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Y a t’il un avenir au traitement
endoscopique du reflux gastro
oesophagien ?
Dr Yann Le Baleur Service de Gastroentérologie du Pr Delchier CHU Henri Mondor Créteil
80 % des patients présentant un RGO typique sont bien équilibrés sous IPP Van Zanten SJ et al , Can J Gastroenterol. 2012
Chirurgie , Endoscopie ?
Alginates
IPP , anti H2
Prokinétiques
Physiopathologie du RGO
Chirurgie versus IPP : Match nul !!!!
NS
Galmiche et al , JAMA 2011
La réponse des symptômes aux IPP est moins bonne en l’absence d’oesophagite
Pool
ed sy
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rate
at 4
week
s (%
) *p<0.0001 compared to patients with endoscopic negative reflux disease
Tack J et al. Aliment Pharmacol Ther 2004
La réponse des symptômes aux IPP est moins bonne cas de reflux atypique ….
Dickman et al J Neurogastroenterol Motil. 2011
La chirurgie a une morbi (morta) lité ….
Vakil N et al , Aliment Pharmacol Ther 2007
Portrait de la technique endoscopique idéale
• Sevrage « durable » des IPP • Acceptable • Mortalité nulle, Morbidité très faible • Reproductible • Réversible • Permettant un suivi (EBO) • Coût-efficace (lien avec la durée)
Diapositive Pr Prat , vidéo digest 2005
Les systèmes injectables : abandonnés ….
Système enteryx (Polymère ) : Arrêt en 2005 après un décès.
Gatekeeper : Polymère inséré : RCT vs SHAM négative à 6 mois
Fockens P et al , Surg Endosc 2003
La radiofréquence : le système Stretta ….
Principe : - Épaississement musculaire - Diminution de compliance - Ablation thermique d’afférences nerveuses: effet sensibilité?
Corley DA et al , Gastroenterology 2003
NS P< 0,001
Stretta 1 vs SHAM RCT 64 patients en cross over
Stretta 1 vs SHAM RCT 22 patients en cross over
Dose IPP NS
P < 0,05
Arts J et al Am J Gastroenterol 2012
Que penser du système Stretta ?
Dans 4 essais contrôlés à 6 mois : - Amélioration des symptômes notamment du pyrosis .
- Baisse de la prise d’IPP dans l’étude française . ( 43 patients , Coron et al Aliment Pharmacol Ther 2008 )
Suture ou plicature endoluminale Endocinch ESD Plicator Esophyx
Echec car aucune tenue à long terme des sutures endoscopiques
Seul disponible en 2012 mais arrêt commercialisation en France et arrêt protocole SFED
Narsule et al , J Thorac Cardiovasc Surg. 2012
La plicature endoscopique : l’ESOPHYX 2
Les études sur l’ESOPHYX
- Etudes rétrospectives. - Suivi le plus souvent < 1 an. - Arrêt des IPP variable : 20 – 80 %. - Problème de tenue des sutures en post procédure et à terme. - Procédure invasive quasi chirurgicale.
Narsule et al , J Thorac Cardiovasc Surg. 2012
Une étude multicentrique prospective européenne publiée
Cadière GB et al World J Surg 2008
Esophyx en cas de symptômes atypiques de RGO : Etude Multicentrique Américaine sur 124 patients
Symptomes atypiques
Pré TIF Post TIF
Enrouement 53 % 5 % *
Gêne pharyngée 82 % 15 % *
Impression de mucus dans la gorge
75 % 15 % *
Toux 70 % 15 % *
*p< 0,005
Barnes we et al Surg Innov 2011
Quelle place entre les IPP et la chirurgie pour un traitement alternatif?
20 à 30 % des patients ayant un RGO s’estiment non satisfaits du traitement IPP en raison de la persistance d’un pyrosis Inadomi JM et al , Am J Gastroenterol 2003 Chez ces reflueurs « non ou peu acides » , l’importance du reflux (hauteur mesurée par impedancemétrie) est corrélée aux symptômes. Zerbib F et al Gut 2008 Ces patients présentent une probable hyper sensibilité œsophagienne qui est activée par le reflux quelque soit sa nature ( Acide , Alcalin , pepsin … ) Bredenoord AJ , Am J Gastroenterol
Les « Reflueurs » IPP résistants …
Restaurer une barrière anatomique : Nissen laparoscopique Traitement endoscopique ?
Protocole multicentrique SIRUP …
Echec thérapeutique Succès thérapeutique
Evaluation à 6 mois : soulagement du symptôme pyrosis sans traitement IPP
Randomisation
1° bras : Radio-‐Fréquence
2° bras : Procédure Fictive
Patients ayant un pyrosis typique résistant à IPP
pleine dose
Si oesophagite > A et/ou EBO > C0M1 et/ou hernie hiatale >2cm: Exclusion
Radio-‐fréquence
ConsultationsEvaluation à 1 an : soulagement du symptôme pyrosis sans traitement IPP
de suivi à 36 et 48 semaines
CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL
PHASE SECONDAIRE
Coordonnateur : Pr Bruley des Varannes
Conclusion
Deux traitements endoscopiques encore en course : - Esophyx 2 ( deux études randomisées en cours Esophyx versus Placebo ) - Stretta 2 ( Etude SIRUP : Stretta versus sham en cross over)
La place de ces traitements endoscopiques serait possiblement chez des patients sous IPP gênés par leur pyrosis en alternative à la chirurgie ( résultats des études à venir…. )
