Abords Ventilatoires Abords Ventilatoires de l’Asthme Aigü Gravede l’Asthme Aigü Grave
Dr Patrick PLAISANCEDr Patrick PLAISANCE
Département d’Anesthésie-Réanimation-SMURDépartement d’Anesthésie-Réanimation-SMUR
Hôpital Lariboisière, ParisHôpital Lariboisière, Paris
AsthmeAsthme Prévalence de l'asthme en France : 2 à 3 millionsPrévalence de l'asthme en France : 2 à 3 millions
Asthme grave (hospitalisés) : 100 à 250 000 par Asthme grave (hospitalisés) : 100 à 250 000 par anan
Asthme sévère : 10 à 15% des asthmatiques Asthme sévère : 10 à 15% des asthmatiques 250 à 375 000 personnes 250 à 375 000 personnes
Mortalité imputable : 1500 à 2000 décèsMortalité imputable : 1500 à 2000 décès
Traitement précoce : Traitement précoce : Barriot P, Chest Barriot P, Chest 19871987
Efficacité de la Voie Efficacité de la Voie InhaléeInhalée
Efficacité de la Voie Efficacité de la Voie InhaléeInhalée
- nébuliseur- nébuliseur- débit de gaz- débit de gaz- gaz vecteur- gaz vecteur
AEROSOLTHERAPIEAEROSOLTHERAPIENébuliseur pneumatiqueNébuliseur pneumatique
AEROSOLTHERAPIEAEROSOLTHERAPIENébuliseur pneumatiqueNébuliseur pneumatique
AEROSOLTHERAPIEAEROSOLTHERAPIENébuliseur UltrasoniqueNébuliseur Ultrasonique
AEROSOLTHERAPIEAEROSOLTHERAPIENébuliseur UltrasoniqueNébuliseur Ultrasonique
AEROSOLTHERAPIE AEROSOLTHERAPIE Caractéristiques du Caractéristiques du
produitproduit
• Stérile Stérile • pH = 7pH = 7• Iso-osmolaire au plasmaIso-osmolaire au plasma• Température ambianteTempérature ambiante• Attention:Attention:
– SoludécadronSoludécadron®®
– SalbutamolSalbutamol®® IV IV– MélangesMélanges– Produits huileuxProduits huileux
AEROSOLTHERAPIESurveillance
• Qualité de la nébulisation:Qualité de la nébulisation:– Surveillance du débit de gaz: 6 à 8 L/mnSurveillance du débit de gaz: 6 à 8 L/mn– Présence d’un « brouillard » à la sortie du masquePrésence d’un « brouillard » à la sortie du masque– Masque adapté Masque adapté
• Clinique:Clinique: FR, FR, sifflements, sifflements, tirage tirage– Disparition sueurs, agitation, cyanoseDisparition sueurs, agitation, cyanose de la de la SpOSpO22
Avantages de la Voie Avantages de la Voie InhaléeInhalée
• Facilité de mise en place
• Tropisme respiratoire direct
• Court délai d’action
• Faibles doses
• Moins d’effets secondaires
• Apport simultané d’O2
• Humidification des voies aériennes
Intermittent versus Intermittent versus Continuous NebulizationContinuous Nebulization
• Small benefit from continuous nebulization– Gibbs et al. Acad Emerg Med, 2000
• Beneficial effect on severe exacerbations• No increased side-effects
– Moler et al. Am J Respir Crit Care Med, 1995
• Reduction of staff time– Fink et al. Respir Care 2000
Guidelines on Nebulizer Guidelines on Nebulizer TherapyTherapy
(British Thoracic Society, (British Thoracic Society, ThoraxThorax 1997) 1997)
• Driving gas (SpO2 > 90%):
– Air + simultaneous O2 (nasal prong)
– O2
• Fill volume of 4 mL (if residual volume > 1 mL)
• Flow rate 6-8 L/min• Nebulization time < 10 min
Chambre d’inhalationChambre d’inhalation
• Administration progressive du médicament
• Permet d’utiliser l’aérosol-doseur chez l’enfant < 3 ans
• Aussi efficace que la nébulisation: (Cates CJ, Cochrane Database Syst Rev, 2000)– Taux d’admission identique– Amélioration identique du DEP et du VEMS– Enfant:
Durée de traitement aux Urgences plus importante de la FC
TRAITEMENT AUX URGENCESASUR2001
Salmeron S, et al. Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France : a prospective study. The Lancet ; 2001 ; 358 : 629 – 35.
95 % (n = 924)
0
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
90 %
93 % (n = 1708) 89 %
(n = 860)
51 %(n = 494)
50 %(n = 913) 45 %
(n = 434)
68 %(n = 666) 61 %
(n = 1117)49 %
(n = 468)
Malgré l’ensemble des recommandations internationales,la prise en charge thérapeutique continue d’être indépendante
du degré de sévérité de l’exacerbation
2 mimétiques en nébulisation
Anticholinergiques en nébulisation
Corticoïdes par voie systémique
Exacerbation légère à modérée
Asthme aigu grave (urgence vitale)
Exacerbation sévère
• 2 mimétiques en nébulisation : 92 % (n = 3492)• Anticholinergiques en nébulisation : 49 % (n = 1841)• Corticoïdes par voie systémique : 60 % (n = 2251)
22 mimétiques mimétiques22 mimétiques mimétiques
clearance muco-ciliaire
perméabilité vasculaire
• Inhibition de la libération de médiateurs par les mastocytes et les basophiles
• 2 types:– Sélectifs: Terbutaline, Salbutamol– Non sélectifs: Adrénaline
Mécanisme d’Action des Mécanisme d’Action des AnticholinergiquesAnticholinergiques
Mécanisme d’Action des Mécanisme d’Action des AnticholinergiquesAnticholinergiques
• Inhibiteurs compétitifs de l’Ach
• Antagonistes des récepteurs muscariniques
• Bronchodilatateurs
• Inhibiteurs de la bronchoconstriction induite par les irritants
Anticholinergiques et Anticholinergiques et 22+ Chez + Chez l’Enfantl’Enfant
Anticholinergiques et Anticholinergiques et 22+ Chez + Chez l’Enfantl’Enfant
• Schuh S et al. Pediatr 1995 (n = 120) VEMS, DEP, durée d’hospitalisation:
• Salbutamol < salbutamol + 1 BI < Salbutamol + 3 BI• D’autant + intéressant dans l’AAG
• Méta-analyse:– Plotnick LH et al. Cochrane Database Syst Rev 2000
• N = 836 taux d’admission à l’hôpital• Amélioration spirométrique
Anticholinergiques et Anticholinergiques et 22+ Chez + Chez l’Adultel’Adulte
Anticholinergiques et Anticholinergiques et 22+ Chez + Chez l’Adultel’Adulte
• Rodrigo GJ et al. AJRCCM 2000 (n = 180)– Chambre d’inhalation 22 + Bromure d’ipratropium:
plus importante DEP et VEMS taux d’admission• Surtout si AAG et symptômes 24 heures
• Méta-analyses:– Stoodey RG et al. Ann Emerg Med 1999 (n = 1377)
• Amélioration clinique (d’autant plus qu’AAG)• Pas d’effet secondaire
– Rodrigo G et al. Am J Med 1999 (n = 1483)• Études randomisées, double aveugle, contrôlées
•Amélioration de la fonction pulmonaire taux d’hospitalisation
SOSO44Mg et AsthmeMg et AsthmeSOSO44Mg et AsthmeMg et Asthme
• En IV:– Boonyavorakul C. Respiratology 2000
• Taux d’admission = NS; score = NS (Fischl > 4)
– Rowe BH. Ann Emerg Med 2000 (n = 668) taux d’admission dans les AAG
• En nébulisation:– Amélioration du DEP
• Nannini LJJr. Am J Med 2000 (après échec Salbu)• Mangat HS Eur Respir J 1998 (idem à Salbu)
– Amélioration du score clinique, du DEP, du PP
Propriétés de Propriétés de l’Héliuml’Hélium
• Gaz inerte, incolore, inodoreGaz inerte, incolore, inodore
• Ne diffuse pas à travers les membranes cellulairesNe diffuse pas à travers les membranes cellulaires
• Aucune action chimique ou physiologiqueAucune action chimique ou physiologique
• Action liée à ses propriétés physiquesAction liée à ses propriétés physiques
Aucune action pharmacologiqueAucune action pharmacologique broncho-dilatatrice ou anti-inflammatoire.broncho-dilatatrice ou anti-inflammatoire.
Propriétés de He-OPropriétés de He-O22Propriétés de He-OPropriétés de He-O22
He-OHe-O22 He-O He-O22 Air O Air O22
(80-20%)(80-20%) (60-40%) (60-40%)__________________________________________________________________________________________DensitéDensité 0,42 0,42 0,68 0,68 1,29 1,43 1,29 1,43
Viscosité cinétique 474,6Viscosité cinétique 474,6 306.1 306.1 145,8 147,9 145,8 147,9
. . = = V.D.dV.D.d
. . R = R = P P , où , où P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité) P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité) VV. Coefficient de diffusion > N. Coefficient de diffusion > N22-O-O22
WWrespresp
Synthèse des EtudesSynthèse des Etudes
• Nombreux petits essais à la méthodologie douteuse Nombreux petits essais à la méthodologie douteuse
• Critères d ’évaluation différents d ’une étude à l ’autreCritères d ’évaluation différents d ’une étude à l ’autre
• Durée du traitement variable Durée du traitement variable
• Carter ER, Chest 1996Carter ER, Chest 1996– Etude prospective en double aveugle avec cross overEtude prospective en double aveugle avec cross over– He/ox (70/30) Enfant de 5 à 18 ansHe/ox (70/30) Enfant de 5 à 18 ans– aucun effet sur le score clinique et le score de dyspnéeaucun effet sur le score clinique et le score de dyspnée
• Henderson Ann Emerg Med 1999 Henderson Ann Emerg Med 1999 – n = 205, crise modéréen = 205, crise modérée– Aucun effet sur le peak flowAucun effet sur le peak flow
Intérêt d’une étude multicentrique…Intérêt d’une étude multicentrique…
Résultats Mélange He/ORésultats Mélange He/O22 (65/35)(65/35)
Résultats Mélange He/ORésultats Mélange He/O22 (65/35)(65/35)
. Nébulisation continue. Nébulisation continue
. P1 = 3,5 bars. P1 = 3,5 bars
Débit de gazDébit de gaz Q réel = 8 L/min Q réel = 12,7 L/min Q réel = 8 L/minQ réel = 8 L/min Q réel = 12,7 L/min Q réel = 8 L/min He/OHe/O22 He/ O He/ O22 O O22
__________________________________________________________________________________________________________________________P2 (bars)P2 (bars) 0,64 0,64 1,41 1,41 1,45 1,45
DAMM (mm) 5,36DAMM (mm) 5,36 3,18 3,18 3,603,60
Masse nébuliséeMasse nébuliséeaprès 10 ’ (g)après 10 ’ (g) 2,25 2,25 3,35 3,35 2,85 2,85
Masse nébulisée Masse nébulisée après 15 ’ (g)après 15 ’ (g) 3,35 3,35 4,08 4,08 3,69 3,69
Masse nébulisée Masse nébulisée après 20 ’ (g)après 20 ’ (g) 3,83 3,83 4,46 4,06 4,46 4,06
Evolution du Score CliniqueEvolution du Score Clinique
T0 T20’ T40’ T60’
O2 He O2 He O2 He O2 He Moyenne
9,6
9,3
6,1
5,8
4,5
4,1
3,7
3,2
Médiane 9
9
6
6
4
4
3
3
Évolution des DEP (médianes)
100120
150
250
190
290
192
330
0
50
100
150
200
250
300
350
T0 T20 T40 T60
O2He-O2
*
**
*p < 0,01*p < 0,01
Durée de Séjour en RéanimationDurée de Séjour en Réanimation
Population ITT O2 (jours) He-O2 (jours)
Moyenne
4.1 2.7
Médiane
2.0 2.0
Patients IntubésPatients Intubés
Population ITT O2 (%) He-O2 (%)
OUI
6.93 1.98
ConclusionConclusion
- Chez les patients en AAG, la nébulisation par HeOChez les patients en AAG, la nébulisation par HeO2 2
. n’a pas amélioré le score clinique au cours de la première . n’a pas amélioré le score clinique au cours de la première heureheure
. a amélioré de façon significative le DEP. a amélioré de façon significative le DEP
. a diminué le taux d’intubation et la durée de séjour en . a diminué le taux d’intubation et la durée de séjour en réanimationréanimation
comparé à l’administration précoce d’comparé à l’administration précoce d’OO22 pur pur
- L’ HeOL’ HeO2 2 peut être administré comme gaz vecteur des peut être administré comme gaz vecteur des
médicaments nébulisés chez les patients en AAG à condition médicaments nébulisés chez les patients en AAG à condition d’avoir un débit de nébulisation appropriéd’avoir un débit de nébulisation approprié
Facteurs de Mauvais Facteurs de Mauvais PronosticPronostic
Facteurs de Mauvais Facteurs de Mauvais PronosticPronostic
• ATCD de crises aiguës sévères
• Hospitalisation dans l’année pour crise aiguë
• Facteurs psycho-sociaux
• ATCD d’intubation
• Récente diminution ou arrêt des corticoïdes
• Mauvaise compliance du patient
• Milieu socialement défavorisé
Traitement Initial Chez Traitement Initial Chez
l’Enfantl’Enfant Traitement nébuliséTraitement nébulisé Traitement associé Traitement associé
1-3 fois dans l’heure1-3 fois dans l’heure
. 6-8 L/mn d’O. 6-8 L/mn d’O22 pour SpO pour SpO22 95% 95% . Salbutamol ou . Salbutamol ou
TerbutalineTerbutaline
. Salbutamol 0,5%: 0,03 mL/kg ou 7-10 . Salbutamol 0,5%: 0,03 mL/kg ou 7-10 g/kg SCg/kg SC
Terbutaline 5 mg + BI 0,25 mgTerbutaline 5 mg + BI 0,25 mg . HSHC 5 mg/kg ou . HSHC 5 mg/kg ou
. Ou 0,2-0,3 bouffée/kg en . Ou 0,2-0,3 bouffée/kg en solumédrol 2 mg/kg IVD solumédrol 2 mg/kg IVD
chambre d’inhalationchambre d’inhalation
Traitement Initial Chez Traitement Initial Chez l’Adultel’Adulte
Traitement nébuliséTraitement nébulisé Traitement associé Traitement associé
1-3 fois dans l’heure1-3 fois dans l’heure
. 6-8 L/mn d’O. 6-8 L/mn d’O22 pour SpO pour SpO22 90% 90% . Salbutamol ou . Salbutamol ou
TerbutalineTerbutaline
. Salbutamol 5 mg ou Terbutaline . Salbutamol 5 mg ou Terbutaline (0,5 mg) ou (0,5 mg) ou
Adrénaline 10 mg + BI 0,5 mg Adrénaline 10 mg + BI 0,5 mg
0,25 mg SC 0,25 mg SC
. ou 2-3 bouffées dans chambre . HSHC 200-400 mg . ou 2-3 bouffées dans chambre . HSHC 200-400 mg
d’inhalation d’inhalation ou solumédrol 1 ou solumédrol 1
mg/kg IVDmg/kg IVD
. Ou Adrénaline 2 mg . Ou Adrénaline 2 mg . Salbutamol ou . Salbutamol ou
TerbutalineTerbutaline
+ 3 mL NaCl 0,9% + 3 mL NaCl 0,9% 0,1-0,2 0,1-0,2 g/kg/mng/kg/mn
Traitement Médicalisé Traitement Médicalisé PréhospitalierPréhospitalier
Traitement InitialTraitement Initial
Nette améliorationNette améliorationAmélioration modéréeAmélioration modéréePas d’améliorationPas d’amélioration
(DEP > 80%)(DEP > 80%)Examen nlExamen nl
50% 50% DEP DEP 80%) 80%)Signes peu sévèresSignes peu sévères
DEP DEP 50%) 50%)Signes sévèresSignes sévères
LSPLSP TransportTransportUrgencesUrgences
TransportTransporten Réaen Réa
Traitement Médicalisé Traitement Médicalisé HospitalierHospitalier
Traitement InitialTraitement Initial
Amélioration (DEP: 50-70%)Amélioration (DEP: 50-70%)Pas d’amélioration (DEP < 50%)Pas d’amélioration (DEP < 50%)
Bonne réponseBonne réponseAmélioration>1hAmélioration>1hExamen nlExamen nlDEP > 70%DEP > 70%
Réponse incomplèteRéponse incomplète. Signes modérés. Signes modérés. DEP: 50-70%. DEP: 50-70%
Pas d’améliorationPas d’amélioration. Signes sévères. Signes sévères. DEP < 30%. DEP < 30%. PaCO2 > 45 mmHg. PaCO2 > 45 mmHg. PaO2 < 60 mmHg. PaO2 < 60 mmHg
SortieSortie
Admission Admission en salleen salle
RéanimationRéanimation
2 + BI: 1fois/h pdt 1-3 h2 + BI: 1fois/h pdt 1-3 h 2 + BI: 3 fois/h pdt 1-3 h2 + BI: 3 fois/h pdt 1-3 h 2 IVSE2 IVSECorticoïdes IVCorticoïdes IV
VNIVNIVNIVNI
• VS-PEP (Shivaran U et al. Resp 1987– Baisse de la fermeture bronchique précoce– Réduction du travail respiratoire– Risques:
• Surdistension des zones de faible R• Hyperinflatino pulmonaire
AnesthésieAnesthésieAnesthésieAnesthésie
• Induction:Induction:– PréoxygénationPréoxygénation– Kétamine, BZD, EtomidateKétamine, BZD, Etomidate– FentanylFentanyl– Succinylcholine, rocuronium, vecuroniumSuccinylcholine, rocuronium, vecuronium– Intubation ½ assis, sonde de gros calibreIntubation ½ assis, sonde de gros calibre
• Entretien:Entretien:– Fentanyl, BZD, Fentanyl, BZD, curare curare
Modalités VentilatoiresModalités VentilatoiresModalités VentilatoiresModalités Ventilatoires• VT faibles = 6-8 mL/kgVT faibles = 6-8 mL/kg• FR = 8-12 cycles/mnFR = 8-12 cycles/mn• Débit d’insufflation élevé = 80-100 L/mnDébit d’insufflation élevé = 80-100 L/mn• I/E = ¼I/E = ¼
• Pas de plateau de fin d’insufflationPas de plateau de fin d’insufflation• HumidificateurHumidificateur
• FiOFiO22 = 40-50% = 40-50%
• Pmax = 40-50 cmHPmax = 40-50 cmH22OO
• Pplateau = 25-30 cmHPplateau = 25-30 cmH22OO
Hypercapnie permissiveHypercapnie permissive
Synthèse sur la VCSynthèse sur la VCSynthèse sur la VCSynthèse sur la VC
• Ventilation mécanique = dernier recoursVentilation mécanique = dernier recours
• Mortalité hospmitalière = 17%Mortalité hospmitalière = 17%
• Importance de la préventionImportance de la prévention
ConclusionConclusionConclusionConclusion
• Importance de la nébulisationImportance de la nébulisation
• Association beta 2 mimétiques/IpratropiumAssociation beta 2 mimétiques/Ipratropium
• Association des différentes voies d’abordAssociation des différentes voies d’abord
• Importance d’un traitement précoce +++Importance d’un traitement précoce +++
Voie Inhalée > Voie Voie Inhalée > Voie IntraveineuseIntraveineuse
Voie Inhalée > Voie Voie Inhalée > Voie IntraveineuseIntraveineuse
• Crise d’asthme peu sévère: Thiringer G et al. Scand J Respir Dis, suppl 1977– VEMS
– Pas d’effet secondaire
• Asthme aigu grave: Salmeron S et al. Am J Respir Crit Care Med 1994– Amélioration du débit de pointe, de la PaCO2 et du
score clinique
l’Héliuml’Héliuml’Héliuml’Hélium
• Gaz inerte, incolore, inodoreGaz inerte, incolore, inodore
• Ne diffuse pas à travers les membranes cellulairesNe diffuse pas à travers les membranes cellulaires
• Aucune action chimique ou physiologiqueAucune action chimique ou physiologique
• Action liée à ses propriétés physiquesAction liée à ses propriétés physiques = = V.D.dV.D.d - - R = R = P P , où , où P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité) P = K1 (fc viscosité) + K2 (fc densité)
VV Aucune action pharmacologiqueAucune action pharmacologique
AntibioticsAntibiotics
• Graham et al. Cochrane Database Syst Rev. 2001– No benefit when comparing antibiotics to placebo
• Indications: GOLD-guideline (Pauwels et al. Respir Care 2001)– Worsening dyspnea and cough– Increased sputum volume and purulence– Infiltrates on the chest X-ray