ACTUALITES VIH 2012

FMC octobre 2012

DES MOTS

Trithérapie

Échec

Cancer

Age

Cœur

Combien DébutVie

Mort

Avant

Après

Risque

Bilans

Bébé

Demain

Rapport

Changer

Avec

Dépistage

Qui

Cerveau

hépatites

Collatéraux

Interactions

Combien

• Combien de personnes infectées ?

– 150.000 dont 50.000 non dépistés– 7000 à 8000 nouvelles découvertes par an

Qui

Épidémiologie des nouvelles contaminations :

• Augmentation des contaminations dans la population homosexuelle

• 50% des personnes dépistées ont moins de 350 CD4

Dépistage

• Très/trop longtemps ciblé• Un dépistage large doit être proposé indépendamment des traditionnels facteurs de risque.

Risque

• Persistance de prise de risque : → Incidence des IST→ population homosexuelle (patients jeunes en rupture)

→ précarité → probablement moins dans la population toxicomane;

Avant

• Prévention :→ classique et individuelle : préservatif, abstinence ....

Traitement médicamenteux pré exposition

→ collective : baisse du risque de transmission lié à un nombre important de personnes avec une charge virale indétectable

Avant

• Prévention :→ couple sérodiscordant, charge virale indétectable et préservatif

Que dire ???

Après le risqueProphylaxie anti-vih post-exposition en résumé :• 48 h maxi après le risque• Traitement selon risque: patient source, type d’accident

• TRUVADA 1/j + KALETRA 2x2/j• Pour 1 mois• Suivi bio selon les situationsmais situations souvent floues, observance médiocre et perdus de vue innombrables

Diagnostic

• Sérologie ELISA de dernière génération qui détecte les Ac anti vih 1 et 2 couplé à une recherche d’AgP24, puis si positif une confirmation par Western-Blott.

• En cas de doute sur primo infection : charge virale VIH

Test Diagnostic Rapide

• Technique de dépistage qui donne un résultat en quelques minutes

• Utilisation dans un contexte permettant une prise en charge ultérieure

Bilans• Evaluation : → Nombre T4 = capacité de défense→ charge virale = efficacité du traitement antirétroviral

• Adaptation du traitement :→ génotype de résistance, typage CCR5, → dosages pharmacologiques→ typage hla B5701 ( allergie ziagen)

• Suivi des toxicités et comorbidités : → hémogramme, bilan hépatique, rénal, lipidique, suivi sérologiques …

Début• Quand débuter un traitement: → selon le taux de T4 → selon le contexte→ selon l'avis du patient

Consensus sur le début du traitement et le traitement de départ :rapport YENI 2010,recommandations européennes (EACS)…

Début

Schématiquement : moins de 350 T4 = traitement non discutable

entre 350 et 500 T4 = indication sauf si patient non prêt

plus de 500 T4 : si cv haute, si T4 en baisse rapide, si âge, si co-infection, si désir de réduction du risque de transmission.

Trithérapie

• Choix en première intention : → efficace→ préservation des futures options

→ possibilité de simplification→ coût ( encore tabou)

Les classes thérapeutiques

• Inhibiteurs de la Transcriptase Inverse

• • Inhibiteurs de Protéase

• Inhibiteurs de l’Intégrase

• Inhibiteurs d’entrée

Un petit rappel

Inhibiteurs de la transcriptase inverse

Nucléosidiques

Retrovir (AZT), Videx (DDI), Zerit (D4T), Epivir (3TC),Ziagen (ABC), Emtriva (FTC)

Non Nucléosidiques

Viramune (Névirapine), Sustiva (Efavirenz) , Etravirine (Intelence), Edurant (rilpivirine)

Nucléotidique

Viread (TDF)

Les associations

Combivir (AZT+3TC), Trizivir (AZT+3TC+ABC), Kivexa (ABC+3TC), Truvada (TDF+FTC), Atripla (Sustiva+Emtriva+Viread), Eviplera (Emtriva+viread+rilpivirine)

Inhibiteurs de la protéase

IP boostés

KALETRA (Lopinavir)

TELZIR (Fosamprenavir)

REYATAZ (Atazanavir)

APTIVUS (Tipranavir)

PREZISTA (Darunavir)

Inhibiteur d’intégrase

Isentress (Raltégravir)

Inhibiteurs d’entrée

Inhibiteur de Fusion : Fuzeon (T20)

Antagonistes des co-récepteurs (anti-CCR5) : Celsentri (maraviroc)

Avec• De manière classique : 1 combo de INTI ( TRUVADA ou KIVEXA)

PLUS• 1 INNTI ( SUSTIVA) ou un IP ( REYATAZ ou PREZISTA ou KALETRA) ou un Inhibiteur de l’intégrase (ISENTRESS)

Interactions• Contraceptifs oraux• Rifampicine, Rifabutine • Méthadone, Buprénorphine • Pimozide(Orap) , dérivés de

l’ergot de seigle, Quinine• Simvastatine, Atorvastatine• IPP et Atazanavir, rilpivirine,

Échec

• Problème majeur du clinicien mais de plus en plus rare

• Aide à la décision avec génotype• Problématique des échecs avec charge virale basse

• Echec souvent lié à une observance médiocre.

Changer

• Des motifs de changement : EchecIntoléranceSimplificationArrêt des molécules obsolètesUn question reste : changer une équipe qui gagne ?

Age

• Un constat : la population traité prend de l’âge

• Avec une prise d’âge qui semble plus rapide

• L’age aggrave les co-morbidités ( vasculaire …)

Coeur

• Soucis majeur : cœur et vaiseaux• Liée directement à l’infection et majoré par les habitudes de vie ( tabac, alcool, malnutrition, stress…)

• Rôle non négligeable en plus des thérapeutique ( dyslipidémies)

Actions correctives surtout comportementales

Cerveau

• Mise en évidence de troubles neurocognitifs fréquents

• Physiopathologie probablement pluri-factorielle

• Évaluation complexe• Pas de solutions préventives ou correctives validées

COllatéraux

• Ne pas oublier le problème des lyspodystrophies

• Mise en évidence d’une atteinte rénale, osseuse, cutanée ….

Responsabilité conjointe du virus et des thérapeutiques

HEPATITES

• Co-infection VIH-VHC fréquente• réponse au traitement un peu plus faible

• Trithérapie vih + trithérapie vhc ????

• Faire venir les patients vers la prise en charge de l’hépatite.

Cancer

• Augmentation nette du risque de cancer indépendamment des facteurs de risques habituels

• Tumeur de natures diverse et plus uniquement les pathologie lymphomateuses

• Trithérapie + chimiothérapie !• Pronostic sombre

Bébé

• Réduction des risques : Mère vih + : trithérapie + traitement du bébé : risque très faible

Père vih+ : procédure de décontamination du sperme : risque nul, procédure assez lourde ( 1 centre pour paca)

mort• Mortalité qui reste supérieure au reste de la population

• Moins souvent liées au traditionnelles affections opportunistes

• Hépatites, cancer, infarctus …

Mais la menace est dans les esprits dès le diagnostic

Vie• Qualité de vie : La mémoire de la contaminationTraitement lourdRegard des autresAvenir ??Sexualité Le social souvent difficilesolitudeTout ceci n’a pas vraiment changé malgré les années et les progrès médicaux

Demain

• Probablement des traitement encore plus simples et une meilleure connaissance de la maladie

Mais effet de l’âgeToxicité à long termeCoût de la prise en chargeDégradation sociale