Aspects spécifiques
en kinésithérapie
chez le BPCO hospitalisé
Anne Bisserier
Paris Descartes
Janvier 2010
Le contextequand est hospitalisé le patient BPCO ?
• Surinfection chronique
• Décompensation respiratoire
• Exacerbation : recrudescence dyspnée, toux, expectorations,
avec toutes variations
• critères cliniques (Anthonisen)• augmentation toux productive
• apparition ou aggravation dyspnée
• abondance et modification de coloration expectoration
Exacerbation (1)
• Préoccupation clinique majeure
• Dont l’origine peu claire
– expositions environnementales
– Ph similaires à ceux de l’asthme (éosinophilie,
cytokines de type allergique)
– tabac
– Mécanisme d’inflammation chronique, activation de
protéases, altération des mécanismes de réponse
• Pour patients et professionnels
1) Huchon G, Roche N : broncho-pneumopathies chroniques obstructives
Editions Margaux orange : p 110, 261, 669
EXACERBATION
– association infection VAI et tabac
– association infection VAI et déclin VEMS
– sévérité maladie ==> type de bactéries, virus
– cadence annuelle varie selon les patients
pour BPCO sévère ou modérée : 2-3/an
– atteinte virale ORL fréquente préalable
– Selon la saison (hiver) et mai
• Respiratory viral infections in adults with ou without COPD Stephen B. Greenberg coll Am.J.Repir.Crit.Care
Med, vol162, N°1, July 2000, 167-173
• Infectious exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease associated with respiratory viruses and
non-typeable Haemophilus influenzae Venkata Bandia FEMS Immunology and Medical Microbiology Volume
37, Issue 1, 10 June 2003, Pages 69-75
• Symptom resolution assessed using a patient directed diary card during treatement of acute exacerbations of
COPD Woolhouse IS Thorax 2001 . 56 : 947-53
Décompensation BPCO
Incapacité du système ventilatoire
assurer oxygénation
épurer CO2
hypoventilation
Anomalies V/PHypoxémie artérielle
Acidose respiratoire
Activité +++
centres respiratoires
muscles respiratoires
Hypercapnie
SURINFECTION
Profil du BPCO hospitalisé (1)
• Impact infection virale sur BPCO patient âgé 63.8 +/-8.3 ans
• Suivi sur 24,6 +/- 13,2 mois
• VEMS ≤ 50%Th
• 23 % hospitalisés
• Plus de femmes 2/3
• Dominante race blanche
• ATCD tabac, tabac non sevré +++
• Atteinte virale ou/et bactérienne
1)Respiratory viral infections in adults with ou without COPD Stephen B. Greenberg coll
Am.J.Repir.Crit.Care Med, vol162, N°1, July 2000, 167-173
INFECTION ET MUSCLES
Altération musculaire :
70 à 100 % des patients septiques
Muscles
respiratoires
Muscles
locomoteurs
Masse musculaire↘
Protéolyse↗
Protéosynthèse↘
}Durée d’hospitalisation ↗
Mortalité ↗
Callaban Leigh Sepsis induced myopathy oct 2009
↘ Capacité à
générer FMFM ↘Masse
musculaire ↘
INFECTION ET MUSCLES
ATTEINTES :- sarcolemme
- sarcoplasme
- mitochondrie
- formation ATP
- cytokines proinflammatoire
- réservoir musculaire d’acides aminés
- fibre contractile
- nutrition
- eau
Muscle = régulateur système immunitaire
Protecteur stress inflammatoire
Générateur de lactate (cycle de Cori)
Prise en charge MK du patient BPCO hospitalisé
• kinésithérapie niveau de preuve C ou D
• prévenir /traiter du déconditionnement physique
• participer aux traitements respiratoires
• améliorer la compliance au traitement
• faciliter la réassurance, le déstress du patient
Gosselink R, Bott J, Johnson M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness : recommendations of the Respiratory
Society and European Society of Intensive Care Medicine. Task force on physiotherapy for critically ill patients. Intensive Care
Med 2008 ; 34 : 1188-99 méta-analyse
KINESITHERAPIE ET EXACERBATIONS
• Dans la littérature : kiné = thérapie sans bénéfices voire même délétère (1, 2, 3)
• Étude sur les percussions thoraciques avec salbutamol au préalable (4)
• place Kiné dans le rapport GOLD : 5ème position (5)
• Efficacité prolongée pour flutter VRPI et ELTEGOL sur le crachat (6)
1) Snow V al : the evidence base for management of acute exacerbations of COPD Clinical practice guideline
part1. Chest 2001 ; 119 : 1185-9
2) Mc Crory DC al : Management of acute exacerbations of COPD : A summary and appraisal of published
evidence. Chest 2001 ; 119 : 1190-209
3) Christensen HR al : physiotherapy and mask treatement of COPD :Nord Med 1991 ; 106 : 157-9
4) Campbell AH al : the effect of chest physiotherapy upon the FEV1 in COPD Med J Aust 1975 ; 1 : 33-5
5) Pauwels RA al : Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. NHLBIWHO
GlobalInitiative for COPD (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 1256-76
6) Bellone A al : Chest physical therapy in patients wuth acute exacerbation of COPD effectiveness of 3
methods Arch Phys Med Rehabil 2000 ; 81 : 558-60
CONDUITE A TENIR DU KINESITHERAPEUTE
AVANT UNE SEANCE CHEZ UN BPCO
Avant une séance de kiné pour un BPCO :
• Penser aux complications évolutives
• Repérer l’aggravation dyspnée
PRISE EN CHARGE GLOBALE
SEPSIS MUSCLE
PROBLEMATIQUE
• Catabolisme protidique
• Balance azotée <0
• Perte d’eau en intracellulaire
• Hypocalorie
• Alitement
• EMG altéré
QUELLES SOLUTIONS ?
• Nutrition :
– Compléments alimentaires
– Arginine
– Huile de poisson
– Eau
• Traitement de leur BPCO
• Traitement muscle
– Dynamomètre main
– Electrothérapie
– Ré-entrainement
• Relaxation/ psychoaffectivité
CONDUITE A TENIR DU KINESITHERAPEUTE
AVANT UNE SEANCE CHEZ UN BPCO
• Comment mesurer la dyspnée ?
• Comment repérer un risque évolutif ?
• Comment trier les complications nécessitant un geste d’urgence ?
Comment mesurer la dyspnée ?
• Evaluation par le malade
– EVA : outil simple, rapide, fiable objectiver aggravation dyspnée, phase aiguë
• Evaluation par l ’observateur
– échelles cliniques (Sadoul, Fletcher, Cotes..)
– épreuve de marche (Mc Gavin)
• Limites :
– 10% - Pb de compréhension sujets âgés
– pas de comparaison entre 2 patients
Comment repérer chez un BPCO
un risque de poussée évolutive ?
• Interroger le patient sur sa dyspnée
• Si le patient se plaint d’aggravation
– Mesurer le score de dyspnée par EVA
– 2 points d’écart, recherche complication
• Survenue rare de complication
– oxymètre SaO2 et Fc
– Fiche d’évaluation de la dyspnée
– ne pas passer à côté d’une vraie urgence
Comment repérer un BPCO
nécessitant un geste d’urgence ?
• Recherche
– signes de risque vital immédiat :
trouble de conscience, ne peut répondre aux questions simples, sueurs froides, tackycardie de repos, wheezing..
– douleur thoracique récente dominante : avec aggravation dyspnée
sur insuffisance coronarienne, embolie infarctus, pneumothorax (douleur de paroi)
DESENCOMBREMENT
BRONCHOSPASME
ENCOMBREMENT
EMPHYSEME
REEDUCATION VENTILATOIRE
VNI
ENTRAINEMENT A L’EFFORT
PRISE DE MEDICAMENTS
EDUCATION DU PATIENT
KINESITHERAPIE ET EXACERBATION
Kiné peu évaluée
Flux expiratoire et ses variations
Expiration en pression positive
Prolongée, non forcée, vibrée
Toux à éviter
Kinésithérapie et encombrement bronchique
Désencombrement bronchique : ACTIF
TOUX A EVITER -------- > EDUQUEE
Manuel
FLUX EXPIRATOIRES
recherche de l’interaction air/mucus :comportement du flux gazeux
calibre des bronches
rhéologie des sécrétions
évaluation clinique
encombrement
bronches
DEBIT LENT
MECANIQUE VENTILATOIRE
Du patient BPCO
Temps Actif : inspiration + expiration
Les muscles doivent vaincre :
- la visco-élasticité de l’ensemble thoraco-
pulmonaire
- les résistances nécessaires à l’écoulement
aérien
VENTILATION DU B P C O
PETIT VOLUME COURANT
FRÉQUENCE AUGMENTÉE
permet de réduire le poids des résistances à l’écoulement
mais exclut les unités fonctionnelles de temps long ...
PROBLEMES DES B P C O
• Pression motrice à
développer très
augmentée
• Par une augmentation de
la résistance des VAI
– encombrement
– bronchospasme
– emphysème…
Conséquences :
• Réduction des
possibilités
fonctionnelles du
patient :
– Configuration du
diaphragme
– Plan de raccordement
costal
– Hyperinflation
pulmonaire
Expiration forcée : limitation de débit
P al = Pel +Ppl
Pmotrice = P alvéole – Ppleurale =(P bouche-Palvéole) + (Palvéole- Ppleurale)
2 analyses de l’expiration forcée
Notion de compliance pulmonaire
VAVAVA VA
Anomalies des rapports
ventilation / perfusion (VA/Q)
Q normal Q
Effet shunt Effet espace mort
CONSEQUENCES DE CETTE VENTILATION-1
- Débits inspiratoires plus importants
- Travail des inspirateurs accessoires en course
interne (pouls respiratoire)
- Diaphragme plat modifiant sa proportion de
fibres phasiques / fibres toniques
- Temps de repos raccourci des inspirateurs
CONSEQUENCES DE CETTE VENTILATION-1
Lors de l’expiration,
absence de temps de repos des inspirateurs
- restructuration histologique du diaphragme
- fatigue des muscles inspiratoires
CONSEQUENCES DE CETTE
VENTILATION-2
Réduction Va
proportionnelle
augmentation Fr
corroborée par GDS
insuffisance respiratoire
• chronique
• chronique grave
• décompensée
PRINCIPES
Réduire les résistances
• désencombrer
• broncho-dilatateurs, anti-inflammatoires
• ventilation à grand volume pulmonaire et bas débit
– lèvres serrées à l’expiration (PEP)
– lèvres fermées à l’inspiration
• aide ventilatoire
Limiter la dyspnée liée à la rééducation
Reprise inspiratoire
Détendre le patient
–Limiter les crispations, l’effort inutile
–Masser les zones douloureuses
–Développer la détente ventilatoire
–Soulager les inspirateurs accessoires
PRINCIPES
Economie ventilatoire
• diaphragme
muscle à physiologie membranaire
Retour inspiratoire
Bouche fermée
Inspiration nasale
Améliorer les capacités d’effort
• entraînement des muscles ventilatoires
• entraînement des muscles locomoteurs
Pression
Tension
Courbure{
PRECAUTIONS
• Aérosols BD : à quel moment ?
• SaO2 – 3 fois par jour
– avant et après séance
– per séance
• O2 si nécessaire au repos, à l’effort
• DEP avant et après séance
• Mesurer la PetCO2
Cas clinique N°1
• Mr G. 81 ans
• ATCD : bronchites de
l’enfance
• BPCO
– DDB
– Surinfection bronchique
• Mauvaise compliance au
traitement
• Kiné 2 fois /jour
10 octobre 2005
Cas clinique N°1
Cas clinique N°1
30 octobre 200522 octobre 2005
Cas clinique N°1
15 novembre 2005
Cas clinique N°2• Mr A. 74 ans
• BPCO
• Tabagique 60 PA
• Surinfection bronchique
• Mauvaise compliance au
traitement
– Fume
– Ne fait pas sa kiné
– Ne prend pas ses
médicaments
• Hospitalisme
• Kiné : 2 /j
Cas clinique N°2
12 octobre 2005
10 septembre 2005
Mr B 72 ans :
Aux urgences Le 22/01/09
Surinfection sur BPCO post tabagique
Sur dystrophie pulmonaire
Après traitements : AB, BD, corticoïde
Oxygénothérapie, VNI
CAS CLINIQUE N°3
Hipocratisme digital léger
Doigts tachés par nicotine
SaO2 = 93% à 1l d’O2
Côtes en position inspiratoire
Abdominaux contractés au repos
Membres > en appui
Dyskinésie bronchique
Mr B. 56 ans BPCO post tabagique, décompensation respiratoire par
surinfection 2/3 décompensations par an
ATCD : BK, tabac non sevré
Atrophie
Rétraction
dénutrition
Respiration buccale
Hyperinflation
Sollicitation des inspirateurs accessoires
Travail à dominante expiratoire
Sollicitation la mobilité des côtes < Développer l’expiration avec PEEP