Association de formation mdicale continue des mdecins de Neuf
Brisach et environs et Centre de coordination de cancrologie de
Centre Alsace Le Cancer du Sein en 2007 Le Cancer du Sein en 2007
Neuf Brisach Neuf Brisach 22 Fvrier 2007 22 Fvrier 2007
Page 2
Epidmiologie du cancer du sein Charles MEYER
Page 3
EPIDEMIOLOGIE (1) : FREQUENCE Premier cancer de la femme
Premier cancer de la femme Incidence leve Incidence leve France :
130/100 000 soit 42000 nouveaux cas/an France : 130/100 000 soit
42000 nouveaux cas/an Ht-Rhin : 135/ 100 000 soit 485 nouveaux
cas/an Ht-Rhin : 135/ 100 000 soit 485 nouveaux cas/an Incidence
augmente Incidence augmente avec age avec age dans le temps dans le
temps Probabilit pour une femme davoir un cancer du sein de 8 13 %
(selon anne de naissance) Probabilit pour une femme davoir un
cancer du sein de 8 13 % (selon anne de naissance)
Page 4
Page 5
Lincidence augmente avec lage
Page 6
Page 7
EPIDEMIOLOGIE (2) : GRAVITE Mortalit leve lie au fait que :
Mortalit leve lie au fait que : Le cancer du sein est une maladie
double composante : locale et gnrale demble Le cancer du sein est
une maladie double composante : locale et gnrale demble Ainsi en
2003 : Ainsi en 2003 : mortalit 30/100 000 femmes mortalit 30/100
000 femmes soit 11127 dcs soit 11127 dcs 20% des dcs par cancer de
la femme 20% des dcs par cancer de la femme 40% des dcs de la femme
avant 65 ans 40% des dcs de la femme avant 65 ans 1re cause de
mortalit de la femme avant 70 ans 1re cause de mortalit de la femme
avant 70 ans de 11% de la mortalit en 10 ans de 11% de la mortalit
en 10 ans
Page 8
Page 9
Mortalit par cancer selon lage
Page 10
Mortalit par cancer dans le temps
Page 11
FACTEURS DE RISQUE I. AGE I. AGE II. FACTEURS GENITAUX II.
FACTEURS GENITAUX nulliparit ou 1 re grossesse tardive nulliparit
ou 1 re grossesse tardive premires rgles prcoces premires rgles
prcoces mnopause tardive mnopause tardive contraception orale
contraception orale THS de la mnopause THS de la mnopause
III.MASTOPATHIES BENIGNES A RISQUE III.MASTOPATHIES BENIGNES A
RISQUE
Page 12
IV. IRRADIATION IV. IRRADIATION Bombes atomique Bombes atomique
Radiothrapie ( m. de Hodgkin) Radiothrapie ( m. de Hodgkin)
Radiographies Radiographies V. FACTEURS NUTRITIONNELS ET SOCIO-
ECONOMIQUES V. FACTEURS NUTRITIONNELS ET SOCIO- ECONOMIQUES Obsit
la mnopause Obsit la mnopause Graisses, alcool Graisses, alcool
Niveau socio-conomique Niveau socio-conomique
Page 13
VI. RISQUE GENETIQUE 5 10% VI. RISQUE GENETIQUE 5 10% Quand
voquer une prdisposition hrditaire ? - 3 sujets atteints dont 2 au
moins de 1er degr - 2 de 1er degr dont un de moins de 40 ans ou de
sexe masculin ou ayant eu un cancer bilatral - syndrome sein-ovaire
Que faire ? - consultation oncogntique - recherche mutation : si +,
risque 70 ans = 60 85% - dpistage renforc
Page 14
Prvention et dpistage individuel du cancer du sein Charles
MEYER
Page 15
QUELLE PREVENTION ? Incidence et gravit justifient la prvention
: Incidence et gravit justifient la prvention : Prvention primaire
= suppression de la cause Prvention primaire = suppression de la
cause elle est difficile car les facteurs pidmiologiques ne sont
pas clairement identifis elle est difficile car les facteurs
pidmiologiques ne sont pas clairement identifis facteur familial
facteur familial mastopathie trs haut risque mastopathie trs haut
risque Prvention secondaire = dpistage Prvention secondaire =
dpistage dpistage individuel dpistage individuel dpistage organis
dit de masse dpistage organis dit de masse
Page 16
PREVENTION : MOYENS (1) Chimioprvention Chimioprvention
Tamoxifene Tamoxifene 4 essais : du risque de 38% 4 essais : du
risque de 38% USA : prconis si risque > 1,66% (modle de Gail)
USA : prconis si risque > 1,66% (modle de Gail) France : pas
dAMM France : pas dAMM Raloxifene : SERM de 2 me gnration
Raloxifene : SERM de 2 me gnration indiqu en prvention de
lostoporose indiqu en prvention de lostoporose essai MORE : de 76%,
mais suivi trop court essai MORE : de 76%, mais suivi trop court
Pas de recommandation avant nouveaux essais Pas de recommandation
avant nouveaux essais Anti-aromatases Anti-aromatases
Page 17
PREVENTION : MOYENS (2) Ovariosalpyngectomie prophylactique
Ovariosalpyngectomie prophylactique risque de 50% pour le sein
risque de 50% pour le sein risque de >95% pour lovaire (BRCA 1)
risque de >95% pour lovaire (BRCA 1) Mastectomie prophylactique
avec RMI Mastectomie prophylactique avec RMI risque de 90% risque
de 90% ncessite dcision de RCP et CS psychologie ncessite dcision
de RCP et CS psychologie Autres : exercice physique ( 20%), lutte
contre lobsit Autres : exercice physique ( 20%), lutte contre
lobsit
Page 18
DEPISTAGE INDIVIDUEL Risque personnel histologique Risque
personnel histologique Mammographie annuelle Mammographie annuelle
Risque gntique Risque gntique dbut 30 ans ou 5 ans avant age le
plus jeune dbut 30 ans ou 5 ans avant age le plus jeune dure : tant
que esprance de vie normale dure : tant que esprance de vie normale
mammographie annuelle (ou IRM) et examen clinique mammographie
annuelle (ou IRM) et examen clinique premire lecture immdiate pour
dcision premire lecture immdiate pour dcision dincidence
supplmentaire dincidence supplmentaire dchographie complmentaire ou
autre examen dchographie complmentaire ou autre examen de
comparaison avec clichs antrieurs de comparaison avec clichs
antrieurs deuxime lecture systmatique deuxime lecture
systmatique
Page 19
Dpistage de masse Pierre SALZE
Page 20
Le dpistage organis du cancer du sein en Alsace
ADEMAS-ALSACE
Page 21
Le cancer du sein : problme de sant publique Que faire?
Prvention primaire Prvention primaire Actions au niveau des gnes,
des mcanismes de la cancrognse ou des facteurs de risque Impossible
pour le sein Impossible pour le sein Prvention secondaire Prvention
secondaire Diagnostic et traitement prcoce Dpistage Dpistage
Page 22
Rpartition de lincidence et de la mortalit par cancers en
Alsace (source : Registre des cancers du Bas-Rhin et du Haut-Rhin
1999) 3705 nouveaux cas Dont 1260 cancers sein 1641 dcs Dont 279
par cancer sein
Page 23
incidence du cancer du sein / ge (registre du Haut-Rhin) 57 %
des cancers du sein
Page 24
Objectifs du dpistage Baisse de la mortalit : Baisse de la
mortalit : 30% dans les essais randomiss, 30% dans les essais
randomiss, tude du CISNET : 24% de baisse dont 46% attribuable au
dpistage tude du CISNET : 24% de baisse dont 46% attribuable au
dpistage Dtection prcoce des tumeurs pour diminuer les traitements
lourds Dtection prcoce des tumeurs pour diminuer les traitements
lourds Amlioration de la qualit de vie Amlioration de la qualit de
vie
Page 25
Intrt du dpistage organis du cancer du sein invitations et
prise en charge totale tous les deux ans quit daccs, respect du
rythme des examens invitations et prise en charge totale tous les
deux ans quit daccs, respect du rythme des examens deuxime lecture
des clichs considrs comme normaux par le 1er radiologue deuxime
lecture des clichs considrs comme normaux par le 1er radiologue
diminuer les faux ngatifs, augmenter la sensibilit diminuer les
faux ngatifs, augmenter la sensibilit suivi et valuation continue
suivi et valuation continue viter les perdus de vue, surveillance
des critres prcoces defficacit viter les perdus de vue,
surveillance des critres prcoces defficacit formation des
radiologues et contrle de qualit semestriel des appareils formation
des radiologues et contrle de qualit semestriel des appareils
Page 26
Modalits pratiques Population cible : Femmes de 50 74 ans
Population cible : Femmes de 50 74 ans Critres dexclusion : Critres
dexclusion : Mammographie depuis moins de 2 ans Mammographie depuis
moins de 2 ans Symptme suspect Symptme suspect Cancer du sein
Cancer du sein Suivi pour image anormale Suivi pour image anormale
Facteurs de risque importants : HEA, CLIS, gne de prdisposition
Facteurs de risque importants : HEA, CLIS, gne de prdisposition La
femme se rend chez un radiologue conventionn pour le dpistage La
femme se rend chez un radiologue conventionn pour le dpistage Sur
invitation de la SG Sur invitation de la SG Sur invitation de son
mdecin Sur invitation de son mdecin Directement Directement
Page 27
Ralisation de lexamen Coordonnes dun mdecin pour lenvoi des
rsultats et le suivi (MG et gynco) sur la fiche de liaison
Coordonnes dun mdecin pour lenvoi des rsultats et le suivi (MG et
gynco) sur la fiche de liaison 2 incidences par sein + Examen
clinique 2 incidences par sein + Examen clinique Incidences
complmentaires si besoin ( profil, comprim, centr ) Incidences
complmentaires si besoin ( profil, comprim, centr ) rsultat 1re
lecture : ACR 1 ou 2 rsultat 1re lecture : ACR 1 ou 2 envoi des
clichs et de la fiche la SG pour 2me lecture rsultat 1re lecture :
Anomalie = bilan complmentaire immdiat (agrandissement, cho, )
rsultat 1re lecture : Anomalie = bilan complmentaire immdiat
(agrandissement, cho, ) bilan ACR 1 ou 2 : 2me lecture la SG bilan
ACR 3, 4 ou 5 : 1 clich et CR la SG le radiologue et le mdecin
dfinissent la suite des examens avec la patiente
Page 28
A lADEMAS-ALSACE 2me lecture des clichs par des radiologues
volontaires spcialiss 2me lecture des clichs par des radiologues
volontaires spcialiss Contrle de la qualit des clichs (renvoi
ventuel) Contrle de la qualit des clichs (renvoi ventuel) Rsultat
2me lecture envoy aux mdecins, au radiologue et la femme (24h plus
tard) : Rsultat 2me lecture envoy aux mdecins, au radiologue et la
femme (24h plus tard) : ACR 1 OU 2 nouvel examen dans 2 ans ACR 1
OU 2 nouvel examen dans 2 ans ACR 0, 3, 4 ou 5 pour le 2me lecteur
examens complmentaires ncessaires organiss par le mdecin ACR 0, 3,
4 ou 5 pour le 2me lecteur examens complmentaires ncessaires
organiss par le mdecin Suivi des examens complmentaires (demande
dinformation aux mdecins) Suivi des examens complmentaires (demande
dinformation aux mdecins)
Page 29
RESULTATS
Page 30
LE NOMBRE DE MAMMOGRAPHIES 1er examen Examens ultrieurs total
2002 (oct dc)1 33671 343 200311 9094011 949 200416 3781 67618 054
200512 8528 43521 287 200611 27314 46025 733 total53 74824 61878
366
Page 31
Indicateurs prcoces defficacit pour la 1re vague
20022003200420052006Total Dpiste s 1 33511 90016 74712 92911 27354
184 % ex. compl. L1 17%18%17%18% 17% % rappel L2/L3
2,5%1%1,3%1,1%0,8%1% Opres813616611549*474 Cancers611013810344*401
% ca. Vus L2 -9%8%6%-7% Tx dtection 0,4%0,9%0,8% 0,4%*0,7% VPP
chir75%81%83%90%90%*85% * Donnes non exhaustives
LES CANCERS DEPISTES Bas-RhinHaut-Rhin 1er examen examens
ultrieurs 1er examen nombre total157530401 % CCIS21%14%13% T =<
10mmm (infiltrants) 27%33% N- (infiltrants)70%73%72%
mammectomie28%26%20%
Page 34
Le cancer du sein en 2007 Coordination des soins La filire de
prise en charge Bruno AUDHUY
Page 35
Diagnostic de cancer du sein Symptmes vocateurs Mammographie
Symptmes vocateurs Mammographie ou ou Dpistage mammographique
Dpistage mammographique Biopsie tumorale diagnostic histologique
Biopsie tumorale diagnostic histologique Annonce du diagnostic
Annonce du diagnostic
Page 36
Lannonce du diagnostic et lentre dans la filire de soins Ce que
le plan cancer a mis en place Ce que le plan cancer a mis en place
Mesure n 40 = le dispositif dannonce Mesure n 40 = le dispositif
dannonce 1.Consultation mdicale ( souvent en 2 temps) Annonce
Annonce Informations sur les modalits de la dcision thrapeutique
(RCP,PPS) Informations sur les modalits de la dcision thrapeutique
(RCP,PPS) proposition de consultation infirmire proposition de
consultation infirmire (+, aprs chirurgie, rencontre avec une
bnvole de Vivre comme avant ) (+, aprs chirurgie, rencontre avec
une bnvole de Vivre comme avant )
Page 37
Lannonce du diagnostic et lentre dans la filire de soins Le
dispositif dannonce Le dispositif dannonce 2. consultation
infirmire: 2. consultation infirmire: - explications pratiques -
explications pratiques - valuation psychologique et sociale -
valuation psychologique et sociale - proposition de soins de
support - proposition de soins de support 3. Soins de support: 3.
Soins de support: Entretien avec un(e) psychologue, une assistant
sociale, consultation dittique, douleur, Entretien avec un(e)
psychologue, une assistant sociale, consultation dittique, douleur,
4. Information du mdecin traitant 4. Information du mdecin
traitant
Page 38
Modalits de la dcision thrapeutique Identification du mdecin
rfrent oncologue: Identification du mdecin rfrent oncologue: -
chirurgien - chirurgien - gyncologue - gyncologue - oncologue,
radiothrapeute ou mdical - oncologue, radiothrapeute ou mdical
Constitution du dossier par loncologue rfrent: Constitution du
dossier par loncologue rfrent: - Anatomopathologie, facteurs
histopronostiques (grade SBR), rcepteurs hormonaux, expression de
Her-2 - Anatomopathologie, facteurs histopronostiques (grade SBR),
rcepteurs hormonaux, expression de Her-2 - Bilan dextension - Bilan
dextension
Page 39
Modalits de la dcision thrapeutique Prsentation du dossier en
Runion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) par le mdecin
rfrent Prsentation du dossier en Runion de Concertation
Pluridisciplinaire (RCP) par le mdecin rfrent Composition de la
RCP: Composition de la RCP: - chirurgien, gyncologue, - chirurgien,
gyncologue, - oncologues radiothrapeute et mdical, -
anatomopathologiste, - oncologues radiothrapeute et mdical, -
anatomopathologiste, - radiologue, - radiologue, - mdecin traitant,
- mdecin traitant, - oncognticien - oncognticien
Page 40
Modalits de la dcision thrapeutique Programme thrapeutique:
Programme thrapeutique: - fonction des facteurs pronostiques et du
stade (TNM) - fonction des facteurs pronostiques et du stade (TNM)
- en conformit avec les rfrentiels: - en conformit avec les
rfrentiels: - local (3C) - local (3C) - rgional (CAROL) ou
inter-rgional (CAROL- ONCOLOR) - rgional (CAROL) ou inter-rgional
(CAROL- ONCOLOR) - national ( St Paul de Vence 2007) - national (
St Paul de Vence 2007) - international ( St Gall, NCI, ASCO) -
international ( St Gall, NCI, ASCO)
Page 41
Modalits de la dcision thrapeutique Laide la dcision:
adjuvantonline.com Laide la dcision: adjuvantonline.com = site
permettant dvaluer le bnfice en survie sans rcidive et en survie
globale 10 ans des traitements adjuvants ( chimiothrapie et
hormonothrapie) (Herceptin et autres thrapies cibles non intgres) =
site permettant dvaluer le bnfice en survie sans rcidive et en
survie globale 10 ans des traitements adjuvants ( chimiothrapie et
hormonothrapie) (Herceptin et autres thrapies cibles non
intgres)
Page 42
Page 43
Page 44
Modalits de la dcision thrapeutique Elaboration du PPS (
Programme Personnalis de Soins) Elaboration du PPS ( Programme
Personnalis de Soins) - Chronologie et calendrier des traitements
(chirurgie, chimiothrapie no-adjuvante ou adjuvante, radiothrapie,
hormonothrapie, Herceptin, inclusion dans un essai clinique) -
Chronologie et calendrier des traitements (chirurgie, chimiothrapie
no-adjuvante ou adjuvante, radiothrapie, hormonothrapie, Herceptin,
inclusion dans un essai clinique) - Intervenants - Intervenants -
Transmission aux diffrents intervenants et au mdecin traitant -
Transmission aux diffrents intervenants et au mdecin traitant -
Remise du PPS la patiente - Remise du PPS la patiente
Page 45
Rle du mdecin gnraliste au cours de la prise en charge d'une
patiente traite pour cancer du sein Pierre SALZE
Page 46
Introduction Prise en charge thrapeutique : Prise en charge
thrapeutique : Territoire privilgi du spcialiste Territoire
privilgi du spcialiste Espace vide entre lannonce du diagnostic et
le suivi aprs traitement. Espace vide entre lannonce du diagnostic
et le suivi aprs traitement. Repositionne par le Plan cancer :
Repositionne par le Plan cancer : Pluridisciplinarit autour du
patient Pluridisciplinarit autour du patient Rseaux Rseaux Soins de
support Soins de support Personnalisation du plan de soin
Personnalisation du plan de soin
Page 47
CestAccompagner le Plan Personnalis de Soin! Le PPS dfinit et
explique une squence thrapeutique adapte chaque patiente : Le PPS
dfinit et explique une squence thrapeutique adapte chaque patiente
: Chronologie : calendrier Chronologie : calendrier Acteurs :
annuaire Acteurs : annuaire Modalits : protocoles Modalits :
protocoles Le PPS est un des vecteurs indispensables de
transmission de linformation Le PPS est un des vecteurs
indispensables de transmission de linformation
Page 48
CestAccompagner le plan personnalis de soin! Veiller
lobservance dun traitement Veiller lobservance dun traitement
Oncologie mdicale (chimiothrapie, hormonothrapie, traitements
cibls..) : Oncologie mdicale (chimiothrapie, hormonothrapie,
traitements cibls..) : Respect des intervalles intercycles Respect
des intervalles intercycles Prise des traitements adjuvants Prise
des traitements adjuvants Onco radiothrapie : Onco radiothrapie :
Respect des sances Respect des sances Suivi des consignes Suivi des
consignes Chirurgie Chirurgie Veiller la qualit de vie : Veiller la
qualit de vie : recours aux soins de support. recours aux soins de
support. prise en charge des effets secondaires de faible grade.
prise en charge des effets secondaires de faible grade. Alerter en
cas dvnement indsirable grave : Alerter en cas dvnement indsirable
grave : Fivre sous chimiothrapie Fivre sous chimiothrapie
Page 49
HOPITAUX CIVILS DE COLMAR HOPITAL PASTEUR 39 avenue de la
libert. 68024 COLMAR Cedex PLE D ONCOLOGIE Filire SENOLOGIE Mdecin
rfrent dans la filire : Dr ZZZ tl : 03 89 12 42 25 Oncologie
mdicale : Dr WWW tl : 03 89 12 41 02 Chirurgie : Dr CCC tl : 03 89
12 41 71 Radio oncologie : Dr XXX tl : 03 89 12 42 25 Mdecin
traitant : Dr GGG Nom : MUL Prnom : Danile Date de naissance : 12
/02/55 Date consultation dannonce : 23/11/06Date RCP Snologie:
7/01/07 Date de remise du PPS : 12/01/07 PROGRAMME PERSONNALISE DE
SOINS
Page 50
TYPE DE TRAITEMENT :MODALITES DE TRAITEMENT :DATE/DUREE :
CHIRURGIEIntervention type : Tumorectomie curage Chirurgien : Dr
CCC Prvue ou faite le : 12/12/06 CHIMIOTHERAPIEtype : squentielle
FEC100 x 3 puis Txt x 3 Service : Hpital de jour du ple sance de 1
jours tous les 21 jours. Nombre de cures envisages : 3 + 3 1 re
cure prvue le : 20/01/07 RADIOTHERAPIE EXTERNEVolumes traits : sein
G + CMI Dose totale dlivrer : 50Gy Nombre total de sances : 25 Dure
de la radiothrapie : 5 semaines Dbut : 4 semaines aprs la fin de la
chimiothrapie CURIETHERAPIE non AUTRE TRAITEMENTS Onco psychologue
HORMONOTHERAPIETraitement par : TAM 20mg/j Dure : 5 ans Dbut : aprs
la fin de la RT
Page 51
Le suivi en oncologie mdicale La chimiothrapie : La
chimiothrapie : Les principaux schmas adjuvants Les principaux
schmas adjuvants FEC100 x 6 FEC100 x 6 FEC100 x 3 puis Txt 100 x 3
FEC100 x 3 puis Txt 100 x 3 AC x 4 puis T x 4 AC x 4 puis T x 4 ET
x 6 ET x 6 TCF x 6 TCF x 6 Les toxicits communes : hmatologique,
alopcie Les toxicits communes : hmatologique, alopcie Les
thrapeutiques cibles : Les thrapeutiques cibles : Anti Her2 :
HERCEPTIN Anti Her2 : HERCEPTIN Anti Her1/ Her2 Anti Her1/ Her2
Lhormonothrapie : Lhormonothrapie : SERM (TAM) SERM (TAM)
Inhibiteurs de lAromatase (ARIMIDEX, FEMARA, AROMASINE) Inhibiteurs
de lAromatase (ARIMIDEX, FEMARA, AROMASINE)
Page 52
Le suivi en radiothrapie Suivi clinique : Suivi clinique : La
peau La peau Le membre suprieur : Le membre suprieur : Capsulite de
lpaule Capsulite de lpaule Lymphoedme Lymphoedme Conseils dhygine -
prvention Conseils dhygine - prvention Ne pas interrompre une
radiothrapie sans avis Ne pas interrompre une radiothrapie sans
avis
Page 53
Suivi au long cours des patientes atteintes dun cancer du sein
Charles MEYER
Page 54
FAUT-IL SUIVRE LES PATIENTES ? OUI parce que : OUI parce que :
50% des patientes vont avoir une volution 50% des patientes vont
avoir une volution les patientes la revendiquent les patientes la
revendiquent NON parce que : NON parce que : de + en + de petits
cancers issus du dpistage ou probablement guris de + en + de petits
cancers issus du dpistage ou probablement guris pas dimpact sur la
survie globale pas dimpact sur la survie globale examens coteux /
bnfice rel examens coteux / bnfice rel caractre anxiogne des
contrles caractre anxiogne des contrles ALORS ?
Page 55
POURQUOI SURVEILLER ? Pour dpister la rcidive locorgionale Pour
dpister la rcidive locorgionale Pour dpister un cancer controlatral
Pour dpister un cancer controlatral Pour dpister une volution
mtastatique Pour dpister une volution mtastatique Pour
diagnostiquer et prendre en charge les complications des
traitements passs ou en cours Pour diagnostiquer et prendre en
charge les complications des traitements passs ou en cours Pour
sassurer de ladhsion des patientes leurs traitements Pour sassurer
de ladhsion des patientes leurs traitements Pour veiller la
rinsertion socioprofessionnelle Pour veiller la rinsertion
socioprofessionnelle
Page 56
COMMENT SURVEILLER ? Recommandations unanimes : Recommandations
unanimes : examen clinique tous les 6 mois pendant cinq ans puis
annuel examen clinique tous les 6 mois pendant cinq ans puis annuel
mammographie chographie tous les ans mammographie chographie tous
les ans ex. gynco si TAM, ostodensitomtrie si AI ex. gynco si TAM,
ostodensitomtrie si AI Aucun autre examen hors signe vocateur Aucun
autre examen hors signe vocateur IRM si ncessaire au diagnostic
diffrentiel IRM si ncessaire au diagnostic diffrentiel Pas
dindication de TEP Scan Pas dindication de TEP Scan
Page 57
QUI DOIT SURVEILLER ? Un mdecin conscient de limportance de la
surveillance et impliqu dans lvaluation : Un mdecin conscient de
limportance de la surveillance et impliqu dans lvaluation : un des
oncologues chirurgical ou mdical ou radiothrapeute, interlocuteur
du traitement un des oncologues chirurgical ou mdical ou
radiothrapeute, interlocuteur du traitement le mdecin traitant dans
le cadre dun protocole impliquant le mdecin traitant dans le cadre
dun protocole impliquant bonne circulation de linformation (rseau)
bonne circulation de linformation (rseau) fiche de liaison fiche de
liaison