Association de formation médicale continue des médecins de Neuf Brisach et environs et Centre de coordination de cancérologie de Centre Alsace Le Cancer

Association de formation mdicale continue des mdecins de Neuf Brisach et environs et Centre de coordination de cancrologie de Centre Alsace Le Cancer du Sein en 2007 Le Cancer du Sein en 2007 Neuf Brisach Neuf Brisach 22 Fvrier 2007 22 Fvrier 2007

Epidmiologie du cancer du sein Charles MEYER

EPIDEMIOLOGIE (1) : FREQUENCE Premier cancer de la femme Premier cancer de la femme Incidence leve Incidence leve France : 130/100 000 soit 42000 nouveaux cas/an France : 130/100 000 soit 42000 nouveaux cas/an Ht-Rhin : 135/ 100 000 soit 485 nouveaux cas/an Ht-Rhin : 135/ 100 000 soit 485 nouveaux cas/an Incidence augmente Incidence augmente avec age avec age dans le temps dans le temps Probabilit pour une femme davoir un cancer du sein de 8 13 % (selon anne de naissance) Probabilit pour une femme davoir un cancer du sein de 8 13 % (selon anne de naissance)

Lincidence augmente avec lage

EPIDEMIOLOGIE (2) : GRAVITE Mortalit leve lie au fait que : Mortalit leve lie au fait que : Le cancer du sein est une maladie double composante : locale et gnrale demble Le cancer du sein est une maladie double composante : locale et gnrale demble Ainsi en 2003 : Ainsi en 2003 : mortalit 30/100 000 femmes mortalit 30/100 000 femmes soit 11127 dcs soit 11127 dcs 20% des dcs par cancer de la femme 20% des dcs par cancer de la femme 40% des dcs de la femme avant 65 ans 40% des dcs de la femme avant 65 ans 1re cause de mortalit de la femme avant 70 ans 1re cause de mortalit de la femme avant 70 ans de 11% de la mortalit en 10 ans de 11% de la mortalit en 10 ans

Mortalit par cancer selon lage

Mortalit par cancer dans le temps

FACTEURS DE RISQUE I. AGE I. AGE II. FACTEURS GENITAUX II. FACTEURS GENITAUX nulliparit ou 1 re grossesse tardive nulliparit ou 1 re grossesse tardive premires rgles prcoces premires rgles prcoces mnopause tardive mnopause tardive contraception orale contraception orale THS de la mnopause THS de la mnopause III.MASTOPATHIES BENIGNES A RISQUE III.MASTOPATHIES BENIGNES A RISQUE

IV. IRRADIATION IV. IRRADIATION Bombes atomique Bombes atomique Radiothrapie ( m. de Hodgkin) Radiothrapie ( m. de Hodgkin) Radiographies Radiographies V. FACTEURS NUTRITIONNELS ET SOCIO- ECONOMIQUES V. FACTEURS NUTRITIONNELS ET SOCIO- ECONOMIQUES Obsit la mnopause Obsit la mnopause Graisses, alcool Graisses, alcool Niveau socio-conomique Niveau socio-conomique

VI. RISQUE GENETIQUE 5 10% VI. RISQUE GENETIQUE 5 10% Quand voquer une prdisposition hrditaire ? - 3 sujets atteints dont 2 au moins de 1er degr - 2 de 1er degr dont un de moins de 40 ans ou de sexe masculin ou ayant eu un cancer bilatral - syndrome sein-ovaire Que faire ? - consultation oncogntique - recherche mutation : si +, risque 70 ans = 60 85% - dpistage renforc

Prvention et dpistage individuel du cancer du sein Charles MEYER

QUELLE PREVENTION ? Incidence et gravit justifient la prvention : Incidence et gravit justifient la prvention : Prvention primaire = suppression de la cause Prvention primaire = suppression de la cause elle est difficile car les facteurs pidmiologiques ne sont pas clairement identifis elle est difficile car les facteurs pidmiologiques ne sont pas clairement identifis facteur familial facteur familial mastopathie trs haut risque mastopathie trs haut risque Prvention secondaire = dpistage Prvention secondaire = dpistage dpistage individuel dpistage individuel dpistage organis dit de masse dpistage organis dit de masse

PREVENTION : MOYENS (1) Chimioprvention Chimioprvention Tamoxifene Tamoxifene 4 essais : du risque de 38% 4 essais : du risque de 38% USA : prconis si risque > 1,66% (modle de Gail) USA : prconis si risque > 1,66% (modle de Gail) France : pas dAMM France : pas dAMM Raloxifene : SERM de 2 me gnration Raloxifene : SERM de 2 me gnration indiqu en prvention de lostoporose indiqu en prvention de lostoporose essai MORE : de 76%, mais suivi trop court essai MORE : de 76%, mais suivi trop court Pas de recommandation avant nouveaux essais Pas de recommandation avant nouveaux essais Anti-aromatases Anti-aromatases

PREVENTION : MOYENS (2) Ovariosalpyngectomie prophylactique Ovariosalpyngectomie prophylactique risque de 50% pour le sein risque de 50% pour le sein risque de >95% pour lovaire (BRCA 1) risque de >95% pour lovaire (BRCA 1) Mastectomie prophylactique avec RMI Mastectomie prophylactique avec RMI risque de 90% risque de 90% ncessite dcision de RCP et CS psychologie ncessite dcision de RCP et CS psychologie Autres : exercice physique ( 20%), lutte contre lobsit Autres : exercice physique ( 20%), lutte contre lobsit

DEPISTAGE INDIVIDUEL Risque personnel histologique Risque personnel histologique Mammographie annuelle Mammographie annuelle Risque gntique Risque gntique dbut 30 ans ou 5 ans avant age le plus jeune dbut 30 ans ou 5 ans avant age le plus jeune dure : tant que esprance de vie normale dure : tant que esprance de vie normale mammographie annuelle (ou IRM) et examen clinique mammographie annuelle (ou IRM) et examen clinique premire lecture immdiate pour dcision premire lecture immdiate pour dcision dincidence supplmentaire dincidence supplmentaire dchographie complmentaire ou autre examen dchographie complmentaire ou autre examen de comparaison avec clichs antrieurs de comparaison avec clichs antrieurs deuxime lecture systmatique deuxime lecture systmatique

Dpistage de masse Pierre SALZE

Le dpistage organis du cancer du sein en Alsace ADEMAS-ALSACE

Le cancer du sein : problme de sant publique Que faire? Prvention primaire Prvention primaire Actions au niveau des gnes, des mcanismes de la cancrognse ou des facteurs de risque Impossible pour le sein Impossible pour le sein Prvention secondaire Prvention secondaire Diagnostic et traitement prcoce Dpistage Dpistage

Rpartition de lincidence et de la mortalit par cancers en Alsace (source : Registre des cancers du Bas-Rhin et du Haut-Rhin 1999) 3705 nouveaux cas Dont 1260 cancers sein 1641 dcs Dont 279 par cancer sein

incidence du cancer du sein / ge (registre du Haut-Rhin) 57 % des cancers du sein

Objectifs du dpistage Baisse de la mortalit : Baisse de la mortalit : 30% dans les essais randomiss, 30% dans les essais randomiss, tude du CISNET : 24% de baisse dont 46% attribuable au dpistage tude du CISNET : 24% de baisse dont 46% attribuable au dpistage Dtection prcoce des tumeurs pour diminuer les traitements lourds Dtection prcoce des tumeurs pour diminuer les traitements lourds Amlioration de la qualit de vie Amlioration de la qualit de vie

Intrt du dpistage organis du cancer du sein invitations et prise en charge totale tous les deux ans quit daccs, respect du rythme des examens invitations et prise en charge totale tous les deux ans quit daccs, respect du rythme des examens deuxime lecture des clichs considrs comme normaux par le 1er radiologue deuxime lecture des clichs considrs comme normaux par le 1er radiologue diminuer les faux ngatifs, augmenter la sensibilit diminuer les faux ngatifs, augmenter la sensibilit suivi et valuation continue suivi et valuation continue viter les perdus de vue, surveillance des critres prcoces defficacit viter les perdus de vue, surveillance des critres prcoces defficacit formation des radiologues et contrle de qualit semestriel des appareils formation des radiologues et contrle de qualit semestriel des appareils

Modalits pratiques Population cible : Femmes de 50 74 ans Population cible : Femmes de 50 74 ans Critres dexclusion : Critres dexclusion : Mammographie depuis moins de 2 ans Mammographie depuis moins de 2 ans Symptme suspect Symptme suspect Cancer du sein Cancer du sein Suivi pour image anormale Suivi pour image anormale Facteurs de risque importants : HEA, CLIS, gne de prdisposition Facteurs de risque importants : HEA, CLIS, gne de prdisposition La femme se rend chez un radiologue conventionn pour le dpistage La femme se rend chez un radiologue conventionn pour le dpistage Sur invitation de la SG Sur invitation de la SG Sur invitation de son mdecin Sur invitation de son mdecin Directement Directement

Ralisation de lexamen Coordonnes dun mdecin pour lenvoi des rsultats et le suivi (MG et gynco) sur la fiche de liaison Coordonnes dun mdecin pour lenvoi des rsultats et le suivi (MG et gynco) sur la fiche de liaison 2 incidences par sein + Examen clinique 2 incidences par sein + Examen clinique Incidences complmentaires si besoin ( profil, comprim, centr ) Incidences complmentaires si besoin ( profil, comprim, centr ) rsultat 1re lecture : ACR 1 ou 2 rsultat 1re lecture : ACR 1 ou 2 envoi des clichs et de la fiche la SG pour 2me lecture rsultat 1re lecture : Anomalie = bilan complmentaire immdiat (agrandissement, cho, ) rsultat 1re lecture : Anomalie = bilan complmentaire immdiat (agrandissement, cho, ) bilan ACR 1 ou 2 : 2me lecture la SG bilan ACR 3, 4 ou 5 : 1 clich et CR la SG le radiologue et le mdecin dfinissent la suite des examens avec la patiente

A lADEMAS-ALSACE 2me lecture des clichs par des radiologues volontaires spcialiss 2me lecture des clichs par des radiologues volontaires spcialiss Contrle de la qualit des clichs (renvoi ventuel) Contrle de la qualit des clichs (renvoi ventuel) Rsultat 2me lecture envoy aux mdecins, au radiologue et la femme (24h plus tard) : Rsultat 2me lecture envoy aux mdecins, au radiologue et la femme (24h plus tard) : ACR 1 OU 2 nouvel examen dans 2 ans ACR 1 OU 2 nouvel examen dans 2 ans ACR 0, 3, 4 ou 5 pour le 2me lecteur examens complmentaires ncessaires organiss par le mdecin ACR 0, 3, 4 ou 5 pour le 2me lecteur examens complmentaires ncessaires organiss par le mdecin Suivi des examens complmentaires (demande dinformation aux mdecins) Suivi des examens complmentaires (demande dinformation aux mdecins)

RESULTATS

LE NOMBRE DE MAMMOGRAPHIES 1er examen Examens ultrieurs total 2002 (oct dc)1 33671 343 200311 9094011 949 200416 3781 67618 054 200512 8528 43521 287 200611 27314 46025 733 total53 74824 61878 366

Indicateurs prcoces defficacit pour la 1re vague 20022003200420052006Total Dpiste s 1 33511 90016 74712 92911 27354 184 % ex. compl. L1 17%18%17%18% 17% % rappel L2/L3 2,5%1%1,3%1,1%0,8%1% Opres813616611549*474 Cancers611013810344*401 % ca. Vus L2 -9%8%6%-7% Tx dtection 0,4%0,9%0,8% 0,4%*0,7% VPP chir75%81%83%90%90%*85% * Donnes non exhaustives

Indicateurs prcoces defficacit pour les vagues ultrieures * Donnes non exhaustives 200420052006Total Dpistes 1 3218 45114 46024 232 % ex. compl. L1 12%9%8%9% % rappel L2/L3 1%0,8%0,7%0,8% Opres 93033*72 Cancers 73029*66 % ca. Vus L2 14%13%7%*11% Tx dtection 0,5%0,4%0,2%*0,3% VPP chir 78%100%88%92%

LES CANCERS DEPISTES Bas-RhinHaut-Rhin 1er examen examens ultrieurs 1er examen nombre total157530401 % CCIS21%14%13% T =< 10mmm (infiltrants) 27%33% N- (infiltrants)70%73%72% mammectomie28%26%20%

Le cancer du sein en 2007 Coordination des soins La filire de prise en charge Bruno AUDHUY

Diagnostic de cancer du sein Symptmes vocateurs Mammographie Symptmes vocateurs Mammographie ou ou Dpistage mammographique Dpistage mammographique Biopsie tumorale diagnostic histologique Biopsie tumorale diagnostic histologique Annonce du diagnostic Annonce du diagnostic

Lannonce du diagnostic et lentre dans la filire de soins Ce que le plan cancer a mis en place Ce que le plan cancer a mis en place Mesure n 40 = le dispositif dannonce Mesure n 40 = le dispositif dannonce 1.Consultation mdicale ( souvent en 2 temps) Annonce Annonce Informations sur les modalits de la dcision thrapeutique (RCP,PPS) Informations sur les modalits de la dcision thrapeutique (RCP,PPS) proposition de consultation infirmire proposition de consultation infirmire (+, aprs chirurgie, rencontre avec une bnvole de Vivre comme avant ) (+, aprs chirurgie, rencontre avec une bnvole de Vivre comme avant )

Lannonce du diagnostic et lentre dans la filire de soins Le dispositif dannonce Le dispositif dannonce 2. consultation infirmire: 2. consultation infirmire: - explications pratiques - explications pratiques - valuation psychologique et sociale - valuation psychologique et sociale - proposition de soins de support - proposition de soins de support 3. Soins de support: 3. Soins de support: Entretien avec un(e) psychologue, une assistant sociale, consultation dittique, douleur, Entretien avec un(e) psychologue, une assistant sociale, consultation dittique, douleur, 4. Information du mdecin traitant 4. Information du mdecin traitant

Modalits de la dcision thrapeutique Identification du mdecin rfrent oncologue: Identification du mdecin rfrent oncologue: - chirurgien - chirurgien - gyncologue - gyncologue - oncologue, radiothrapeute ou mdical - oncologue, radiothrapeute ou mdical Constitution du dossier par loncologue rfrent: Constitution du dossier par loncologue rfrent: - Anatomopathologie, facteurs histopronostiques (grade SBR), rcepteurs hormonaux, expression de Her-2 - Anatomopathologie, facteurs histopronostiques (grade SBR), rcepteurs hormonaux, expression de Her-2 - Bilan dextension - Bilan dextension

Modalits de la dcision thrapeutique Prsentation du dossier en Runion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) par le mdecin rfrent Prsentation du dossier en Runion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) par le mdecin rfrent Composition de la RCP: Composition de la RCP: - chirurgien, gyncologue, - chirurgien, gyncologue, - oncologues radiothrapeute et mdical, - anatomopathologiste, - oncologues radiothrapeute et mdical, - anatomopathologiste, - radiologue, - radiologue, - mdecin traitant, - mdecin traitant, - oncognticien - oncognticien

Modalits de la dcision thrapeutique Programme thrapeutique: Programme thrapeutique: - fonction des facteurs pronostiques et du stade (TNM) - fonction des facteurs pronostiques et du stade (TNM) - en conformit avec les rfrentiels: - en conformit avec les rfrentiels: - local (3C) - local (3C) - rgional (CAROL) ou inter-rgional (CAROL- ONCOLOR) - rgional (CAROL) ou inter-rgional (CAROL- ONCOLOR) - national ( St Paul de Vence 2007) - national ( St Paul de Vence 2007) - international ( St Gall, NCI, ASCO) - international ( St Gall, NCI, ASCO)

Modalits de la dcision thrapeutique Laide la dcision: adjuvantonline.com Laide la dcision: adjuvantonline.com = site permettant dvaluer le bnfice en survie sans rcidive et en survie globale 10 ans des traitements adjuvants ( chimiothrapie et hormonothrapie) (Herceptin et autres thrapies cibles non intgres) = site permettant dvaluer le bnfice en survie sans rcidive et en survie globale 10 ans des traitements adjuvants ( chimiothrapie et hormonothrapie) (Herceptin et autres thrapies cibles non intgres)

Modalits de la dcision thrapeutique Elaboration du PPS ( Programme Personnalis de Soins) Elaboration du PPS ( Programme Personnalis de Soins) - Chronologie et calendrier des traitements (chirurgie, chimiothrapie no-adjuvante ou adjuvante, radiothrapie, hormonothrapie, Herceptin, inclusion dans un essai clinique) - Chronologie et calendrier des traitements (chirurgie, chimiothrapie no-adjuvante ou adjuvante, radiothrapie, hormonothrapie, Herceptin, inclusion dans un essai clinique) - Intervenants - Intervenants - Transmission aux diffrents intervenants et au mdecin traitant - Transmission aux diffrents intervenants et au mdecin traitant - Remise du PPS la patiente - Remise du PPS la patiente

Rle du mdecin gnraliste au cours de la prise en charge d'une patiente traite pour cancer du sein Pierre SALZE

Introduction Prise en charge thrapeutique : Prise en charge thrapeutique : Territoire privilgi du spcialiste Territoire privilgi du spcialiste Espace vide entre lannonce du diagnostic et le suivi aprs traitement. Espace vide entre lannonce du diagnostic et le suivi aprs traitement. Repositionne par le Plan cancer : Repositionne par le Plan cancer : Pluridisciplinarit autour du patient Pluridisciplinarit autour du patient Rseaux Rseaux Soins de support Soins de support Personnalisation du plan de soin Personnalisation du plan de soin

CestAccompagner le Plan Personnalis de Soin! Le PPS dfinit et explique une squence thrapeutique adapte chaque patiente : Le PPS dfinit et explique une squence thrapeutique adapte chaque patiente : Chronologie : calendrier Chronologie : calendrier Acteurs : annuaire Acteurs : annuaire Modalits : protocoles Modalits : protocoles Le PPS est un des vecteurs indispensables de transmission de linformation Le PPS est un des vecteurs indispensables de transmission de linformation

CestAccompagner le plan personnalis de soin! Veiller lobservance dun traitement Veiller lobservance dun traitement Oncologie mdicale (chimiothrapie, hormonothrapie, traitements cibls..) : Oncologie mdicale (chimiothrapie, hormonothrapie, traitements cibls..) : Respect des intervalles intercycles Respect des intervalles intercycles Prise des traitements adjuvants Prise des traitements adjuvants Onco radiothrapie : Onco radiothrapie : Respect des sances Respect des sances Suivi des consignes Suivi des consignes Chirurgie Chirurgie Veiller la qualit de vie : Veiller la qualit de vie : recours aux soins de support. recours aux soins de support. prise en charge des effets secondaires de faible grade. prise en charge des effets secondaires de faible grade. Alerter en cas dvnement indsirable grave : Alerter en cas dvnement indsirable grave : Fivre sous chimiothrapie Fivre sous chimiothrapie

HOPITAUX CIVILS DE COLMAR HOPITAL PASTEUR 39 avenue de la libert. 68024 COLMAR Cedex PLE D ONCOLOGIE Filire SENOLOGIE Mdecin rfrent dans la filire : Dr ZZZ tl : 03 89 12 42 25 Oncologie mdicale : Dr WWW tl : 03 89 12 41 02 Chirurgie : Dr CCC tl : 03 89 12 41 71 Radio oncologie : Dr XXX tl : 03 89 12 42 25 Mdecin traitant : Dr GGG Nom : MUL Prnom : Danile Date de naissance : 12 /02/55 Date consultation dannonce : 23/11/06Date RCP Snologie: 7/01/07 Date de remise du PPS : 12/01/07 PROGRAMME PERSONNALISE DE SOINS

TYPE DE TRAITEMENT :MODALITES DE TRAITEMENT :DATE/DUREE : CHIRURGIEIntervention type : Tumorectomie curage Chirurgien : Dr CCC Prvue ou faite le : 12/12/06 CHIMIOTHERAPIEtype : squentielle FEC100 x 3 puis Txt x 3 Service : Hpital de jour du ple sance de 1 jours tous les 21 jours. Nombre de cures envisages : 3 + 3 1 re cure prvue le : 20/01/07 RADIOTHERAPIE EXTERNEVolumes traits : sein G + CMI Dose totale dlivrer : 50Gy Nombre total de sances : 25 Dure de la radiothrapie : 5 semaines Dbut : 4 semaines aprs la fin de la chimiothrapie CURIETHERAPIE non AUTRE TRAITEMENTS Onco psychologue HORMONOTHERAPIETraitement par : TAM 20mg/j Dure : 5 ans Dbut : aprs la fin de la RT

Le suivi en oncologie mdicale La chimiothrapie : La chimiothrapie : Les principaux schmas adjuvants Les principaux schmas adjuvants FEC100 x 6 FEC100 x 6 FEC100 x 3 puis Txt 100 x 3 FEC100 x 3 puis Txt 100 x 3 AC x 4 puis T x 4 AC x 4 puis T x 4 ET x 6 ET x 6 TCF x 6 TCF x 6 Les toxicits communes : hmatologique, alopcie Les toxicits communes : hmatologique, alopcie Les thrapeutiques cibles : Les thrapeutiques cibles : Anti Her2 : HERCEPTIN Anti Her2 : HERCEPTIN Anti Her1/ Her2 Anti Her1/ Her2 Lhormonothrapie : Lhormonothrapie : SERM (TAM) SERM (TAM) Inhibiteurs de lAromatase (ARIMIDEX, FEMARA, AROMASINE) Inhibiteurs de lAromatase (ARIMIDEX, FEMARA, AROMASINE)

Le suivi en radiothrapie Suivi clinique : Suivi clinique : La peau La peau Le membre suprieur : Le membre suprieur : Capsulite de lpaule Capsulite de lpaule Lymphoedme Lymphoedme Conseils dhygine - prvention Conseils dhygine - prvention Ne pas interrompre une radiothrapie sans avis Ne pas interrompre une radiothrapie sans avis

Suivi au long cours des patientes atteintes dun cancer du sein Charles MEYER

FAUT-IL SUIVRE LES PATIENTES ? OUI parce que : OUI parce que : 50% des patientes vont avoir une volution 50% des patientes vont avoir une volution les patientes la revendiquent les patientes la revendiquent NON parce que : NON parce que : de + en + de petits cancers issus du dpistage ou probablement guris de + en + de petits cancers issus du dpistage ou probablement guris pas dimpact sur la survie globale pas dimpact sur la survie globale examens coteux / bnfice rel examens coteux / bnfice rel caractre anxiogne des contrles caractre anxiogne des contrles ALORS ?

POURQUOI SURVEILLER ? Pour dpister la rcidive locorgionale Pour dpister la rcidive locorgionale Pour dpister un cancer controlatral Pour dpister un cancer controlatral Pour dpister une volution mtastatique Pour dpister une volution mtastatique Pour diagnostiquer et prendre en charge les complications des traitements passs ou en cours Pour diagnostiquer et prendre en charge les complications des traitements passs ou en cours Pour sassurer de ladhsion des patientes leurs traitements Pour sassurer de ladhsion des patientes leurs traitements Pour veiller la rinsertion socioprofessionnelle Pour veiller la rinsertion socioprofessionnelle

COMMENT SURVEILLER ? Recommandations unanimes : Recommandations unanimes : examen clinique tous les 6 mois pendant cinq ans puis annuel examen clinique tous les 6 mois pendant cinq ans puis annuel mammographie chographie tous les ans mammographie chographie tous les ans ex. gynco si TAM, ostodensitomtrie si AI ex. gynco si TAM, ostodensitomtrie si AI Aucun autre examen hors signe vocateur Aucun autre examen hors signe vocateur IRM si ncessaire au diagnostic diffrentiel IRM si ncessaire au diagnostic diffrentiel Pas dindication de TEP Scan Pas dindication de TEP Scan

QUI DOIT SURVEILLER ? Un mdecin conscient de limportance de la surveillance et impliqu dans lvaluation : Un mdecin conscient de limportance de la surveillance et impliqu dans lvaluation : un des oncologues chirurgical ou mdical ou radiothrapeute, interlocuteur du traitement un des oncologues chirurgical ou mdical ou radiothrapeute, interlocuteur du traitement le mdecin traitant dans le cadre dun protocole impliquant le mdecin traitant dans le cadre dun protocole impliquant bonne circulation de linformation (rseau) bonne circulation de linformation (rseau) fiche de liaison fiche de liaison

Documents

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