BAV ET BLOCS DE BRANCHE:ECG
Interprétation : ECG normal
Les voies de conductions cardiaques
Préalables à l’ECG: les cellules myocardiques « automatiques »
Physiologie
Tissu de Conduction cardiaque = échelonnement de différents foyers de cellules automatiques
noeud sinusal 60-70 bpm cellules nodales (TWR), environ 50 bpm jonction nodo hissienne 36-40 bpm et rythme idioventriculaire : 30 bpm…..à 0
PhysiologieLe rythme cardiaque normalLe rythme cardiaque normal•Nait au niveau du noeud sinusal
• automaticité modulée par le sympathique, le parasympathique, le pH, la PaO2...
•L’influx est conduit à travers les oreillettes•Il est ralenti au niveau du noeud auriculo ventriculaire de Tawara•Puis au faisceau de His, à ses branches•Et enfin au myocarde via le réseau de Purkinje
NSNS
NANAVV
OD
His
BGBDte
automaticitéBSA
Dysfonction sinusale
BAV I et II Mobitz 1
Blocs de brancheBAV mobitz II
et BAV III
Tous les étages sont concernés en pathologie
Situation: Apex du triangle de Koch limité par Tendon de Todaro, Partie septale de l’anneau tricuspidienOstium du SC
La jonction AV est divisée en régions anatomiques : 1- le nœud AV compact proprement dit2- le tronc (faisceau de His)3- les branches de bifurcation du faisceau de His.
L’influx est ralenti dans le nœud AV (architecture anarchique) avant de traverser le faisceau de His et d’activer les ventricules par les fibres de Purkinje.
Le Nœud AV
Fibres de Purkinje Les fibres de Purkinje sont des cellules
cylindriques courtes et irrégulières. L’irrégularité augmente les contacts entre cellules. Les gap-jonctions favorisent l’expression des propriétés membranaires (conduction rapide de l’influx)
En cas de défaillance à un étage, relais à l’étage sous jacent, à des fréquences plus faibles
Cependant: latence de l’échappement, parfois
plusieurs secondes au niveau ventriculaire: échappement
parfois absent, ou très lent
Bloc sino-auriculaire: définitions
Bradycardie sinusale (<50 bpm le jour, <40bpm la nuit)
Pauses sinusales (> 3 sec)
Bloc Sino-auriculaireBSA I: pas de traduction ECGBSA II:
Type 1 de Blumberger : incrément progressifType 2 de blumberger : blocage inopiné sans incrément
BSA III = disparition des ondes P sinusales
Insuffisance chronotrope : FCmax < 75%FMT
BSA II
P2P3=2*RRP1P2=RR
BSA II
L’onde P représente la capacité d’automaticité du nœud sinusal
mais aussi la capacité de conduction des oreillettes
BSA III
BSA II
Dysfonction sinusale
Au niveau du noeud auriculo-ventriculaire
dépolarisation calcique conduction décrémentielle échappement solide sous jacent
nodo hissien BAV de type I et II Mobitz I
Bon pronosticrisque faible de mort subite
Au niveau du réseau His-Purkinje
• dépolarisation sodique
• conduction 0/1
• Echappement sous jacent labile en cas de bloc: rythme idio ventriculaire, parfois fragile
BAV II Mobitz II et BAV III
Risque de mort subite important
B A V: définitions
BAV 1er degréSimple ralentissement de la conductionAllongement PR > 200 msec
BAV 2ème degréInterruption intermittente de la conduction ondes P bloquéesMobitz 1 = période de WenckebachMobitz 2 = onde P sinusale bloquée de manière inopinéeBloc 2/1 : 1 onde P sur 2 bloquée. PR fixe au niveau des complexes conduits
BAV 3ème degré = BAV completBlocage de toutes les ondes PRythme d'échappement lent et dissocié du rythme auriculaire soit à QRS fins (jonctionnel) soit à QRS larges (idioventriculaire)
H B A G
Axe de QRS dans le plan frontal au-delà de - 30° (typiquement entre - 45° et - 75°),
sans cause de rotation axiale telles que HTA, valvulopathie aortique….
Ondes r initiales dans toutes les dérivations inférieures (aspect rS D2 D3 VF)
Absence d'onde q en V6
Durée QRS < 0,12 sec
H B P G
Déviation axiale droite de QRS entre + 90° et + 120° (en l'absence d'HVD ou de morphologie longiligne)
Sans cause de déviation axiale droite (pathologie respiratoire grave, HTAP)
Aspect RS ou rS en D1 et V1 et qR en D2 D3 VF
Durée QRS < 0,12 sec
B B D COMPLET
QRS 0,12 seconde R secondaire en V1morphologie en V1 type rsR'morphologie en V6 type qRsmorphologie en Vr type QR
Bloc de branche droite
B B G COMPLET
QRS 0,12 sec Absence d'onde q initiale
en D1 VL V5 V6 Morphologie type QS
ou rS en V1 Morphologie type onde R
exclusive en V6
Bloc de branche gauche
LOCALISATION DU BAV
NAV = bloc nodal
Tronc du faisceau de His = bloc tronculaire ou intra hissien
Ensemble des branches du faisceau de His = bloc bifasciculaire ou infrahissien
BLOC NODAL
- échappement fin
- BAV 1er degré avec PR très allongé - périodes de Wenckebach (Mobitz 1)
- BAV complet avec rythme jonctionnel à 50/min
- régression partielle à l'effort, ± sous Atropine
BLOC INFRANODAL
- Mobitz 2 (tronculaire si qrs fins, bifasciculaire si qrs larges)
- BAV complet avec échappement lent à qrs larges
- BAV du 1er ou 2ème degré avec bloc de branche (surtout bloc alternant ou BBD + HBPG)
A - H : conduction intraauriculaire et intranodale(suprahissien)
H - V : conduction dans le His et les fibres de Purkinje(infrahissien)
Conduction atrio-ventriculaire