BAV ET BLOCS DE BRANCHE:ECG

Interprétation : ECG normal

Les voies de conductions cardiaques

Préalables à l’ECG: les cellules myocardiques « automatiques »

Physiologie

Tissu de Conduction cardiaque = échelonnement de différents foyers de cellules automatiques

noeud sinusal 60-70 bpm cellules nodales (TWR), environ 50 bpm jonction nodo hissienne 36-40 bpm et rythme idioventriculaire : 30 bpm…..à 0

PhysiologieLe rythme cardiaque normalLe rythme cardiaque normal•Nait au niveau du noeud sinusal

• automaticité modulée par le sympathique, le parasympathique, le pH, la PaO2...

•L’influx est conduit à travers les oreillettes•Il est ralenti au niveau du noeud auriculo ventriculaire de Tawara•Puis au faisceau de His, à ses branches•Et enfin au myocarde via le réseau de Purkinje

NSNS

NANAVV

OD

His

BGBDte

automaticitéBSA

Dysfonction sinusale

BAV I et II Mobitz 1

Blocs de brancheBAV mobitz II

et BAV III

Tous les étages sont concernés en pathologie

Situation: Apex du triangle de Koch limité par Tendon de Todaro, Partie septale de l’anneau tricuspidienOstium du SC

La jonction AV est divisée en régions anatomiques : 1- le nœud AV compact proprement dit2- le tronc (faisceau de His)3- les branches de bifurcation du faisceau de His.

L’influx est ralenti dans le nœud AV (architecture anarchique) avant de traverser le faisceau de His et d’activer les ventricules par les fibres de Purkinje.

Le Nœud AV

Fibres de Purkinje Les fibres de Purkinje sont des cellules

cylindriques courtes et irrégulières. L’irrégularité augmente les contacts entre cellules. Les gap-jonctions favorisent l’expression des propriétés membranaires (conduction rapide de l’influx)

En cas de défaillance à un étage, relais à l’étage sous jacent, à des fréquences plus faibles

Cependant: latence de l’échappement, parfois

plusieurs secondes au niveau ventriculaire: échappement

parfois absent, ou très lent

Bloc sino-auriculaire: définitions

Bradycardie sinusale (<50 bpm le jour, <40bpm la nuit)

Pauses sinusales (> 3 sec)

Bloc Sino-auriculaireBSA I: pas de traduction ECGBSA II:

Type 1 de Blumberger : incrément progressifType 2 de blumberger : blocage inopiné sans incrément

BSA III = disparition des ondes P sinusales

Insuffisance chronotrope : FCmax < 75%FMT

BSA II

P2P3=2*RRP1P2=RR

BSA II

L’onde P représente la capacité d’automaticité du nœud sinusal

mais aussi la capacité de conduction des oreillettes

BSA III

BSA II

Dysfonction sinusale

Au niveau du noeud auriculo-ventriculaire

dépolarisation calcique conduction décrémentielle échappement solide sous jacent

nodo hissien BAV de type I et II Mobitz I

Bon pronosticrisque faible de mort subite

Au niveau du réseau His-Purkinje

• dépolarisation sodique

• conduction 0/1

• Echappement sous jacent labile en cas de bloc: rythme idio ventriculaire, parfois fragile

BAV II Mobitz II et BAV III

Risque de mort subite important

B A V: définitions

BAV 1er degréSimple ralentissement de la conductionAllongement PR > 200 msec

BAV 2ème degréInterruption intermittente de la conduction ondes P bloquéesMobitz 1 = période de WenckebachMobitz 2 = onde P sinusale bloquée de manière inopinéeBloc 2/1 : 1 onde P sur 2 bloquée. PR fixe au niveau des complexes conduits

BAV 3ème degré = BAV completBlocage de toutes les ondes PRythme d'échappement lent et dissocié du rythme auriculaire soit à QRS fins (jonctionnel) soit à QRS larges (idioventriculaire)

H B A G

Axe de QRS dans le plan frontal au-delà de - 30° (typiquement entre - 45° et - 75°),

sans cause de rotation axiale telles que HTA, valvulopathie aortique….

Ondes r initiales dans toutes les dérivations inférieures (aspect rS D2 D3 VF)

Absence d'onde q en V6

Durée QRS < 0,12 sec

H B P G

Déviation axiale droite de QRS entre + 90° et + 120° (en l'absence d'HVD ou de morphologie longiligne)

Sans cause de déviation axiale droite (pathologie respiratoire grave, HTAP)

Aspect RS ou rS en D1 et V1 et qR en D2 D3 VF

Durée QRS < 0,12 sec

B B D COMPLET

QRS 0,12 seconde R secondaire en V1morphologie en V1 type rsR'morphologie en V6 type qRsmorphologie en Vr type QR

Bloc de branche droite

B B G COMPLET

QRS 0,12 sec Absence d'onde q initiale

en D1 VL V5 V6 Morphologie type QS

ou rS en V1 Morphologie type onde R

exclusive en V6

Bloc de branche gauche

LOCALISATION DU BAV

NAV = bloc nodal

Tronc du faisceau de His = bloc tronculaire ou intra hissien

Ensemble des branches du faisceau de His = bloc bifasciculaire ou infrahissien

BLOC NODAL

- échappement fin

- BAV 1er degré avec PR très allongé - périodes de Wenckebach (Mobitz 1)

- BAV complet avec rythme jonctionnel à 50/min

- régression partielle à l'effort, ± sous Atropine

BLOC INFRANODAL

- Mobitz 2 (tronculaire si qrs fins, bifasciculaire si qrs larges)

- BAV complet avec échappement lent à qrs larges

- BAV du 1er ou 2ème degré avec bloc de branche (surtout bloc alternant ou BBD + HBPG)

A - H : conduction intraauriculaire et intranodale(suprahissien)

H - V : conduction dans le His et les fibres de Purkinje(infrahissien)

Conduction atrio-ventriculaire