Cancer de l’œsophage
Définition des GTV et CTV
Prof. Olivier Pradier CHU Brest
Anatomie de l’oesophage• L’œsophage étendu entre l’hypopharynx (en regard de C6) et l’estomac.
• On distingue 4 portions de l’œsophage:
– Œsophage cervical étendu entre le bord inférieur du cartilage cricoïde ( la bouche de Killian) et l’entrée dans le thorax ( environ à 18 cm des incisives supérieurs ).
– Œsophage thoracique supérieur étendu entre la pénétration dans le thorax et la bifurcation trachéale(environ à 24 cm des incisives supérieurs) .
– Œsophage thoracique moyen ( la moitié proximale de la portion de l’œsophage comprise entre la bifurcation trachéale et la jonction oesogastrique (environ à 32 cm des incisives supérieurs) .
– Œsophage thoracique inférieur ( moitié distale de la portion de l’œsophage comprise entre la bifurcation trachéale et la jonction oesogastrique ( environ à 40 cm des incisives supérieurs) …….
Anatomie générale de l’oesophage
Anatomo-pathologie de l’oesophage
L’œsophage a une paroi composée de 4 parties:
1. la muqueuse
2. la sous muqueuse
3. la musculeuse (2 couches interne circulaire et externe longitudinale)
4. l’adventice
Extension ganglionnaire
• Extension à distance se fait par les lymphatiques– Cheminement vertical dans les 2 sens – Au niveau de la sous-muqueuse– Sur une grande longueur
• Drainage lymphatique– 2 réseaux : un muqueux et un musculaire– Les vaisseaux peuvent soit:
• Traverser directement la couche musculaire et l’adventice
• Cheminer vers le haut et le bas sous la muqueuse avnt de traverser la musculaire
• Donc difficulté de prévoir formellement le drainage lymphatique
Régions ganglionnaires
• Pour l’œsophage cervical :les régions ganglionnaires sont les ganglions cervicaux et sus-claviculaires.
• Pour l’œsophage thoracique :les régions ganglionnaires sont les ganglions médiastinaux et périgastrique,à l’exclusion des ganglions cœliaques.
• L’atteinte des ganglions coeliaques est toujours considérée comme une atteinte métastatique,quelle que soit la topographie de la tumeur dans l’œsophage….
Territoires de prédilection
1. Pour l’œsophage cervical • Les GG cervicaux jugulaires int
et• Sus-claviculaires
2. Pour les deux Tiers sup. et moyen
• GG péritrachéaux• GG hilaires• GG sous carenaires• GG péri-oesophagiens• GG péri-aortiques• GG péri-cardiaux
3. Pour le tiers inf :
GG péricardiaux, GG de la petite courbure GG gastriques gauches
Risque d’envahissement GG en fonction de la localisation tumorale
• Envahissement des GG coeliaques– 10 % des K de l’œsophage cervical– 40% des K des 2/3 inférieurs
• Envahissement des GG abdominaux (péricardiaux et petite courbure)
– 40 % des K du tiers sup. de l’œsophage
• Envahissement des GG cervicaux– 38% des K du 1/3 inférieur
• Prise en compte des territoires GG à risque: RT prophylactique du corps thyroide aux artères rénales pour tous les K .....!– D’où la nécessité de métodes Dg permettant de détecter un
envahissement GG potentiels (TDM, TEP-scan, Echoendoscopie)
Volume cible au niveau de la tumeur primitive
• Volume-cible anatomoclinique tumoral– GTV + 5cm dans le sens craniocaudal– GTV + 2.5 cm latéralement
• Pour les régions des 2 extrémités de l’œsophage– Oesoph. Cervical: réduction de la marge afin d’inclure la bouche
oesophagienne– K. du tiers Inf. Inclusion du cardia
• Les creux sus-claviculaires sont souvent incluses pour les tumeurs de l’œsophage supérieur.
• Le fait d’utiliser le TEP-CT aide beaucoup le radiothérapeute dans le contourage et la définition du (GTV).
Définitions des CTV
• Tumeur de l’oesophage cervical
– GTV = Tumeur + GG pathologiques
– CTV 1= GTV + 5 cm en bas et vers le haut jusqu’à la bouche oesoph.
– Si N0: RT prophylactique des GG jugulaires internes, sus claviculaires et paratrachéaux (50 Gy)
– CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)
Définitions des CTV
• Tumeur du tiers Sup. de l’œsophage
– GTV = Tumeur + GG pathologiques
– CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal
– Si N0: RT prophylactique des GG sus claviculaires, paratrachéaux, hilaires et sous-carénaux (50 Gy)
– CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)
Définitions des CTV
• Tumeur du tiers moyen de l’œsophage
– GTV = Tumeur + GG pathologiques
– CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal
– Si N0: RT prophylactique des GG paratrachéaux, hilaires et sous-carénaux, paraoesophagiens et paraaortiques (50 Gy)
– CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)
Définitions des CTV
• Tumeur du tiers Inf. de l’œsophage
– GTV = Tumeur + GG pathologiques– CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal
en incluant le cardia– Si N0: RT prophylactique des GG
sous-carénaux, para-oesophagien, para-aortiques, paracardiaques et gastriques G (50 Gy)
– CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)
Organes à risque
• Moelle épinière
• Poumons V20 moyenne ≤ 35%
• Coeur et péricarde (dose 40 Gy)
• Reins
Intérêt du PET-Scan dans la définition du CTVNotion de volume cible biologique
• Modification de volume avec le TEP:– Moureau et al, 2005: 34 pts: 21 % augmentation volume et 35 %
diminution– Konski 2005: 22 pts:
• TP plus petite au TEP qu’au TDM
• Echoendo > TEP pour les ADP peritumorales
– Gondi 2007: 16 pts Diminution volume Tumoral ds 62.5%– Vrize: TEP vs TDM dans GG
• Résultats discordants ds 47% des cas
• Découverte au TEP de GG pathologiques dans 20% de cas en plus
• Conseils des auteurs:– TEP négative: pas de diminution des VC déterminés par TM– PEP positive: Spécificité élevée: augmentation des VC
• Muijs et al: Radiother Oncol. 2009– 21 pts
– Comparaison PET vs TDM
– Modif. De plus de 10% du volume ds 57% des cas
– 9 réductions, 3 augmentations– Modifications des HDV de
façon significative pour les tissus sains
Conclusion
• Difficulté de prévoir formellement le drainage lymphatique
• Nécessité de confronter les différentes imageries
– TDM, Echoendoscopie, TEP scan
• Intérêt du PET Scan dans la définition du volume cible– Si positif: région à considérer dans le VC– Si négatif: Doit on réduire les marges?