CAPSULITE RETRACTILE DE L’EPAULE Mise au Point
C BARCELO, J.J.RAILHAC
CHU Toulouse - Purpan
OBJECTIFS
1) Démontrer que la « capsulite rétractile » entre dans
le cadre de l’algodystrophie
2) Insister sur les possibilités de diagnostic précoce
par IRM
3) Optimiser les techniques d’arthro et burso-distension
OBJECTIF 1
La « capsulite rétractile » entre dans le cadre de l’algodystrophie
MULTITUDES D’APPELLATIONS
- Epaule gelée (« frozen
shoulder ») - Epaule bloquée (De Sèze ) - Capsulite adhésive - Algodystrophie - Algoneurodystrophie - Syndrome épaule-main - Syndrome douloureux
régional complexe de type I ….
« CAPSULITE RÉTRACTILE »
MULTITUDES D’APPELLATIONS
- Epaule gelée (« frozen
shoulder ») - Epaule bloquée (De Sèze ) - Capsulite adhésive - Algodystrophie - Algoneurodystrophie - Syndrome épaule-main - Syndrome douloureux
régional complexe de type I ….
- N’est pas une algodystrophie - N’est une forme
d’algodystrophie - Est une algodystrophie sans
phase chaude - Entre dans le cadre de la
maladie de Dupuytren - Est différente du syndrome
douloureux régional complexe de type 1
- Est différente du syndrome épaule-main
« CAPSULITE RÉTRACTILE »
MULTITUDES D’APPELLATIONS
- Epaule gelée (« frozen
shoulder ») - Epaule bloquée (De Sèze ) - Capsulite adhésive - Algodystrophie - Algoneurodystrophie - Syndrome épaule-main - Syndrome douloureux
régional complexe de type I ….
- N’est pas une algodystrophie - N’est une forme
d’algodystrophie - Est une algodystrophie sans
phase chaude - Entre dans le cadre de la
maladie de Dupuytren - Est différente du syndrome
douloureux régional complexe de type 1
- Est différente du syndrome épaule-main
« CAPSULITE RÉTRACTILE »
MULTITUDES D’APPELLATIONS
- Epaule gelée (« frozen
shoulder ») - Epaule bloquée (De Sèze ) - Capsulite adhésive - Algodystrophie - Algoneurodystrophie - Syndrome épaule-main - Syndrome douloureux
régional complexe de type I ….
- N’est pas une algodystrophie - N’est une forme
d’algodystrophie - Est une algodystrophie sans
phase chaude - Entre dans le cadre de la
maladie de Dupuytren - Est différente du syndrome
douloureux régional complexe de type 1
- Est différente du syndrome épaule-main
UNE SEULE MALADIE SOUS
DES FORMES DIVERSES ! ! !
POUR ETRE SIMPLE…
La «capsulite rétractile» de l’épaule serait l’étape, la plus connue, d’une affection, l’algodystrophie sympathique, qui évolue en 3 phases : Phase de début, « chaude » qui fait errer le diagnostic Phase d’état, «intermédiaire», de «capsulite rétractile» Phase tardive « froide », de « récupération »
PHYSIOPATHOLOGIE
Encore inexpliquée, malgré de nombreuses études :
- Augmentation de la sensibilité aux catécholamines - Inflammation neurogène - Dérèglement du métabolisme du tissu conjonctif - Pathologie auto-immune - ….
+++ DEREGLEMENT DU SYSTEME SYMPATHIQUE (théorie de Leriche) :
épine irritative avec stimulus périphérique, déclenchant un arc réflexe vers
les centres médullaires et, de là, vers les nerfs spinaux orthosympathiques.
La réponse est une VASODILATATION RÉGIONALE AVEC DES
PHÉNOMÈNES PSEUDO-INFLAMMATOIRES. . . EVOLUTION
VERS UNE FIBROSE
ETIOLOGIES
FORMES SECONDAIRES :
- traumatismes - pathologies cardiaques, thoraciques et mammaires - maladie Dupuytren…. - affections neurologiques : séquelles d’hémiplégie, coma,… - diabète, - hyperthyroïdie… - facteurs locaux : calcifications tendineuses, chirurgie … - médicaments (Isoniazide, barbituriques, antiviraux, iode 131)
FORMES PRIMITIVES : 30 % DES CAS
+++ TERRAIN PSYCHIQUE :
anxiété, tendance dépressive, hyperémotivité (labilité neurovégétative)
ANATOMOPATHOLOGIE
Au stade de capsulite rétractile : capsule épaissie, rétractée, fibrosée (pseudo Dupuytren), …mais aussi synoviale épaissie et scléreuse, fibrose et rétraction du ligament coraco-huméral et de l’intervalle des rotateurs. Quelques adhérences dans le récessus axillaire, la gaine du long biceps et l’espace sous-acromial Au stade de début : hypervascularisation de la synoviale sans élément inflammatoire
Peu d’études (dissections Duplay 1876,
travaux De Sèze 1960, Mac Laughlin,
Simmonds, Neviaser … données arthroscopiques)
PAS D’EPANCHEMENT PATHOLOGIQUE
PAS DE RUPTURE DE COIFFE
ÉVOLUTION EN TROIS PHASES
sur une durée de 12 à 18 mois
ÉVOLUTION EN TROIS PHASES
1. « phase chaude », « algodystrophique », avec
installation progressive de douleurs d’intensité
variable, permanentes, à prédominance nocturne…
attribuées souvent à tort à une tendinite. Les
mouvements passifs sont normaux.
ÉVOLUTION EN TROIS PHASES
2. « phase d’état », typique de la « capsulite
rétractile », avec des douleurs qui diminuent
pendant que s’installe un enraidissement se
traduisant par une réduction des mouvements
actifs et passifs dans tous les plans de
l’espace (+++ abduction et rotation externe)
ÉVOLUTION EN TROIS PHASES
3. « phase froide », de « capsulose rétractile »,
avec récupération de l’enraidissement sur
plusieurs mois, mais avec possibilité de
séquelles « infra-cliniques » (Binder 1983)
OBJECTIF 2 La « capsulite rétractile » peut être
diagnostiquée de façon précoce par IRM
Normales au début
(parfois tout au long de l’évolution)
RADIOGRAPHIES
Puis apparition, en quelques semaines, d’une hypertransparence de la tête humérale: - plus ou moins homogène, - classiquement « mouchetée »,
« pommelée », pseudo kystique et à prédominance sous-chondrale
Hypertransparence pouvant persiste après la guérison ; non corrélée à la clinique et à la durée d’évolution
RADIOGRAPHIES
Deux points à souligner :
1. Intérêt pour le diagnostic différentiel et la
recherche d’associations
2. Intérêt des clichés comparatifs
RADIOGRAPHIES
SCINTIGRAPHIE au Technetium 99 Hyperfixation non spécifique hyperostéoblastose du remodelage osseux :
- précoce du bord médial de la tête humérale, … acromion et coracoïde
- +/- intense, parfois absente
- peut persister au-delà des
signes cliniques
- pas de parallélisme avec la
clinique et le pronostic
SCINTIGRAPHIE
« trois temps »
Hyperfixation liée à l’hypervascularisation
de la phase initiale et de la phase d’état
ARTHROGRAPHIE
Intérêt diagnostique
Intérêt thérapeutique
ARTHROGRAPHIE • Pas d’épanchement intra-articulaire
• Sensation de résistance à l’injection, parfois douloureux
• Diminution du volume articulaire < à 8 cc
• Reflux de produit de contraste dès que l’on relâche la pression
• Pas de rupture de la coiffe
• Petit récessus axillaire avec arthrogramme « pâle »,
• Gaine bicipitale et récessus sous-scapulaire souvent difficiles à remplir
• Bords de la synoviale parfois irréguliers
• Possibilité de drainage lymphatique à la phase chaude
DRAINAGE LYMPHATIQUE
Surtout à la phase chaude mais aussi
intermédiaire
VOLUME ARTICULAIRE
+++Résistance à l’injection
2 cc 4 cc 8 cc
« RUPTURES CAPSULAIRES »
« RUPTURES CAPSULAIRES » Terme impropre
En fait, ce sont des ruptures des récessus synoviaux,
bicipital et/ou sub-scapulaire.
Parfois reflux sur le point de ponction.
ARTHROSCANNER
- Peu d’intérêt
- Confirme les données arthrographiques
- Recherche d’un aspect microlacunaire de
l’os
-diagnostic différentiel avec rupture coiffe
des rotateurs
IRM
Rétrécissement du récessus axillaire Epaississement de la capsule, du ligament coraco-huméral et de l’intervalle des rotateurs à 4 mm (se 70%, sp 95%) Anomalies de l’espace sous-acromial Tissu fibreux dans le triangle sous- coracoïdien
Pas d’épanchement et pas de rupture de coiffe
T1 et T2 FS
T1 FS Gado
3 plans
IRM : INTERET DANS LE DIAGNOSTIC PRECOCE DES SEQUENCES T2 FS ET SURTOUT T1 FS POST-GADO
- Hypersignal T2 FS du récessus axillaire
- Rehaussement capsulo-synovial de l’intervalle des rotateurs (se 92%, sp 100%) et du récessus axillaire (se 42% et sp 88%)
- Rehaussement hétérogène du spongieux de la tête humérale mais aussi de toutes les structures de voisinage (coiffe, bourse sous acromio-deltoïdienne, voûte acromio-claviculaire, tendon du long biceps, espace graisseux sous-coracoïdien
Diminution de la taille des récessus
articulaires
Arthrographie
Coronal T1 Coronal T1 FS gado
Augmentation de taille et prise de contraste intense du récessus axillaire
inférieur. Bursite associée.
Coronal T1 Coronal T1 FAT SAT gadolinium
Prise de contraste intense capsulaire et de l’intervalle
des rotateurs associée à une bursite sous acromio
deltoïdienne.
Radiographie épaule Coronal T1
Coronal DP FS Coronal T1 FS gado Axial T1 FS gado
ARTHRO-IRM
Diminution de volume du récessus axillaire
Epaississement de la capsule, de l’intervalle
des rotateurs (supérieur à 5 mm)(se 64 %, sp
86 %)
Epaississement du ligament coraco-huméral
(supérieur à 4 mm)(se 59 %, sp 95 %)
ECHOGRAPHIE
2) Transverses obliques du ligament coraco-huméral : épaissi de plus de 3 mm (normal : 1,34 +/- 0,32 mm)
Etude dynamique : diminution du glissement du supra-épineux sous l’acromion (RYU et coll.)
2 coupes recommandées :
1) Sagittales obliques de l’intervalle des rotateurs : hypoéchogène, hyperplasique plus ou moins vascularisé en doppler énergie
ARTHROSCOPIE
- Surtout geste à visée thérapeutique : résections du ligament coraco-huméral, du ligament gléno-huméral, capsulotomie antérieure, résection du tendon sub-scapulaire - A la phase de début : synoviale rougeâtre hypervascularisée mais sans infiltrat inflammatoire en histologie - Aux phases d’état et tardive : épaississement fibreux de la synoviale avec diminution du volume articulaire
OBJECTIF 3 Optimiser les techniques d’arthro et
burso-distension
TRAITEMENT
1) Phase chaude de début : - Repos, antalgiques, physiothérapie, AINH inefficaces,
corticoïdes intra-articulaires ou intra-bursaux ? - Mobilisation et kinésithérapie souvent délétères - Intérêt de la calcitonine+++ 2) Phases d’état et froide : - kinésithérapie, autorééducation - arthroscopie avec capsulotomie - mobilisation sous AG - arthrodistension et bursodistension
« RACCOURCIR L’ÉVOLUTION
ET ÉVITER DES SÉQUELLES »
ARTHRODISTENSION
TECHNIQUE
• Sujet en décubitus • Ponction antérieure • AL 1 à 2 cc de Xylocaïne à 1% • Injection jusqu’à résistance de produit de
contraste iodé • « manœuvres de pompage » en essayant
de gagner du volume injecté • Terminer par une injection de corticoïdes • Prise de clichés • Mobilisation
«ARTHRODISTENSION–MOBILISATION»
MOBILISATION
Dès la fin de l’arthrographie :
• Mobilisation active et passive dans tous les plans de l’espace
• Manœuvres de l’araignée, mouvements pendulaires, peignage, main dans le dos
Dans les suites de l’arthrodistension :
• Kinésithérapie tous les jours pendant 1 mois
«ARTHRODISTENSION–MOBILISATION»
• Amélioration des amplitudes articulaires plus ou moins spectaculaire
• Raccourcissement de l’évolution naturelle
• Généralement guérison dans un délais de un mois
• Diminution des séquelles
RESULTATS
Si échec : possibilité de renouvellement
et/ou de bursodistension
«ARTHRODISTENSION–MOBILISATION»
- Bourse et espace sous-acromiodeltoïdien impliqués dans
l’affection
(Etude anatomique DUPLAY, 1876,…bursographies et IRM Galy-Fourcade et
Railhac, 2002)
«BURSODISTENSION–MOBILISATION»
• Ponction sous-acromiale antérieure
• Injection de Xylocaïne puis de produit de contraste iodé
• Terminer par injection de corticoïdes
• Mobilisation et kinésithérapie dans les suites
• Bons résultats
TECHNIQUE
«BURSODISTENSION–MOBILISATION»
CONCLUSION
1. Le terme de « capsulite rétractile » rentre dans le cadre de la pathologie locorégionale d’algodystrophie
2. Un diagnostic et un traitement précoces sont
possibles grâce à l’IRM
3. Les techniques d’arthro et de bursodistension-
mobilisation ont fait la preuve de leur utilité
QUELQUES CAS POUR
S’ENTRAINER…
Quizz 1
• Patiente de 52 ans. IRM épaule gauche pour douleur inflammatoire avec limitation des mouvements
Coro T1 Coro DP FS
Sag DP FS
Ax DP FS
• Quel est votre diagnostic?
• Quel examen complémentaire pourrait le confirmer
• Quel est votre diagnostic?
– tendinopathie du tendon supra épineux avec doute sur une rupture transfixiante
• Quel examen complémentaire pourrait le confirmer
– arthroscanner
Coronal Sagittal
Quizz 1 Arthroscanner épaule droite
Coronal Sagittal
Passage de produit de contraste de l’articulation gléno-humérale dans la
bourse sous acromio deltoïdienne au travers d’une perforation de la partie
antérieure du tendon supra-épineux.
Quizz 1: rupture transfixiante du tendon supra épineux
Quizz 2: quel est votre diagnostic?
Coronal et sagittal
DP FS
Coronal et sagittal
T1 FS gadolinium
IRM épaule
Quizz 2
Radiographie standard:
Aspect pommelé de la trame osseuse
IRM:
Hypersignal DP FS et prise de
contraste de la capsule
articulaire et notamment du
récessus axillaire inférieur
Quizz 2: Capsulite Rétractile
L’arthrographie à visée diagnostic et thérapeutique a
confirmé le diagnostic.
Quizz 3 • Femme de 45 ans, diabétique.
• Adressée pour arthrographie et infiltration devant une suspicion de capsulite rétractile.
Clichés pré arthrographique
Quizz 3
• Que suspectez vous?
• Quel examen demandez vous?
Quizz 3
• Que suspectez vous?
– ostéonécrose tête humérale. En effet sur ce cliché standard, on objective une bande condensée
arciforme cerclant un territoire dense de la tête humérale en zone articulaire.
• Quel examen demandez vous?
– IRM épaule
Coronal T1 Axial T1
Coronal DP FS
• L’IRM confirme le diagnostic d’ONTH
– Liseré de démarcation arciforme en hyposignal T1 et DP FS délimitant une zone nécrosée de la TH en hyposignal T1 et Hypersignal DP FS.
– Œdème périlésionnel
– Epanchement intra articulaire
Quizz 3: ostéonécrose tête humérale
ATTENTION!!!!
Les causes d’épaule raide sont multiples.
Epaule raide ≠ Capsulite Rétractile