CIRRHOSE ETHYLIQUE
ECOLE D’INFIRMIERE
1ère année
DEFINITION
• Histologique:
transformation de l’architecture normale du foie par l’apparition d’une fibrose concentrique isolant des nodules d’hépatocytes de régénération
• Ponction biopsie hépatique (PBH):
seul examen pouvant poser le diagnostic de cirrhose (apparition de nouveaux tests)
• Deux grandes causes de cirrhose:
alcool et virales
EPIDEMIOLOGIE
• Cirrhose alcooliques sont responsables de 12000 décès par an en France
• Homme (2 fois sur 3)
• Age moyen d’apparition de la cirrhose: 55 ans
• Facteurs déterminants du développement d’une cirrhose sont:• Ration quotidienne en alcool
• Durée et constance de l’intoxication oenolique
(2 verres chez la femme, 4 verres chez l’homme)
DIAGNOSTIC POSITIF (1)
• Le plus souvent, la cirrhose éthylique est découverte à l’occasion d’une complication (ascite, hémorragie, ictère, encéphalopathie,…)
• Au cours d’un examen systématique (médecine du travail, examen d’embauche,…)
• Lors d’une consultation pour asthénie, anorexie ou amaigrissement
• Lors d’une intervention chirurgicale
Circonstances de découverte
DIAGNOSTIC POSITIF (2)
• Signes cliniques• Signes fonctionnels
• Examen clinique
• Signes biologiques
• Signes morphologiques
• Signes anatomopathologiques
Cirrhose non compliquée = compensée
DIAGNOSTIC POSITIF (2)
• Signes cliniques• Signes fonctionnels
• Examen clinique
• Signes biologiques
• Signes morphologiques
• Signes anatomopathologiques
Cirrhose non compliquée = compensée
Signes cliniques Signes fonctionnels
• Généraux
• Asthénie
• Amaigrissement
• Digestifs
• Anorexie
• Brûlures postprandiales
• Douleurs de l’hypochondre droit
• Nerveux (liés à l’éthylisme)
Signes cliniques
• Hépatomégalie (foie dur, augmenté de volume et à bord tranchant)
• Signes d’hypertension portale (HTP)• Splénomégalie (grosse rate parfois palpable)• Circulation veineuse collatérale (abdomen)
• Signes d’insuffisance hépatocellulaire cutanés• Angiomes stellaires• Érythrose palmaire (paume des mains rouge)• Ongles blancs et cassants
Examen clinique (1)
Signes cliniques
• Signes hormonaux: hyperoestrogénisme• Gynécomastie
• Signes de lipomatose (syndrome de Launoy-Bensaude)
Examen clinique (2)
DIAGNOSTIC POSITIF (2)
• Signes cliniques• Signes fonctionnels
• Examen clinique
• Signes biologiques
• Signes morphologiques
• Signes anatomopathologiques
Cirrhose non compliquée = compensée
Signes biologiques (1)
• Signes d’insuffisance hépatocellulaire• Diminution albuminémie et TP (facteur V)
• Signes inflammatoires• Bloc βγ sur électrophorèse des protéines
• Augmentation des IgA
Signes biologiques (2)
• Signes hématologiques• Anémie (taux normal d’hémoglobine = suspect)• Macrocytose
• Cholestase ou cytolyse lors des poussées d’hépatite sur cirrhose• TGO et TGP augmentés• Bilirubine et GGT augmentés
Les anomalies peuvent êtres dissociées, discrètes ou absentes
DIAGNOSTIC POSITIF (2)
• Signes cliniques• Signes fonctionnels
• Examen clinique
• Signes biologiques
• Signes morphologiques
• Signes anatomopathologiques
Cirrhose non compliquée = compensée
Signes morphologiques
• Échographie hépatique• Volume du foie le plus souvent augmenté mais
parfois atrophique• Stéatose hépatique (brillant)• Aspect hétérogène du foie (nodule de régénération)• Splénomégalie
• Scanner abdominal• Apporte des renseignements voisins de ceux de
l’échographie
Radiologiques
Signes morphologiques
• Gastroscopie (recherche de signes d’HTP)• Varices oesophagiennes (VO)• Varices gastriques (3 fois moins fréquentes que
les VO et responsables de 6% des hémorragies digestives hautes du cirrhotique)
• Ectasies vasculaires dans l’estomac• Gastrite en mosaïque
• Echo-endoscopie• Varices oesophagiennes et/ou gastriques
Endoscopiques
VARICES OESOPHAGIENNES
3 cordons de stade II4 cordons de stade III
DIAGNOSTIC POSITIF (2)
• Signes cliniques• Signes fonctionnels
• Examen clinique
• Signes biologiques
• Signes morphologiques
• Signes anatomopathologiques
Cirrhose non compliquée = compensée
Signes anatomopathologiques
• Ponction biopsie hépatique • Transpariétale si hémostase le permet
• Transjugulaire si hémostase perturbée
• Cirrhose est définie par la présence d’une fibrose entourant des nodules hépatocytaires dépourvus de connections vasculaires normales.
DIAGNOSTIC POSITIF (3)
• Hépatite alcoolique aiguë
• Syndrome de rétention hydrosodée
• Hémorragies digestives
• Ictères
• Encéphalopathie hépatique
• Carcinome hépatocellulaire (CHC)
• Infections
Cirrhose compliquée = décompensée
DIAGNOSTIC POSITIF (3)
• Hépatite alcoolique aiguë
• Syndrome de rétention hydrosodée
• Hémorragies digestives
• Ictères
• Encéphalopathie hépatique
• Carcinome hépatocellulaire (CHC)
• Infections
Cirrhose compliquée = décompensée
Hépatite alcoolique aiguë
• Correspond à des poussées de nécrose hépatocytaire lors des intoxications oenoliques massives
• Clinique:• Douleurs de l’hypochondre droit• Fièvre• Ictère
• Biologie:• Élévation des TGO (ASAT)
• Traitement:• Corticoïdes
DIAGNOSTIC POSITIF (3)
• Hépatite alcoolique aiguë
• Syndrome de rétention hydrosodée
• Hémorragies digestives
• Ictères
• Encéphalopathie hépatique
• Carcinome hépatocellulaire (CHC)
• Infections
Cirrhose compliquée = décompensée
Syndrome de rétention hydrosodée• Clinique:
• Ascite ++• Souvent signe révélateur de la maladie• Augmentation du périmètre ombilical
• Oedèmes des membres inférieurs• Épanchement pleural (anasarque)
• Biologie:• Ponction d’ascite ++• Liquide citrin, clair, à faible concentration en protéines• Ne contient normalement aucun germe
• Traitement:• Ponctions d’ascite et diurétiques
DIAGNOSTIC POSITIF (3)
• Hépatite alcoolique aiguë
• Syndrome de rétention hydrosodée
• Hémorragies digestives
• Ictères
• Encéphalopathie hépatique
• Carcinome hépatocellulaire (CHC)
• Infections
Cirrhose compliquée = décompensée
Hémorragies digestives
• 25% des cirrhotiques présentent un jour une hémorragie digestive
• Proviennent:• de la rupture de varices oesophagiennes ou gastriques• d’une gastropathie hémorragique
• Traitement:• En urgence, sclérose ou ligature• A distance, traitement médicamenteux (Avlocardyl®)
DIAGNOSTIC POSITIF (3)
• Hépatite alcoolique aiguë
• Syndrome de rétention hydrosodée
• Hémorragies digestives
• Ictères
• Encéphalopathie hépatique
• Carcinome hépatocellulaire (CHC)
• Infections
Cirrhose compliquée = décompensée
Ictères
• Coloration cutanéo-muqueuse jaune
• Elévation de la bilirubine sur la biologie
• Signe de valeur pronostique péjoratif
• Fluctuant
• Souvent associé à d’autres complications
DIAGNOSTIC POSITIF (3)
• Hépatite alcoolique aiguë
• Syndrome de rétention hydrosodée
• Hémorragies digestives
• Ictères
• Encéphalopathie hépatique
• Carcinome hépatocellulaire (CHC)
• Infections
Cirrhose compliquée = décompensée
Encéphalopathie hépatique
• Troubles neurologiques• Astérixis = flapping tremor• Désorientation temporo-spatiale• Confusion• Coma
• Souvent élément déclenchant (hémorragie digestive, infection, intoxication alcoolique aiguë,…)
• Diagnostic biologique = élévation de l’ammoniémie• Spontanément résolutif en quelques jours le plus
souvent (traitement associé par Duphalac®)
DIAGNOSTIC POSITIF (3)
• Hépatite alcoolique aiguë
• Syndrome de rétention hydrosodée
• Hémorragies digestives
• Ictères
• Encéphalopathie hépatique
• Carcinome hépatocellulaire (CHC)
• Infections
Cirrhose compliquée = décompensée
Carcinome hépatocellulaire (CHC)
• Rare sur foie sain mais fréquent sur foie de cirrhose
• Apparaît après 5 à 10 ans d’évolution de la cirrhose bien souvent à distance de l’arrêt de l’intoxication alcoolique
• Diagnostic par imagerie (écho, scanner, IRM ++)• Masse hétérogène dans le parenchyme hépatique• Thrombose portale
• Traitement:• Chirurgie• Chimio-embolisation, radiofréquence, transplantation
HEPATOCARCINOME (CHC)
Hépatocarcinome au scanner
Splénomégalie
HEPATOCARCINOME (CHC)
Forme nodulaire
(IRM)
Forme fibrolamellaire
(IRM)
DIAGNOSTIC POSITIF (3)
• Hépatite alcoolique aiguë
• Syndrome de rétention hydrosodée
• Hémorragies digestives
• Ictères
• Encéphalopathie hépatique
• Carcinome hépatocellulaire (CHC)
• Infections
Cirrhose compliquée = décompensée
Infections
• Infection du liquide d’ascite ++• Diagnostic sur la ponction
• Aspect trouble parfois purulent de l’ascite• Augmentation du nombre de polynucléaires• Examen bactériologique direct et culture
• Traitement: • Ponctions• Antibiotiques
PRONOSTIC (1)
• Trois signes ont une valeur pronostique péjorative:• Angiomes stellaires• Atrophie hépatique• Ictère
• Valeur des complications observées:• Hémorragie digestive: 40% de décès à la première• Ascite: 80% de décès à 5 ans• Syndrome hépatorénal: 100% de décès à 3 mois• Encéphalopathie hépatique chronique: 100% de décès à
6 mois
PRONOSTIC (2) Le pronostic est apprécié en 3 classes de gravité
croissante (A,B,C) = score de Child-Pugh Child A (5-6), B (7-9), C (10-15)
1 2 3
Bilirubinémie (µmol/l) < 25 25-50 > 50
Albuminémie (g/l) > 35 30-35 < 30
Ascite Absente Lame Abondante
Encéphalopathie Absente Confusion Coma
Prothrombine (%) > 65 40-65 < 40
CONCLUSION
• Concept de cirrhose définit non une maladie mais un état anatomopathologique du foie
• Toute agression peut favoriser la survenue d’une poussée évolutive
• Pronostic apprécié en trois classes de gravité croissante
• Transplantation hépatique est le seul traitement efficace permettant d’éviter l’évolution vers le
cancer du foie