Complicationsrhumatologiques de l’obésité et
prise en charge
Pr Jérémie SELLAMService de rhumatologie
Hôpital Saint-Antoine, AP-HPFaculté de Médecine Sorbonne Université
CRSA Inserm [email protected]
DIPLOME D'UNIVERSITE « OBESITE PRISE EN CHARGE INTEGREE »
Déclaration d’intérêt
• Intérêts financiers : aucun• Liens durables ou permanents : aucun• Interventions ponctuelles (expertises, conseils, symposiums,
études cliniques, formations) : Roche, Chugai, Pfizer, BMS, MSD, Abbvie, Sandoz, Hospira, Janssen, Novartis, FresenusKabi, Sanofi Genzyme
• Intérêts indirects (subvention de recherche) : Roche, Pfizer, MSD, Schwa Medico
• Invitation en congrès: Pfizer, Roche, Abbvie, UCB, BMS, Janssen, Sanofi Genzyme
• AUCUN LIEN D’INTERET EN RAPPORT AVEC CETTE PRESENTATION
L’obésité impacte fortement les maladies ostéo -articulaires
Arthrose
Lombalgie/lomboradiculalgie
Polyarthrite rhumatoïde
Rhumatisme psoriasique
Goutte
Ostéoporose
ObésitéPharmacocinétique des médicamentsrhumatologiques
Interprétation du syndrome inflammatoire biologique
Canal carpien
Revue du Rhumatisme Monographies (2016)
L’obésité impacte fortement les maladies ostéo -articulaires
Arthrose
Lombalgie/lomboradiculalgie
Polyarthrite rhumatoïde
Rhumatisme psoriasique
Goutte
Ostéoporose
ObésitéPharmacocinétique des médicamentsrhumatologiques
Interprétation du syndrome inflammatoire biologique
Canal carpien
Les articulations périphériques
10% de la population
Parmi les 1ères causes de handicap
et d’invalidité
Augmentation de la mortalité
cardiovasculaire
Arthrose : un enjeu majeur de santé publique
Nüesch, BMJ, 2011Global Burden of Disease Study 2013, Lancet, 2015
Arthrose : facteurs de risque
Vieillissement Traumatismes Obésité
=>coûts exponentiels pour la société vu le vieillissement de la
population et l’’’’épidémie d’’’’obésité
Palazzo C et al. PLoS 2014
arthrose
lombalgie
cervicalgie
Rhum inflammatoire
osteoporose
scoliose
Prévalence des maladies ostéo -articulaires selon l’âge
28% (17 millions d’individus) rapportent des maladies ostéo-articulaires
Gonarthrose à 65 ans:
- 13.9% si traumatisme durantl’adolescence
- 6.0% en absence de traumatisme
Les traumatismes: un facteur de risque majeur d’arthrose
Gelber et al. Ann Int Med 2000
Cohorte d’étudiants en médecine (Johns Hopkins 1948-1964), âgés de 22 ans en moyenneSuivi 36 ans (fin de suivi: 1995, âge moyen 61 ans)Âge moyen au moment du traumatisme: 16 ans
IMC et risque d'arthrose du genou :méta-analyse d'études prospectives
Risk of knee OA for overweight vsnormal weight:2.45 (1.88-3.20)
Risk of knee OA for obesity vsnormal weight:4.55 (2.90-7.13)
Zheng H, Chen C, BMJ Open 2015
The risk of knee OA increases by 35% with a 5 kg/m2 increase in BMI
Projections prothèse totale de genou par tranche d’IMC
Culliford et al, Osteoarthritis Cartilage 2015
Extrapolation de données de cohortes anglaises obtenuesentre 1991 et 2010 prenanten compte l’âge, le sexe et l’évolution de l’IMC
GENERALITES SUR L ’’’’ARTHROSE• Dégradation du cartilage (mais pas seulement…)
• Douleur « mécanique » et gêne fonctionnelle
• Localisations principales : genou, hanche, main, rachis
• Radiographie : ostéophytes, pincement articulaire, remodelage de l’os sous chondral
Sain Arthrose
La physiopathologie de l’’’’arthrose
• « Cartilage : Substance inerte. »
• 1ère description anatomique: « usure du cartilage »
Jean Cruveihlier (1824)
Sain Arthrose
L’’’’arthrose : une maladie multi-tissulaire« whole-joint » disease
Le cartilage articulaire est un tissu atypique
• Unique type cellulaire
• Cellules différenciées
• Absence de prolifération cellulaire
• Eau (90%)
• Macromolécules (10%)
� Collagène (collagène de type II)
� Protéoglycanes haut PM (agrécane)
Absence de vascularisation (hypoxie)
Arthrose: rupture de l’homéostasie du cartilage
AnabolismeSynthèse de matrice- Facteurs de croissance-Stress mécanique de faible intensité
Catabolisme-Médiateurs solubles : IL-1,PGE2, NO,….
Surexpression des enzymes protéolytiques(métalloprotéases, agrécannases)
Cartilagenormal
Arthrose
Inflammation articulaire
INFLAMMATION
DEGRADATION
Physiopathologie de l’arthrose
Sellam J, Berenbaum F, Nat Rev Rheumatol 2010
Clinique de la coxarthrose
• +/- dysplasie (50%) (coxa valga, dysplasie supéro-externe,…)• Interrogatoire:
– Terrain : âge > 40 ans, facteurs de risque (obésité, traumatisme articulaire…)
– Douleur du pli de l'aine, +/- face antérieure ou antéro-interne de cuisse, fesse ou « projetée » augenou
– Horaire mécanique– Retentissement fonctionnel (WOMAC ou Lequesne)
• Examen physique– boiterie d'esquive, d'un flessum de hanche ou d'une attitude
vicieuse en rotation externe– amyotrophie des muscles de la loge antérieure de cuisse (psoas,
quadriceps)– Douleur et/ou une limitation douloureuse lors de la mobilisation de
la hanche.
Radiographies
• Pas IRM de hanche si coxarthrose typique• IRM si doute avec certains diagnostics différentiels
(ostéonécrose, fissure, algodystrophie)
• Interrogatoire: – Terrain : âge > 40 ans, facteurs de risque (obésité, genu varum/valgum)– Douleur globale du genou, plus -souvent localisée en médial en cas
d'arthrose fémoro-tibiale médiale – Horaire mécanique– Raideur, craquements, instabilité, rarement blocage– Retentissement fonctionnel : périmètre de marche, WOMAC, Lequesne
Clinique de la gonarthrose
• Examen physique:– Recherche d'une déviation axiale, flessum, boiterie
ou lâchage– Amyotrophie quadriceps– Douleur et/ou une limitation douloureuse lors de la
mobilisation du genou– +/- épanchement intra-articulaire par la recherche
d'un choc rotulien ou d'un signe du flot– +/- kyste poplité
Radiographies
• Pas IRM si gonarthrose typique• IRM si doute avec certains diagnostics différentiels
(ostéonécrose, fissure, algodystrophie, tumeur synoviale)
Ponction de liquide articulaire
• Analyse du liquide articulaire (examen cytobactériologique et cristaux)
Inflammatoire MécaniqueHémorragique
- citrin
- puriforme
- purulent
- abondant
> 1500 éléments
>50%-75% PNN
- jaune
- peu abondant
< 1500 éléments
< 50%-75% PNN
- piqure vasculaire
- sang
ARTHRITE
HEMARTHROSE
Orientation devant un épanchement articulaire
InfectieuseRhumatisme inflammatoire (PR, rhum pso,…)Microcristalline (goutte, CCA)
ARTHROSE
Arthrose digitale
Marshall M et al , Nat Rev Rheumatology 2018
Arthrose digitale érosive
Arthrose digitaleNon érosive (n=31)
Arthrose digitaleÉrosive (n=67)
CR
P u
ltra
-se
nsi
ble
(m
g/L)
p = 0,001
Punzi L et al Ann Rheum Dis 2005
Examens biologiques
• Aucun• Pas de test de routine permettant
d'évaluer la dégradation du cartilage.
Sohn et al. AR&T 2012
Multiplex bead-based immunoassay
Inflammation systémique dans l’arthrose
La douleur dans l’arthrose: un phénomène complexe
Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S Lancet 2019
Pas une arthrose mais des arthroses
Sellam et Berenbaum Joint Bone Spine 2013, Adapted from Bijlsma, Berenbaum, Lafeber. The Lancet 2011
La physiopathologie de l’’’’arthrose peut dépendre des différents phénotypes
Arthrose des membres inférieurs et obésité
• Incidence de gonarthrose:
RR(IMC 30-35 vs IMC<25): 2.4 (1-5.8)
• Incidence de coxarthrose:
RR (IMC>28 vs IMC<24): 1.9 (1.1-3.3)
Cooper A Rheum 2000; Cooper Am J Epidemiol 1998; Niu Arthritis care Res 2009
Le chondrocyte et l’ostéoblastes sont mécano -sensibles!
mPGES-1
COX-2
Gosset M et al Arthritis Res Ther 2006
1h 2h 4h 6h 8h0
100
200
300
400
500
600
700
ND
Unloaded
10%
***
***
***
***
pg/µ
g D
NA
Sanchez et al. O Cart 2008
Pool de fragments de cartilage Boîte de culture
Biopress
McGlashan SR, Histochem Cytochem. 2006McGlashan SR, Dev Dyn. 2008
L’’’’arthrose: une maladie mécanique…Mais aussi une maladie systémique du cartilage
• Deux fois plus d’’’’arthrose digitale chez les obèses
Yusuf et al. Ann Rheum Dis 2009
Risque relatif = 1,9
Rôle de la méta-inflammation?
Wluka AE, Nat Rev Rheumatol. 2013
Obésité et arthrose:un lien mécanique et un lien systémique
Douleur diffuse obésité
• Felson
Au-delà de l’arthrose liée à l’obésité:l’arthrose « métabolique »
ObésitéHTA
DyslipidémieHyperglycémie
Diabète
ADIPOKINES
STRESS MECANIQUE
ARTHROSE « METABOLIQUE »
Syndrome métabolique
???
???
Sellam, Berenbaum, Joint Bone Spine, 2013
Syndrome métabolique et arthrose• ROAD study (Research on Osteoarthritis Against Disabi lity)• N=1384; follow-up: 3 years• Risk for occurrence (KL <2 →→→→ ≥2) or progression (KL ≥2 →→→→KL 3 or4) of knee OA
Yoshimura O Cart 2012
Adjusted for age, gender, smoking, alcool, physical activity, history of knee OA
Étude transversale comparant l’arthrose digitale radiographique et sa sévérité entre patients VIH-1+ sans MetS, patients VIH-1+
45-64 ans avec MetS et la population générale (Framingham)
Framingham
METAFIBtotal
METAFIB Mets -
METAFIB Mets +
H+F (%) 39,3 55,5 46,3 64,5
Hommes(%) 38,7 55,8 46,6 64,9
Femmes(%) 39,7 52,8 44,4 61,1 OR=1.18[1.12-1.25]
OR=2.23[1.26-3.96]
Tomi et al. Ann Rheum Dis 2016
Douleur MetS OA pain Valdes AM
Au-delà de l’arthrose liée à l’obésité:l’arthrose « métabolique »
ObésitéHTA
DyslipidémieHyperglycémie
Diabète
ADIPOKINES
STRESS MECANIQUE
ARTHROSE « METABOLIQUE »
Syndrome métabolique
???
???
Sellam, Berenbaum, Joint Bone Spine, 2013
Tufts Folia Med. 1961 Jan-Mar;7:13-9.
• Cohorte de 927 patients suivis 20 ans 1990-2010• Risque cumulatif de PTG ou PTH entre 1990 et 2010 en fonction du statut
diabétique/non diabétique (p = 0.023)
• Association significative indépendante entre diabète et– La douleur (WOMAC et KOOS)– La synovite et épanchement échographique Schett, Diabetes Care, 2012
Risque relatif de recours à l’arthroplastie chez les diabétiques = 2.08 (1.09-3.95)Ajustement sur: âge, sexe, ATCD
arthroplastie, IMC, VCAM, statut
social, tabac, alcool, activité
physique, uricémie, créatininémie,
LDL cholestérol, CRPus, ferritinémie
Arthrose plus sévère chez les diabétiques de type 2
Dans la population diabétique versus population non diabétique:
risque d’arthrose 1.41 (1.21-1.55)
Arthrose et diabète de type 2: association épidémiologique
K Louati, C Vidal, F Berenbaum, J Sellam et al, RMD Open 2015
RR: 1.41 (1.21-1.55)
CG: control groupDG: diabetic group
Laiguillon et al, Osteoarthritis & Cartilage 2015Vaamonde-Garcia C et al , J Biol Chem, 2017
0
200
400
600
800
1000
1200
Spontaneaously IL-1 βn
g/g
of
tiss
ue
Non diabetics
Diabetics
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Spontaneaously IL-1 β
ng/
g o
f t
issu
e
IL-6*
Knee OAAt the time of arthroplasty
Diabetic OA cartilage
Non-diabetic OA cartilage
IL1
Les cartilages arthrosiques de patients diabétiques réagissent plus au stress
inflammatoire que les cartilages arthrosiques des non diabétiques
Lien physiopathologique entre les maladies cardio -métaboliques et l’arthrose
Zhuo et al , Nat Rev Rheum, 2012 Hotamisligil GS. Cell. 2010 Franceschi C J Ger Biol Sci Med Sci. 2014
Metabolic inflammation : « Metainflammation »
L’obésité sarcopénique: encore plus de gonarthrose
• Étude transversale sur 2900 individus (K-NHANES)
• Risque de gonarthrose radiographique (KL≥2) selon l’obésité (IMC ≥ 27,5) et la sarcopénie (masse musculaire par DXA/poids)
groupe n OR (95%IC) p
Non obèses 2403 Référence
Sarcopéniquesnon obèses
123 0,94 (0,64-1,4)) 0,7
Obèsesnon sarcopéniques
264 2,38 (1,8-3,15) <0,001
Obèses sarcopéniques
86 3,51 (2,15-5,75) <0,001
La sarcopénie n’a pas d’impact seule (sans obésité) mais est un facteur surajouté de gonarthrose chez les obèses
Lee S et al, Arthritis Rheumatology 2012
• Étude de squelettes– Ère préhistorique chasseurs-
cueilleurs (-6000 à -300 BP) (n=176)– Ère pré-industrielle 1905-1940
(n=1334)– Ère post-industrielle 1976 -2015
(n=544) • Arthrose des genoux: diagnostic
macroscopique sur mise à nu de l’os sous-chondral
Wallace IJ et al, PNAS 2017
1. Ère préhistorique j -6000 ans (n=176)
2. Pré-industriel 1905-1940 (n=1334): obesité: 1% surpoids: 6%
3. Post-industriel 1976 -2015 (n=544) obesité: 24% surpoids: 25%
⇒Rôle de l’obésité
Prévalence de la gonarthrose depuis les temps préhistorique
contrôlée sur l’IMC, le sexe et l’ethnieWallace et al, PNAS 2017
Risque d’arthrose x2,1
Wallace et al, PNAS 2017
POURQUOI?
2.5 million years 50 years
SEDENTARITE: LA « SITTING DISEASE »
Régime alimentaire occidental « typique » (Western diet ) fournit trop de oméga-6 par
rapport aux oméga-3
Adapted from Simopoulos AP, Nutrients 2017
• Food technology
• Modern agriculture
• Change in animal feeds from
grass to grains
In vitro les oméga 3 ont un effet pro -inflammatoire et pro -dégradatif sur les chondrocytes
• Chondrocytes bovins stimulés par IL-1α en présence d’oméga 3 (EPA)
• Diminution des phénotype inflammatoire et dégradatif
Zainal Z et al Osteoarthritis Cartilage 2009
• Beginning at 4 weeks of age:– control low-fat diet (ω6:ω3
ratio 9,7)
– Saturated fatty acids-rich (ω6:ω3 ratio 10)
– ω-6 PUFA-rich (ω6:ω3 = 25)
– ω-3 PUFA rich (ω6:ω3 = 2)
• At 16 weeks of age, DMM surgery
⇒More severe OA more synovitis, after weight adjustment
In vivo les oméga 3 limite les lésions arthrosiques induites mécaniquement
Wu C-L, et al. Ann Rheum Dis 2015
Mais la supplémentation en acides gras oméga 3 dans la gonarthrose n’est pas efficace
• RCT including 202 knee OA patients
• High dose fish oil (4.5 g n3-PUFAs) 15 mL versus low-dose (0.45 g n3-PUFAs)
fish oil + sunola oil (to obtain the same volume 15 mL)
• Primary endpoints: WOMAC pain at M3, M6, M12, M24 and cartilage
volume change (MRI)
• Analgesic effect of sunola oil rich in monounsaturated n-9 fatty acids?
Hill CL et al Ann Rheum Dis 2016
MRI: no difference
between
the 2 groups in cartilage
volume loss at 2 years.
Improvement in both
groups
Greater improvement of
low-dose fish oil group
n-3 FA eicosaentaenoic acid (EPA)
Lean and high fat mice subjected at W17 to indigestible prebiotic fiber oligofructose (OF) or control (cellulose)
Schott EM et al JCI Insight 2018
OF tended to reverse dysbiosis induced by
obesity:
• OF decreased Firmicutes
• OF increased Actinobacteria, loss in obese
mice, especially B. pseudolongum
OF improved gut barrier integrity and
reduced endotoxemia
Fibres alimentaires: de nouvelles perspectives thérapeutiques dans l’arthrose liée à l’obésité?
Lean DMM mice Obese DMM mice
Schott EM et al JCI Insight 2018
Few effect of oligofructose on OA in
lean DMM mice
Protective effect of oligofructose on OA in
obese DMM mice
Effect of oligofructose on metaflammation
Fibres alimentaires et dysbiose: de nouvellesperspectives thérapeutiques dans l’arthrose liée à
l’obésité?
L’arthrose est, comme l’obésité, une « mismatch disease »
Berenbaum F, Wallace IJ, Lieberman DE, Felson DT. Nat Rev Rheumatol. 2018
Traitement de la gonarthrose
Proportion des patients ayant des douleurschroniques après prothèse de genou pour
arthrose…le traitement medical a sa place !
Beswick et al, BMJ Open 2012
Le traitement de l’arthrose c’est
• Traitement non pharmacologique
+• Traitement pharmacologique
Traitement de l’arthrose
TRAITEMENTSPHARMACOLOGIQUES
Antalgiques (I, II, III)AINS
Antiarthrosiques d’action lenteTTT locaux percutanés
TTT locaux intraarticulaires(stéroïdes, acide hyaluronique)
TRAITEMENTSNON PHARMACOLOGIQUES
ExercicesEducation
CanneOrthèse genoux
Régime hypocaloriqueOrthèses
METHODES CHIRURGICALESArthroplastie
La perte de poids diminue la douleur et améliore la fonction
• Étude de cohorte (OAI et MOST) portant sur 1 410 sujets avec gonarthrose symptomatique suivis 2,5-3 ans
Riddle DL, Stratford PW. Arthritis Care Res 2013
Fonction Douleur
≥-10% ≥+10%
La fonction des gonarthrosiques est améliorée par les programmes « régime+exercice »
Effet bénéfique du régime+exercice sur la douleur (>régime seul)
Mais pas de différence entre terme d’effet structural en 18 mois
Messier et al A Rheum 2004
• n=316, patients ≥≥≥≥ 60 ans
• IMC moyen = 34 kg/m2
• 4 groupes
- 1 = éducation + conseils de vie (n=78)
- 2 = exercices (45’ 3x/semaine) (n=80)
- 3 = conseils diététiques (n=82)
- 4 = exercices + conseils diététiques (n=76)
• Suivi moyen : 18 mois
• perte poids : gp 3=4.9% / gp 4=5.7%
• Gain sur WOMAC-fonction (gp 4)
IDEA (Intensive Diet and Exercise for Arthritis – 18 mois)
2490 patients en surpoids ou obèses + gonarthrose symptomatique
Exercice versus exercice + régime (versus exercice seul non étudié ici)
4 groupes : <5%, 5 à 9,9%, 10 à 19,9%, >20% de perte de poids à 18 moisPerdre au minimum 10 kg est efficace sur les symptômes !
Arthrose et chirurgie bariatrique
Richette P. Ann Rheum Dis 2011
N=44 patients avec gonarthrose modéré à sévère
ayant eu une chirurgie bariatrique
IMC baseline:50,7 ±±±±7,2
IMC M6: 40,4 ±±±± 6,8
Messier
Maigrir ….sans oublier les activités physiques et sportives
Mobasheri A, Batt M Ann Phys Rehabil Med. 2016
Kinésithérapie RCTs: effect on pain, function and quality of lifeRecommended by experts
Ordonnance type gonarthrose• Membres inférieurs• Renforcement musculaire des muscles stabilisateurs du
genou (ischio-jambiers, quadriceps) • Renforcement chaine externe (FTI), interne( FTE)• Travail aérobie• Gain d’amplitude articulaire, lutte contre le flessum,
posture et auto-posture• Travail proprioceptif• Autoprogramme• Pas d’US, pas de massages
Adapté de Pr F. Rannou
6000 pas par jour !
• 1788 patients à risque ou ayant une gonarthrose (MOST study)
• 67 ans, IMC 31, 60% femmes
• Impact de la marche (nombre de pas/jour) sur la performance (vitesse
de marche) ou les symptômes (WOMAC) sur 2 ans de suivi
• Détermination du nombre de pas « idéal » pour limiter l’aggravation
fonctionnelle ou symptomatique
Walking >6,000 steps/day provides a preliminary estimate of
the level of walking activity to protect against developing
functional limitation in people with or at risk of knee OA.
Le cocktail idéal: « régime+exercice »
Effet bénéfique du régime+exercice sur la douleur (>régime seul)Mais pas de différence entre terme d’effet structural en 18 mois
Messier et al A Rheum 2004
• n=316, patients ≥≥≥≥ 60 ans
• IMC moyen = 34 kg/m2
• 4 groupes
- 1 = éducation + conseils de vie (n=78)
- 2 = exercices (45’ 3x/semaine) (n=80)
- 3 = conseils diététiques (n=82)
- 4 = exercices + conseils diététiques
(n=76)
• Suivi moyen : 18 mois
• perte poids : gp 3=4.9% / gp 4=5.7%
• Gain sur WOMAC-fonction (gp 4)
Orthèses: diminution des contraintes biomécaniques
Non adhesive
bracing
Dynamic bracing
Knee OA and mild/moderate varus or valgus instability
Improvement of pain, improve stabilityand diminish the risk of falling.
Lateral wedged insoles
•For medial tibio-femoral compartment OA.•Symptomatic benefit•No structural impact but could reduce pain and NSAIDs consumption
Appropriate footwear
Thumb base orthose
Ordonnance type gonarthrose
• 1 paire de semelles amortissantes
• 1 paire d’orthèse plantaire avec
– coin postéro-externe (FTI sur genu varum)
– coin postéro-interne (FTE sur genu valgum)
Cannes et déambulateurs
• Sticks
hip and knee OAin the contralateral hand In bilateral OA
Based on biomechanical studies and on expert recommendations
wheeled walkers
Arthrose et chirurgie bariatrique
Richette P. Ann Rheum Dis 2011
N=44 patients avec
gonarthrose modéré à
sévère ayant eu une chirurgie
bariatrique
Arthritis Care & Research 2018
45 chirurgie bariatrique (113 kg, IMC à 42) versus 22 traitement médical (112kg, IMC 41)Evaluation de la gonalgie et de la sensibilisation centrale à la douleur• A 12 mois, perte de poids: 33 kg (-29%)
chirurgie versus -4,6 kg (-4,1%) traitement médical
• Gonalgie: diminution uniquement dans le groupe chirurgie bariatrique et amélioration des tests de sensibilisation centrale de la douleur
• Pas de diminution de la sensibilisation centrale à la douleur dans le groupe médical
Indications de chirurgie bariatrique
� Patients bien informés, ayant compris et accepté la nécessité d’’’’un suivi médical et chirurgical à long terme
� Risque opératoire acceptable
Recommandations HAS 2009
• IMC > 40 kg/m² • IMC > 35 kg/m² + 1 comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie :
- HTA, - SAOS, - Diabète de type 2, - maladies ostéo-articulaires invalidantes, - NASH, …
Après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant > 6 mois
6000 pas par jour !
• 1788 patients à risque ou ayant une gonarthrose (MOST study)
• 67 ans, IMC 31, 60% femmes
• Impact de la marche (nombre de pas/jour) sur la performance (vitesse de
marche) ou les symptômes (WOMAC) sur 2 ans de suivi
• Détermination du nombre de pas « idéal » pour limiter l’aggravation
fonctionnelle ou symptomatique
Walking >6,000 steps/day provides a preliminary estimate of the level of
walking activity to protect against developing functional limitation in
people with or at risk of knee OA.
Traitement de l’arthrose
TRAITEMENTSPHARMACOLOGIQUES
Antalgiques (I, II, III)AINS
Antiarthrosiques d’action lenteTTT locaux percutanés
TTT locaux intraarticulaires(stéroïdes, acide hyaluronique)
TRAITEMENTSNON PHARMACOLOGIQUES
ExercicesEducation
CanneOrthèse genoux
Régime hypocaloriqueOrthèses
METHODES CHIRURGICALESArthroplastie
Recommandations de la Société Française de Rhumatologie sur la
prise en charge pharmacologique de la gonarthrose
J. Sellam (Paris), A. Courties (Paris), F. Eymard (Créte il), S. Ferrero (Nice), A. Latourte (Paris), P. Ornetti (Dijon), B. Bannwarth (Bord eaux), L. Baumann (Ermont), F. Berenbaum (Paris), X. Chevalier(Cr éteil), H. K. Ea (Paris), M.-C. Fabre (Paris), R. Forestier (Aix-les-B ains), L. Grange (Échirolles), H. Lellouche (Paris), J. Maillet (P aris), D. Mainard (Vandœuvre-lès-Nancy), S. Perrot (Paris), F. Ra nnou(Paris), A. C. Rat (Vandœuvre-lès-Nancy), C. Roux (Nice), E. Senbel (Ma rseille), P. Richette (Paris), Section Arthrose de la SFR
Congrès SFR Décembre 2018, OARSI 2019
1. Le paracétamol ne doit pas nécessairement être prescrit de manière systématique et/ou continue. 9,33 ± 2,35 (0-10) Cat 1A Force A
11 recommandations
2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale doivent être utilisés pour la durée la plus courte et à la dose la plus faible possible (Cat 1A Force A). Ils peuvent être proposés en 1ère intention, en l’absence de contre-indication et de facteurs de risque cardiovasculaires et/ou facteurs de risque de complications digestives (Cat 1A Force A). La prescription et le choix de l’AINS doivent tenir compte des comorbidités du patient et ils doivent être prescrits après information des effets indésirables (Cat 4 Force D). 9,0 ±2,57 (0-10)
3. Les AINS topiques peuvent être proposés. 8,95 ± 2,18 (1-10) Cat 1A Force B ou C
11 recommandations
BMJ. 2018 Sep 4
Risque d'événements cardiovasculaires majeurs après l'instauration du diclofénac à 30 jours.
CoxibVs placebo
DiclofenacVs placebo
IbuprofèneVs placebo
NaproxèneVs placebo
IdM ou décès coronarien
1,76 (1,31-2,37)P=0,0001
1,70 (1,19-2,41)P=0,003
2,22 (1,10-4,48)P=0,03
0,84 (0,52-1,35)P=0,48
Évènements vasculaire majeur
1,37 (1,14-1,66)P=0,0009
1,41 (1,12-1,78)P=0,004
1,44 (0,89-2,33)P=0,14
0,93 (0,69-1,27)P=0,66
Complication GI haute
1,81 (1,17-2,81)P=0,007
1,89 (1,16-3,09)P=0,01
3,97 -2,27-7,10)P<0,0001
4,22 (2,71-6,56)P<0,0001
• Stratifier son choix en fonction du risque
gastro-intestinal et cardiovasculaire
• Durée la plus courte possible
• Posologie la plus faible possible
Obésité et risque d’ulcère digestif
Boylan et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014
Cohorte prospective de 47120 hommes (âge moyen 54 a ns) suivis 24 ansAssociation obésité/ulcère gastrique (HP-), indépen damment de l’aspirine/AINS, alcool, activité physique, sédenta rité
6. Les injections intra-articulaires de corticoïdes peuvent être proposées (cat 1A, force A), particulièrement en cas de poussée inflammatoire avec épanchement articulaire (cat 4, force D). 9,65 ± 0,70 (8-10)
11 recommandations
7. Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique peuvent être proposées (cat 1A, force A), sans en attendre un effet chondroprotecteur (cat 1B, force B). 9,10 ± 1,48 (6-10)
RMD Open 2015
Douleur à S12
Fonction à S12
4. Les opioïdes faibles, seuls ou en association au paracétamol, peuvent être proposés à visée antalgique (Cat 1A Force A) et doivent être prescrits en tenant compte des comorbidités et après information des effets indésirables (Cat 4 Force D). 9,52 ± 0,81 (8-10)
11 recommandations
5. La prescription d’opioïdes forts doit être réservée aux patients ayant une contre-indication à la chirurgie du genou, en cas d’échec ou de contre-indication aux autres traitements, en tenant compte des comorbidités, et après information des effets indésirables. (Cat 4 Force D) 9,10 ± 1,52 (4-10)
Groupe opioïde: - Step1: morphine LI, hydrocodone/acetaminophen, oxycodone LI- Step2: morphine LP, oxycodone LP- Step3: fentanyl transdermique
Groupe non opioïde: - Step1: paracétamol, AINS- Step2: nortriptyline, amitriptyline, gabapentine, capsaicine/lidocaine topique- Step3: pregabaline, duloxetine, tramadol
JAMA (2018)
Essai randomisé contrôlé
Conclusion: pas d’efficacité des paliers 3 dans la douleur arthrosiquerisque d’effets secondaires plus important
JAMA (12 mars 2019)
• Base de donnée anglaise (GP) de 11 millions de pati ents/580 GP• Mortalité annualisée au cours de l’arthrose (genou, hanche, main) 2000-2015• Score de propension pour ajuster les cohortes de pr escription initiale de:• Tramadol 88902 (70 ans, 61% femmes), Naproxene 12397, Diclofenac 6512, Coxib 8620,
Codéine 16922
Tramadol versus naproxène Tramadol versus diclofenac
Tramadol versus codéineTramadol versus celecoxib
HR= 1,71 HR= 1,88
HR= 1,70 HR= 0,94
• Patient de 65 ans
• Indice de masse corporelle à 37
• Diabète de type 2 bien équilibré sous
Metformine, HTA sous bithérapie bien
contrôlée sous inhibiteur de l’enzyme
de conversion et diurétique.
• Pas d’ATCD d’ulcère gastroduodénal
ou d’insuffisance rénale (DFG
70mL/min/1.73 m2) ni de
cardiopathie connue.
• Douleurs intermittentes mécaniques
du genou droit depuis 2 ans. Pas
d’épanchement.
• Radiographie : Gonarthrose fémoro-
tibiale interne avec ostéophyte et
pincement de 50% de l’interligne
(Kellgren-Lawrence stade 3).
Mesures non pharmacologiques (physiothérapie, kinésithérapie, orthèse…) à toutes les étapes
1ère intention :
• Prise en charge globale intégrant les mesures non
pharmacologiques (dont information, perte de poids,
kinésithérapie…) et pharmacologiques :
– AINS topiques
– Paracétamol jusqu’à 3g par jour durant la phase
symptomatique
2ème intention :
• Injection intra articulaire d’acide hyaluronique
• Opioïdes faibles +/- paracétamol
3ème intention :
• Injection intra articulaire de corticoïdes
• AINS per os pour la durée la plus courte et à la dose la plus
faible possible, en association avec inhibiteur de la pompe à
protons
• Envisager l’utilisation topique de capsaïcine faiblement
dosée (<1%)
• Discuter duloxétine
Commentaire : devant une attente articulaire isolée , un
traitement local par injection intra articulaire sera envisagé
plutôt qu’un traitement par voie systémique (Anti-arthrosiques
symptomatique d’action lente )
Cas clinique – gonarthrose associé aux maladies métaboliques (1)
• Patiente de 75 ans
• IMC 29
• Diabète de type 2 mal équilibré
compliqué d’une néphropathie (DFG 40
mL/Min/1.73m2) et d’une rétinopathie.
• Cardiopathie ischémique stentée sous
acide acétylsalicylique faible dose,
bêtabloquant et inhibiteur de l’enzyme
de conversion.
• Douleur du genou droit d’aggravation
récente avec réveils nocturnes et
périmètre de marche limité à 10
minutes. Douleur des
interphalangiennes distale et
proximales.
• Epanchement du genou droit, arthrose
digitale avec déformation.
• Gonarthrose tri-compartimentale
(Kellgren -Lawrence stade 3).
Cas clinique – gonarthrose associé aux maladies métaboliques (2)
1ère intention :
• Prise en charge globale intégrant les mesures non
pharmacologiques (dont information, perte de
poids, kinésithérapie…) et pharmacologiques :
– AINS Topiques
– Paracétamol
2ème intention :
• Poursuivre les mesures non pharmacologiques
• Anti-arthrosiques symptomatique d’action lente
• Injection intra articulaire de corticostéroïdes avec
surveillance et équilibration du diabète au décours
• Opioïdes faibles+/- paracétamol
3ème intention :
• Poursuivre les mesures non pharmacologiques
• Discuter l’injection intra articulaire d’acide
hyaluronique
• Envisager l’utilisation topique de capsaïcine
faiblement dosée (<1%)
• Discuter duloxétine
Traitement de l’arthrose
TRAITEMENTSPHARMACOLOGIQUES
Antalgiques (I, II, III)AINS
Antiarthrosiques d’action lenteTTT locaux percutanés
TTT locaux intraarticulaires(stéroïdes, acide hyaluronique)
TRAITEMENTSNON PHARMACOLOGIQUES
ExercicesEducation
CanneOrthèse genoux
Régime hypocaloriqueOrthèses
METHODES CHIRURGICALESArthroplastie
Obésité: recours à l’arthroplastie plus précoce
• Recours à la prothèse plus précoce en cas d’IMC élevé
• Registre suédois (n=28500), 420 PTG, 50 ostéotomie, 550 PTH
GENOU HANCHE
RR = 8,1 (5,3-12,4)Lohmander et al Ann Rheum Dis 2008
RR = 2.6 (2.0-3.4)
Q4=30
Q3=27
Q2=25
Q1=22
Risques spécifiques des arthroplasties chez les sujets obèses arthrosiques
• Infection du site opératoire
• Reprise de prothèse (avec effet dose de l’IMC)
• « réussite » de la prothèse en termes de
douleur, fonction
Kerkhoffs GM. J Bone Joint Surg Am. 2012
Culliford D. BMJ Open 2013
Information du patient
Complications post-opératoires d’une PTG chez les sujets obèses
• Méta-analyse portant sur 20 études
Kerkhoffs GM. J Bone Joint Surg Am. 2012
Information du patient
Influence du poids sur la reprise des prothèses
63 162 patients anglais avec PTH et 54 276 avec PTG (1988-2011)
Genou
+2% de risque / kg/m²IMC>40: +65% de risque
+1,5% de risque / kg/m²IMC>40: +44% de risque
Culliford D. BMJ Open 2013
Hanche
Information du patient
Complications post-opératoires d’une PTG chez les sujets obèses
• Méta-analyse portant sur 20 études
Kerkhoffs GM. J Bone Joint Surg Am. 2012
Complications post-opératoires
• Etude sur 12 355 patients, suivi de 2 mois après PTH ou PTG
• Patients avec IMC>40 :
� pas d’augmentation du risque de thrombose veineuse ni de saignement
� Augmentation EI sévères mais qui restent rares : infection matériel (0.67%), arthrite septique (0.45%), déhiscence de la cicatrice (0.45%).
� Risque augmenté de faire complications bénignes : érythème, oedème,
douleurs
*érythème
Œdème
*Complications neurologiques
Friedman RJ. Clin. Orthop. Relat. Res. 2013
Influence du poids sur la reprise des prothèses
63 162 patients anglais avec PTH et 54 276 avec PTG (1988-2011)
Genou
+2% de risque / kg/m²IMC>40: +65% de risque
+1,5% de risque / kg/m²IMC>40: +44% de risque
Culliford D. BMJ Open 2013
Hanche
• Essai randomisé – 1 an
• 100 gonarthrose modérée à sévère,
KL>2, éligible pour PTG, IMC 32
• Exclusion si EVA douleur > 60/100
• 2 groupes
– médical: kiné (1hx2/semaine en
groupe 12 semaines puis auto-
exercices au domicile avec
supervision téléphonique) et
diététicienne (4 sessions,
téléphonique), ETP (1hx2),
orthèses, antalgiques
– chirurgie: PTG + traitement
médical
• KL 3-4: 42%-48% groupe « médical »
et 42%-44% groupe « chirurgie »
Seulement 26% des patients du groupe « médical » ont eu recours à PTG en 1 an (après 7 mois en moyenne)
Études de phases 2 et 3 dans l’arthrose:
• Gonarthrose (critères ACR) symptomatique (WOMAC>50) Kellgren Lawrence ≥ Grade 2, réfractaire ou CI opioïdes ou candidat PTG
14 Octobre 2010
p<0.001 TNZ (toute dose) versus placeboEfficacité dès la 1ère semaine
Anti - Nerve Growth Factor
Plasma riche en plaquettes (PRP)
Ehrenfest Trends in Biotech 2009
Cellules souches
Le traitement “dans ” le patient
Lin M Kidney Int 2012
Thérapie cellulaire par cellules souches
Lin M Kidney Int 2012
• 18 patients avec gonarthrose avec injection de CSM adipeuse autologues (3 doses 107, 5x107, 108 phase I – II)
Stem Cells 2014;32:1254–1266
Les cellules souches: le programme européen ADIPOA: essai randomisé
Plastic surgeon
radiologist
Clinical follow-upNurse
Rheumatologist/or
thopedist
Radiologist MRI
CRF
Patient selectionconsent
Rheumatologist
/orthopedist
ECRIN
L’obésité impacte fortement les maladies ostéo -articulaires
Arthrose
Lombalgie/lomboradiculalgie
Polyarthrite rhumatoïde
Rhumatisme psoriasique
Goutte
Ostéoporose
ObésitéPharmacocinétique des médicamentsrhumatologiques
Interprétation du syndrome inflammatoire biologique
Canal carpien
A. Courties, F. Berenbaum and J. Sellam / Joint Bone Spine 86 (2019) 725–730
Obésité et arthrose
L’obésité impacte fortement les maladies ostéo -articulaires
Arthrose
Lombalgie/lomboradiculalgie
Polyarthrite rhumatoïde
Rhumatisme psoriasique
Goutte
Ostéoporose
ObésitéPharmacocinétique des médicamentsrhumatologiques
Interprétation du syndrome inflammatoire biologique
Canal carpien
• Descrpition PR
• Description PR
Obésité et PR
• RMD Open
• Les liéns PR et obésité
Le rhumatisme psoriasique est une maladie chronique de
présentation clinique hétérogène
Arthrites périphériques EnthésitesSpondylites Psoriasis Dactylites
Arthrites périphériques 1,2
Psoriasis cutané et unguéal 1,3,4
• chez 63% à 83% des patients • Importance collaboration Rhum/Derm :
• ≈ 30–40% des patients avec un psoriasis développeront un rhum pso• ≈ 7–12 ans entre le début du psoriasis et le diagnostic de rhum pso• atteintes ungéales considérées prédictives de rhum pso
Dactylites 5
Chez 16–48% des patients
Enthésites 4
Chez 30–50% des patients
Atteinte Axiale 1,2
Jusqu’à 40 % des patients ontégalement une atteinte axiale
1.Mease P & Armstrong AW. Drugs. 2014;74:423–412. Kane D, et al. Rheumatol. 2003;42:1460–68 3.Cantini F, et al. Int J Rheum Dis. 2010; 13:300–174. Wong PC, et al. Int J Rheumatol. 2012;2012:8394255. Helliwell PS, et al. J Rheumatol. 2005;32:1745–50;
IL-17 responsive cell
IL-17RA Inhibitors
Kinase Inhibitors
PDE4 Inhibitors
Cibles thérapeutiques dans le rhumatisme psoriasique
IL-17A is produced by multiple cell types and can be activated independently of IL-23
IFN, interferon; IL, interleukin; NK, natural killer; ILC, innate lymphoid cells;
TH, T helper; TNFα, tumor necrosis factor alpha
Raychaudhuri SP. Clin Rev Allergy Immunol. 2013;44:183–93; Miossec P, Kolls JK. Nat Rev Drug Discov. 2012;11:763–76;
Smith JA, Colbert RA. Arthritis Rheumatol. 2014;66:231–41; Palmer MT, Weaver CT. Nature. 2007;448:416–8; Suzuki E,
et al. Autoimmun Rev. 2014;13:
496–502; Lubberts E, et al. Nat Rev Rheumatol. 2015;11:415–29.
activated dendritic cell
TH17 cellTNFα IL-23
Mast cell Neutrophil NK cell
ILC3 cell iNKT cell γδ T cells
IL-17A
TNF-αinhibitors
IL-12/IL23p40 andIL-23p19 inhibitors
Il-17 inhibitors
RH
UM
20
18
07
v1
Inhibiteurs des voies Jak/STAT « Jakinib »
Recommandations SFR (D Wendling et al Revue du
Rhum 2018)
Wendling D, et al. Actualisation 2017 des Recommandations de la Société Francaise de Rhumatologie (SFR) pour la prise en charge en pratique courante des malades atteints de spondyloarthrite, Revue du rhumatisme (2018), https://doi.org/10.1016/j.rhum.2017.11.009
Recommandations SFR 2017 pour la prise en charge des malades atteints de
spondyloarthrite
Obésité: un facteur de mauvaise réponse aux anti-TNF ?Obésité: un facteur de mauvaise réponse aux anti-TNF ?
Minimal disease activity (MDA): 5 of the following 7
outcome measures at T1: TJC ≤1, SJC ≤ 1, PASI score
≤ 1 or body surface area ≤ 3, VAS for pain ≤ 15,
patient global disease activity VAS score ≤ 20, HAQ
score ≤ 0.5, and tender entheseal points ≤ 1
Minimal disease activity (MDA): 5 of the following 7
outcome measures at T1: TJC ≤1, SJC ≤ 1, PASI score
≤ 1 or body surface area ≤ 3, VAS for pain ≤ 15,
patient global disease activity VAS score ≤ 20, HAQ
score ≤ 0.5, and tender entheseal points ≤ 1
Ann Rheum Dis 2014
Among subjects with PsA startingtreatment with TNFα blockers, 138 overweight/obese patients received a concomitant dietaryintervention (69 a hypocaloric diet(HD) and 69 a free-managed diet(FD)). Changes in metabolicvariables were measured and a complete clinical rheumatologicalevaluation was made in all patients at baseline and after a 6-month follow-up to define the achievement of MDA.
Obésité et ostéoporose
Complicationsrhumatologiques de l’obésité et prise
en charge
Pr Jérémie SELLAMService de rhumatologie
Hôpital Saint-Antoine, AP-HPFaculté de Médecine Sorbonne Université
CRSA Inserm [email protected]
DIPLOME D'UNIVERSITE « OBESITE PRISE EN CHARGE INTEGREE »