Complications rhumatologiques de l’obésité et prise en chargeobesite-paris.com/docs/Obesite et maladies osteo-articulaires DU... · Syndrome métabolique et arthrose • ROAD

Complicationsrhumatologiques de l’obésité et

prise en charge

Pr Jérémie SELLAMService de rhumatologie

Hôpital Saint-Antoine, AP-HPFaculté de Médecine Sorbonne Université

CRSA Inserm [email protected]

DIPLOME D'UNIVERSITE « OBESITE PRISE EN CHARGE INTEGREE »

Déclaration d’intérêt

• Intérêts financiers : aucun• Liens durables ou permanents : aucun• Interventions ponctuelles (expertises, conseils, symposiums,

études cliniques, formations) : Roche, Chugai, Pfizer, BMS, MSD, Abbvie, Sandoz, Hospira, Janssen, Novartis, FresenusKabi, Sanofi Genzyme

• Intérêts indirects (subvention de recherche) : Roche, Pfizer, MSD, Schwa Medico

• Invitation en congrès: Pfizer, Roche, Abbvie, UCB, BMS, Janssen, Sanofi Genzyme

• AUCUN LIEN D’INTERET EN RAPPORT AVEC CETTE PRESENTATION

L’obésité impacte fortement les maladies ostéo -articulaires

Arthrose

Lombalgie/lomboradiculalgie

Polyarthrite rhumatoïde

Rhumatisme psoriasique

Goutte

Ostéoporose

ObésitéPharmacocinétique des médicamentsrhumatologiques

Interprétation du syndrome inflammatoire biologique

Canal carpien

Revue du Rhumatisme Monographies (2016)


Arthrose




Goutte

Ostéoporose



Canal carpien

Les articulations périphériques

10% de la population

Parmi les 1ères causes de handicap

et d’invalidité

Augmentation de la mortalité

cardiovasculaire

Arthrose : un enjeu majeur de santé publique

Nüesch, BMJ, 2011Global Burden of Disease Study 2013, Lancet, 2015

Arthrose : facteurs de risque

Vieillissement Traumatismes Obésité

=>coûts exponentiels pour la société vu le vieillissement de la

population et l’’’’épidémie d’’’’obésité

Palazzo C et al. PLoS 2014

arthrose

lombalgie

cervicalgie

Rhum inflammatoire

osteoporose

scoliose

Prévalence des maladies ostéo -articulaires selon l’âge

28% (17 millions d’individus) rapportent des maladies ostéo-articulaires

Gonarthrose à 65 ans:

- 13.9% si traumatisme durantl’adolescence

- 6.0% en absence de traumatisme

Les traumatismes: un facteur de risque majeur d’arthrose

Gelber et al. Ann Int Med 2000

Cohorte d’étudiants en médecine (Johns Hopkins 1948-1964), âgés de 22 ans en moyenneSuivi 36 ans (fin de suivi: 1995, âge moyen 61 ans)Âge moyen au moment du traumatisme: 16 ans

IMC et risque d'arthrose du genou :méta-analyse d'études prospectives

Risk of knee OA for overweight vsnormal weight:2.45 (1.88-3.20)

Risk of knee OA for obesity vsnormal weight:4.55 (2.90-7.13)

Zheng H, Chen C, BMJ Open 2015

The risk of knee OA increases by 35% with a 5 kg/m2 increase in BMI

Projections prothèse totale de genou par tranche d’IMC

Culliford et al, Osteoarthritis Cartilage 2015

Extrapolation de données de cohortes anglaises obtenuesentre 1991 et 2010 prenanten compte l’âge, le sexe et l’évolution de l’IMC

GENERALITES SUR L ’’’’ARTHROSE• Dégradation du cartilage (mais pas seulement…)

• Douleur « mécanique » et gêne fonctionnelle

• Localisations principales : genou, hanche, main, rachis

• Radiographie : ostéophytes, pincement articulaire, remodelage de l’os sous chondral

Sain Arthrose

La physiopathologie de l’’’’arthrose

• « Cartilage : Substance inerte. »

• 1ère description anatomique: « usure du cartilage »

Jean Cruveihlier (1824)

Sain Arthrose

L’’’’arthrose : une maladie multi-tissulaire« whole-joint » disease

Le cartilage articulaire est un tissu atypique

• Unique type cellulaire

• Cellules différenciées

• Absence de prolifération cellulaire

• Eau (90%)

• Macromolécules (10%)

� Collagène (collagène de type II)

� Protéoglycanes haut PM (agrécane)

Absence de vascularisation (hypoxie)

Arthrose: rupture de l’homéostasie du cartilage

AnabolismeSynthèse de matrice- Facteurs de croissance-Stress mécanique de faible intensité

Catabolisme-Médiateurs solubles : IL-1,PGE2, NO,….

Surexpression des enzymes protéolytiques(métalloprotéases, agrécannases)

Cartilagenormal

Arthrose

Inflammation articulaire

INFLAMMATION

DEGRADATION

Physiopathologie de l’arthrose

Sellam J, Berenbaum F, Nat Rev Rheumatol 2010

Clinique de la coxarthrose

• +/- dysplasie (50%) (coxa valga, dysplasie supéro-externe,…)• Interrogatoire:

– Terrain : âge > 40 ans, facteurs de risque (obésité, traumatisme articulaire…)

– Douleur du pli de l'aine, +/- face antérieure ou antéro-interne de cuisse, fesse ou « projetée » augenou

– Horaire mécanique– Retentissement fonctionnel (WOMAC ou Lequesne)

• Examen physique– boiterie d'esquive, d'un flessum de hanche ou d'une attitude

vicieuse en rotation externe– amyotrophie des muscles de la loge antérieure de cuisse (psoas,

quadriceps)– Douleur et/ou une limitation douloureuse lors de la mobilisation de

la hanche.

Radiographies

• Pas IRM de hanche si coxarthrose typique• IRM si doute avec certains diagnostics différentiels

(ostéonécrose, fissure, algodystrophie)

• Interrogatoire: – Terrain : âge > 40 ans, facteurs de risque (obésité, genu varum/valgum)– Douleur globale du genou, plus -souvent localisée en médial en cas

d'arthrose fémoro-tibiale médiale – Horaire mécanique– Raideur, craquements, instabilité, rarement blocage– Retentissement fonctionnel : périmètre de marche, WOMAC, Lequesne

Clinique de la gonarthrose

• Examen physique:– Recherche d'une déviation axiale, flessum, boiterie

ou lâchage– Amyotrophie quadriceps– Douleur et/ou une limitation douloureuse lors de la

mobilisation du genou– +/- épanchement intra-articulaire par la recherche

d'un choc rotulien ou d'un signe du flot– +/- kyste poplité

Radiographies

• Pas IRM si gonarthrose typique• IRM si doute avec certains diagnostics différentiels

(ostéonécrose, fissure, algodystrophie, tumeur synoviale)

Ponction de liquide articulaire

• Analyse du liquide articulaire (examen cytobactériologique et cristaux)

Inflammatoire MécaniqueHémorragique

- citrin

- puriforme

- purulent

- abondant

> 1500 éléments

>50%-75% PNN

- jaune

- peu abondant

< 1500 éléments

< 50%-75% PNN

- piqure vasculaire

- sang

ARTHRITE

HEMARTHROSE

Orientation devant un épanchement articulaire

InfectieuseRhumatisme inflammatoire (PR, rhum pso,…)Microcristalline (goutte, CCA)

ARTHROSE

Arthrose digitale

Marshall M et al , Nat Rev Rheumatology 2018

Arthrose digitale érosive

Arthrose digitaleNon érosive (n=31)

Arthrose digitaleÉrosive (n=67)

CR

P u

ltra

-se

nsi

ble

(m

g/L)

p = 0,001

Punzi L et al Ann Rheum Dis 2005

Examens biologiques

• Aucun• Pas de test de routine permettant

d'évaluer la dégradation du cartilage.

Sohn et al. AR&T 2012

Multiplex bead-based immunoassay

Inflammation systémique dans l’arthrose

La douleur dans l’arthrose: un phénomène complexe

Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S Lancet 2019

Pas une arthrose mais des arthroses

Sellam et Berenbaum Joint Bone Spine 2013, Adapted from Bijlsma, Berenbaum, Lafeber. The Lancet 2011

La physiopathologie de l’’’’arthrose peut dépendre des différents phénotypes

Arthrose des membres inférieurs et obésité

• Incidence de gonarthrose:

RR(IMC 30-35 vs IMC<25): 2.4 (1-5.8)

• Incidence de coxarthrose:

RR (IMC>28 vs IMC<24): 1.9 (1.1-3.3)

Cooper A Rheum 2000; Cooper Am J Epidemiol 1998; Niu Arthritis care Res 2009

Le chondrocyte et l’ostéoblastes sont mécano -sensibles!

mPGES-1

COX-2

Gosset M et al Arthritis Res Ther 2006

1h 2h 4h 6h 8h0

100

200

300

400

500

600

700

ND

Unloaded

10%

***

***

***

***

pg/µ

g D

NA

Sanchez et al. O Cart 2008

Pool de fragments de cartilage Boîte de culture

Biopress

McGlashan SR, Histochem Cytochem. 2006McGlashan SR, Dev Dyn. 2008

L’’’’arthrose: une maladie mécanique…Mais aussi une maladie systémique du cartilage

• Deux fois plus d’’’’arthrose digitale chez les obèses

Yusuf et al. Ann Rheum Dis 2009

Risque relatif = 1,9

Rôle de la méta-inflammation?

Wluka AE, Nat Rev Rheumatol. 2013

Obésité et arthrose:un lien mécanique et un lien systémique

Douleur diffuse obésité

• Felson

Au-delà de l’arthrose liée à l’obésité:l’arthrose « métabolique »

ObésitéHTA

DyslipidémieHyperglycémie

Diabète

ADIPOKINES

STRESS MECANIQUE

ARTHROSE « METABOLIQUE »

Syndrome métabolique

???

???

Sellam, Berenbaum, Joint Bone Spine, 2013

Syndrome métabolique et arthrose• ROAD study (Research on Osteoarthritis Against Disabi lity)• N=1384; follow-up: 3 years• Risk for occurrence (KL <2 →→→→ ≥2) or progression (KL ≥2 →→→→KL 3 or4) of knee OA

Yoshimura O Cart 2012

Adjusted for age, gender, smoking, alcool, physical activity, history of knee OA

Étude transversale comparant l’arthrose digitale radiographique et sa sévérité entre patients VIH-1+ sans MetS, patients VIH-1+

45-64 ans avec MetS et la population générale (Framingham)

Framingham

METAFIBtotal

METAFIB Mets -

METAFIB Mets +

H+F (%) 39,3 55,5 46,3 64,5

Hommes(%) 38,7 55,8 46,6 64,9

Femmes(%) 39,7 52,8 44,4 61,1 OR=1.18[1.12-1.25]

OR=2.23[1.26-3.96]

Tomi et al. Ann Rheum Dis 2016

Douleur MetS OA pain Valdes AM

Au-delà de l’arthrose liée à l’obésité:l’arthrose « métabolique »

ObésitéHTA

DyslipidémieHyperglycémie

Diabète

ADIPOKINES

STRESS MECANIQUE

ARTHROSE « METABOLIQUE »

Syndrome métabolique

???

???

Sellam, Berenbaum, Joint Bone Spine, 2013

Tufts Folia Med. 1961 Jan-Mar;7:13-9.

• Cohorte de 927 patients suivis 20 ans 1990-2010• Risque cumulatif de PTG ou PTH entre 1990 et 2010 en fonction du statut

diabétique/non diabétique (p = 0.023)

• Association significative indépendante entre diabète et– La douleur (WOMAC et KOOS)– La synovite et épanchement échographique Schett, Diabetes Care, 2012

Risque relatif de recours à l’arthroplastie chez les diabétiques = 2.08 (1.09-3.95)Ajustement sur: âge, sexe, ATCD

arthroplastie, IMC, VCAM, statut

social, tabac, alcool, activité

physique, uricémie, créatininémie,

LDL cholestérol, CRPus, ferritinémie

Arthrose plus sévère chez les diabétiques de type 2

Dans la population diabétique versus population non diabétique:

risque d’arthrose 1.41 (1.21-1.55)

Arthrose et diabète de type 2: association épidémiologique

K Louati, C Vidal, F Berenbaum, J Sellam et al, RMD Open 2015

RR: 1.41 (1.21-1.55)

CG: control groupDG: diabetic group

Laiguillon et al, Osteoarthritis & Cartilage 2015Vaamonde-Garcia C et al , J Biol Chem, 2017

0

200

400

600

800

1000

1200

Spontaneaously IL-1 βn

g/g

of

tiss

ue

Non diabetics

Diabetics

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Spontaneaously IL-1 β

ng/

g o

f t

issu

e

IL-6*

Knee OAAt the time of arthroplasty

Diabetic OA cartilage

Non-diabetic OA cartilage

IL1

Les cartilages arthrosiques de patients diabétiques réagissent plus au stress

inflammatoire que les cartilages arthrosiques des non diabétiques

Lien physiopathologique entre les maladies cardio -métaboliques et l’arthrose

Zhuo et al , Nat Rev Rheum, 2012 Hotamisligil GS. Cell. 2010 Franceschi C J Ger Biol Sci Med Sci. 2014

Metabolic inflammation : « Metainflammation »

L’obésité sarcopénique: encore plus de gonarthrose

• Étude transversale sur 2900 individus (K-NHANES)

• Risque de gonarthrose radiographique (KL≥2) selon l’obésité (IMC ≥ 27,5) et la sarcopénie (masse musculaire par DXA/poids)

groupe n OR (95%IC) p

Non obèses 2403 Référence

Sarcopéniquesnon obèses

123 0,94 (0,64-1,4)) 0,7

Obèsesnon sarcopéniques

264 2,38 (1,8-3,15) <0,001

Obèses sarcopéniques

86 3,51 (2,15-5,75) <0,001

La sarcopénie n’a pas d’impact seule (sans obésité) mais est un facteur surajouté de gonarthrose chez les obèses

Lee S et al, Arthritis Rheumatology 2012

• Étude de squelettes– Ère préhistorique chasseurs-

cueilleurs (-6000 à -300 BP) (n=176)– Ère pré-industrielle 1905-1940

(n=1334)– Ère post-industrielle 1976 -2015

(n=544) • Arthrose des genoux: diagnostic

macroscopique sur mise à nu de l’os sous-chondral

Wallace IJ et al, PNAS 2017

1. Ère préhistorique j -6000 ans (n=176)

2. Pré-industriel 1905-1940 (n=1334): obesité: 1% surpoids: 6%

3. Post-industriel 1976 -2015 (n=544) obesité: 24% surpoids: 25%

⇒Rôle de l’obésité

Prévalence de la gonarthrose depuis les temps préhistorique

contrôlée sur l’IMC, le sexe et l’ethnieWallace et al, PNAS 2017

Risque d’arthrose x2,1

Wallace et al, PNAS 2017

POURQUOI?

2.5 million years 50 years

SEDENTARITE: LA « SITTING DISEASE »

Régime alimentaire occidental « typique » (Western diet ) fournit trop de oméga-6 par

rapport aux oméga-3

Adapted from Simopoulos AP, Nutrients 2017

• Food technology

• Modern agriculture

• Change in animal feeds from

grass to grains

In vitro les oméga 3 ont un effet pro -inflammatoire et pro -dégradatif sur les chondrocytes

• Chondrocytes bovins stimulés par IL-1α en présence d’oméga 3 (EPA)

• Diminution des phénotype inflammatoire et dégradatif

Zainal Z et al Osteoarthritis Cartilage 2009

• Beginning at 4 weeks of age:– control low-fat diet (ω6:ω3

ratio 9,7)

– Saturated fatty acids-rich (ω6:ω3 ratio 10)

– ω-6 PUFA-rich (ω6:ω3 = 25)

– ω-3 PUFA rich (ω6:ω3 = 2)

• At 16 weeks of age, DMM surgery

⇒More severe OA more synovitis, after weight adjustment

In vivo les oméga 3 limite les lésions arthrosiques induites mécaniquement

Wu C-L, et al. Ann Rheum Dis 2015

Mais la supplémentation en acides gras oméga 3 dans la gonarthrose n’est pas efficace

• RCT including 202 knee OA patients

• High dose fish oil (4.5 g n3-PUFAs) 15 mL versus low-dose (0.45 g n3-PUFAs)

fish oil + sunola oil (to obtain the same volume 15 mL)

• Primary endpoints: WOMAC pain at M3, M6, M12, M24 and cartilage

volume change (MRI)

• Analgesic effect of sunola oil rich in monounsaturated n-9 fatty acids?

Hill CL et al Ann Rheum Dis 2016

MRI: no difference

between

the 2 groups in cartilage

volume loss at 2 years.

Improvement in both

groups

Greater improvement of

low-dose fish oil group

n-3 FA eicosaentaenoic acid (EPA)

Lean and high fat mice subjected at W17 to indigestible prebiotic fiber oligofructose (OF) or control (cellulose)

Schott EM et al JCI Insight 2018

OF tended to reverse dysbiosis induced by

obesity:

• OF decreased Firmicutes

• OF increased Actinobacteria, loss in obese

mice, especially B. pseudolongum

OF improved gut barrier integrity and

reduced endotoxemia

Fibres alimentaires: de nouvelles perspectives thérapeutiques dans l’arthrose liée à l’obésité?

Lean DMM mice Obese DMM mice

Schott EM et al JCI Insight 2018

Few effect of oligofructose on OA in

lean DMM mice

Protective effect of oligofructose on OA in

obese DMM mice

Effect of oligofructose on metaflammation

Fibres alimentaires et dysbiose: de nouvellesperspectives thérapeutiques dans l’arthrose liée à

l’obésité?

L’arthrose est, comme l’obésité, une « mismatch disease »

Berenbaum F, Wallace IJ, Lieberman DE, Felson DT. Nat Rev Rheumatol. 2018

Traitement de la gonarthrose

Proportion des patients ayant des douleurschroniques après prothèse de genou pour

arthrose…le traitement medical a sa place !

Beswick et al, BMJ Open 2012

Le traitement de l’arthrose c’est

• Traitement non pharmacologique

+• Traitement pharmacologique

Traitement de l’arthrose

TRAITEMENTSPHARMACOLOGIQUES

Antalgiques (I, II, III)AINS

Antiarthrosiques d’action lenteTTT locaux percutanés

TTT locaux intraarticulaires(stéroïdes, acide hyaluronique)

TRAITEMENTSNON PHARMACOLOGIQUES

ExercicesEducation

CanneOrthèse genoux

Régime hypocaloriqueOrthèses

METHODES CHIRURGICALESArthroplastie

La perte de poids diminue la douleur et améliore la fonction

• Étude de cohorte (OAI et MOST) portant sur 1 410 sujets avec gonarthrose symptomatique suivis 2,5-3 ans

Riddle DL, Stratford PW. Arthritis Care Res 2013

Fonction Douleur

≥-10% ≥+10%

La fonction des gonarthrosiques est améliorée par les programmes « régime+exercice »

Effet bénéfique du régime+exercice sur la douleur (>régime seul)

Mais pas de différence entre terme d’effet structural en 18 mois

Messier et al A Rheum 2004

• n=316, patients ≥≥≥≥ 60 ans

• IMC moyen = 34 kg/m2

• 4 groupes

- 1 = éducation + conseils de vie (n=78)

- 2 = exercices (45’ 3x/semaine) (n=80)

- 3 = conseils diététiques (n=82)

- 4 = exercices + conseils diététiques (n=76)

• Suivi moyen : 18 mois

• perte poids : gp 3=4.9% / gp 4=5.7%

• Gain sur WOMAC-fonction (gp 4)

IDEA (Intensive Diet and Exercise for Arthritis – 18 mois)

2490 patients en surpoids ou obèses + gonarthrose symptomatique

Exercice versus exercice + régime (versus exercice seul non étudié ici)

4 groupes : <5%, 5 à 9,9%, 10 à 19,9%, >20% de perte de poids à 18 moisPerdre au minimum 10 kg est efficace sur les symptômes !

Arthrose et chirurgie bariatrique

Richette P. Ann Rheum Dis 2011

N=44 patients avec gonarthrose modéré à sévère

ayant eu une chirurgie bariatrique

IMC baseline:50,7 ±±±±7,2

IMC M6: 40,4 ±±±± 6,8

Messier

Maigrir ….sans oublier les activités physiques et sportives

Mobasheri A, Batt M Ann Phys Rehabil Med. 2016

Kinésithérapie RCTs: effect on pain, function and quality of lifeRecommended by experts

Ordonnance type gonarthrose• Membres inférieurs• Renforcement musculaire des muscles stabilisateurs du

genou (ischio-jambiers, quadriceps) • Renforcement chaine externe (FTI), interne( FTE)• Travail aérobie• Gain d’amplitude articulaire, lutte contre le flessum,

posture et auto-posture• Travail proprioceptif• Autoprogramme• Pas d’US, pas de massages

Adapté de Pr F. Rannou

6000 pas par jour !

• 1788 patients à risque ou ayant une gonarthrose (MOST study)

• 67 ans, IMC 31, 60% femmes

• Impact de la marche (nombre de pas/jour) sur la performance (vitesse

de marche) ou les symptômes (WOMAC) sur 2 ans de suivi

• Détermination du nombre de pas « idéal » pour limiter l’aggravation

fonctionnelle ou symptomatique

Walking >6,000 steps/day provides a preliminary estimate of

the level of walking activity to protect against developing

functional limitation in people with or at risk of knee OA.

Le cocktail idéal: « régime+exercice »

Effet bénéfique du régime+exercice sur la douleur (>régime seul)Mais pas de différence entre terme d’effet structural en 18 mois

Messier et al A Rheum 2004

• n=316, patients ≥≥≥≥ 60 ans

• IMC moyen = 34 kg/m2

• 4 groupes

- 1 = éducation + conseils de vie (n=78)

- 2 = exercices (45’ 3x/semaine) (n=80)

- 3 = conseils diététiques (n=82)

- 4 = exercices + conseils diététiques

(n=76)

• Suivi moyen : 18 mois

• perte poids : gp 3=4.9% / gp 4=5.7%

• Gain sur WOMAC-fonction (gp 4)

Orthèses: diminution des contraintes biomécaniques

Non adhesive

bracing

Dynamic bracing

Knee OA and mild/moderate varus or valgus instability

Improvement of pain, improve stabilityand diminish the risk of falling.

Lateral wedged insoles

•For medial tibio-femoral compartment OA.•Symptomatic benefit•No structural impact but could reduce pain and NSAIDs consumption

Appropriate footwear

Thumb base orthose

Ordonnance type gonarthrose

• 1 paire de semelles amortissantes

• 1 paire d’orthèse plantaire avec

– coin postéro-externe (FTI sur genu varum)

– coin postéro-interne (FTE sur genu valgum)

Cannes et déambulateurs

• Sticks

hip and knee OAin the contralateral hand In bilateral OA

Based on biomechanical studies and on expert recommendations

wheeled walkers

Arthrose et chirurgie bariatrique

Richette P. Ann Rheum Dis 2011

N=44 patients avec

gonarthrose modéré à

sévère ayant eu une chirurgie

bariatrique

Arthritis Care & Research 2018

45 chirurgie bariatrique (113 kg, IMC à 42) versus 22 traitement médical (112kg, IMC 41)Evaluation de la gonalgie et de la sensibilisation centrale à la douleur• A 12 mois, perte de poids: 33 kg (-29%)

chirurgie versus -4,6 kg (-4,1%) traitement médical

• Gonalgie: diminution uniquement dans le groupe chirurgie bariatrique et amélioration des tests de sensibilisation centrale de la douleur

• Pas de diminution de la sensibilisation centrale à la douleur dans le groupe médical

Indications de chirurgie bariatrique

� Patients bien informés, ayant compris et accepté la nécessité d’’’’un suivi médical et chirurgical à long terme

� Risque opératoire acceptable

Recommandations HAS 2009

• IMC > 40 kg/m² • IMC > 35 kg/m² + 1 comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie :

- HTA, - SAOS, - Diabète de type 2, - maladies ostéo-articulaires invalidantes, - NASH, …

Après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant > 6 mois

6000 pas par jour !

• 1788 patients à risque ou ayant une gonarthrose (MOST study)

• 67 ans, IMC 31, 60% femmes

• Impact de la marche (nombre de pas/jour) sur la performance (vitesse de

marche) ou les symptômes (WOMAC) sur 2 ans de suivi

• Détermination du nombre de pas « idéal » pour limiter l’aggravation

fonctionnelle ou symptomatique

Walking >6,000 steps/day provides a preliminary estimate of the level of

walking activity to protect against developing functional limitation in

people with or at risk of knee OA.







ExercicesEducation




Recommandations de la Société Française de Rhumatologie sur la

prise en charge pharmacologique de la gonarthrose

J. Sellam (Paris), A. Courties (Paris), F. Eymard (Créte il), S. Ferrero (Nice), A. Latourte (Paris), P. Ornetti (Dijon), B. Bannwarth (Bord eaux), L. Baumann (Ermont), F. Berenbaum (Paris), X. Chevalier(Cr éteil), H. K. Ea (Paris), M.-C. Fabre (Paris), R. Forestier (Aix-les-B ains), L. Grange (Échirolles), H. Lellouche (Paris), J. Maillet (P aris), D. Mainard (Vandœuvre-lès-Nancy), S. Perrot (Paris), F. Ra nnou(Paris), A. C. Rat (Vandœuvre-lès-Nancy), C. Roux (Nice), E. Senbel (Ma rseille), P. Richette (Paris), Section Arthrose de la SFR

Congrès SFR Décembre 2018, OARSI 2019

1. Le paracétamol ne doit pas nécessairement être prescrit de manière systématique et/ou continue. 9,33 ± 2,35 (0-10) Cat 1A Force A

11 recommandations

2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale doivent être utilisés pour la durée la plus courte et à la dose la plus faible possible (Cat 1A Force A). Ils peuvent être proposés en 1ère intention, en l’absence de contre-indication et de facteurs de risque cardiovasculaires et/ou facteurs de risque de complications digestives (Cat 1A Force A). La prescription et le choix de l’AINS doivent tenir compte des comorbidités du patient et ils doivent être prescrits après information des effets indésirables (Cat 4 Force D). 9,0 ±2,57 (0-10)

3. Les AINS topiques peuvent être proposés. 8,95 ± 2,18 (1-10) Cat 1A Force B ou C

11 recommandations

BMJ. 2018 Sep 4

Risque d'événements cardiovasculaires majeurs après l'instauration du diclofénac à 30 jours.

CoxibVs placebo

DiclofenacVs placebo

IbuprofèneVs placebo

NaproxèneVs placebo

IdM ou décès coronarien

1,76 (1,31-2,37)P=0,0001

1,70 (1,19-2,41)P=0,003

2,22 (1,10-4,48)P=0,03

0,84 (0,52-1,35)P=0,48

Évènements vasculaire majeur

1,37 (1,14-1,66)P=0,0009

1,41 (1,12-1,78)P=0,004

1,44 (0,89-2,33)P=0,14

0,93 (0,69-1,27)P=0,66

Complication GI haute

1,81 (1,17-2,81)P=0,007

1,89 (1,16-3,09)P=0,01

3,97 -2,27-7,10)P<0,0001

4,22 (2,71-6,56)P<0,0001

• Stratifier son choix en fonction du risque

gastro-intestinal et cardiovasculaire

• Durée la plus courte possible

• Posologie la plus faible possible

Obésité et risque d’ulcère digestif

Boylan et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014

Cohorte prospective de 47120 hommes (âge moyen 54 a ns) suivis 24 ansAssociation obésité/ulcère gastrique (HP-), indépen damment de l’aspirine/AINS, alcool, activité physique, sédenta rité

6. Les injections intra-articulaires de corticoïdes peuvent être proposées (cat 1A, force A), particulièrement en cas de poussée inflammatoire avec épanchement articulaire (cat 4, force D). 9,65 ± 0,70 (8-10)

11 recommandations

7. Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique peuvent être proposées (cat 1A, force A), sans en attendre un effet chondroprotecteur (cat 1B, force B). 9,10 ± 1,48 (6-10)

RMD Open 2015

Douleur à S12

Fonction à S12

4. Les opioïdes faibles, seuls ou en association au paracétamol, peuvent être proposés à visée antalgique (Cat 1A Force A) et doivent être prescrits en tenant compte des comorbidités et après information des effets indésirables (Cat 4 Force D). 9,52 ± 0,81 (8-10)

11 recommandations

5. La prescription d’opioïdes forts doit être réservée aux patients ayant une contre-indication à la chirurgie du genou, en cas d’échec ou de contre-indication aux autres traitements, en tenant compte des comorbidités, et après information des effets indésirables. (Cat 4 Force D) 9,10 ± 1,52 (4-10)

Groupe opioïde: - Step1: morphine LI, hydrocodone/acetaminophen, oxycodone LI- Step2: morphine LP, oxycodone LP- Step3: fentanyl transdermique

Groupe non opioïde: - Step1: paracétamol, AINS- Step2: nortriptyline, amitriptyline, gabapentine, capsaicine/lidocaine topique- Step3: pregabaline, duloxetine, tramadol

JAMA (2018)

Essai randomisé contrôlé

Conclusion: pas d’efficacité des paliers 3 dans la douleur arthrosiquerisque d’effets secondaires plus important

JAMA (12 mars 2019)

• Base de donnée anglaise (GP) de 11 millions de pati ents/580 GP• Mortalité annualisée au cours de l’arthrose (genou, hanche, main) 2000-2015• Score de propension pour ajuster les cohortes de pr escription initiale de:• Tramadol 88902 (70 ans, 61% femmes), Naproxene 12397, Diclofenac 6512, Coxib 8620,

Codéine 16922

Tramadol versus naproxène Tramadol versus diclofenac

Tramadol versus codéineTramadol versus celecoxib

HR= 1,71 HR= 1,88

HR= 1,70 HR= 0,94

• Patient de 65 ans

• Indice de masse corporelle à 37

• Diabète de type 2 bien équilibré sous

Metformine, HTA sous bithérapie bien

contrôlée sous inhibiteur de l’enzyme

de conversion et diurétique.

• Pas d’ATCD d’ulcère gastroduodénal

ou d’insuffisance rénale (DFG

70mL/min/1.73 m2) ni de

cardiopathie connue.

• Douleurs intermittentes mécaniques

du genou droit depuis 2 ans. Pas

d’épanchement.

• Radiographie : Gonarthrose fémoro-

tibiale interne avec ostéophyte et

pincement de 50% de l’interligne

(Kellgren-Lawrence stade 3).

Mesures non pharmacologiques (physiothérapie, kinésithérapie, orthèse…) à toutes les étapes

1ère intention :

• Prise en charge globale intégrant les mesures non

pharmacologiques (dont information, perte de poids,

kinésithérapie…) et pharmacologiques :

– AINS topiques

– Paracétamol jusqu’à 3g par jour durant la phase

symptomatique

2ème intention :

• Injection intra articulaire d’acide hyaluronique

• Opioïdes faibles +/- paracétamol

3ème intention :

• Injection intra articulaire de corticoïdes

• AINS per os pour la durée la plus courte et à la dose la plus

faible possible, en association avec inhibiteur de la pompe à

protons

• Envisager l’utilisation topique de capsaïcine faiblement

dosée (<1%)

• Discuter duloxétine

Commentaire : devant une attente articulaire isolée , un

traitement local par injection intra articulaire sera envisagé

plutôt qu’un traitement par voie systémique (Anti-arthrosiques

symptomatique d’action lente )

Cas clinique – gonarthrose associé aux maladies métaboliques (1)

• Patiente de 75 ans

• IMC 29

• Diabète de type 2 mal équilibré

compliqué d’une néphropathie (DFG 40

mL/Min/1.73m2) et d’une rétinopathie.

• Cardiopathie ischémique stentée sous

acide acétylsalicylique faible dose,

bêtabloquant et inhibiteur de l’enzyme

de conversion.

• Douleur du genou droit d’aggravation

récente avec réveils nocturnes et

périmètre de marche limité à 10

minutes. Douleur des

interphalangiennes distale et

proximales.

• Epanchement du genou droit, arthrose

digitale avec déformation.

• Gonarthrose tri-compartimentale

(Kellgren -Lawrence stade 3).

Cas clinique – gonarthrose associé aux maladies métaboliques (2)

1ère intention :

• Prise en charge globale intégrant les mesures non

pharmacologiques (dont information, perte de

poids, kinésithérapie…) et pharmacologiques :

– AINS Topiques

– Paracétamol

2ème intention :

• Poursuivre les mesures non pharmacologiques

• Anti-arthrosiques symptomatique d’action lente

• Injection intra articulaire de corticostéroïdes avec

surveillance et équilibration du diabète au décours

• Opioïdes faibles+/- paracétamol

3ème intention :

• Poursuivre les mesures non pharmacologiques

• Discuter l’injection intra articulaire d’acide

hyaluronique

• Envisager l’utilisation topique de capsaïcine

faiblement dosée (<1%)

• Discuter duloxétine







ExercicesEducation




Obésité: recours à l’arthroplastie plus précoce

• Recours à la prothèse plus précoce en cas d’IMC élevé

• Registre suédois (n=28500), 420 PTG, 50 ostéotomie, 550 PTH

GENOU HANCHE

RR = 8,1 (5,3-12,4)Lohmander et al Ann Rheum Dis 2008

RR = 2.6 (2.0-3.4)

Q4=30

Q3=27

Q2=25

Q1=22

Risques spécifiques des arthroplasties chez les sujets obèses arthrosiques

• Infection du site opératoire

• Reprise de prothèse (avec effet dose de l’IMC)

• « réussite » de la prothèse en termes de

douleur, fonction

Kerkhoffs GM. J Bone Joint Surg Am. 2012

Culliford D. BMJ Open 2013

Information du patient

Complications post-opératoires d’une PTG chez les sujets obèses

• Méta-analyse portant sur 20 études



Influence du poids sur la reprise des prothèses

63 162 patients anglais avec PTH et 54 276 avec PTG (1988-2011)

Genou

+2% de risque / kg/m²IMC>40: +65% de risque

+1,5% de risque / kg/m²IMC>40: +44% de risque


Hanche


Complications post-opératoires d’une PTG chez les sujets obèses

• Méta-analyse portant sur 20 études


Complications post-opératoires

• Etude sur 12 355 patients, suivi de 2 mois après PTH ou PTG

• Patients avec IMC>40 :

� pas d’augmentation du risque de thrombose veineuse ni de saignement

� Augmentation EI sévères mais qui restent rares : infection matériel (0.67%), arthrite septique (0.45%), déhiscence de la cicatrice (0.45%).

� Risque augmenté de faire complications bénignes : érythème, oedème,

douleurs

*érythème

Œdème

*Complications neurologiques

Friedman RJ. Clin. Orthop. Relat. Res. 2013

Influence du poids sur la reprise des prothèses

63 162 patients anglais avec PTH et 54 276 avec PTG (1988-2011)

Genou

+2% de risque / kg/m²IMC>40: +65% de risque

+1,5% de risque / kg/m²IMC>40: +44% de risque


Hanche

• Essai randomisé – 1 an

• 100 gonarthrose modérée à sévère,

KL>2, éligible pour PTG, IMC 32

• Exclusion si EVA douleur > 60/100

• 2 groupes

– médical: kiné (1hx2/semaine en

groupe 12 semaines puis auto-

exercices au domicile avec

supervision téléphonique) et

diététicienne (4 sessions,

téléphonique), ETP (1hx2),

orthèses, antalgiques

– chirurgie: PTG + traitement

médical

• KL 3-4: 42%-48% groupe « médical »

et 42%-44% groupe « chirurgie »

Seulement 26% des patients du groupe « médical » ont eu recours à PTG en 1 an (après 7 mois en moyenne)

Études de phases 2 et 3 dans l’arthrose:

• Gonarthrose (critères ACR) symptomatique (WOMAC>50) Kellgren Lawrence ≥ Grade 2, réfractaire ou CI opioïdes ou candidat PTG

14 Octobre 2010

p<0.001 TNZ (toute dose) versus placeboEfficacité dès la 1ère semaine

Anti - Nerve Growth Factor

Plasma riche en plaquettes (PRP)

Ehrenfest Trends in Biotech 2009

Cellules souches

Le traitement “dans ” le patient

Lin M Kidney Int 2012

Thérapie cellulaire par cellules souches

Lin M Kidney Int 2012

• 18 patients avec gonarthrose avec injection de CSM adipeuse autologues (3 doses 107, 5x107, 108 phase I – II)

Stem Cells 2014;32:1254–1266

Les cellules souches: le programme européen ADIPOA: essai randomisé

Plastic surgeon

radiologist

Clinical follow-upNurse

Rheumatologist/or

thopedist

Radiologist MRI

CRF

Patient selectionconsent

Rheumatologist

/orthopedist

ECRIN


Arthrose




Goutte

Ostéoporose



Canal carpien

A. Courties, F. Berenbaum and J. Sellam / Joint Bone Spine 86 (2019) 725–730

Obésité et arthrose


Arthrose




Goutte

Ostéoporose



Canal carpien

• Descrpition PR

• Description PR

Obésité et PR

• RMD Open

• Les liéns PR et obésité

Le rhumatisme psoriasique est une maladie chronique de

présentation clinique hétérogène

Arthrites périphériques EnthésitesSpondylites Psoriasis Dactylites

Arthrites périphériques 1,2

Psoriasis cutané et unguéal 1,3,4

• chez 63% à 83% des patients • Importance collaboration Rhum/Derm :

• ≈ 30–40% des patients avec un psoriasis développeront un rhum pso• ≈ 7–12 ans entre le début du psoriasis et le diagnostic de rhum pso• atteintes ungéales considérées prédictives de rhum pso

Dactylites 5

Chez 16–48% des patients

Enthésites 4

Chez 30–50% des patients

Atteinte Axiale 1,2

Jusqu’à 40 % des patients ontégalement une atteinte axiale

1.Mease P & Armstrong AW. Drugs. 2014;74:423–412. Kane D, et al. Rheumatol. 2003;42:1460–68 3.Cantini F, et al. Int J Rheum Dis. 2010; 13:300–174. Wong PC, et al. Int J Rheumatol. 2012;2012:8394255. Helliwell PS, et al. J Rheumatol. 2005;32:1745–50;

IL-17 responsive cell

IL-17RA Inhibitors

Kinase Inhibitors

PDE4 Inhibitors

Cibles thérapeutiques dans le rhumatisme psoriasique

IL-17A is produced by multiple cell types and can be activated independently of IL-23

IFN, interferon; IL, interleukin; NK, natural killer; ILC, innate lymphoid cells;

TH, T helper; TNFα, tumor necrosis factor alpha

Raychaudhuri SP. Clin Rev Allergy Immunol. 2013;44:183–93; Miossec P, Kolls JK. Nat Rev Drug Discov. 2012;11:763–76;

Smith JA, Colbert RA. Arthritis Rheumatol. 2014;66:231–41; Palmer MT, Weaver CT. Nature. 2007;448:416–8; Suzuki E,

et al. Autoimmun Rev. 2014;13:

496–502; Lubberts E, et al. Nat Rev Rheumatol. 2015;11:415–29.

activated dendritic cell

TH17 cellTNFα IL-23

Mast cell Neutrophil NK cell

ILC3 cell iNKT cell γδ T cells

IL-17A

TNF-αinhibitors

IL-12/IL23p40 andIL-23p19 inhibitors

Il-17 inhibitors

RH

UM

20

18

07

v1

Inhibiteurs des voies Jak/STAT « Jakinib »

Recommandations SFR (D Wendling et al Revue du

Rhum 2018)

Wendling D, et al. Actualisation 2017 des Recommandations de la Société Francaise de Rhumatologie (SFR) pour la prise en charge en pratique courante des malades atteints de spondyloarthrite, Revue du rhumatisme (2018), https://doi.org/10.1016/j.rhum.2017.11.009

Recommandations SFR 2017 pour la prise en charge des malades atteints de

spondyloarthrite

Obésité: un facteur de mauvaise réponse aux anti-TNF ?Obésité: un facteur de mauvaise réponse aux anti-TNF ?

Minimal disease activity (MDA): 5 of the following 7

outcome measures at T1: TJC ≤1, SJC ≤ 1, PASI score

≤ 1 or body surface area ≤ 3, VAS for pain ≤ 15,

patient global disease activity VAS score ≤ 20, HAQ

score ≤ 0.5, and tender entheseal points ≤ 1

Minimal disease activity (MDA): 5 of the following 7

outcome measures at T1: TJC ≤1, SJC ≤ 1, PASI score

≤ 1 or body surface area ≤ 3, VAS for pain ≤ 15,

patient global disease activity VAS score ≤ 20, HAQ

score ≤ 0.5, and tender entheseal points ≤ 1

Ann Rheum Dis 2014

Among subjects with PsA startingtreatment with TNFα blockers, 138 overweight/obese patients received a concomitant dietaryintervention (69 a hypocaloric diet(HD) and 69 a free-managed diet(FD)). Changes in metabolicvariables were measured and a complete clinical rheumatologicalevaluation was made in all patients at baseline and after a 6-month follow-up to define the achievement of MDA.

Obésité et ostéoporose

Complicationsrhumatologiques de l’obésité et prise

en charge

Pr Jérémie SELLAMService de rhumatologie

Hôpital Saint-Antoine, AP-HPFaculté de Médecine Sorbonne Université

CRSA Inserm [email protected]

DIPLOME D'UNIVERSITE « OBESITE PRISE EN CHARGE INTEGREE »

Documents

Complications rhumatologiques de l’obésité et prise en chargeobesite-paris.com/docs/Obesite et maladies osteo-articulaires DU... · Syndrome métabolique et arthrose • ROAD