1
Définition du médicament (I)Définition du médicament (I)
Définition du Code de la Santé Publique (CSP) :
« On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à l'homme ou à l'animal, en vue d'établir un diagnostic médical, ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques. »
2
Définition du médicament (II)Définition du médicament (II)
Différentes catégories :
Médicaments en « Préparations magistrales » (Officine/Hôpital): - préparés extemporanément par le Pharmacien (ou le Préparateur), - sur prescription médicale avec formule détaillée.
Médicaments dits « officinaux » : - préparés par le Pharmacien d'Officine ou l'Industrie Pharmaceutique, - composition issue de la Pharmacopée Française (Formulaire National).
« Préparations hospitalières » : - préparées par le Pharmacien Hospitalier (ou le Préparateur Hospitalier)
3
Définition du médicament (III)Définition du médicament (III)
Différentes catégories (suite) :
Spécialités pharmaceutiques : définition CSP
« On entend par Spécialité Pharmaceutique un médicament
Fabriqué par : Industrie Pharmaceutique
- préparé à l'avance,- présenté sous un conditionnement particulier,- caractérisé par une dénomination spéciale »
Autorisé par : AFSSaPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé),Certificat : AMM (Autorisation de Mise sur le Marché)
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Définition du médicament (IV)Définition du médicament (IV)Différentes catégories (suite) :
Spécialités pharmaceutiques (suite) :
Dénominations :> Formule chimique,
> Dénomination chimique> Dénomination Commune Internationale (DCI) : quelques standards...
> Dénomination Spéciale = Nom de Spécialité >> nom déposé* ® MD
Conditionnement particulier :> Nom de Spécialité® + DCI (Principe(s) actif(s)),
> Dosage + Forme galénique + Nombre d'unités thérapeutiques,> Excipients (diluants, colorants, édulcorants, tampons...),
> Liste (toxicité) + Date de péremption + Numéro de lot,> Numéro d'AMM + Coordonnées du fabricant + Vignette + Prix,
> Indications + Pictogrammes… (et Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) dans conditionnement)
5
Origine des médicaments (I)Origine des médicaments (I)
Origine végétale (phytothérapie) :
Origine minérale : éléments divers, sels...
Origine animale :
> Plantes entières ou parties (fleur, queue, fruit, feuille, écorce, racine....)> Tisanes, Décoctions, Pommades...> Feuilles de Saule, de Menthe, d'Eucalyptus, Queues de Cerise...
> Principes actifs (alcaloïdes, hétérosides) obtenus par extraction+purification
> Chlorure ou Bicarbonate de Sodium,> Chlorure de Calcium ou Potassium...> Sulfates...
> organes, tissus, glandes, hormones... > héparines> origine humaine : Médicaments Dérivés du Sang (MDS)
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Origine des médicaments (II)Origine des médicaments (II)
Origine microbiologique :
Par Hémi-synthèses ou Synthèses : chimie organique
Par biotechnologies : génie génétique... > Insertion d'ADN dans un microorganisme (ex : E Coli) > production...
> Bactéries ou Virus attenués ou tués > Vaccins (Antigrippal, BCG, DTCP, HB...)
> Champignons (Penicilliums...) > Antibiotiques...
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Essais thérapeutiques (I)Essais thérapeutiques (I)Recherche fondamentale :
> Extraction, hémi-synthèse, Synthèse, Bio-synthèse...> Dépôt Brevet industriel : propriété pendant plusieurs années
Recherche toxicologique ou pré-cliniques :
> Animaux de différentes espèces : souris, rat, cobaye, chien, singe...> Doses sans effets indésirables (NOAEL) en mg/kg,
> Doses toxiques, doses létales (DL50) en mg/kg,> Pharmacodynamie, organes et tissus atteints...
Recherche clinique :> Transposition chez l'Être Humain : 4 phases successives
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Essais thérapeutiques (II)Essais thérapeutiques (II)Recherche clinique (suite) :
> Loi Huriet-Sérusclat / 1988 (modifiée à plusieurs reprises)> Instauration des CCPPRB (Comité Consultatif de Protection des
Personnes se prêtant à la Recherche Biomédicale),Devenus CPP (Comité de Protection des Personnes) en 2005-2006.
Assemblée d'une quinzaine de membres (professions santé et société civile)> Analyse méthodologique et lettre d'information-consentement> Avis favorable, sous réserve, défavorable (+ avis AFSSaPS)> Signature par le patient du Consentement écrit et éclairé.
Méthodologies :> Promoteur, Investigateur, ARC, Technicien de Recherche Clinique...> Verum, placebo, double placebo, comparateur...> Simple-aveugle, double-aveugle, cross-over, run-in, wash-out...> Randomisation...
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Essais thérapeutiques (III)Essais thérapeutiques (III)Recherche clinique (suite) :
Essais de Phase I :> Suivi de la toxicité, doses uniques, doses multiples, escalade de doses (DMT)...> Etudes de Pharmacocinétique (temps distribution, métabolisme, temps
élimination, interactions avec le repas, avec d ’autres médicaments...),> Sujets sains (études sans bénéfice individuel direct) sauf exception...
Essais de Phase II :> Pharmacodynamie (activité),> Recherche de la dose efficace et optimale (moins d ’effets indésirables),> Malades (nombre n).
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Essais thérapeutiques (IV)Essais thérapeutiques (IV)Recherche clinique (suite) :
Essais de Phase III :> Suivi d'efficacité, essais comparatifs...> Malades (nombre N)
> Dépôt du dossier (analytique+toxicologie+clinique) auprès de l'AFSSaPS Commission d'AMM >> Obtention AMM (numéro JORF + RCP)
> Commission de transparence :- ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu),- Taux de remboursement à la demande du fabricant (100%, 65%, 35%, NR),- Agrément aux collectivités (Etablissements de soins),- Prix public (JORF).
>> Commercialisation (ville et/ou hôpital)
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Essais thérapeutiques (V) et suite...Essais thérapeutiques (V) et suite...
Recherche clinique (suite) :
Cas particuliers :> « Usage Compassionnel » (post-essai…),> Autorisation Temporaire d'Utilisation (ATU) : AFSSaPS, nominative, cohorte...> Echantillons médicaux…(en nombre limité)
Essais de Phase IV : essais post-AMMSuivi de Pharmacovigilance > Centres Régionaux PV (Imputabilité)> Informations ascendantes (« Déclarations de pharmacovigilance ») :
« tout professionnel de santé doit déclarer les effets graves ou inattendus… »
> Informations descendantes (retraits de lots, de médicaments),AFSSaPS, Industrie pharmaceutique, CRPV...
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Prescription des médicaments (I)Prescription des médicaments (I)Prescription de médicaments = Acte médical (Docteur en Médecine)
= « Ordonnance »(Exceptions : Sages-femmes, dentistes, vétérinaires)
Mentions obligatoires d ’une ordonnance :> Papier à entête (coordonnées du prescripteur / adresse / service hospitalier…)> Date de l ’ordonnance,> Nom (+ Prénom), âge, sexe (+ poids/taille si nécessaire) du malade,> Nom du(des) médicament(s) (en clair) ou formule détaillée si préparation,> Dosage,> Forme galénique,> Voie d ’administration,> Posologie (+ précision sur le repas si nécessaire),> Durée de traitement,> Signature du prescripteur,
> Si nécessaire : grossesse (trimestre), allergie(s), insuffisances (rénale, hépatique, diabète…)
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Prescription des médicaments (II)Prescription des médicaments (II)Démarche de prescription :
> Historique médicamenteux : « bilan + inventaire » thérapeutiqueréponse aux précédents traitements, autres traitements, automédication, alimentation…
> Choix du(des) médicament(s) et du(des) dosage(s) :
8000 spécialités pour 1500-2000 principes actifsMédecin généraliste : 200 spécialitésMédecin spécialiste : 100 spécialités voire beaucoup moins !
> Diagnostic > Symptôme / Pathologie > Prescription…> Prescription destinée à optimiser le diagnostic : radiologie, explo fonctionnelles
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Prescription des médicaments (III)Prescription des médicaments (III) > Choix de la forme galénique et de la voie d ’administration :
Différentes formes pharmaceutiques / disponibilité de la voie orale…Selon le degré d ’urgence, l ’observance...
> Choix de la posologie :Nombre d ’unités thérapeutiques par prise,Nombre d ’unités thérapeutiques par jour (24 heures),
Moment de la journée (matin, repas, à jeun, au coucher…),Rapporté au poids du malade : mg/kg…
Rapporté à la surface corporelle (taille+poids) du malade : mg/m²... Terrains particuliers : insuffisance rénale, hépatique…Cas du dépassement de la posologie recommandée : faire confirmer par le
prescripteur...> Choix de la durée du traitement :Souvent négligé : arrêt prématuré, poursuite intempestive… (ex : antibiotique…)
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PharmacocinétiquePharmacocinétiquedes médicaments (I)des médicaments (I)
Devenir des médicaments dans l’organisme
4 étapes :
Schéma du circuit dans l’organisme : différentes notions...
Etape 1 / Résorption
Définition : passage du médicament dans la circulation générale
Différents types : diffusion à travers des membranes cellulaires (lipides+protéines),
- par diffusion facilitée (transporteurs membranaires) : saturable...- par transport actif (transporteurs membranaires + énergie)...
- par diffusion passive :en phase lipidique, en phase aqueuse...balance liposolubilité-hydrosolubilité-ionisation...
résorption > distribution > bio-transformation > élimination
puis dans les cellules (phase plutôt aqueuse)
Courbe temps/concentration, zones inefficace-thérapeutique-toxique, cinétiques,comparatif Oral-IV, doses uniques-répétées...
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PharmacocinétiquePharmacocinétiquedes médicaments (II)des médicaments (II)
Biodisponibilité :
de 0 à 100 % (Cas de la forme intraveineuse)Pas de notion de vitesse...
Facteurs pouvant influencer la résorption :
- exogènes :
- physiopathologiques :
pourcentage ou fraction de médicament qui passe dans la circulation générale (sang)
* alimentation : repas, à jeûn, laitages...* médicaments : interactions médicamenteuses…
ex : anti-acides, ralentisseurs ou accélérateurs de la vidange gastrique
âge, position du corps, grossesse,activité physique, diarrhées, constipation...
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PharmacocinétiquePharmacocinétiquedes médicaments (III)des médicaments (III)
Etape 2 / Distribution
Définition : diffusion du médicament dans l’organismeau niveau plasmatique et tissulaire ( > action pharmacologique)
« Volume de distribution » (ensemble des tissus et organes) : en litres
Circulation du médicament dans le sang sous 2 formes :Fixation protéique :
* Forme liée (aux protéines plasmatiques) : Albumine plasmatiqueFraction inactive (non diffusible) > réserve de médicament
* Forme libre :Fraction active (diffusible) > action pharmacologique
Fixation réversible, ré-équilibre permanent...Soumis à des fluctuations dans certaines pathologies (brûlés…)
Diffusion tissulaire :
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PharmacocinétiquePharmacocinétiquedes médicaments (IV)des médicaments (IV)
Etape 3 / Bio-transformation
Définition : métabolismes par des processus enzymatiques (enzymes)
Exemple au niveau du foie : Cytochrome P450 (CYTP450)avec plusieurs sous-familles(3A4, 2D6…)
Lieux : au niveau du foie principalement (mais aussi tube digestif, poumons…)Objectif : pour activer un médicament et/ou pour l’élimination d ’un médicament > Formation de métabolites
> Actions chimiques diverses : oxydation, hydrolyse, réduction…> Oxydases, Deshydrogénases, Carboxylases, Décarboxylases, acétylases...
Métabolites actifs (Bio-précurseur > Médicament actif) et métabolites inactifsMétabolites toxiques (Exemple : Isoniazide > Acétyl -Isoniazide)Facteurs modifiant la biotransformation :
- Insuffisance hépatocellulaire (hépatites, cirrhoses…)- Variations individuelles, ethniques, et génétiques… (ex: acétyleurs lents ou rapides)- Alimentation / médicaments associés : induction / inhibition enzymatique
Choux, brocolis, pamplemousse… Phénobarbital, Rifampicine... / Cimétidine...
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PharmacocinétiquePharmacocinétiquedes médicaments (V)des médicaments (V)
Etape 4 / Elimination (Excrétion)Définition : élimination des médicaments et des métabolites ( > Hydrosolubles...)Elimination rénale (urines) principalement, biliaire (selles), pulmonaire...
Demi-vie d ’élimination : T1/2 > temps nécessaire pour l ’élimination de la moitiéde la concentration d ’un médicament dans le sang
Variations intra-individuelles et inter-individuelles...Conditionne le nombre de prises par 24 heures...Notions d ’accumulation : Etat d ’équilibre (ex : anti-épileptiques)
Epuration de l ’organisme (Wash-out…) en 5-6 demi-viesElimination rénale : néphron, glomérule, tubule proximal, tubule distal...
> filtration glomérulaire, sécrétion tubulaire active, réabsorption tubulaire passive...Facteurs modifiant l’élimination :
- Insuffisance rénale : mesurée par la Créatinine, Clairance à la Créatinine…> Accumulation médicaments/métabolites : diminuer la posologie ou arrêt...
- Facteurs exogènes : pH notamment alcalinisation...
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Formes galéniques / Voies d'administrationFormes galéniques / Voies d'administrationdes médicaments (I)des médicaments (I)
Pharmacie Galénique : science de préparer, conserver et présenter les médicaments
Médicament = principe(s) actif(s) + excipient(s)… contenu dans un récipient (conditionnement primaire),… rangé dans un emballage (conditionnement secondaire)
Excipient : diluant, lubrifiant, colorant, solvant pour injectable...Récipient : blister, pilulier, seringue, flacon...Emballage avec notice explicative (Résumé des Caractéristiques du Produit)
Formes unidoses, formes multidoses...
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Formes galéniques / Voies d'administrationFormes galéniques / Voies d'administrationdes médicaments (II)des médicaments (II)
Formes orales (> effet systémique)
Circuit : cavité buccale > tube digestif (oesophage) > estomac...… Désagrégation > Dissolution > Absorption-Résorption
> Circulation sanguine > Sites d'action
Biodisponibilité & Courbe temps-concentration...
Indication : utilisé dans les cas de non urgence (délai d'action > injectable IV)
Contre-indications (CI) : malades ne pouvant pas déglutir (comateux) Porteurs de sonde digestive...
CI relatives : anesthésie générale prévue dans les 12h qui suivent(risque de fausse-routes)
A ingérer en position assise ou semi-assise, avec un grand verre d'eau (au moins 60 ml)Tenir compte des repas en fonction du principe actif
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Formes galéniques / Voies d'administrationFormes galéniques / Voies d'administrationdes médicaments (III)des médicaments (III)
Formes orales (suite)
Comprimés, gélules, capsules molles...Comprimés sécables, tétrasécables... Comprimés spéciaux : retards, gastro-résistants, à matrice, à libération prolongée (LP),
Multi-couches, dragées...… Ne pas ouvrir ou couper ou écraser
Sinon la cinétique est modifiée...
- Formes sèches :
- Formes liquides ou destinées à être diluées avant emploi :
Sirops, gouttes buvables, solutions, suspensions, émulsions, sachets,comprimés effervescents, lyocs, granulés pour sirop, ampoules buvables...
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Formes galéniques / Voies d'administrationFormes galéniques / Voies d'administrationdes médicaments (IV)des médicaments (IV)
Formes orales ( 2e suite)
Sirops : apport de sucre (attention aux diabétiques, risque cariogène)
Granulés pour sirop : reconstituer jusqu’au trait (eau minérale ou bouillie),Agiter avant utilisation, conservation 8 jours au réfrigérateur
Comprimés effervescents : apport de sodium, à l’abri de la lumière et de l’humidité
Quelques questions : comment masquer un goût ? Peut-on boire une ampoule injectable ?
1 cuillère à soupe = 15 ml1 cuillère à dessert = 10 ml1 cuillère à café = 5 ml
Doseurs, compte-gouttes,Pipettes-doseuses (en ml, en kg…)…Ne pas mélanger entre spécialités !
> Résorption plus rapide > Intérêt pour les enfants, personnes âgées, malades souffrant de troubles psychiques...
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Formes galéniques / Voies d'administrationFormes galéniques / Voies d'administrationdes médicaments (V)des médicaments (V)
Formes orales ( 3e suite)
> Action plus rapide
> Permet d ’éviter « l’effet de 1er passage hépatique »
Ne pas déglutir sa salive
- Formes à délitement buccal (formes perlinguales ou sublinguales) :
> Comprimés perlinguaux ou sublinguaux...
Formes bucco-pharyngées (voie locale)
Action locale médicamenteuse : désinfectante, cicatrisante...
Bain de bouche, gargarisme, collutoire, soin de bouche,pastilles à sucer, comprimés à usage local, tampons...
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Formes galéniques / Voies d'administrationFormes galéniques / Voies d'administrationdes médicaments (VI)des médicaments (VI)
Formes entérales
> Bien vérifier le diamètre de la sonde...
Administration par sonde entérale introduite dans le tube digestif
> Après dissolution, dilution, mise en suspension...
Formes rectales
Suppositoires, pommades, lavements...
> En cas de vomissements, pour éviter les sucs gastriques...
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Formes galéniques / Voies d'administrationFormes galéniques / Voies d'administrationdes médicaments (VII)des médicaments (VII)
Formes injectables / voie parentérale (> effet systémique)
Propriétés :
- Stérilité
- Neutralité - Isotonicité
- Limpidité
pH 7,4 (mais pouvoir tampon du sang…)
Notions de : reconstitution, dissolution, dilution, solvant...Incompatibilités physico-chimiques
Absence de germes
> Solutés isotoniques, hypertoniques, hypotoniques...détection de précipité, trouble...
- Absence de substances pyrogènes (pouvant provoquer des manifestations fébriles)
Pression osmotique du sang,
Flacons, seringues, poches mono ou multicompartimentales,ampoules 2 pointes, ampoules bouteille...
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Formes galéniques / Voies d'administrationFormes galéniques / Voies d'administrationdes médicaments (VIII)des médicaments (VIII)
- Voie intraveineuse (IV) :
- Voie péridurale :
IVD : Intra-Veineuse Directe / BolusPerfusion continuePour les administrations urgentes, quand la voie orale est indisponibleVeines superficielles ou veines profondes (anticancéreux, nutrition parentérale)
Anesthésie, Analgésie
Aiguille, seringue, poches, set de transfert, perfuseur, spike...
Formes injectables / voie parentérale (suite)
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Formes galéniques / Voies d'administrationFormes galéniques / Voies d'administrationdes médicaments (IX)des médicaments (IX)
- Voie Sous-Cutanée (SC) ou Intra-Dermique (ID) :
- Voie Intra-Musculaire (IM) :
Diffusion plus lente que la voie IVExemple : vaccins
CI : patients sous anticoagulants
Formes injectables / voie parentérale (2e suite)
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Formes galéniques / Voies d'administrationFormes galéniques / Voies d'administrationdes médicaments (X)des médicaments (X)
- Voie Intra-Articulaire :
- Voie Transcutanée :
Anti-inflammatoires
Patchs
Infiltrations
Formes injectables / voie parentérale (3e suite)
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Formes galéniques / Voies d'administrationFormes galéniques / Voies d'administrationdes médicaments (XI)des médicaments (XI)
Abord respiratoire :
Voie Nasale :
Anti-inflammatoires, béta-stimulants...
Aérosol : brouillard constitué de fines particules solides ou liquidesen suspension dans l'air
Générateurs d'aerosols
Voie Auriculaire :
Antiseptique, désinfectante, décongestionnant...
Antiseptique, désinfectante, décongestionnant...
31
Formes galéniques / Voies d'administrationFormes galéniques / Voies d'administrationdes médicaments (XII)des médicaments (XII)
Voie Vaginale :
Voie Percutanée :
Voie Ophtalmique :
Ovules, Comprimés vaginauxAntiseptiques, anti-fongiques...
Balance E/H ou H/ECrème, pommade, gel, cérat, lotion, solution, pâte, liniment, poudre, emplâtre...
Mêmes propriétés que les injectables
Collyres, pommades et gels ophtalmiques, implants...
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Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses
Effets liés à l'administration simultanée de plusieurs médicaments
Effets bénéfiques ou effets indésirablesSynergie, potentialisation, antagonisme...
Catégories :
« Associations contre-indiquées ».
Différents types :Interactions pharmacocinétiques : lors de la résorption, de la distribution,
du métabolisme, de l'élimination...
« Associations déconseillées »,« Précautions d'emploi »,
« A prendre en compte »,
Interactions pharmacodynamiques : au niveau de l'organe ou du tissu> Modification de l'intensité de l'effet pharmacologique
> Modification de l'intensité et/ou de la nature de l'effet pharmacologique
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Documentation médicamenteuseDocumentation médicamenteuse Rubriques :
PrésentationsIndicationsPosologies
Contre-indicationsInteractions médicamenteusesSurdosage
Effets indésirablesPrécautions d'emploi,
Conditions de reconstitution, de dilution, de conservation, péremption...Propriétés pharmacodynamiques
Renseignements administratifs
Vidal*, Dorosz*, Thériaque*...
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Surveillance thérapeutiqueSurveillance thérapeutique Surveillance dite « ordinaire » :
Observance médicamenteuseMesure de la non-observanceCauses de la non-observance
Surveillance de l ’efficacitéSurveillance de la toléranceEffets indésirables attendus ou connus
Amélioration de l’observance
Conséquences de la non-observance
Surveillance particulière des traitements :Effets indésirables inattendus
Malades dits « à risque » Médicaments à marge thérapeutique étroiteSuivi thérapeutique (laboratoire)