Jean-Louis CAILLOTJean-Louis CAILLOT
Service d’Urgences ChirurgicalesService d’Urgences ChirurgicalesHospices Civils de LyonHospices Civils de LyonCentre Hospitalier Lyon-SudCentre Hospitalier Lyon-Sud69495 Pierre Bénite - FRANCE69495 Pierre Bénite - FRANCE
INRETS - UCBLINRETS - UCBLUMR 9002UMR 9002
TRAUMATISME ABDOMINAL
A PRIORI SIMPLE
Traumatisme fermé isoléTraumatisme fermé isoléde l’abdomende l’abdomen
PROBLÈMEPROBLÈMECOMPLEXECOMPLEXE
• Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels
• Examen cliniqueExamen clinique
• Examens biologiquesExamens biologiques
• Examens d’imagerieExamens d’imagerie
• CONDUITE À TENIR PRATIQUECONDUITE À TENIR PRATIQUE
Traumatisme fermé isoléTraumatisme fermé isoléde l’abdomende l’abdomen
Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels
• Choc directChoc direct
• DécélérationDécélération
• HyperpressionHyperpression
• CisaillementCisaillement
CONTENANT :CONTENANT :• paroi abdominaleparoi abdominale• auvents chondro-costauxauvents chondro-costaux• pelvispelvis• colonne lombairecolonne lombaire
CONTENU :CONTENU :Viscères abdominauxViscères abdominauxintra- et rétropéritonéauxintra- et rétropéritonéaux
Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels
• Choc directChoc direct
• DécélérationDécélération
• HyperpressionHyperpression
• CisaillementCisaillement
Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels
• Choc directChoc direct
• DécélérationDécélération
• HyperpressionHyperpression
• CisaillementCisaillement
Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels
• Choc directChoc direct
• DécélérationDécélération
• HyperpressionHyperpression
• CisaillementCisaillement
Diaphragmethoraco-abdominal
Diaphragmepelvien
Rupturedes
viscères« creux »pleins :
- estomac- vessie- intestin
Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels
• Choc directChoc direct
• DécélérationDécélération
• HyperpressionHyperpression
• CisaillementCisaillement
Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels
• Choc directChoc direct
• DécélérationDécélération
• HyperpressionHyperpression
• CisaillementCisaillement
ASSOCIES
Examen CliniqueExamen Clinique
• AAirwayirway• BBreathingreathing• CCirculationirculation
• ConscienteConsciente• Respire normalementRespire normalement• Sans signe de détresse circulatoireSans signe de détresse circulatoire
VictimeVictime
Pas de déficit neurologique, pas d’autre lésion associée
InterrogatoireInterrogatoire
• Mécanisme lésionnel +++Mécanisme lésionnel +++
• Douleur abdominale spontanée (siège)Douleur abdominale spontanée (siège)
• ATCD médicaux et chirurgicauxATCD médicaux et chirurgicaux
• VATVAT
• Allergies (iode +++)Allergies (iode +++)
• Médicaments Médicaments (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants)(antiagrégants plaquettaires, anticoagulants)
• Date des dernières règlesDate des dernières règles
InspectionInspection
• Excoriations cutanéesExcoriations cutanées
• EcchymosesEcchymoses
• HématomesHématomes
• Face antérieure de l’abdomenFace antérieure de l’abdomen
• FlancsFlancs
• DosDos
PalpationPalpation
Parfois Parfois pas de défensepas de défenseen présence d’un hémopéritoineen présence d’un hémopéritoine
(intoxication éthylique ou médicamenteuse)(intoxication éthylique ou médicamenteuse)
Parfois Parfois défensedéfensedue à une contusion pariétaledue à une contusion pariétale
PercussionPercussion
tympanisme du creux épigastrique tympanisme du creux épigastrique gastroparésie gastroparésie
matité des flancs matité des flancs hémopéritoine hémopéritoine
AuscultationAuscultation
bruits intestinaux bruits intestinaux présence rassurante présence rassurante
Touchers PelviensTouchers Pelviens
BandeletteBandeletteUrinaireUrinaire
• Examen clinique réaliséExamen clinique réalisépar un médecin expérimentépar un médecin expérimenté
• Résultat consigné Résultat consigné dans le dossier médicaldans le dossier médical
ANTALGIQUESANTALGIQUES
Examens BiologiquesExamens Biologiques
• « Bilan pré-opératoire »« Bilan pré-opératoire »
• Valeurs de référence initialesValeurs de référence initiales
• NFSNFS• ionogrammeionogramme• Coagulation (TP, TCA, fibrinogène)Coagulation (TP, TCA, fibrinogène)• Goupe sanguin et contrôle de groupe, ACIGoupe sanguin et contrôle de groupe, ACI• AmylasesAmylases• βHCGβHCG• Alcoolémie Alcoolémie • ± Toxiques ± Toxiques (phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques)(phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques)
Examens BiologiquesExamens Biologiques
Hb et HcHb et Hc hémorragie interne hémorragie interne (mais (mais au début) au début)
GBGB aucune signification aucune signification
AmylasesAmylases contusion pancréatique contusion pancréatique ou rupture du tube digestifou rupture du tube digestif
βHCGβHCG contre-indique Rx contre-indique Rx
OHOH examen clinique faussement rassurant examen clinique faussement rassurant
InterprétationInterprétation
Examens d’ImagerieExamens d’Imagerie
• Radiographie du thorax de face
• Abdomen sans préparation couché de face
• Echographie
• Scanner abdomino-pelvien
Radiographie du thorax de face
• Fractures des dernières côtesFractures des dernières côtes
• Épanchement pleuralÉpanchement pleural
• Rupture du diaphragmeRupture du diaphragme
ASP couché de faceASP couché de face
• Fractures des apophyses costiformesFractures des apophyses costiformes
• Tassement vertébralTassement vertébral
• Fracture du bassinFracture du bassin
• Effacement de l’ombre des psoasEffacement de l’ombre des psoas
• Dilatation gastriqueDilatation gastrique
• Bon positionnement de la SNGBon positionnement de la SNG
• Anse(s) sentinelle(s)Anse(s) sentinelle(s)
Échographie abdominale et Échographie abdominale et pelvienne pelvienne
• Recherche un Recherche un épanchement intra-abdominalépanchement intra-abdominal(sensibilité 87% et spécificité 100%)(sensibilité 87% et spécificité 100%)Lentz KA, Mc Kenney MG, J Ultrasound Med 1996, 15(6): 447-51Lentz KA, Mc Kenney MG, J Ultrasound Med 1996, 15(6): 447-51
• En l’absence d’épanchement: En l’absence d’épanchement: intégrité des viscères pleins (intégrité des viscères pleins (FoieFoie et et RateRate))
FASTFASTFocused Assessment with Sonography for TraumaFocused Assessment with Sonography for Trauma
• Péri hépatique• Péri splénique• Pelvien
• Péricardique
Épanchement Épanchement ouioui / /nonnonRemplace le lavage péritonéalRemplace le lavage péritonéal
J Trauma 1999, 46(3), 466-472J Trauma 1999, 46(3), 466-472
Scanner Abdomino-PelvienScanner Abdomino-Pelvien
• FOIE +++FOIE +++
• RATE +++RATE +++
• PANCRÉAS ++PANCRÉAS ++
• VISCÈRES CREUX +/-VISCÈRES CREUX +/-• VESSIE : VESSIE : injection intra-vésicale de produit de contrasteinjection intra-vésicale de produit de contraste
Si doute à l’échographieSi doute à l’échographieChez un patient hémodynamiquement STABLEChez un patient hémodynamiquement STABLE
CONDUITECONDUITEÀÀ
TENIRTENIRPRATIQUEPRATIQUE
Examen CliniqueExamen Cliniquevictime consciente, respiration normale, hémodynamique stable,victime consciente, respiration normale, hémodynamique stable,
TRAUMATISME ABDOMINAL ISOLETRAUMATISME ABDOMINAL ISOLE
DouleurDouleurAbdominaleAbdominale
AAlcool,Toxiques lcool,Toxiques AnticoagulantsAnticoagulantsAntiagrégantsAntiagrégants
Hématurie àHématurie àla Bandelettela Bandelette
ContusionContusionAbdominaleAbdominale
BénigneBénigne
Lésion Lésion intra-abdominale possibleintra-abdominale possible
nonnon
nonnon
nonnon
ouioui
ouioui
ouioui
SortieSortie«éclairée»«éclairée»
Lésion Lésion intra-abdominale possibleintra-abdominale possible
AnémieAnémie
AmylasesAmylasesélevéesélevées
ßHCG +ßHCG +
Examens biologiquesExamens biologiques
Radio thorax, ASPRadio thorax, ASP
Echographie (FAST)Echographie (FAST)
Echographie détailléeEchographie détailléeouioui
EpanchementEpanchement
nonnon
ouioui
URGENCEURGENCE
nonnon
ouioui
nonnon
DéfenseDéfense
URGENCEURGENCE
ouioui
CircuitCircuitnormalnormal
nonnon
Hémo-Hémo-dynamiquedynamique
StableStable
SurveillanceSurveillance
AmylasesAmylasesélevéesélevées
Echographie détailléeEchographie détaillée
TDM abdo-pelvienneTDM abdo-pelvienne
ouioui
FASTFASTEpanchementEpanchement
ouioui
Bloc OpératoireBloc Opératoire
nonnon
LésionLésionViscéraleViscéralenonnon
ouioui
nonnon
URGENCEURGENCE
ouioui
nonnon
IndicationIndicationOpératoireOpératoire
ouioui
nonnon
ßHCG+ßHCG+SCANNERSCANNER
DISCUSSIONDISCUSSION
n’est pas un traumatisme n’est pas un traumatisme abdominal à priori simple...abdominal à priori simple...
• Traumatisme pénétrantTraumatisme pénétrant
• Fracture du bassinFracture du bassin
• Victime inconsciente Victime inconsciente
• Détresse respiratoireDétresse respiratoire
• PolytraumatiséPolytraumatisé
• Instabilité hémodynamiqueInstabilité hémodynamique
Femme enceinteFemme enceinte
• Utérus gravide = Utérus gravide = cible privilégiéecible privilégiée
• Augmentation de la volémieAugmentation de la volémie TA faussement rassurante TA faussement rassurante
• Rupture utérineRupture utérineHématome rétro-placentaireHématome rétro-placentaire
• Avis gynéco-obstétricalAvis gynéco-obstétricaléchographie-döppleréchographie-döppler
• Monitorage si > 20 SGMonitorage si > 20 SG
Lavage péritonéalLavage péritonéal
• Impossibilité matérielle ou logistique de FASTImpossibilité matérielle ou logistique de FAST
• Toujours chirurgicalToujours chirurgical
Ponction-lavagePonction-lavage
ControversesControverses
• Scanner systématiqueScanner systématique sortie précoce ? sortie précoce ?
• Place de la Place de la cœlioscopiecœlioscopie ? ?– ChirurgieChirurgie
– Technicité supérieure à la laparotomieTechnicité supérieure à la laparotomie
– Ce n’est qu’une voie d’abordCe n’est qu’une voie d’abord
– Conversion au moindre doute !Conversion au moindre doute !
CONCLUSIONCONCLUSIONContusion abdominale bénigneContusion abdominale bénigne
Diagnostic d’éliminationDiagnostic d’élimination
Facteur de risqueFacteur de risque (alcool, toxiques, antiagrégants, anticoagulants) (alcool, toxiques, antiagrégants, anticoagulants)
Signe d’appelSigne d’appel (hématurie, douleur abdominale) (hématurie, douleur abdominale)
SORTIE ÉCLAIRÉE SORTIE ÉCLAIRÉE
INVESTIGATIONS & SURVEILLANCE INVESTIGATIONS & SURVEILLANCE