Titre de la recherche : Evaluation de la compliance au protocole national de la prévention de la

transmission de la mère à l’enfant du VIH (PTME) aux sites PTME à Kinshasa, République

Démocratique du Congo.

Chercheur : AUGUSTIN RASHIDI MAULIDI AMBOKO, Maitrise en santé communautaire, Candidat PhD,

Etudiant chercheur au Centre de programme de recherche sur le VIH en Afrique du Sud (CAPRISA),

Université de Kwazulu Natal, Faculté des sciences de santé, Durban (Afrique du Sud)

Chef des Travaux a l’Institut Supérieur des Techniques Médicales de Kinshasa,

Consultant national et international dans le domaine du VIH

1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION

Dans le monde entier, près de 91% de toutes les femmes enceintes vivant avec le VIH vivent seulement dans 25

pays dont la République Démocratique du Congo (RDC) classée 10e pays en nombre de femmes enceintes

vivant avec le VIH (UNAIDS, 2010). En 2010, la prévalence du VIH en RDC était estimée entre 1% et 4,3%

selon les sources (EDS+, 2007 ; PNLS, 2009) et le nombre de personnes vivant avec le VIH en 2009 était estimé

à 1 143 336 personnes, 133 202 nouvelles infections et 109 250 enfants en dessous de l’âge de 15 ans dont

l’origine pour ces derniers remontent dans la majorité de cas de naissance (UNGASS, 2010). Au delà des autres

modes de transmission du VIH, la transmission de la mère à l’enfant est l’une la plus importante et sa prévention

est l’une de plus importante stratégie.

La RDC avait adopté et intégré la PTME avec un protocole national dans plus de 231 de ses 515 zones de

santé à travers plus de 609 maternités soit 44,9% de couverture. En moyenne 2,6 structures de santé ont intégré

la PTME par zone de santé (PNLS, 2011). Le protocole national de la PTME a subi deux révisions en 2007 et en

2010 et durant ces 3 dernières années, la mise en œuvre de la PTME bénéfice chaque année de plus de 1

million de dollars (REDES, 2007 ; REDES, 2010). La PTME est mise en œuvre dans différentes structures,

publiques, confessionnelles et privées, et gérées de façon différente et plusieurs catégories de professionnels

de santé interviennent pour assurer les interventions auprès de la femme séropositive et son enfant dans un

contexte de l’existence de plusieurs protocoles nationaux de la PTME.

Cette étude se focalise sur le 3e pilier de l’approche PTME, la réduction de la transmission du VIH de la mère à

l’enfant. Ceci consiste en un ensemble d’interventions durant la grossesse, le travail et l’accouchement et la

période postnatale précoce. Il vise la réduction de la charge virale maternelle par les ARV, la prévention de

l’exposition au virus maternel lors de la naissance à travers les pratiques obstétricales améliorées et la réduction

de l’exposition au VIH à travers l’allaitement maternel exclusive pour espérer une réduction maximale et effective

de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (Moore, 2003).

En effet, en RDC et spécialement à Kinshasa, le 3e plier de la PTME a été mise en œuvre depuis 2001. De

toutes les provinces, la province de Kinshasa présente une couverture très élevée en PTME, avec une moyenne

de 4,4 sites PTME par zone de santé et les meilleurs indicateurs anténatals de performance (PNLS, 2011). Le

rapport national du PNLS de 2004 à 2010 et une étude réalisée par Behets et coll. ont montré l’accroissement

d’acceptantes au test du VIH et de résultats positifs au VIH à Kinshasa. (PNLS, 2010, Behets et coll., 2009).

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En dépit de ces données, la prévalence du HIV du nourrisson accroit de 23,2% en 2009 à 23,3% en 2010 voire

36,7% (UNGASS, 2010, PNLS, 2010). Le rapport sur la couverture en Nevirapine à Kinshasa reste faible et

incomplète et celle de l’accouchement de femmes enceintes séropositives au VIH identifiées a montré plus de

perdues de vue, 48% enregistrés de 2001 en 2005 en dépit de la couverture (Behets et coll., 2009).

En effet, il ya un contraste entre la couverture de la PTME en termes de femmes conseillées, testées et ayant

retiré les résultats positifs au VIH et la proportion des femmes infectées par le VIH ayant accouchés à la

maternité. Aussi un contraste entre la couverture de la PTME et la prévalence du VIH chez le nouveau-né. Les

informations autour de pratiques obstétricales dans les sites PTME sont moins documentées ainsi que celles de

l’allaitement des nouveau-nés des mères séropositives au VIH voire les visites postnatales et le suivi du couple

mère-enfant. Bien que l’implication de l’homme à la PTME ait été considérée dans le protocole de la PTME 2007

et 2010 et sa mise en œuvre, les avancées sur cette question restent moins documentées. Par ailleurs, le

contexte de l’intégration dans le quel la PTME est mise en œuvre, d’une part au service de la santé maternelle et

infantile et d’autre part, du VIH dans le paquet minimum des activités de la zone de santé reste encore moins

exploré. Une PTME efficace est une intervention dans un continuum de la période prénatale jusqu’au dépistage

du VIH chez l’enfant et un lien entre les différentes unités de prestations et des prestataires (Moore, 2003).

L’attention accordée à la PTME intégrée demeure non documentée.

Ainsi, il ya nécessite d’évaluer le programme de la PTME en RDC, spécialement à Kinshasa tenant compte de

contraste observé depuis 10 ans de sa mise en œuvre. A ce jour, aucune étude n’a été réalisée examinant

comment le protocole national a été mis en œuvre. D’où la nécessité d’évaluer la compliance des femmes

infectées par le VIH et les professionnels de santé au protocole national de la PTME.

Les études réalisées dans les autres pays d’Afrique ont identifié plusieurs facteurs qui affectent le programme de

la PTME tant en rapport avec le système de santé, le protocole de la PTME et sa mise en œuvre que relatif à la

personne de la femme enceinte, accouchée ou allaitante VIH+ elles-mêmes ainsi que les professionnels de santé

(Sprague et Chersich, 2011 ; Horwood et coll., 2010 ; Rispel et coll., 2009; Asiimwe et coll., 2007; Kaseje,

2005). Mais ces facteurs varient substantiellement entre les pays de l’Afrique sub-saharienne et intra-pays, et

cette différence est relative à l’épidémiologie, l’utilisation du service de santé, opportunités de financement, le

contexte socio-économique, la performance du système de santé, la culture et les contraintes. D’où la nécessité

de considérer les facteurs locaux pour une meilleure compréhension et perception du problème de la PTME

(Friberg et coll., 2010).

Le manque d’évidence en RDC de comment le protocole national de la PTME est mise en œuvre dans le service

de sante maternelle et infantile et de pratiques de la PTME suggèrent la nécessité d’une évaluation du

programme de la PTME basée sur la compliance au protocole national ainsi que les facteurs facilitateurs and

barrières.

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La PTME est une priorité internationale et de différents agendas des programmes nationaux ainsi que des

partenaires d’appui de la RDC. Récemment, le plan stratégique national de lutte contre le sida, le plan

stratégique de lutte contre le sida du secteur de la santé, le plan de l’élimination de la transmission de la mère à

l’enfant du VUH, la sollicitation du financement du Fonds Mondial pour le round 11, et l’appui du PEPFAR

donnent une place importante à la PTME.

Les partenaires techniques et financiers focalisent actuellement leur appui et financement sur la PTME pour le

besoin d’effort de progresser vers le rapprochement des indicateurs de l’atteinte de 4e, 5e, 6e objectifs de

millénaire de développement et cela en accordant une importance à la PTME.

Tous ces différents plans, financement, efforts de progrès nécessitent une base d’information du processus et du

contexte de la PTME en termes de baseline sur les activités de la PTME, de compliance/adhérence au protocole,

d’intégration au service de santé maternelle et infantile, ainsi que les barrières et facilitateurs.

Cette étude vise donc à évaluer la compliance des femmes infectées par le VIH et les professionnels de la santé

au protocole national de la PTME. Les évidences de cette évaluation de la PTME serviront d’orientation politique,

stratégique, opérationnelle dont les décideurs et les acteurs en ont besoins sans lesquelles les effets seront

difficilement évalués. Cette évaluation informera les décideurs sur les pistes d’amélioration de la PTME pour le

progrès vers l’atteinte des OMD 4, 5,6.

2. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE

Les objectifs primaires de cette étude sont de :

Décrire le niveau de compliance au protocole national de la PTME de professionnels de la santé;

Décrire le niveau de compliance au protocole national de la PTME de femmes testées positives au VIH;

Explorer les facteurs perçus comme barrières et facilitateurs du programme de la PTME.

Les objectifs secondaires de cette étude sont de :

Déterminer l’implication de l’homme dans les activités de la PTME ;

Déterminer le niveau d’intégration des activités de la PTME dans le service de la santé maternelle et

infantile.

3. CADRE CONCEPTUEL DE L’ÉTUDE

Le cadre conceptuel interdisciplinaire de compliance de professionnels de santé aux directives/ protocole

développé par Gurses et coll. (2010) sera utilisé pour évaluer la compliance au protocole national de la PMTE.

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Ce cadre permet d’évaluer la compliance de professionnels de santé, les résultats de patients soignés selon le

protocole et d’explorer multiples variables/facteurs qui peuvent influencer la compliance de professionnels de

santé et de patients à savoir le système de santé, le professionnel de santé lui-même, le protocole lui-même

ainsi que les stratégies de la mise en œuvre du protocole. Ce cadre a été modifié par le chercheur pour atteindre

les objectifs de cette étude.

La compliance était basée sur le protocole national de la PTME version 1, 2 et 3 tenant compte de la directive du

Ministère de la santé selon laquelle les précédentes versions du protocole national de la PTME devront être

utilisées jusqu'à la mise œuvre complète de la version 2010 (PNLS, 2010).

Figure 3.1 : Cadre conceptuel interdisciplinaire de Gurses et coll. modifié par le chercheur

4. QUESTIONS À ÊTRE RÉPONDUES DANS CETTE RECHERCHE

Les questions sont les suivantes:

Quel est le niveau de compliance au protocole national de PTME de professionnels de la santé à la

consultation prénatale, à la salle de travail et d’accouchement et au service de postnatale et

préscolaire ?

Quel est le niveau de compliance de professionnels de santé aux interventions/activités du

protocole national de la PTME liées au diagnostic, éducation, traitement, au suivi et de référence et

contre-référence?

Quel est le niveau de compliance au protocole national de la PTME de femmes testées positive au

VIH à la consultation prénatale, à l’accouchement, à la consultation postnatale et préscolaire ?

Quels barrières et facilitateurs sont identifiés par les professionnels de santé avec niveau faible de

compliance au protocole national en opposition à ceux avec un niveau élevé ?

Quelles sont les caractéristiques sociodémographiques y compris l’implication de l’homme

associées au niveau de compliance au protocole national de la PTME?

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Quel est le niveau d’intégration de la PTME dans le service de santé maternelle, néonatale et

infantile

5. METHODOLOGIE

5.1. Plan de l’étude

Cette étude est du type non expérimental, quantitative, descriptive et transversale. Une enquête a été conduite

dans 18 sites de la PTME sélectionnés de façon aléatoire de 35 sites de la Ville de Kinshasa qui assurent la

PTME basée sur le test précoce du VIH chez l’enfant à la 6e semaine après la naissance.

5.2. Lieu de l’étude

L’étude a été conduite à Kinshasa, Capitale de la République Démocratique du Congo. Elle comprend 35 zones

de santé dont les structures de santé sont gérées par trois secteurs, public, privé et les confessions religieuses.

Elle a une couverture de 100% d’intégration de la PTME dans les zones de sante avec une moyenne de 4 sites

PTME par zone de santé et également une mise en œuvre précoce de la PTME depuis 2001. Actuellement, 154

sites PTME de Kinshasa sont équipés et les professionnels de santé formés en PTME (PNLS, 2010a). Selon le

rapport de la coordination provinciale du PNLS, ces 154 sites sont repartis respectivement à 59 sites pour le

secteur public et confessionnel et 35 sites pour le secteur privé. Mais seulement, 35 sites fournissent les activités

de la PTME de la CPN au dépistage précoce du VIH chez l’enfant (PCR) à la 6e semaine de la naissance et le

suivi du couple mère-enfant.

Les activités de la PTME dans le site sont organisées au niveau de la CPN, la salle du travail et d’accouchement

ainsi que la consultation postnatale et préscolaire. Ces activités sont assurées par les médecins, les infirmières et

les conseillers. Approximativement 2156 professionnels de santé assurent les soins de la PTME dans les 154

sites PTME de la ville province de Kinshasa avec une moyenne de 14 professionnels de santé par site PTME.

5.3. Méthode d’échantillonnage

La population cible de cette étude comprenait deux catégories de population. Les femmes testées VIH positives

au site PTME et ayant été suivies à la PTME au cours de l’année 2010 et 2011 et les professionnels de santé

qui assurent les activités de la PTME de la CPN a la CPoN et consultation préscolaire de 35 sites PTME qui

réalisent la PTME basée sur le dépistage précoce du VIH chez l’enfant a la 6e semaine.

De ces 35 sites PTME, le chercheur a assumé de sélectionner aléatoirement 50% sites soit 18 sites dans les

zones de santé suivantes : Binza, Selembao, Ngiri-Ngiri, Matete, Kalamu 1, Kinshasa, Limete, Kokolo, Mont-

Ngafula 2, Bumbu, Mont-Ngafula 1, Masina 2 et Police.

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Tableau 5.1: Critères d’inclusion et d’exclusion et la taille de l’échantillon

Echantillon Critères d’inclusion Taille d’échantillon

Professionnel de santé

Toute catégorie de professionnel de santé impliquée dans la PTME, travaillant à la CPN, salle de travail et d’accouchement, au postpartum et à la CPS, acceptant volontairement de participer à l’étude et donnant son consentement informé.

Le chercheur a assumé de sectionner aléatoirement 30% de professionnels de santé dans chaque site de PTME et puis dans chaque unité du site PTME.

14 professionnels de santé par site *30/100}= 4.2 professionnels de santé par site *18 sites= 76 professionnels de santé

Femmes infectées au VIH

Âgées de 18-49 ans testées VIH positives, ayant entré au programme PTME en 2010 et 2011 jusqu’au mois de septembre, ayant des informations enregistrées au site PTME de la CPN, salle du travail et d’accouchement, postnatal/immunisation jusqu’ a la 6e semaine ou plus après la naissance de l’enfant

Le chercheur a assumé un degré de confiance de 95% (dont la valeur z est de 1.96) et retenu un maximum tolérable d’erreur, d, à 7% du fait de la faible prévalence du VIH chez la femme enceinte à Kinshasa. Aussi, parce qu’il n’ y avait pas une bonne connaissance sur la proportion de compliance au protocole de la PTME, le chercheur a assumé de remplacer (1 – p) par 0.25 et a utilisé l’estimation conservatrice de la taille de l’échantillon (Le, 2003).

n= (1.96)²x(.25) 150 (.07)²

La taille d’échantillon a été augmenté de 20% {(150X20)/100} =30+150=180 pour minimiser les informations incomplètes et ajuste la taille a 180 dossiers de PTME de femmes infectées par le VIH

L’étude a utilisé un échantillonnage du type probabiliste stratifié proportionnel. Cette technique a été réalisée

pour tirer l’échantillon de dossiers de femmes séropositives au VIH ayant suivi la PTME et de professionnels de

santé travaillant au site PTME.

Pour ce faire, au niveau de chaque site PTME, deux bases de sondage ont été constituées, celle de femmes

séropositives au VIH ayant fréquenté le site PTME de Janvier 2010 et 2011 et celle de professionnels de santé.

En se basant sur le nombre total de femmes séropositives de chaque site et la taille de l’échantillon de l’étude, un

échantillon par site PTME a été déterminé proportionnellement à leur taille. La même procédure a été utilisée

pour la détermination des professionnels de santé par site. Au niveau de chaque site, le dossier ou le

professionnel de santé inclus dans l’échantillon a été sélectionné aléatoirement par tirage au sort sans remise

utilisant de boule de papiers numérotée.

5.4. Variables de l’étude et instruments

5.4.1. Définition des variables de l’étude

La compliance de professionnels de santé au protocole nationale de la PTME est le pourcentage

d’opportunités auxquelles les professionnels de santé adhèrent aux recommandations de la PTME selon le

protocole national évaluées au moyen d’un questionnaire d’auto-administration.

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La compliance de femmes séropositives au VIH au protocole nationale de la PTME est le pourcentage

d’opportunités auxquelles les femmes séropositives adhèrent aux recommandations de la PTME selon le

protocole national évaluées au moyen de revue de dossiers de la PTME de femmes séropositives au VIH.

Barriere est tout facteur lié au système de santé, professionnels de santé, protocole national de la PTME lui-

même, à la mise en œuvre du protocole national de la PTME et aux patientes, ainsi qu’aux hommes perçu

freinant la compliance des professionnels de sante et/ou de la femme séropositive au VIH inscrite en PTME.

Facilitateur est tout facteur lié au système de santé, professionnels de santé, protocole national de la PTME lui-

même, à la mise en œuvre du protocole national de la PTME et aux patientes, ainsi qu’aux hommes perçu

facilitant la compliance des professionnels de santé et/ou de la femme séropositive au VIH inscrite en PTME.

5.4.2. Instruments de collecte des données

PTME-COMPLIANCE-QUESTIONNAIRE (PTME-COMPL) a été développé par le chercheur et tire son origine

du cadre conceptuel selon Gurses et coll. et du cadre pratique du protocole national de la PTME toutes les

versions ainsi que des outils d’évaluation de la PTME de FHI. Ce questionnaire du type d’auto-administration

était basé sur 5 points de l’échelle de Likert dans sa partie A et deux questions semi-ouvertes à réponses

prédéterminées à cocher et réponse additionnelle à spécifier dans sa partie B et prenait en compte les

caractéristiques sociodémographiques du répondant. Cet instrument mesurait la compliance des professionnels

de santé au protocole national de la PTME.

Sa partie A est constitué de trois sous-questionnaires relatif au continuum de la PTME (anténatale, travail

d’accouchement et accouchement, et postnatale/préscolaire). Le sous-questionnaire 001Anténatale comprend 26

items de compliance de professionnels de santé, 19 items pour 002 Accouchement et 17 items pour 003

Postnatale/préscolaire. Chaque sous-questionnaire est subdivisé en recommandations thérapeutiques, liées à

l’éducation, au diagnostic et au suivi/référence.

Les recommandations liées à l’éducation sont celles qui se rapportent aux conseils et informations de la PTME

donnés par les professionnels de santé aux femmes séropositives au VIH.

Les recommandations thérapeutiques sont celles qui se rapportent au traitement et actes de soins posés par les

professionnels de la santé aux femmes séropositives au VIH.

Les recommandations liées au diagnostic sont celles qui se rapportent aux tests diagnostiques et de suivi requis

pour la femme enceinte puis séropositive au VIH.

Les recommandations liées au suivi/référence sont celles qui se rapportent au suivi de la mère et de l’enfant au

sein et en dehors de service de santé maternelle, néonatale et infantile.

Sa partie B était identique dans les trois sous-questionnaires et comprenait 30 items-réponses liés aux

caractéristiques du système de santé, de professionnels de santé, du protocole national de la PTME et celles de

mise en œuvre du protocole national de la PTME comme barrières ou facilitateurs.

Une matrice en Excel a servi pour la revue de dossiers de femmes séropositives au VIH reprenait les variables

sociodémographiques, obstétricales, les recommandations de la PTME de la consultation prénatale à la

consultation postnatale et préscolaire.

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Cette matrice a permis de générer 13 indicateurs d’évaluation de la compliance de femmes séropositives au

protocole national de la PTME.

5.4.3. Fidélité et validité de l’instrument

La validite du contenu de l’instrument était assurée en comparant les items du questionnaire et de la matrice

avec les objectifs de l’étude et les concepts clés des cadres de référence par un jury d’opinions composé de

panel d’experts de comité de recherche. Le test-retest a permis de déterminer la fidélité du questionnaire. Le

coefficient était de 0.89 (anténatale), 0.78 (travail et accouchement) et de 0.72 (postnatal/préscolaire). Par

ailleurs, la fidélité d’équivalence a été réalisée pour la matrice de revue des dossiers utilisant deux collecteurs

des données des femmes séropositives au VIH, le coefficient de corrélation est de 0.93. Les deux instruments

étaient jugés valides et fidèles.

5.5. Collecte des données

Après obtention de l’autorisation du comité d’éthique de Faculté des sciences sociales de l’Université KwaZulu

Natal No HSS/1265/011M et l’obtention de l’autorisation de conduite de la recherche du Ministère provincial de la

Santé, le chercheur a pré-testé les instruments puis organiser et mettre en œuvre la collecte les données de

recherche.

La collecte des données a été assurée par les superviseurs de zones de santé de la ville de Kinshasa après avoir

suivi une séance de formation sur la collecte de données ( administration du questionnaire et la collecte des

données dans les registres et le partogramme). Chaque superviseur de la zone de santé a assuré l’administration

du questionnaire et la collecte des données dans les registres et le partogramme après que les membres de

l’équipe de la zone de santé soient informés et donnent leurs avis favorables à l’étude.

Après lecture de l’information sur l’étude et le consentement éclairé de participer à l’étude, le professionnel de

santé était invité à signer le formulaire de consentement. Le participant était informé qu’il est libre de refuser de

remplir le questionnaire ou de quitter participer à cette étude. Le questionnaire était remis et récupéré le même

jour.

La matrice de revue de dossiers des femmes séropositives suivies en PTME a été mise à la disposition de

chaque superviseur de la zone de santé à remplir en collaboration avec le responsable de la CPN, de la salle

d’accouchement et du postpartum et de la consultation préscolaire. Cette fiche a été dument remplie et validée

par les personnes responsables de tenues des dossiers. Pour garantir la confidentialité des données collectées

des femmes séropositives, seul un code d’identification unique à inscrire sur la colonne d’information pour

chaque femme séropositive au VIH a été utilisé dans l’étude et n’a porté aucun nom.

La collecte de données a été réalisée au niveau de sites de PTME a duré au cours du mois d’Avril –Mai 2012

sous la supervision de la coordination provinciale Programme National de Lutte contre le Sida et IST de la Ville-

Province de Kinshasa et du chercheur.

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5.6. Traitement et analyse des données

La saisie des données a été faite sur le logiciel Epi Info 3.5.1 et Microsoft Excel. Les logiciels SPSS version 19.0

et Microsoft Excel 2007 ont servi pour les analyses des données.

Concernant les variables catégorielles, le pourcentage a été calculé. Les statistiques descriptives de tendance

centrale et de dispersion ont été calculées pour les variables quantitatives. Le score de compliance au protocole

national de la PTME a été déterminé en utilisant le pourcentage moyen. Se basant sur les objectifs UNGASS du

seuil de 80%, du risque encouru de la transmission de la mère- à - l’enfant du VIH si pas d’intervention et

d’autres études sur la qualité de soins, le critère d’évaluation de la compliance a été fixé à 80% et plus. Un

intervalle de confiance de 95% a été considéré. La matrice en Excel a servi de générer les indicateurs de la

compliance de la femme séropositive au VIH au protocole national de la PTME.

L’association statistique a été établie entre le niveau de compliance de professionnels de santé et aussi celle de

femmes séropositives au VIH et les barrières et les facilitateurs de la compliance en utilisant les tests Chi-carré

d’indépendance, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, Odds ratio et la régression catégorielle . Ces analyses ont été

menées au seuil de signification de 0,05.

6. RESULTATS

Les résultats clés de cette étude sont les suivants :

6.1 Faible compliance de professionnels de santé au protocole nationale de la PTME et le niveau de

compliance des professionnels de santé au protocole nationale de la PTME diminue au fil du

continuum des services de la santé maternelle, néonatale et infantile

Il ressort de cette recherche que les professionnels de santé ont un niveau faible de compliance au protocole

national de la PTME. Le score moyen observé était de 80.1% (19.2) pour la période prénatale et respectivement

de 71.3% (17.9) et 67.3% (23.5) pour l’accouchement et en postnatal et préscolaire. Se référant au seuil, la

compliance au protocole national de la PTME n’a pas été atteinte exceptée au niveau de la période prénatale à la

limite. Ensuite cette compliance subit une régression tout au long du continuum des services de la santé

maternelle, néonatale et infantile. Ceci montre que plus la femme passe à travers les services de santé

maternelle, néonatale et infantile moins elle a la chance de recevoir les soins liés à la PTME respectant les

normes. Bien que cette étude a exploré la dimension cognitive de compliance au protocole national de la PTME

néanmoins elle a exposé les professionnels de santé dans une situation de la pratique en leurs demandant la

fréquence des recommandations/interventions relatives à la PTME qu’ils réalisent dans leurs activités

quotidiennes. Ceci montre que la valeur de la dimension pratique dans la dimension cognitive. A travers ces

résultats, cette étude apporte une nouvelle approche d’évaluation et la littérature dans la pratique de la PTME.

Par ailleurs, la diminution graduelle des interventions de la PTME tout au long du continuum de la santé

maternelle, néonatale et infantile a été aussi observée au Malawi (Manzi, Buhendwa, Kazima, et coll., 2005).

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Tableau 6.1: Score moyen de compliance au protocole national de la PTME tel qu’exprimé par professionnels de santé des 18 sites PTME sélectionnés de la ville de Kinshasa

Services de santé maternelle, néonatale et infantile

Score de compliance au protocole national de la PTME (%)

Minimum Maximum Moyenne Ecart-type

Consultation prénatale 22 100 80.1 19.2

Travail et accouchement 30 95 71.3 17.9

Postnatale et préscolaire 18 94. 67.3 23.5

6.2 Catégories de recommandations du protocole national de la PTME

De toutes les quatre catégories de recommandations de la PTME, seules les recommandations relatives à

l’éducation sont observées par les professionnels de santé à travers le continuum des services de la santé

maternelle, néonatale et infantile. Les recommandations liées au diagnostic constituent le maillon faible de la

PTME. La compliance de professionnels de santé reste faible tout au long du continuum de la santé maternelle,

néonatale et infantile contrairement dans beaucoup des pays, le niveau de compliance aux recommandations

liées au diagnostic est élevé par la réalisation de test du VIH, comptage de CD4 et le PCR selon le protocole

national tout au long du continuum. Certains facteurs expliqueraient cette faiblesse en RDC notamment le coût

des examens comme CD4 pour une population du niveau de pauvreté élevé, l’absence de réactifs et de

consommables des tests de diagnostic du VIH, la faible réalisation du 2e test du VIH chez la femme séronégative

avant l’accouchement et au cours de l’allaitement. Aussi, la complexité du test PCR, l’absence de clarification

de rôle de la personne chargée du prélèvement du sang pour PCR, la méthode de prélèvement, rare structure

réalisant le PCR au niveau du pays et la non systématisation du test du PCR expliqueraient cette faiblesse.

Tableau 6.2 : Score moyen de compliance au protocole national de la PTME par catégorie de

recommandation

Catégories des recommandations du protocole national de la PTME

Score moyen de compliance au protocole national de la PTME (%)

Consultation prénatale

Travail et accouchement

Postnatale et préscolaire

Education 84.5 89.3 71.6

Thérapeutique 74.2 75.3 65

Suivi/Référence 74.2 - 71.2

Diagnostic 64 69.6 61.1

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Par ailleurs, les caractéristiques individuelles des professionnels de santé telles que le niveau d’étude,

l’ancienneté et la formation en PTME n’ont été révélées comme associées à la compliance des professionnels de

santé au protocole nationale de la PTME.

6.3 Compliance/adhérence des femmes séropositives au VIH au protocole national de la PTME

Cette étude a montré que la compliance globale des femmes séropositives au VIH au protocole nationale de la

PTME était 37%. Ce pourcentage indiquait un très faible niveau d’adhérence des femmes séropositives au VIH

au protocole nationale de la PTME et cela s’est observé le long du continuum des services de la santé

maternelle, néonatale et infantile avec un très bas pic au cours de la période du travail et d’accouchement. Cette

faible niveau de compliance/adhérence aux recommandations de la PTME par la femme séropositive au VIH

jusqu’au diagnostic précoce du VIH chez l’enfant à la 6e semaine a été aussi observée dans d’autres pays de

l’Afrique sub-saharienne et a varié de 10 à 63%. Il a été noté une compliance/adhérence de 10,6% dans l’étude

de Mirkuzie, Hinderaker &Morve en 2010 à Addis Abeba, de 35% au Malawi (Manzi et coll., 2005), 52% en

Ethiopie (Mirkuzie et coll., 2011). Bien que d’autres études ont observés le pic très bas à la 6e semaine

contrairement dans cette étude le pic de non adhérence s’observe au cours de la période du travail et

d’accouchement pendant que 65% de la transmission du VIH de la mère à l’enfant se produit ( Bertolli et coll.,

1996). Par ailleurs, les caractéristiques individuelles aux femmes séropositives au VIH telles que l’état civil

mariée, 24 semaines et moins de la grossesse à la 1ere CPN et parité d’au moins 2 accouchements et

gravidité d’au moins 3 grossesses ont été révélées associées à la compliance/adhérence des femmes

séropositives au VIH au protocole nationale de la PTME diminue tout au long du continuum des services de la

santé maternelle, néonatale et infantile.

Figure 6.1: Pourcentage de compliance/adhérence de la femme séropositive au protocole nationale de la PTME tout

au long du continuum de services de la santé maternelle, néonatale et postnatale/préscolaire

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Figure 6.2: Indicateurs de compliance/adhérence de la femme séropositive au protocole nationale de la PTME tout au long du continuum de services de la santé maternelle, néonatale et postnatale/préscolaire

Cette étude montre que de 93% des femmes séropositives ayant accepté leur test positif au VIH seulement 29%

de leurs partenaires ont réalisé le test du VIH et accepté leur résultat et dans la majorité de cas, ce sont les

couples mariés. 71% des femmes séropositives ont pris les antirétroviraux et dans la majorité de cas, c’était la

dose unique de nevirapine à titre de traitement prophylactique montrant ainsi la faiblesse du programme avec

toutes les conséquences liées à la résistance et à l’efficacité tributaire de moment de prise de ce médicament.

La prise du traitement antirétroviral prophylactique chez l’enfant à 24% qui pourrait s’expliquer par la forme de

nevirapine suspension disponible, flacon de 120 ou 240 ml. Pour une dose pédiatrique de 0,6ml, la quantité du

flacon nécessite 200 ou 400 enfants pour une période de 2 mois sinon il y aura perte du produit d’où rupture et

pénurie fréquente du produit. Sur le plan spécifique des indicateurs, le faible maillon est la réalisation du

PCR, il n’y a eu que 15% des femmes séropositives qui ont pu donner à leurs enfants l’opportunité de réaliser ce

test. Ceci normalement ce passe a un point cardinal de la PTME qui est la 6e semaine. La question se pose sur

la réalisation de ce test, est-il fait au niveau de la CPS, CPoN ou bien sur référence ? Un aspect qui nécessite

exploration. L’allaitement maternel exclusif constitue un autre maillon faible avec un risque élevé de la

transmission de la mère à l’enfant du VIH, a cela s’ajoute une faible continuation de TAR prophylactique après

l’accouchement.

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6.4 Barrières à la compliance des professionnels de santé au protocole nationale de la PTME

Sept facteurs perçus comme barrières associées aux professionnels de santé ayant une faible compliance au

protocole nationale de la PTME. Ces barrières sont : manque d’habiletés de concilier les préférences de la

patiente et les recommandations de la PTME, manque de motivation financière de professionnels de santé,

conflit de leadership entre le PNLS et PNSR de conduire le programme de la PTME, manque de supervision

régulière et de feedback des activités de la PTME, niveau élevé de stigmatisation de femme séropositive au

programme de la PTME, faible accès au protocole de la PTME en général et spécifique aux aspects de

l’accouchement, indisponibilité protocole de la PTME en général et spécifique aux aspects de l’accouchement.

Tableau 6.3: Les barrières perçues associées au niveau faible de compliance de professionnels de sante au protocole nationale de la PTME: analyse de régression catégorielle

Facteurs associés Coefficient Beta standardisé (β)

P value

Corrélation

Consultation prénatale

Caractéristiques des professionnelles de santé

Manque d’habiletés de concilier les préférences de la patiente et les recommandations de la PTME

0.59 0.035 0.56

Manque de motivation financière de professionnels de santé 0.38 0.032 0.29

Caractéristiques de mise en œuvre

Conflit de leadership entre le PNLS et PNSR de conduire le programme de la PTME

0.94 0.007 0.57

Manque de supervision régulière et de feedback des activités de la PTME

0.83 0.002 0.53

Caractéristiques du protocole

Niveau élevé de stigmatisation de femme séropositive au programme de la PTME

0.32 0.040 0.52

Salle du travail et d’accouchement

Caractéristiques du protocole du système de santé

Faible accès au protocole de la PTME en général et spécifique aux aspects de l’accouchement

0.43 0.029 0.47

Indisponibilité du protocole de la PTME en général et spécifique aux aspects de l’accouchement

0.42 0.042 0.29

6.5 Facilitateurs à la compliance des professionnels de santé au protocole nationale de la PTME

Quatre facteurs perçus comme facilitateurs associés aux professionnels de santé ayant une compliance élevée

au protocole nationale de la PTME. Ces facilitateurs sont : clarification de rôle et de responsabilité entre

professionnels de santé de réaliser chaque étape de la PTME, la compatibilité avec les normes et valeurs des

professionnels de santé, la disponibilité d’équipement, réactifs et médicaments sans rupture de stock,

l’accessibilité et la disponibilité de protocole nationale de la PTME sous forme des directives ou de guides pour

chaque étape des activités de la PTME au niveau de la CPN et la supervision régulière et feedback.

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Tableau 6.4: Facilitateurs perçus associés au niveau élevé de compliance des professionnels de santé au protocole national de la PTME

FACILITATEURS Odds Ratio de Compliance, I C 95%

Prénatale Travail et accouchement

Postnatale/ Préscolaire

Formation a la PTME 1.18 0.84a ns (0.16-8.33)

4.28 0.23a ns (0.63-29.22)

1.06 0.94a ns (0.13-8.80)

Supervision régulière et feedback des activités de la PTME 0.48 2.07a (0.09-2.68)

0.82 1.21a ns (0.17-3.90)

4.00 0.25a ns (0.29-55.47)

Accessibilité et la disponibilité de protocole nationale de la PTME sous forme des directives ou de guides pour chaque étape des activités de la PTME au niveau de la CPN

0.37 2.70a* (0.23-0.60)

1.86 0.53a ns (0.35-9.80)

7.50 0.13a ns (0.59-93.37)

Clarification de rôle et de responsabilité entre professionnels de santé de réaliser chaque étape de la PTME

0.18 5.43a* (0.04-0.96)

2.71 0.36a ns (0.35-9.80)

3.38 0.29a ns (0.40-28.75)

Compatibilité avec les normes et valeurs des professionnels de santé

0.19 5.21a* (0.04-0.94

3.21 0.31a ns (0.66-15.59)

0.70 1.42a ns (0.09-5.43)

Disponibilité d’équipement, réactifs et médicaments sans rupture de stock

0.261 3.83a** (0.13-0.52)

1.53 0.65a ns (0.33-7.20)

7.50 0.13a ns (0.59-95.37)

a= Odds ratio réciproque *=significatif ≤0.05 **=significatif≤0.01

6.6 Le niveau de l’intégration de la PTME dans les services de santé maternelle, néonatale et

infantile

L’analyse de résultats de cette étude a permis un essai de détermination du niveau de l’intégration sur le plan

clinique de recommandations du 3e pilier de la PTME dans les services de santé maternelle, néonatale et

infantile. Il ressort que le niveau d’intégration des recommandations est très faible inferieur à 55%. Il est de

53.5% au service prénatal, de 31,5% au service de maternité et de 35% au service combiné de consultation

postnatale et préscolaire. Dans ces derniers, les recommandations se confondent aux normes et directives déjà

existant à ces différents services ce qui joue à l’atteinte de ce pourcentage.

7. FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE

Cette étude était conduite dans les structures de santé maternelle, néonatale et infantile du secteur public, privé

et confessionnel de Kinshasa en République Démocratique du Congo. Les résultats de cette étude reflètent la

situation actuelle de la PTME et sont potentiellement applicable à un nombre important de sites de PTME à

Kinshasa. Cette étude ajoute aussi les connaissances sur la compliance/adhérence au protocole national de la

PTME mais présente quelques limitations.

La première limite est relative à la nature des études transversales laquelle limite l’évaluation de relation de

cause- à –effet entre la compliance des professionnels de la santé au protocole national de la PTME et les

facteurs dits barrières ou facilitateurs.

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La seconde limite est concernant les ’instruments de collecte des données qui sont à leur première fois

d’utilisation et nécessite plus de tests de validité et de fidélité. Par ailleurs, utilisation de revue des dossiers avec

habituellement des informations manquantes surtout dans les pays en développement constitue la faiblesse de

collecte des données rétrospectives et la qualité des données est souvent problématique. Toutefois, le calcul

des indicateurs en fonction des données disponibles et la double collecte des données en vue de validation ont

minimisé ce biais.

Troisièmement, l’échantillonnage basé sur l’approche conservatrice diminue le pouvoir de l’échantillonnage

mais rares précédentes études sur la compliance des professionnels de santé au protocole national de la PTME

dans une approche de continuité de soins ont permis de jouer sur cette approche et, aussi, l’utilisation de la

technique de sélection aléatoire a minimisé le biais.

Quatrième, l’analyse des données n’a pas été faite en les catégorisant par zones de santé, ni par secteur

public, privé et confessionnel et même par sites pour des raisons d’une vision globale de la compliance.

8. CONCLUSION

Il est ressorti de cette étude que les professionnels de santé ainsi que les femmes séropositives au VIH ont été

non compliants au protocole national de la PTME et leur compliance diminuait tout au long du continuum de

services de santé maternelle, néonatale et infantile. Si les professionnels de santé ont observé seulement les

recommandations de la PTME relatives à l’éducation à la consultation prénatale et à l’accouchement, les

recommandations liées au diagnostic étaient les moins observées, le maillon faible de la PTME au continuum de

la santé maternelle, néonatale et infantile. Par ailleurs, il a été noté un pic négatif du niveau

compliance/adhérence des femmes séropositives au cours du travail et de l’accouchement et au niveau de

l’indicateur de la réalisation du PCR chez les nouveau-nés exposés à la 6e semaine après la naissance, un point

cardinal de la PTME. Aussi certaines caractéristiques de la femme séropositive ont influencées leur

compliance/adhérence au protocole national de la PTME notamment le fait d’être mariée, d’avoir une grossesse

de 24 semaines et moins à la 1ere CPN, d’avoir eu au moins 3 grossesses et d’avoir accouché au moins 2 fois.

Un certain nombre de facteurs ont été perçus associés au niveau de compliance des professionnels de santé au

protocole national de la PTME tant facilitateurs que barrières.

Le protocole national de la PTME traduit la synthèse des évidences qui reflète la meilleure qualité des soins de la

PTME et la faible compliance des professionnels de santé représenterait une déviation de l’utilisation du

protocole national. Ainsi la compliance/ adhérence des femmes séropositives suggère l’indication de la qualité

des soins de la PTME fournie dans les structures de la PTME de Kinshasa.

Ces résultats ont des implications sur le plan de politiques de santé, de la pratique, de l’éducation et de la

recherche

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9. IMPLICATIONS AND RECOMENDATIONS

9.1 Implication pour la politique de santé

L’existence de trios versions de protocole national de la PTME fait appel a une prise de décision conséquente

pour une mise à jour et/ou revisitation du protocole national de la PTME en RDC basé sur les évidences de l’état

de connaissances de la PTME dans le monde. Aussi, l’approche de continuité des interventions de la PTME

dans les services de la santé maternelle, néonatale et infantile montre la nécessité de l’intégration complète de

la PTME à ces différents services et une clarification de rôles et responsabilités à tous les niveaux du continuum.

Ceci nécessiterait le développement et la mise en œuvre d’un protocole national, de normes et directives de la

santé maternelle, néonatale et infantile dans sa globalité ainsi le financement relatif à la PTME contribuerait à

l’amélioration de la santé maternelle, néonatale et infantile. Aussi la nécessité du développement d’outils

d’intégration de la PTME comme un registre unique en CPN avec un lien de référence et contre-référence avec

celui de la salle d’accouchement ainsi que de la CPoN et CPS pour un meilleur suivi/évaluation et rapportage des

indicateurs, y compris une fiche unique de la femme couvrant le continuum de la CPN à la CPS

Une politique de clarification de rôles et responsabilités des professionnels de santé dans le cadre de la santé

maternelle, néonatale et infantile y compris la PTME aiderait à l’efficacité et l’efficience des résultats attendus

ceux de diminuer la transmission de la mère a l’enfant du VIH, de la mortalité maternelle et infantile.

9.2 Implication pour la pratique clinique

De part ces résultats, il ya nécessité de la mise en œuvre d’un plan d’amélioration de la compliance/adhérence

au protocole national de la PTME ou un programme de qualité de soins de santé maternelle, néonatale et

infantile y compris la PTME tout au long du continuum dans différentes zones de santé et/ou au niveau des

structures se focalisant sur les professionnels de santé et les femmes tant séropositives que négatives. Aussi, ce

plan d’amélioration pourrait se focaliser au développement de stratégies basées sur des approches

communautaires orientées sur la CPN précoce, aux femmes séropositives et/ou séronégatives primipares et

primigestes aussi bien les perdues de vue et l’implication des partenaires hommes des femmes et de la

communauté en général.

9.3 Implication sur le plan de l’éducation

Ces résultats montrent les besoins de formation continue des professionnels de la santé en PTME ou bien de

façon générale aux soins maternels, néonatals et infantile y compris la PTME. Par ailleurs, l’intégration de la

PTME dans le curriculum de formation des professionnels de santé constituerait une base solide. L’attention

serait axée sur l’importance des résultats de soins et sa redevabilité, sur l’importance des soins basés sur les

évidences à travers l’utilisation des directives et normes des soins et l’importance de la tenue correcte des

documents des soins prodigués au bénéfice du client, du professionnel de santé et de l’institution de santé.

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9.4 Implication sur les futures recherches

L’explication de facteurs à la base du niveau élevé de non compliance/adhérence au protocole national de la

PTME par professionnels de la santé et des femmes séropositives ainsi que le développement et la mise en

œuvre des stratégies liées à ces facteurs s’avèrent utile . Ce qui nécessiterait une étude utilisant de la

triangulation des approches pour améliorer la compliance des professionnels de la santé et des femmes

séropositives au protocole national de la PTME.

L’exploration du non compliance de professionnels de santé aux recommandations thérapeutiques, liées au

diagnostic et au suivi et référence ainsi que le pic de non adhérence à l’accouchement par une recherche

opérationnelle serait contributive..

9.5 Recommandations

Des résultats de cette étude, nous recommandons:

a) Au Ministère de la santé

d’accélérer le processus d’intégration de la PTME dans les services de la santé maternelle,

néonatale et infantile en impliquant tous les acteurs de la santé de la reproduction et du VIH ;

qu’évaluation de l’intégration de la PTME aux services de la santé de la reproduction soit

réalisée en identifiant les gaps, les besoins et en formulant de recommandations de base pour

le processus d’intégration en termes de politiques de santé, (législation nationale, les stratégies

opérationnelles et les directives au niveau local), du systèmes de santé (partenariat,

management des ressources humaines et matérielles ainsi que les structures et le

suivi/évaluation) et enfin de prestation des services (approche pratique d’intégration au niveau

local au bénéfice de la population) ;

de développer une politique de motivation des professionnels de santé, de mettre à jour,

standardiser et de rendre disponible le protocole national de la PTME 2010 à tous les niveaux

de la pyramide de soins de santé ;

de développer et mettre en œuvre une étude pilote de cout-efficacité de la stratégie de

prescription des ARV par les infirmiers dans le cadre de la PTME et/ou du traitement

antirétroviral en générale avant sa mise en œuvre ;

développer et de mettre en œuvre d’une politique d’approvisionnement et de distribution des

médicaments et consommables PTME basés sur les besoins réels et un financement durable.

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b) A la coordination provinciale de la ville-province de Kinshasa

de standardiser les soins de la PTME en rendant disponible le protocole national de la PTME à

toutes les zones de santé de la ville de Kinshasa et ce dans le continuum des services de la santé

maternelle, néonatale et infantile ;

de renforcer la supervision de soutien en collaboration avec la coordination provinciale du

programme national de la santé de la reproduction en attendant l’intégration complète ;

renforcer les capacités de l’équipe cadre de la zone de santé.

c) A l’équipe cadre de la zone de santé

de renforcer la supervision de soutien aux sites PTME avec l’appui des partenaires et des

coordinations provinciales du PNSR et PNLS ;

de simplifier le protocole national de la PTME sous un format check-list et les rendre disponible à

chaque service du continuum, CPN, salle du travail et d’accouchement, postpartum, consultation

postnatale et consultation préscolaire de différents sites PTME ;

mettre en place un système d’acte de reconnaissance de la lecture et d’utilisation du protocole de la

PTME par les professionnels de santé comme critère de performance et une évaluation périodique.

d) Au niveau de site PTME

développer un plan local d’actions correctives en se basant des résultats de cette étude tant pour

les professionnels de santé que les femmes séropositives ;

renforcer l’éducation sur la CPN précoce en ayant une attention particulière aux femmes non

mariées, aux primigestes et paucipares, et à l’implication de l’homme aux soins maternels,

néonataux et infantiles et les conséquences des perdues de vue.

e) aux chercheurs

qu’une similaire étude soit réalisée aux autres sites PTME de la ville de Kinshasa et dans d’autres

provinces avec les mêmes outils et méthodologie.