Procréation, PTME: vers une simplification ? Marialuisa PARTISANI DPC vendredi 24 octobre 2013

Procréation, PTME:

vers une simplification ?

Marialuisa PARTISANI

DPC

vendredi 24 octobre 2013

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Déclaration lien d’Intérêt

Cas clinique

• Femme de 36 ans• suivie depuis 1998• actuellement traitée par Atripla®• en succès immuno-virologique (indétectabilité virale et

CD4 normaux) depuis plus 6 ans• vit en couple• exprime désir d’enfant• utilisation constante du préservatif

SFLS 2013 – M PARTISANI

QCM - Désir d’enfant et VIH

En réponse à cette demande, vous organisez une consultation préconceptionnelle qui nécessite:

1. la présence du couple

2. l’évaluation de la situation du couple: couple stable, marié ou ayant une vie commune

3. l’évaluation de la situation immuno-virologique

4. l’évaluation de la fertilité du couple

5. l’évaluation de la situation génitale du couple (inflammation/IST)


QCM - Désir d’enfant et TARV

Concernant le TARV, que proposez-vous à cette femme?

1. de continuer ce même traitement

2. de changer de traitement si grossesse

3. d’arrêter et de reprendre ce même traitement au deuxième trimestre de la grossesse

4. d’arrêter ce traitement et de reprendre un autre traitement au deuxième trimestre de la grossesse

5. de changer de traitement


QCM - Accouchement

Quel mode d’accouchement proposez-vous à cette femme qui a maintenu les mêmes résultats immuno-virologiques durant toute la grossesse:

A. césarienne prophylactique

B. accouchement par voie basse

C. avec perfusion d’AZT

D. sans perfusion d’AZT

1. A + C

2. A + D

3. B + C

4. B + D


Cas clinique

• Femme de 36 ans• suivie depuis 1998• actuellement traitée par Atripla®• en succès immuno-virologique (indétectabilité virale et

CD4 normaux) depuis plus 6 ans• vit en couple• exprime désir d’enfant• utilisation constante du préservatif


Désir d’enfant

• La question du désir d’enfant doit faire partie du suivi et doit être abordée précocement avec toute PVVIH:

– anticiper la baisse de fertilité liée à l’âge

– limiter les prises de risque par ignorance

informations et conseils adaptés à sa situation, en vue de préserver la santé des membres du couple et du futur enfant


Désir d’enfant

Consultation préconceptionnelle:

– discuter des indications ou choix thérapeutiques

– présenter au couple le plus objectivement possible les différentes modalités de conception et leurs risques respectifs, en fonction de leur bilan de fertilité et de leur histoire VIH:

• la procréation naturelle

• l’auto-insémination, lorsque la femme est infectée par le VIH

• l’AMP


Procréation naturelle vv

• Évaluer les conditions d’une PN selon 4 volets:

– virologique: TARV au long cours avec bonne observance, CV plasmatique stable et indétectable depuis au moins 6 mois

– génital: absence d’infection, d’inflammation ou de plaie génitale chez l’homme et chez la femme (vérifiée au besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiques)

– fertilité de l’homme et de la femme: explorations à adapter à l’âge et aux antécédents

– repérage par le couple de la période d’ovulation afin de limiter les rapports sans préservatif à la période d’ovulation tout en augmentant les chances de procréation


Désir d’enfant et TARV

• Dans le cadre d’un projet de grossesse exprimé:– chez une femme sous ARV « il faut anticiper » et choisir des

molécules compatibles avec la grossesse

– chez une femme non traitée il faut discuter la mise en route d’un TARV pour 3 raisons:

• intérêt pour la femme elle-même à long terme

• réduire au maximum le risque de TME

• réduire le risque de transmission au conjoint


PTME

• Le concept fondamental est d’utiliser un traitement antirétroviral dans tous les cas avec pour objectif l’obtention d’une charge virale indétectable

• La recommandation est de proposer à toute femme vivant avec le VIH-1 un traitement au long cours, débuté le plus tôt possible et poursuivi après l’accouchement


Cas clinique

• Changement du TARV en 2011: – arrêt de l’Atripla ® (EFV contre-indiqué avant 14 SA)

– introduction de Kivexa ® + Prezista ® + Norvir ®


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Cas clinique

• Changement du TARV

• Explication de l’auto-insémination …– … mais échec

– car utilisation de préservatifs habituels … avec spermicides

– aucune évaluation de la fertilité

– et car âge:

la fertilité de la femme diminue avec l’âge, notamment après 35 ans et en cas d’infection par le VIH.


Cas clinique

• évaluation fertilité: bonne

• bilan VIH: maintien du succès immuno-virologique avec nouveau TARV

• bilan génital: sp

• explication des différentes modalités de procréation

• acide folique

adressé en PMA en raison de l’âge de le femme

avec essai de PN dans l’attente de la prise en charge


Grossesse

• Grossesse obtenue en PMA

• Grossesse VIH: toujours grossesse à risque nécessitant un suivi pluridisciplinaire rapproché

• Ici de plus grossesse tardive

• Le taux d’accouchement prématuré est augmenté chez les femmes recevant une multithérapie


Surveillance grossesse


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Mode d’accouchement

• Voie basse:

les experts maintiennent la recommandation d’un accouchement par voie basse si l’ARN-VIH-1 plasmatique est < 400 copies/mL.

• Dans le cas contraire, une césarienne est recommandée à 38 SA


Prophylaxie pendant l’accouchement

• Le groupe d’experts recommande de ne plus utiliser de perfusion de zidovudine chez des femmes ayant une charge virale < 400 copies/mL au bilan de 34-36 SA et en l’absence de complication obstétricale, après une discussion pluridisciplinaire du dossier. La consigne pour l’équipe obstétricale est d’administrer cette perfusion d’AZT en cas de doute.

• Dans tous les cas, la femme doit prendre son traitement antirétroviral oral y compris le jour de l’accouchement, même en cas de césarienne.


Allaitement

• L’allaitement maternel reste contre-indiqué malgré l’accumulation de données en Afrique sur le faible risque de transmission de l’allaitement sécurisé par les antirétroviraux (antirétroviraux chez la mère ou chez l’enfant pendant toute la durée de l’allaitement)

• L’allaitement artificiel demeure la seule prévention totalement efficace de la transmission postnatale par l’allaitement et, contrairement aux pays à ressources limitées, il ne pose pas de risque pour la santé de l’enfant dans les pays industrialisés.


Formation


Documents

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