Opérationnalisation de la PTME passe par une 1ère étape majeure :

Le dépistage prénatal du VIH : une affaire de femmes ou une

affaire de couples ?

Annabel Desgrées du Loû, CEPED-IRD

Patrice Tchendjou, Institut Pasteur Cameroun

Joanna Orne-Gliemann, ISPED

Programmes ANRS 1253 DITRAME PLUS 3 et ANRS 12127 PRENAHTEST

Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Opérationnalisation de la PTME passe par une 1ère étape majeure :

Dépistage prénatal

Proposé généralement seulement aux femmes (Dépistage VIH des hommes dans le contexte de la PTME : moins de 5-10% du nombre de femmes enceintes testées)

- Pour protéger l’enfant- Pour ne pas mettre la femme en danger


Problèmes que cela pose :

- Déperditions autour du dépistage (cascade de la PTME) → obstacle à la PTME

- Occasion manquée de dépister les hommes → obstacle à la prévention de la transmission sexuelle


De la CPN à la PTME2008-2009 Province du littoral, Cameroun (Msellati,

com. pers.)


Impliquer les hommes dans le dépistage prénatal

– Est-ce souhaitable ?

(bénéfices? Risques ? Selon le résultat du dépistage …)

– Comment est-ce faisable ?


Les réponses apportées par le programme DITRAME PLUS (2001-2006)

(Desgrées du Loû et al., Sc Soc med, 2009 et Tijou-Traore et al., Sc Soc med, 2009)

• Dépistage proposé dans 7 centres de CPN à Abidjan entre 2001 et 2003

• Programme pluridisciplinaire :

– volet clinique de recherche en PTME (ANRS 1201/1202)– volet sciences sociales (ANRS 1253)

• Suivi de 3 groupes de femmes 24 mois après l’accouchement :– Femmes ayant accepté le dépistage et VIH+ (N= 590)– Femmes ayant accepté le dépistage et VIH- (N= 400)– Femmes ayant refusé le dépistage (N= 62)


Méthodologie – volet sc. sociales

• Recueil de données quantitatives par questionnaires standardisés – femmes interviewées tous les 3 mois au cours des deux années de suivi

• Recueil de données qualitatives à partir d ’entretiens approfondis réalisés dans des sous-groupes au sein de chaque cohorte et auprès des partenaires des femmes suivies


Données quantitatives :

Indicateurs recueillis auprès des femmes au long du suivi:

Avoir parlé à son partenaire de son propre test VIH

Communication avec le partenaire sur les IST, le dépistage VIH, la prévention des risques

Dépistage VIH du partenaire Rapidité de reprise des rapports sexuels après

l’accouchement Protection des rapports sexuels Alimentation choisie pour le nourrisson Devenir de l’union : séparations, décès, nouveaux

partenaires..

98% des femmes ont déclaré un partenaire stable au moins une fois au cours du suivi


Données qualitatives• Entretiens auprès de femmes et d’hommes

• Entretiens semi directifs et enregistrés

• Thèmes abordés : couple, VIH/sida, dépistage VIH, sexualité (et dialogue dans le couple à ce propos),

• procréation/contraception, alimentation du nourrisson

• Effectif : – 10 couples dont la femme est VIH+– 10 couples dont la femme est VIH-– 7 couples dont la femme a refusé le dépistage


Proportion de partenaires informés du dépistage VIH de la femme et réactions

0102030405060708090

100

Femmes VIH+ femmes VIH- femmes ayantrefusé le test

% de partenairesinformés

% de partenairesmécontents

% de violence,rejet

10Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Quand les femmes dépistées en informent -elles leur partenaire ?

• Femmes VIH- et ayant refusé le test : juste après la proposition de dépistage, pendant la grossesse

• Femmes VIH+ :– Entre le dépistage et l’accouchement– Au moment de la reprise des rapports

sexuels– Au moment du sevrage de l’enfant


Femmes VIH+ ayant allaité

HIV+ w omen, BF

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Time (days)

Per

cent

who

dis

clos

ed th

eir

test

res

ult

HIV testing

End of follow -up

Delivery

Weaning

Fig. 1a : Répartition des femmes selon le moment de la notification de leur statut au partenaire par rapport à l’accouchement et au sevrage (Brou et al, PLoS Med 2007)


Toutes les femmes VIH+

Fig. 1b : Répartition des femmes selon le moment de la notification de leur statut au partenaire par rapport à l’accouchement et à la reprise des rapports sexuels (Brou et al, PLoS Med 2007)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Time (days)

perc

ent w

ho d

isclo

sed their H

IV test re

sult

HIV+ w omen, BF

HIV+ w omen, AFHIV testing

End of follow -up

Delivery

Resumption sexual activity


Information du partenaire autour du dépistage - Données qualitatives

• Désir des femmes d’informer leur partenaire, même chez celles qui ne l’ont pas fait : «Comme on est ensemble, on doit tout se dire »

• Suivre les conseils de prévention en cachette du partenaire est difficile

• Peur du rejet du partenaire• Aide d’une tierce personne (soignant,

assistante sociale) recherchéeAtelier mère-enfant ANRS -

13/01/11

Le dépistage prénatal s’accompagne d’une augmentation de la communication conjugale

autour des risques IST/VIH

0102030405060708090

100

FemmesVIH+

FemmesVIH-

Femmesayant refusé

le test

Avoir parlé desIST avant ledépistage

Avoir parlé desIST après ledépistage

Après avoir été dépistées, les femmes conseillent à leur conjoint - de se faire dépister eux-mêmes (> 70% des femmes VIH+)

- de protéger leurs rapports extraconjugaux 15Atelier mère-enfant ANRS -

13/01/11

Dépistage et échange conjugal :

La dépistage prénatal de la femme et le partage avec son partenaire autour de ce test ou des conseils reçus sont propices à un échange conjugal sur la prévention des risques VIH et sur l’utilisation du préservatif.

Cet échange suffit-il à la mise en pratique des conseils reçus ?


Les femmes VIH+ qui ont informé leur conjoint choisissent plus souvent des alternatives à

l’allaitement maternel

65

50

38

11

0

10

20

30

40

50

60

70

partnerinformed

partner notinformed

Abidjan, 2001-2005

Nairobi, 2001-2002

% des femmes VIH+ ayant opté pour le lait maternisé dans deux programmes de PTME


Dépistage du partenaire : un succès mitigé

0

5

10

15

20

25

FemmesVIH+

FemmesVIH-

Femmesayant refusé

le test

% partenairesdépistés avantleur femme

% partenairesdépistés aprèsleur femme


Les obstacles au dépistage du partenaire :

• Démarche « volontaire » plus difficile que pour les femmes

• Peur de se découvrir infecté

• Pensent que le dépistage de leur femme les renseigne sur leur propre sérostatut

• Déni du VIH (rare)


Conséquence de ce faible dépistage des partenaires

• Difficulté à se protéger d’une éventuelle infection par le VIH dans le cadre conjugal pour les femmes non infectées angoisse

• Difficulté à protéger leur partenaire de l’infection pour les femmes VIH+ angoisse (pour l’avenir des enfants)


Protection des rapports sexuels à la reprise d’une activité sexuelle (%)

Femmes VIH+ Femmes VIH- Femmes ayant refusé le test

Ensemble 33% 27% 33%

Si partenaire informé

37% 27% 39%

Partenaire non dépisté VIH

27% 27% 36%

Partenaire dépisté VIH+

50% (2/2) -

Partenaire dépisté VIH-

39% 23% -


Le devenir des couples après le dépistage

• Plus de rupture d’union chez les femmes VIH+ (15%) que chez les VIH- (2%) dans les 18 mois après l’accouchement

• Rupture non liée au fait que le partenaire soit informé de l’infection de la femme

• Rupture liée à – Jeune âge de la femme (NS)– Avoir une coépouse– Ne pas résider avec son partenaire

Les femmes rompraient elles-mêmes des unions fragiles et dans lesquelles elles n’attendent pas un soutien du partenaire ??


Facteurs liés à la rupture d’unions dans Ditrame Plus 3

Factor % of union breaking off

p

Age18-1920 +

31%15%

0.10

Polygamous unionMonogamous union

31%12%

<0.01

Coresidency No coresidency

9%33%

<0.01

Partner notifiedPartner not notified

13%17%

0.29


Vers un conseil et dépistage prénatal pour le partenaire aussi ?

• La prévention sexuelle au sein du couple est meilleure lorsque le partenaire est informé et dépisté lui aussi

• La prévention de la transmission postnatale à l’enfant est meilleure lorsque le partenaire est informé et impliqué

• Les partenaires disent souffrir d’un manque d’information sur les risques VIH : information transmise par la femme mais pas reçue en direct - mauvaises compréhensions, angoisses

• A la question « le dépistage est-il pour vous une affaire de couple ou une affaire individuelle?», femmes et hommes répondent « affaire de couple » (entretiens)


Un risque pour les femmes ?

• Demande qui émane des femmes aussi

• Réaction des partenaires généralement positive lorsqu’il sont informés de l’infection de leur femme, mais – Il existe quelques réactions négatives– Les femmes qui ont informé leur conjoint

sont sans doute celles qui en attendaient le plus une réaction positive


En résumé….

Actuellement, en Afrique, le dépistage prénatal est en général proposé seulement aux femmes. Pourtant :

Les femmes expriment le désir d’un partage avec leur partenaire sur ce sujet

Elles demandent parfois aux équipes médicales un soutien pour ce partage

La réaction des hommes informés est en général positive

Le dépistage des hommes et la protection des rapports sont meilleurs lorsque le partenaire est informé


Vers un dépistage proposé au couple ?

Risques (essentiellement en cas de séro≠) : Rupture de la confidentialité Coercitions/chantage Rejet de la femme hors du foyer ou départ de l’homme

Intérêts attendus : Meilleure adhésion aux programmes de PTME Meilleur vécu de leur infection par les femmes VIH+ Meilleure prévention de la transmission sexuelle conjugale

Expériences peu nombreuses mais positives : Zambie (Lusaka) (Semrau et al, 2005) Kenya (Nairobi) (Farquhar et al., 2004)


Prenahtest ANRS 12127

L’impact en santé publique d’une intervention de conseil prénatal du VIH orienté vers le couple dans les pays à

faible/moyenne prévalence


• Quelle pourrait être une stratégie concrète pour contribuer à l’implication des hommes dans la PTME et à leur dépistage VIH ?– Utiliser le système existant et une population

accessible

– Ne pas mettre pour autant les femmes en danger

=> Idée d’une intervention délivrée au sein du centre de santé, proposée à des femmes enceintes, mais orientée vers le couple


Le conseil VIH orienté vers le couple (COC)

• Description– Nouvelle forme de conseil post-test VIH, en prénatal– Délivré aux femmes enceintes, avec prise en compte de

leur situation conjugale – 1 session de +/- 30mn

• Contenu– Composante standard : annonce des résultats et conseil en

fonction du statut sérologique

– Evaluation du type de communication au sein du couple (sexualité, reproduction, prévention du VIH)

– Conseil renforcé : importance du dépistage VIH du partenaire et du conseil VIH de couple

– Renforcement des compétences : stratégies pouvant être utilisées par la femme pour impliquer son partenaire

Objectif de l’étude

• Evaluer la faisabilité et l’impact de cette intervention de conseil post-test VIH orienté vers le couple• sur l’incidence du conseil et dépistage du

partenaire et du conseil de couple

• sur les comportements sexuels, de reproduction et de prévention du VIH

• dans quatre pays de prévalence faible à modérée


Schéma d’étude

• Essai d’intervention multicentrique et international

– Sites d’étude :• Yaoundé (Cameroun), Santo Domingo (République

Dominicaine), Tbilissi (Géorgie), Pune (Inde)

– Phase de faisabilité (2007-2008)

• Mise en place pilote du COC : évaluation de son acceptabilité, adaptation du COC aux contextes opérationnels et socioculturels

– Essai d’intervention (2009-2011)

• Evaluation de l’impact du COC vs. conseil post-test VIH standard

– Articulation de méthodologies quantitative et qualitative


Phase de faisabilité - Méthodes

• Revue de la littérature dans chaque pays :– Spécificités culturelles et sociales en matière de santé

reproductive et prévention du VIH

• Mise en place pilote du COC (n=30/pays) :– Evaluation de la capacité des sites à offrir le COC,

dépistage des partenaires et conseil de couple – Ressenti des conseillers, des femmes bénéficiaires– Mesure de la fréquence du dépistage du partenaire et

conseil de couple

• Enquête qualitative : – Entretiens approfondis : professionnels de santé, femmes

enceintes, partenaires (n=20/pays)


Phase de faisabilité – Résultats

• Faible présence des hommes aux CPN …– République Dominicaine : moins de 5% des femmes enceintes – Cameroun et Géorgie : 5-10%– Sauf en Inde, plus de 30%

• …. Imputable à plusieurs types de facteurs :– L’ organisation des centres de santé qui ne prend pas en compte les

hommes – L’attitude des femmes : peu d’efforts pour impliquer leur partenaire,

parfois par désir de ne pas perdre le contrôle sur leur vie reproductive – Les perceptions des hommes : argument des heures de travail

incompatibles

• CEPENDANT forte adhésion à la proposition d’une meilleure implication du partenaire exprimée par le personnel de santé et les femmes


Résultats (2): Acceptabilité du COC

• Femmes enceintes :– Ont apprécié le temps consacré à parler de choses

personnelles, prise de recul sur leur relation de couple– COC leur a permis de connaître les mots pour parler à

leur partenaire

• Personnel de santé(médecins, conseillers) :

– Sentiment que l’intervention sera très bénéfique

– Prêts à adapter leur routine de travail, à réviser leur relation unidirectionnelle avec les femmes

• Hommes :– Pas de réactions négatives mais peu d’intérêt pour le

test VIH


Résultats (3) : Impact potentiel du COC (après intervention – phase de faisabilité)

Cameroun DR Géorgie Inde TOTAL

n % n % n % n % n %

Baseline * N=394 N=1049 N=256 N=1137 N=2836

3 0,7 41 3,9 3 1,2 30 2,6 77 2,7

Post-intervention N=30 N=30 N=30 N=90

14 46,7 -- -- 11 36,0 5 16,6 30 30,0

Fréquence du dépistage VIH du partenaire en prénatal.

Cameroun=Centre Mère-Enfant (Yaounde), DR=Los Mina Hospital (Santo Domingo), Géorgie=MaternityHospital N°5 (Tbilissi), Inde=SaneGurujiHospital (Pune) COC=conseil post-test VIH orienté vers le couple-- Données manquantes* Estimation à partir des registres locaux. Partenaires des “femmes testées sur une période de trois mois entre juin 2007 et janvier 2008”.


Conclusions

• Investir dans le renforcement du conseil et dépistage prénatal du VIH : faisable et acceptable

• Conseil et dépistage prénatal qui prend en compte la relation de la femme enceinte avec son partenaire => potentiel pour :– Améliorer la communication conjugale en matière de

santé reproductive et prévention du VIH

– Augmenter le dépistage du partenaire

– Contribuer au long terme à une approche de couple à la gestion des risques et prévention du VIH

• Hypothèses qui sont actuellement testées au sein de l’essai


En cours : l’essai d’intervention

• Essai d’intervention multicentrique et international

• Recrutement femmes enceintes qui déclarent avoir un partenaire stable

• Randomisation individuelle en 2 groupes : SC (conseil classique) vs COC (intervention)

• 242 femmes par groupe/pays, 484 femmes/pays => 1 936 femmes


Données collectées

• Articulation de méthodes quantitatives et qualitatives de collecte des données

• Questionnaires administrés aux femmes à l’inclusion (T0), 2 mois après le conseil post-test (T1), et 6 mois (T2) post-partum

• Critères de jugement principaux– Dépistage du partenaire et conseil de couple

– Dialogue au sein du couple sur leurs comportements de santé reproductive et de prévention du VIH

• Après T2, recrutement des partenaires pour un questionnaire unique sur les mêmes thématiques

• Résultats : fin 2011Atelier mère-enfant ANRS - 13/01/11

Des contextes conjugaux différents…

• A T1 : 1 684 femmes interrogées (taux de retour 87%)

Cameroun DR Géorgie Inde

Type d’union

Mariée 39 6 84 100

Union libre 31 85 14 0

Pas en union 30 10 2 0

Avoir discuté avec le partenaire

du VIH 89 61 43 46

du préservatif 83 64 40 54

de planification familiale 50 74 41 64


Les équipes• Projet DITRAME PLUS Abidjan:

– Volet clinique et épidémiologique coordonné par l’INSERM U 593 et PAC CI ANRS 1201/1202 (F Dabis – V Leroy IP)

– Volet sciences sociales ANRS 1253 : IRD (A Desgrées du Loû, A Tijou-Traore)– ENSEA Abidjan (H Brou, B Zanou, G Djohan)

• Projet PRENAHTEST ANRS 12127– Coordonné par l’ISPED- INSERM U 897(J Orne-Gliemann- F Dabis),

Centre Pasteur du Cameroun (Dr P Tchendjou), IRD (A Desgrées du Loû)– Partenaires :

• République Dominicaine (Santo Domingo) : Centre national de recherche sur la mère et l’enfant (CENISMI)

• Cameroun (Yaoundé) : Centre Pasteur du Cameroun• Géorgie (Tbilissi) : Maternal and Child Care Union• Inde (Pune, province Maharashtra) : PRAYAS Health group


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Opérationnalisation de la PTME passe par une 1ère étape majeure :