Le Patient à Bas Risque de SCA
Nicolas PESCHANSKI
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ECG
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SCA
www.rebelem.com Salim R. Rezaie, MD
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0,7%2,6% 1,8% 1,3% 1,5%
5,5%
1,3% 0,8%
14,6%
25,7%
2,9% 3%
0,2%1,7% 1,3%
5,7%
19,4%
CARDIOLOGIE
Pulm.
Dig.
Neuromusculo.psy.
9,8%SCA(61)
Prévalence SCA
IRUEpiDoulTho.Urgences2014
Risque acceptable
Evidence Based Medicine
EBM
Patients
Evidence Scientifique
Jugement Clinique
Patients
SCAST+10% SCANon
ST+10%
AngorInstable14%
Autres/Non-IDM66%
Thygesen.Eur Heart J2007;28:2525-38Reichlin/Keller.NEJM2009
2-7% des passages
11-20% = cardiaque
15-35% = coronaire
Douleur thoracique
Jugement clinique
AnamnèseDouleur > 1h LR+ 1,4
Irradiation MSD LR+ 2,3
Sueurs LR+ 6,3
Douleur identique LR+ 0,7
Douleur punctiforme LR- 1,0BodyR,etal.Resuscitation 2010;81:281-6
ECG
Kosowsky. Emerg MedClinNAm2011;29:721-27
Normal LR- 0,8
ST+ LR+ 6,4ST- LR+ 3,6
BBG LR+ 1,4Modif. LR+ 3,4
Jugement clinique
Evidence scientifique
OutilsScore de GRACEScore TIMI
Backus.Curr Cardiol Rev 2011;7(1):2-8
GRACEChez
le patient à bas risque
Granger.ArchIntern Med2003;163:2345-53
KO !
TIMI N-STEMIProtocole de diagnostic accéléré
TIMI = 0ASPECT (2011) = 9,8%
ADAPT (2012) = 20%
New Improved ADP (2012) = 12,3%
Chez le patient à bas risque
TIMI et GRACEn’ont pas leur
place aux urgences
Than.Emerg MedAustralas 2014;26:34-44
HEART Score
HEART Score
Six.Neth HeartJ2008;16:191-6
Score 0-3
♒50%
HEART Score 0-3
13 études > 17000 pts
Pts ♒40% à bas risque
1,6% ECV à 30–45 j
HEART
*Risk factors for atherosclerotic disease:
Highly suspicious 2
Moderately suspicious 1
Slightly suspicious 0
Significant ST-deviation 2
Non specific repolarisation
disturbance / LBTB / PM
Normal 0
≥ 65 years 2
> 45 and < 65 years 1
≤ 45 years 0
≥ 3 risk factors or history of
atherosclerotic disease* 2
1 or 2 risk factors 1
No risk factors known 0
≥ 3x normal limit 2
> 1 and < 3x normal limit 1
≤ 1x normal limit 0
Total
Age
Risk factors
Troponin
HEART score for chest pain patients
History
ECG
1
HypercholesterolemiaHypertensionDiabetes Mellitus
Cigarette smokingPositive family history Obesity
Fanaroff.JAMA.2015;314(18):1955-65
HEART Taux ECVPaper Pts HEART
Score ≤3 MACE in
HEART ≤3 (n)MACE in
HEART ≤3 (%)Six 2008 120 39 1 2.6%Backus 2010 880 303 3 0.9%Mahler 2011 1070 904 5 0.6%Backus 2013 2388 870 15 1.7%Mahler 2013 991 200 2 1%Melki 2013 410 247 1 0.4%Marcoon 2013 8252 5289 190 3.6%Six 2013 2906 820 14 1.7%Jellema 2013 720 87 4 4.6%Visser 2014 255 85 5 5.9%Leite 2015 174 98 2 2%Mahler 2015 141 66 0 0%Sun 2016 8255 4039 72 1.8%TOTAL 17,590 7,671 120 1.6%
HEART Taux ECVPaper Pts HEART
Score ≤3 MACE in
HEART ≤3 (n)MACE in
HEART ≤3 (%)Six 2008 120 39 1 2.6%Backus 2010 880 303 3 0.9%Mahler 2011 1070 904 5 0.6%Backus 2013 2388 870 15 1.7%Mahler 2013 991 200 2 1%Melki 2013 410 247 1 0.4%Six 2013 2906 820 14 1.7%Visser 2014 255 85 5 5.9%Leite 2015 174 98 2 2%Mahler 2015 141 66 0 0%Sun 2016 8255 4039 72 1.8%TOTAL 17,590 7,671 120 1.6%Total Mahler 1132 266 2 0.8%
Troponine THSH0-H3
Dynamique ECG
Patients non v(en)us
Tn & Angor instable
Modifications ECG
Cinétique ECG
>>>Cinétique Troponine
Eskola.JElectrocardiology 2011;44:e1–e64
Ceux que le score ignore…
… n’ont pas de FDR
Limites détection TnHS/US
NICEGuidelines.2014
Comment s’en sortir
HEART SCORE
TnHS/US H0-H3
&
Hess.CirculationCardiovasc Qual Outcom 2012;5:251-9
Décision 2.0
SCORE
Pertin
ence
SCORE
Pertin
ence
Intelligence
SCORE
Pertin
ence
Intelligence
SCORE
Heart Pathway App
MahlerS,etal.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2015;8:195-203
HEART Pathway
Patient à Bas Risque
EBM
Patients
Evidence Scientifique
Jugement Clinique
Patient à Bas Risque
Choix &Préferencesdu Patient
TnTHSH0-H3
HEART Score0-3
EBM
HEART Score 0–3 à 1,6%
TnTHS à 0 & 3 Hrs à 0,8%
Décision c/o Patient ↓ Risque
Patient à Bas Risque
Merci
Questions ?…