Le pied inflammatoire
Dr Yves-Marie PERS Service d’Immunologie-clinique & Thérapeutique du Pr Jorgensen
CHRU Lapeyronie, Montpellier Juin 2013
présente des douleurs articulaires des mains et des pieds depuis 3 mois.
Elle se sent de plus très fatiguée.
Elle est réveillée la nuit et se sent raide 3h chaque matin.
Elle est gênée dans son travail (dessinatrice), et ne peut plus jouer au tennis.
Mme A., 33 ans
Examen clinique:
! Gonflements et douleurs des IPP et MCP
! Pas de signe extra articulaire
! T°: 38,5°C
! Poids: 47 Kg (perte de 5 Kg depuis 3 mois)
Mme A., 33 ans
MCP
IPP
Quels sont les 2 diagnostics qui vous semblent les plus probables?
1. Infection
2. Syndrome de Gougerot-Sjögren
3. Polyarthrite rhumatoïde débutante
4. Lupus
5. Spondylarthrite ankylosante
Question 1
Quels sont les 2 diagnostics qui vous semblent les plus probables?
1. Infection
2. Syndrome de Gougerot-Sjögren
3. Polyarthrite rhumatoïde débutante
4. Lupus
5. Spondylarthrite ankylosante
Question 1
Orientations diagnostiques Devant des douleurs articulaires inflammatoires
Rhumatisme inflammatoire chronique
• Polyarthrite rhumatoïde • Spondylarthropathies • Arthrite indifférenciée
Arthrite microcristalline
• Goutte • Chondrocalcinose • Rh à hydroxyapatite
Connectivite
• Lupus • Syndrome de Gougerot Sjogren • Sclérodermie • Connectivite mixte • Poly/Dermato Myosite
Vascularite ANCA +/-
• Wegener / PAN • Horton / PPR
Diagnostics à évoquer
Diagnostics différentiels à évoquer ++++ Infections
• Hépatite C / infection virale • Arthrite septique / Endocardite
• Lyme / Whipple
Néoplasies
• Myélome/métastases • Paranéoplasique
Péri arthrite
• Épaules • Hanches
Douleurs articulaires
• Mode de début? Progressif/ stress/ grossesse/ ménopause ≠ traumatisme/ prise ou perte de poids
• Horaire inflammatoire? Raideur matinale/ réveils nocturnes • Effet des Tt? AINS/ CTC • Épisodes de gonflements?
1. Interrogatoire: douleur inflammatoire? +++
Mono articulaire Oligo articulaire ≤3 Poly articulaire ≥4
+ Rechercher de signes extra articulaires+++
2. Type d’atteinte articulaire inflammatoire Localisation précise? Doigts: MCP? IPD?/ rachis/ genou
Orientations diagnostiques
Mono ou Oligo- articulaire
• Arthrite indifférenciée • PR débutante • SPA+++
• CCA, Goutte+++
• Arthrite septique
Poly articulaire ≥4
• PR en phase d’état +++
• Connectivites (Lupus, Gougerot)
• Vascularites
• Arthrite septique sur endocardite
Orientations diagnostiques
Atteinte périphérique
• Arthrite indifférenciée • PR (MCP, IPP) • SPA périphérique
• CCA, goutte+++
• Connectivites • Vascularites
• Arthrite septique
IPD • Rhumatisme psoriasique
Atteinte axiale
• PR rachis cervical ++ • SPA +++
Sacro iliaques
• SPA +++ • Arthrite septique
Où?
Orientations diagnostiques
Signes extra articulaires?
Asthénie, perte poids
Fièvre
Syndrome sec
Sclérodactylie
Syndrome de Raynaud
Signes cutanés+++
Dyspnée, toux
Douleur thoracique
Hématurie
Diarrhée (glaire, sang)
Orientations diagnostiques
Pied inflammatoire ! PR ++++
! Spondyloarthrite
! Rhumatisme psoriasique
! Pathologies microcristallines : Goutte +++
Généralités sur la PR ! Maladie inflammatoire chronique
! Cause inconnue
! Évoluant par poussées
! À composante auto-immune
! Sur un terrain génétique prédisposant
! Surmortalité : espérance de vie réduite de 2,4 ans !!!
Crowson CS et al. Arthritis Rheum 2010;62:378-82
Données cliniques
• Une maladie articulaire – Caractérisée par une polyarthrite symétrique et distale – Touchant principalement les mains, les poignets et les pieds – Avec atteinte des articulations et des gaines tendineuses – Traduisant une prolifération synoviale (pannus) – Conduisant à des destructions articulaires
• Une maladie générale – Fatigue, fièvre et perte d’apétit au moment des poussées – Manifestations extra-articulaires – Syndrome inflammatoire VS & CRP – Facteur rhumatoïde & anticorps anti-peptides citrullinés (CCP)
Manifestations radiologiques
! Pincements articulaires
! Érosions articulaires ! Cartilagineuses
! Osseuses
Des dommages irréversibles ++++
Rheumatoid arthritis: joint destruction
Normal
RA
Pannus
Bone erosion
Épidémiologie
• Prévalence de la PR – 0,3 à 0,8% de la population
– 0,31% de la population française (enquête EPIRHUM)
– 130 000 à 240 000 adultes
– Augmentation de la fréquence avec l’âge jusqu’à 75 ans
– Prédominance féminine (4/1)
Sany J. Ed. John Libbey Eurotext
Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthri<s in France : 2001. Ann Rheum Dis 2005 ; 64 : 1427-‐30.
Rhuma4sme inflammatoire chronique le plus fréquent
par poussées
Formes sévères: 25-30% Parfois très rapide… Parfois signes extra articulaires graves
Formes bénignes: 25-30% Pas de déformations Pas de lésions radio
PR = hétérogène Évolution variable
Temps
Évolution
Moyens disponibles ?
Antalgiques, AINS CTC
Traitement Anti-rhumatismal
Methotrexate® Salazopyrine®
Arava®
Chirurgie
Infiltrations
Soutien psychologique
Rééducation, Ergothérapie,
Podologie
Biothérapies Cimzia® Enbrel® Humira®
Mabthera® Orencia®
Remicade® RoActemra®
PATIENTS
Les traitements de la PR
! Traitements de la crise : ! Antalgiques
! AINS
! CTC
! Traitements de fond : ! Classiques (ex : MTX)
! Biothérapies
Objectifs du traitement de fond ! Un objectif : obtenir la rémission complète sans
corticothérapie, sans évolution radiographique
! Diagnostic précoce : instauration rapide du TT de fond
! Impact sur : ! Douleur
! Vie quotidienne
! Qualité de vie
! Vie professionnelle
Traiter =
urgence
HAS sept. 2007 Recommandations PR
Qu’est ce que la rémission ?
! Nombre d’articulations douloureuses ≤ 1 (sur 28)
! Nombre d’articulations gonflées ≤ 1 (sur 28)
! Marqueur inflammation CRP ≤ 10mg/L
! Opinion du patient ≤ 1/10
Felson DT et coll. Arthritis Rheum 2011;63:573-86
DAS 28
Score DAS 28 DAS= « in english… »
score composite: EVA activité maladie NAD (douloureuses) NAG (gonflées) VS (biologie) ==> score
28= « ???? »
Disease Activity Score 28 ARTICULATIONS
évaluées:
Douloureuses? ==>NAD
Gonflées? ==> NAG
3,2 2,6
5,1
PR très active
PR en rémission
Score DAS 28
PR active
Biothérapies
! Particularités : ! Produits injectables
! Instables : conserver au réfrigérateur
! Très ciblé ! Très efficace
! ½ vie longue : une injection/semaine voire tous les 6 mois
Biothérapies
! Particularités : ! Coûteux +++ (≈ 10 000 €/an)
! Médicament d’exception
! Effets secondaires infectieux +++ ! Pas de toxicité rénale ou hépatique
! D’où screening de départ rigoureux et équipe spécialisée +++
o LES DIFFERENTS ACTEURS 1. CELLULAIRES
Cellules présentatrice d’antigène Lymphocytes T Lymphocytes B
2. CYTOKINES Cytokines clefs:
TNFa, IL1
IL10
Pro inflammatoire
anti-inflammatoire
Physiopathologie
OS
Cellules inflammatoires
Cellule présentatrice d’antigène
Lymphocyte B
Lymphocyte T
?
Destruction os & cartilage
Compléments sur l’efficacité
! Le recours à la chirurgie diminue …
Momohara S et coll. Ann Rheum Dis 2010;69:312-3
Pied rhumatoïde
! Atteinte des structures revêtues de synoviale: ! Arthrites ! Ténosynovites
Pied rhumatoïde
! Atteintes cliniques nombreuses ! AR-pied ! Médio-pied ! AV-pied
! > 50% des patients PR
! Lésions en cascade
! Déséquilibre statique du pied
Pied rhumatoïde
! Biomécanique ! Statique du pied
! Debout en charge ! Sans mouvement
! État d’équilibre ! Équilibre dynamique ! Assemblage muscles-os-
tendons-articulations
Pied rhumatoïde
! AR-pied ! Sous-talienne (valgus) ! Tibial post (arche
interne) ! PR :
! atteinte des 2 ! Retentit l’une sur
l’autre
Pied rhumatoïde
! AV-pied Premier rayon ! M1 en équilibre
! Arche médiale ! C1M1 (metatarsus
varus, elevatus) ! Mm abducteur Hallux
! PR : atteinte simultanée
Pied rhumatoïde
! AV-pied Rayons latéraux ! Équilibre des RL
! 1er rayon (transfert de charge)
! Lisfranc (arthrite) ! Ligt intermétatarsien
(bursites)
! Étalement des RL
Pied rhumatoïde
! AV-pied Orteils ! Équilibre des orteils
! Encombrement de l’hallux
! Fléchisseurs>extenseurs ! Agents extérieurs
(chaussure)
! Griffe d’orteils (court fléchisseur des orteils)
Tableaux cliniques
! Coup de vent fibulaire
! Avant-pied triangulaire
! Hallux rigidus
! Pied plat valgus abductus
! Autres atteintes
Tableaux cliniques
! Coup de vent fibulaire ! Association:
! Subluxation MP ! Griffe orteils ! Déviation latérale
! Mécanisme: ! Faillite plantaire MP
! Traction court extenseur ! 5ème orteil non concerné
Tableaux cliniques
! AV-pied triangulaire ! Association:
! Hallux valgus ! Griffe orteils ! Étalement ! Quintus varus
! Clinique: ! Gêne au chaussage
! Métatarsalgies
Tableaux cliniques
! Hallux rigidus ! Arthrite inflammatoire
MTP1 ! Douleurs dorsales ! Raideur ! Ostéophytes: conflits
Tableaux cliniques
! Pied plat abductus valgus ! Faillite première AR-pied
! Tibial post ! Valgus calcanéen
! Atteinte 1er rayon puis AV-pied
Tableaux cliniques
! Pied plat abductus valgus ! Faillite première AV-pied
! Premier rayon ! Médio-pied (talo-
naviculaire) ! Arche interne (effondrée)
! Atteinte AR-pied
Autres atteintes cliniques
! Cheville ! Atteinte tardive ! Tuméfaction
! Talo-naviculaire ! Médio-pied ! Effondrement arche
interne
Autres atteintes cliniques
! Ténosynovite TP ! Empâtement interne,
retromaleolaire
! Ténosynovite Fibulaires ! Empâtement externe,
retromaleolaire
Autres atteintes cliniques
! Arthrite sous-talienne ! Douleur peri-maleolaire
circulaire ! Instabilité ! Tester par mvts de
varus/valgus AR-pied
Chirurgie pied PR
! AV-pied ! Arthrodèse Hallux ! Résection têtes
Chirurgie pied PR
! Médio-pied ! Arthrodèse
Chirurgie pied PR
! AR-pied ! Arthrodèse ! Prothèse
Pied Goutteux
! Arthropathie métabolique
! Écarter l’infection +++
! Microcristaux ?
! Terrain …
! Atteintes: ! MTP 1 (60%)
! Tibio-talienne (11%) ! Médio-tarsienne (8%)
! Tendinite calcanéenne (12%)
Pied Spondyloarthrite
! Atteinte des enthèses
! Talalgies et orteil en saucisse +++
! Médio-pied peu fréquent
! RX: déminéralisation, aspects érosifs, irréguliers et constructifs, ossifiant des enthèses
Orteils « en saucisses »
Pied Rhum Pso
! Atteinte des enthèses +/- arthrite
! Pied > 50%
! Calcaneus et orteils
! Talalgie fréquente
! Arthropathie mutilante typique
! RX: déminéralisation, aspects érosifs, spiculés et constructifs, ossifiant des enthèses
Pied Rhum Pso
! Onychopachydermoperiostite psoriasique du GO (OP3GO) ! Pathognomonique ! Rare ! Onychose psoriasique ! Élargissement des parties molles partie
distale ! Osteoperiostite de la phalange distale
CAS N°1
CAS N°2
Bilan d’évolution en 1an
Mars 2008
Mars 2009
CAS N°3
Augmentation de 6° de l’angle de Djian-Annonier
CAS N°3 PR évolutive
Conclusion
! Multiplicité des atteintes
! Dépistage précoce +++
! TT précoce ++
! AV et AR-pieds
! Orthèses de confort
! Chaussures orthopédiques (à bout carré, sans talons, av-pied spacieux et souple, pas de corrections)
MERCI POUR VOTRE ATTENTION