L’hypertension artérielle pulmonaire associée
à l'infection par le VIH
Dr Olivier SITBON - Dr Xavier JAISCentre des Maladies Vasculaires Pulmonaires
Hôpital Antoine Béclère. AP-HP
UPRES EA2705 – Université Paris-Sud
Clamart-France
HTP des maladies respiratoiresBPCO
Pneumopathies interstitielles chroniques
Apnées du sommeil
Anomalies du développement respiratoire
HTP thromboembolique chroniqueHTP-TEC avec obstruction proximale
HTP-TEC avec obstruction distale
HTP-TEC non cruorique
HTP diverses
Hypertension Artérielle Pulmonaire HTAP idiopathique
HTAP familiale
HTAP associée à:
– Connectivites
– Infection VIH
– Hypertension portale
– Anorexigènes
– Cardiopathies congénitales
HTAP persistante du nouveau-né
HTAP avec atteinte veineuse (MVO)
HTP des maladies cardiaques Auriculaires ou ventriculaires
Valvulaires
Classification Diagnostique des Hypertensions Pulmonaires
(Simonneau et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S–12S)
Epidémiologie
• Prévalence estimée entre 0.50 et 0.57% 1-3
• HTAP décrite avec les deux sérotypes du VIH 4
• Age: 33 ans en moyenne (2-56 ans) H/F: 1.2/1
• Peut toucher tous les groupes à risque, mais prédominance des toxicomanes IV : 42-59% 5
• Complication indépendante du degré d’immuno-dépression : taux moyen de CD4 269/mm3 (0-937) 5
• HTAP diagnostiquée 33 mois en moyenne après la séropositivité, mais parfois inaugurale.
1. Himelman RB et al. Am J Cardiol 1989; 64 : 1396-9.2. Speich R et al. Chest 1991; 100 : 1268-71.3. Opravil M et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155 : 990-5.4. Niakara A et al. Bull Soc Pathol Exot 2002; 95 : 23-6.5. Mehta NJ et al. Chest 2000; 118 : 1133-41.
Histologie
• Identique à celle de l’HTAP idiopathique.
• Artériopathie hypertensive avec hypertrophie de la média, fibrose de l'intima et le plus souvent des lésions pléxiformes (> 85 % des cas).
• 4 cas de maladie veno-occlusive (Hourseau M. Ann Pathol 2002; 22: 472-5)
VIH
Substances toxiques (amphétamines, cocaïne,
EP de talc)*
HTP* HHV8†
Prédisposition Génétique ?
Médiateurs (cytokines, facteurs
de croissance, protéines virales)
Physiopathologie
* Plusieurs FDR intriqués dans 18% des cas d‘HTAP-VIH: Mehta NJ et al. Chest 2000; 118 : 1133-1141† Sérologie HHV8 négative: Humbert M et al. Eur Respir J 1998; 11 : 554-559
*Humbert M et al. Eur Respir J 1998; 11 : 554-559 †Ehrenreich H et al. J Immunol 1993; 150 : 4601-4609‡Ensoli B et al. Nature 1990; 345 : 84-86 ‡Hofman FM et al. Blood 1993; 82 : 2774-2780
ET-1†, PDGF*, TNFα, VEGF, IL6, IL1β…
Macrophages/monocytes Lymphocytes
VIH: rôle indirect
Cellule musculaire lisseCellule endothéliale Cellule endothéliale
Production ET-1Prolifération, migrationVasoconstriction
ProliférationRéduction synthèse NO, PGI2
Protéine tat‡
Gp-120†
Clinique et hémodynamique
• Présentation clinique de l’HTAP-VIH semblable à celle de l’HTAP idiopathique.
• Degré de sévérité de l’HTAP très variable1
• PAPs : 67 18 mmHg
• RVP : 983 420 dyne.s.cm-5
• Absence de répondeur en aigu aux vasodilatateurs (NO, prostacycline) 2,3 : pas d’indication aux antagonistes calciques
1. Mehta NJ et al. Chest 2000; 118 : 1133-1141.
2. Nunes H et al. STV 1998; 10 : 555-562.
3. Sitbon O et al. ATS meeting 2004.
V. McLaughlin, et al. CHEST 2004; 126:78S–92S
Survie globale
Cardiopathiescongénitales
Connectivites
HTAP-VIH
HTAPidiopathique
HTAP-HTP
Années
Pro
bab
ilit
é d
e s
urv
ie
Tous Classe I - II Classe III – IV
1 an 73 % 100 % 60 %
2 ans 60 % 90 % 45 %
3 ans 47 % 84 % 28 %
HTAP : cause directe du décès dans 72% des cas
Nunes H, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1433
Série de 82 patients avec une HTAP-VIH
Pronostic des HTAP-VIH
Pronostic
HTAP facteur prédictif de mortalité indépendant dans la population séropositive pour le VIH
Opravil M et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 ; 155 : 990-995
HIV
HIV-PH
p<0.05
Traitement anti-rétroviral dans HTAP-VIHRôle controversé
• Nombreux cas d’aggravation de l’HTAP malgré HAARTRecusani F et al. AIDS 2003, 17: S88-S95
• Prévalence HTAP-VIH augmenterait depuis généralisation des HAARTPugliese A et al. Journal of Infection 2000; 40 :
282-284
• Efficacité de HAART sur HTAP-VIH : résultats controversés
• Amélioration de la morbiditéet du pronostic des patientsHTAP-VIH depuis l’ère desHAART Zuber JP et al. Clin Inf Dis 2004; 38:1178–85
Humbert, Sitbon, Simonneau. N Engl J Med 2004; 351:1425-36
Traitement conventionnel
• Systématique dans l’ HTAP-VIH comme dans l’HTAP idiopathique : limitation des efforts, anticoagulation orale, diurétiques et oxygène si nécessaire.
• Prescription d’ AVK parfois délicate (thrombopénie du VIH, maladie hépatique associée …)
• Peu d’intérêt des inhibiteurs calciques car les patients séropositifs répondeurs en aigu sont exceptionnels.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 12 24 36 48
Su
rvie
cu
mu
l ée
Temps (mois)
Epoprostenol
(n=20)
Tt conventionnel
(n=40)
p = 0.01
Nunes H et al. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167: 1433-9.
Injection i.v. continue de prostacycline (epoprostenol)
• Amélioration clinique, fonctionnelle, hémodynamique• Amélioration de la survie• Contraintes ; Effets secondaires ; Risque infectieux (cathéter à demeure)
Antagoniste des Récepteurs de l’Endothéline (bosentan)
• Traitement oral, deux prises par jour
• Amélioration spectaculaire des symptômes (classe fonctionnelle NYHA), des capacités à l’effort (test de marche de 6 mn), de l’hémodynamique (KT et Echo) et de la qualité de vie
• Tolérance similaire à celle observée dans HTAP idiopathique (transa.)
• Pas d’interaction avec HAART
• Résultats à long terme encourageants
Sitbon O. et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1212-7.
Dépistage de l’HTAP-VIHEtude ItinerAIR VIH
Questionnaire de dyspnée
Patients dyspnéiques (NYHA II, III, IV)
Echo Doppler Cardiaque
Suspicion HTAP (algorithme)
Exclusion cardiopathies gauches
Cathétérisme cardiaque droit
HTAP pré-capillaire confirmée
Test au NO et test de marche des 6 mn
Suspecter
Dépister
Confirmer
Évaluer
Registre : Patients VIH > 18 ans, vus en consultation
Diagnostics différentiels:NFS, Rx thorax, EFR …
Exclusion si pathologie cardio-pulmonaire ou anémies connues
Conclusion HTAP-VIH (1)
• L’HTAP est une complication rare mais grave conditionnant le pronostic des patients séropositifs pour le VIH : enjeu important.
• L’HTAP-VIH survient dans tous les groupes à risque indépendamment du degré d’immunodépression.
• Importance du dépistage pour un diagnostic précoce
• Symptômes (dyspnée) / Echocardiographie /KT cardiaque droit
• Approche multidisciplinaire (ItinerAIR-VIH)
Conclusion HTAP-VIH (2)
• On dispose actuellement de traitements permettant d’espérer une amélioration du pronostic de la maladie
• Bosentan oral (Tracleer®) en première intention pour les classes fonctionnelles III (IV ? ; II ?)
• Epoprostenol i.v. (Flolan®) en cas d’échec ou formes graves (classes IV)
• Nouveaux traitements à évaluer (analogues stables de la prostacycline, sildenafil …)
• Rôle exact du traitement antirétroviral ?