Lhypertension artérielle Réalisé par : Raymonde Pineau Ginette Turbide Avec la collaboration de : Maureen Guthree Francine Pelletier Nicole Montminy Dre

L’hypertension artérielle

Réalisé par :Raymonde PineauGinette Turbide

Avec la collaboration de :Maureen Guthree Francine PelletierNicole Montminy Dre Julie Robitaille

Projet « Au cœur de la vie » CLSC-CHSLD Haute-Ville-Des-Rivières et Direction de santé publique, 2001-2004Adapté de : Projet « Santé du cœur et des poumons » au CLSC La Source, 1997-2002, Raymonde Pineau, md.

Mai 2002

L'hypertension artérielleL'hypertension artérielle

• définition• dépistage• classification et diagnostic• référence immédiate au médecin • bilan de base pour poser le dx• investigation du patient hypertendu• prévalence de l’HTA sur le territoire• causes• physiopathologie• facteurs prédisposants• conséquences• symptômes• mesure de la TA

•principales sources d’erreur•protocole de mesure de la TA•protocole de calibration et d’entretien préventif•exercice pratique

Définition de Définition de l'hypertension artériellel'hypertension artérielle

L’hypertension est définie par:

• une tension artérielle égale ou supérieure à 140/90 mmHg

• lors de une à cinq visites, avec une moyenne de deux lectures par visite

• sur une période de six mois

Référence: Guide thérapeutique de la Société québécoise d’hypertension artérielle, deuxième édition, janvier 2002.

Dépistage de l’HTA Dépistage de l’HTA

Est-ce qu’on devrait mesurer la TA à toute personne qui consulte au CLSC?

OuiQuelle que soit la raison de sa visite?

OuiRecommandation du Groupe d’étude canadien sur l’Examen médical

périodique:

Mesurer la TA à toute personne âgée de 3 ans et plus, lors de chaque visite

Référence: Guide canadien de médecine préventive, Groupe d’étude canadien sur l’examen médical périodique. Santé Canada 1994.

Classification de la tension artérielle chez un adulte de 18 ans et plus

et confirmation du diagnostic Catégories• Optimale• Normale• Normale élevée• Hypertension

stade 1stade 2stade 3

• Urgence hypertensive

On ne parle plus d’hypertension• légère• modérée• sévère• très sévère

Le diagnostic d’hypertension est confirmé• avec des chiffres de TA égales ou supérieurs à 140/90

(sauf chez les diabétiques où le seuil diagnostic est de 130/80)• lors de une à cinq visites• sur une période de six mois

Classification de la tension artérielle chez un adulte de 18 ans et plus et confirmation du diagnostic d'hypertension

Référer immédiatement le patient au sans rendez-vous pour évaluation; le diagnostic d'HTA est confirmé > 120> 210Urgence hypertensive

Lors d'une mesure de TA 180-210/110-120 (visite 1), si le patient ne présente pas de symptômes5:

• Faire voir par le médecin traitant d'ici 1 semaine; en son absence ou si le patient n'a pas de médecin traitant, faire voir par le résident pour prise en charge ou par l'infirmière de l'UMF/SC;

• Lors de cette visite (visite 2), le médecin ou le résident mesurera à nouveau la TA et fera le bilan de base

• À la visite suivante (visite 3), le médecin ou le résident mesurera à nouveau la TA et complétera l'analyse du bilan; le diagnostic sera confirmé si:

– 1 mesure 180-210/110-120 et 2 mesures 140-179/90-109 ou– 1 mesure 180-210/110-120 avec AOC4

En présence de symptômes5, référer le patient immédiatement au médecin du sans rendez-vous; le diagnostic d'hypertension est confirmé immédiatement

110-120180 – 210Stade 3

100 – 109160 – 179Stade 2

Prendre de 3 à 5 mesures sur une période de 6 mois• Dès que 3 mesures sont au-dessus de 140-179/90-109, lui suggérer de prendre rendez-

vous avec son médecin d'ici 1 mois; lors de cette visite (visite 4), le médecin mesurera à nouveau la TA et fera un bilan de base3

• À la visite suivante (visite 5), le médecin mesurera à nouveau la TA et complétera l'analyse du bilan; le diagnostic sera confirmé si:

– 5 mesures 140-179/90-109 ou– 3 mesures 140-179/90-109 avec AOC4

90 – 99140 – 159Stade 1

HYPERTENSION 2

Reprendre annuellement85 – 89130 – 139Normale élevée

Reprendre annuellement< 85< 130Normale

Reprendre annuellement< 80< 120Optimale 1

DiastoliqueSystolique

CONFIRMAITON DU DIAGNOSTIC

D’HYPERTENSIONVALEUR DE TA (mmHg)CLASSIFICATION

Référence immédiate au médecinRéférence immédiate au médecin

Qui référer immédiatement à un médecin ?

• Tout patient avec une TA > 210 / >120 mmHg

• Tout patient avec une TA 180-210 / 110-120 mmHg avec symptômes

Histoire médicale

Examen physique

Examens de labo

FSC

Na, K, créatinine

glycémie à jeun

bilan lipidique à jeun (C-Total, HDL, LDL, Tg)

examen sommaire et microscopique d’urine

ECG

Bilan de base pour poser le diagnostic d’HTA

Bilan de base:• Histoire médicale• Examen physique • Examens de labo

FSCNa, K, créatinineglycémie à jeunbilan lipidique à jeun (C-Total, HDL, LDL, Tg)examen sommaire et microscopique d’urineECG

Investigation d’un patient hypertendu

Pour des hypertendus avec d’autres pathologies:

• Diabète:• microalbuminurie et/ou protéinurie sur une collecte de 24 heures

• Néphropathie:• protéinurie sur une collecte de 24 heures

• Élévation de la créatininémie:• échographie rénale pour exclure une obstruction

• Triade céphalée, palpitations et sudation:• mesure de VMA et mesure des cathécolamines ou, de préférence, des métanéphrines sur une

collecte urinaire de 24 heures pour exclure un phéochromocytome


Réflexions sur les valeurs de TARéflexions sur les valeurs de TA

• Le stade 1 (140-159/90-99):• forme d’HTA la plus commune chez les adultes• 80% des hypertendus sont de stade 1

• Le nombre d'hypertendus augmente avec l'âge:• 25 % dans la quarantaine• 50 % dans la soixantaine• 75 % si 80 ans et plus

• Sur 100 hypertendus (≥140/90) (NHANES III, 1994 pour Amérique du Nord):

• 35 l’ignorent• 16 le savent et ne sont pas traités • 49 le savent et sont traités - sur 49 traités, 10 sont contrôlés

• Plusieurs hypertendus subissent des dommages vasculaires avant d’être diagnostiqués et de recevoir un traitement adéquat

• La TA normale élevée (130-139/85-89) :• le risque d’événements cardiovasculaires est plus élevé qu’avec une TA normale (moins de

130/85) ou optimale (moins de 120/80)• se transforme en HTA à court terme? Oui dans la moitié des cas

Personnes hypertendues (TA Personnes hypertendues (TA 140/90) qui résident sur le 140/90) qui résident sur le territoire du CLSC HVDRterritoire du CLSC HVDR

8000 hypertendus sur le territoire âgés de 18-74 ans (nombre estimé)

2800 l’ignorent (35%)

1280 le savent mais ne sont pas traités (16%)

3920 le savent et sont traités mais seulement 800 sont contrôlés (10%)

8000 vs 8008000 vs 800

Causes de l'HTACauses de l'HTA

• Inconnue dans plus de 95% des cas :– Hypertension essentielle/primaire

• Connue dans moins de 5% des cas :– Hypertension secondaire

• provoquée par des médicaments (contraceptifs oraux, corticostéroides, AINS, etc)• associée à des troubles rénaux• associée à des troubles endocriniens• associée à des troubles neurologiques• associée à une coarctation de l’aorte• due à la grossesse• provoquée par la chirurgie

Physiopathologie de l’HTA essentiellePhysiopathologie de l’HTA essentielle

• On ne connaît pas encore avec certitude les facteurs qui sont à l’origine de l’HTA

– prédisposition génétique?– facteurs environnementaux?– dysfontionnement de l’endothélium?

• On reconnaît l’existence de facteurs prédisposants

Facteurs prédisposantsFacteurs prédisposants

ÂgeSexeHéréditéRaceHabitudes de vie:

AlimentationActivité physiqueTabacStress

Vie commune

Facteurs prédisposants Facteurs prédisposants

Âge• TA avec l'âge :

25 % dans la quarantaine50 % dans la soixantaine75 % si 80 ans et plus

Sexe :• de l'adolescence jusqu'à l'âge de 54 ans, la TA est plus élevée chez les hommes que

chez les femmes; après l'âge de 64 ans, la TA est plus élevée chez les femmes• augmentation linéaire de la systolique chez les hommes entre 30 et 80 ans alors que

chez la femme, la TAS s’accroît plus rapidement au moment de la ménopause

Hérédité :• le risque d'HTA est s'il y en a dans la famille immédiate (père, mère, frère, sœur); dès

l'enfance, ces individus auraient des chiffres de TA plus élevés que la normale

Race : chez les Africains-Américains


Habitudes de vie • Alimentation :

– obésité : TA au fur et à mesure que le poids augmente l'obésité est responsable de 65 à 75 % des cas d'HTA

– alcool : TA si 2 consommations ou plus par jour une consommation = 12 onces de bière, 5 onces de vinou 1 1/2 once d'alcool fort

2 verres ou plus par jour = systolique de 1 mmHg/verre diastolique de 0,5 mmHg/verre

– sel : TA chez les personnes sensibles au sel; l'apport en sel, au-delà des besoins physiologiques est associé à une élévation de la TA

– K : TA si l'apport alimentaire en K est insuffisant

• Activité physique :– la sédentarité le risque d'HTA de 20 à 50 %

• Tabac:– lien direct ???

– arrêter de fumer va diminuer la TA = non– fumer augmente la TA? = oui temporairement

– lien indirect??? = OUI– le tabagisme augmente le risque de MCV, tout comme l’HTA– on doit donc recommander de cesser de fumer


Habitudes de vie

• Stress :– les observations dont on dispose ne permettent pas d'identifier le stress comme facteur de risque

indépendant pour l'HTA

– difficile d'isoler le stress des comportements alimentaires et des facteurs socio-économiques

– chez les hypertendus, pour lesquels le stress semble un élément important, on doit en tenir compte dans le traitement (stress mal géré)

(suite)

• Vie commune : chez les gens qui ne sont pas parents mais qui demeurent ensemble

Conséquences de l'HTAConséquences de l'HTA : : atteinte d'organes ciblesatteinte d'organes cibles

Cœur– Hypertrophie ventriculaire gauche– Angine, infarctus– Insuffisance cardiaque

Cerveau– ACV– ICT– Démence vasculaire

Rein– Insuffisance rénale par nécrose fibrinoïde des petites artères rénales

Maladies vasculaires périphériques– Anévrisme de l'aorte abdominale circulation artères membres inférieurs = gangrène = amputation

Oeil– Rétinopathie grade III ou IV

Note: Plus la TA augmente et plus il y a d'autres facteurs de risque qui s'ajoutent (dyslipidémie, tabagisme, sédentarité, diabète, obésité), plus les organes cibles seront atteints

Symptômes de l'HTASymptômes de l'HTA

• Protocole de mesure de la TA– plusieurs sources– entériné par l’équipe médicale (avril 2002)– à être accepté par l’ensemble du personnel clinique des

Services courants

• Protocole de calibration et d’entretien préventif des appareils de TA au CLSC

– par qui?– à partir de quand?– à quelle fréquence?

Pour s’assurer de mesures fiablesPour s’assurer de mesures fiables

• Importance d'avoir une mesure fiable de la TA

– se base sur les valeurs de TA pour• débuter un rx pharmacologique• ajuster le dosage• changer de médicament

– si erreurs qui surestiment les valeurs =• plus d'hypertendus identifiés• plus de personnes qui vont recevoir un traitement inapproprié

– si valeurs sous-estimées =• hypertendus classés normotendus• des hypertendus non traités

• Plusieurs sources d'erreur– + qui surestiment la valeur de la TA

Mesure de la TAMesure de la TA

Principales sources d'erreurPrincipales sources d'erreur11

Sources d'erreur Systolique Diastolique mmHg mmHg

vient de fumer +6 +5

vient de boire un café +11 +5

vessie distendue (envie d'uriner) +15 +10

parle +7 +8

brassard trop petit -8 à +10 -2 à +8

brassard posé sur les vêtements +5 à +50

(1) Reeves RA. Does this patient have hypertension? How to measure blood pressure. JAMA 1995;273:1211-1218.

Sources d'erreur Systolique Diastolique mmHg mmHg

bras du patient non supporté +1 à +7 +5 à +11

dos du patient non supporté +6 à +10

syndrome du sarrau blanc si md +11 à +28 +3 à +15si non md +1 à +12 +2 à +7

trou auscultatoire manqué -10 à –50

arrondissement à 0, 5 ou 10 -10 -10

(1) Reeves RA. Does this patient have hypertension? How to measure blood pressure. JAMA 1995;273:1211-1218.

Principales sources d'erreurPrincipales sources d'erreur11 (suite)

Principales sources d'erreur lors de la Principales sources d'erreur lors de la mesure de la TAmesure de la TA

• De toutes les erreurs, celle la plus importante est de ne pas mesurer la TA à chaque patient

• La pression varie de minutes en minutes, d’heures en heures; elle baisse le soir, pour diminuer encore de 10 à 20% durant le sommeil; elle est plus basse l’été que l’hiver (6 mmHg)

la TA doit être mesurée lors de 1 à 5 visites différentes

• On rapporte dans certaines études que:

– seulement 4,4% des médecins utilisent une moyenne de plusieurs mesures avant de décider de traiter

– 82% dégonflent le brassard trop rapidement

– seulement 3,5% laissent le patient au repos durant 5 minutes avant de mesurer la TA

• Dans des conditions idéales, la différence entre deux examinateurs est moins que 2/1 mmHg; dans la pratique, on observe souvent des différences de 10/8 entre médecin et infirmière

Mesure de la TA par le patientMesure de la TA par le patient

Avantages de l’auto-mesure de la TA:

– permet de distinguer l’HTA réelle d’une HTA de sarrau blanc

– permet d’évaluer la réponse à la médication et de l’ajuster

– augmente la participation du patient à ses soins

– améliore la compliance

Mesure de la TA par le patientMesure de la TA par le patient

Valeurs cibles:– à domicile, on visera une TA inférieure à 135/85 mmHg, en absence de

diabète et de protéinurie supérieure à 1g/jour

Recommandations au patient:– apporter son appareil au CLSC deux fois par année afin de:

• vérifier la technique de mesure• comparer les résultats obtenus avec l’appareil du CLSC

MAPAMAPA

Indications du monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)

1. Évaluation d’une tension artérielle limite

2. Évaluation d’une HTA résistante au traitement

3. Évaluation d’une HTA épisodique

4. Effet secondaire de la médication suggérant l’hypotension

5. Syndrome de la blouse blanche

6. Évaluation d’une HTA stade 2 ou 3 sans retentissement viscéral

7. Évaluation de problèmes chroniques pouvant entraîner une hypotension significative ou être associés à une dysfonction du système nerveux autonome


Protocole de mesure de la TAProtocole de mesure de la TA


1. Autant que faire se peut, vérifier que le patient ne vient pas de boire un café, de fumer, n'a pas envie d'uriner, ne vient pas de faire de l'activité physique; si une de ces situations se présente, le noter au dossier.

2. S'assurer d'être en position confortable pour mesurer la TA, afin de pouvoir lire facilement les chiffres et entendre clairement les bruits de Korotkoff.

3. Retirer ou desserrer tout vêtement encombrant autour du bras.


4. Si le patient est assis près du bureau, lui demander de poser le bras sur le bureau, la paume tournée vers le haut, le dos bien appuyé; l'accoudoir du siège peut aussi permettre de soutenir le bras du patient; si le patient est assis ou couché sur la table d'examen, soutenir son bras de façon à ce qu'il soit au niveau du cœur; dans tous les cas, assurez-vous que le bras du patient est au niveau du coeur et est bien supporté; la position assise est la norme recommandée pour la mesure de la TA; cependant, une mesure en position debout (immédiatement, puis deux minutes après que le sujet se soit levé) est à conseiller chez les sujets hypertendus traités par hypotenseurs et chez les sujets âgés:

• si le bras du patient est au-dessus du niveau du cœur, les valeurs de TA seront plus basses;

• si le bras du patient est en dessous du niveau du cœur, les valeurs de TA seront plus élevées;

• si le bras du patient n'est pas supporté ou qu'il se contracte, les valeurs de TA seront plus élevées.


5. Utiliser idéalement un sphygmomanomètre à mercure; sinon un sphygmomanomètre anéroide; quel que soit l'appareil utilisé, il doit être calibré régulièrement:

• Le sphygmomanomètre à mercure doit être calibré selon le protocole décrit dans la Revue Canadienne de Santé publique (1994);

• La précision du sphygmomanomètre anéroide doit être évaluée à tous les 6 mois, en le connectant à un manomètre à mercure précis; si les lectures diffèrent de 4 mmHg ou plus, peu importe la pression, le sphygmomanomètre doit être calibré; par ailleurs, le fabricant propose une technique simple pour vérifier si l'appareil est déréglé, la voici:

– débrancher le manomètre et tenez-le à la verticale;

– si l'aiguille s'arrête en position centrale à l'intérieur de l'ovale au bas du cadran, le manomètre a conservé sa précision d'origine; si elle dépasse l'ovale, le manomètre doit être ajusté.


6. Placer le brassard dégonflé sur le bras, à deux centimètres au-dessus du pli du coude; centrer la chambre à air sur l’artère brachiale (le cercle marqué “artery” doit être placé sur l’artère brachiale); si l’indice (“index”) placé à l’extrémité du brassard se trouve entre les 2 lignes repères (|"range" |), la taille du brassard est correcte et la vessie entoure 80 à 100 % de la circonférence du bras; dans le cas contraire, on devra utiliser un brassard plus grand ou plus petit; si les brassards ne sont pas marqués à l’achat, il faut le faire; envelopper le bras délicatement et bien serrer (il faut être capable de glisser un doigt); éviter de former un cône:

• si le brassard est trop petit, les chiffres de TA seront plus élevés; on risque alors d'identifier un hypertendu qui ne l'est pas;

• si le brassard est trop grand, les chiffres de TA seront plus bas; on risque de manquer un hypertendu;

• si le brassard n'est pas assez serré, les chiffres de TA seront plus élevés et on risque d'identifier un hypertendu qui ne l'est pas.


7. Pour exclure la possibilité d'un trou auscultatoire, 2 techniques sont proposées:

A. Gonfler rapidement le brassard à 70 mmHg et augmenter par tranche de 10 mmHg tout en palpant l’artère radiale; lorsque vous ne sentez plus le pouls radial, maintenir le brassard gonflé et faire monter rapidement la TA à 30 mmHg au-dessus du niveau de disparition du pouls radial;

ou

B. Gonfler rapidement le brassard à 220 mmHg;

• si le brassard est gonflé trop lentement, il peut se produire une congestion veineuse qui donnera des bruits difficilement audibles, avec une valeur de systolique trop basse et une diastolique plus haute.


8. Placer le stéthoscope (la cloche de préférence) délicatement mais fermement sur l’artère brachiale, sans toucher au brassard, ni aux conduits en caoutchouc; ne jamais glisser le stéthoscope sous le brassard; ne pas appuyer trop fort parce que l’artère se déforme et les bruits qui apparaissent fausseront le relevé de la diastolique:

• la cloche permet de mieux entendre les bruits de Korotkoff que le diaphragme; en pratique, tout le monde utilise le diaphragme, d'autant plus qu'il n'y a habituellement qu'une petite différence de 1 à 2 mmHg.


9. Ouvrir doucement la valve d’évacuation et dégonfler progressivement le brassard au rythme de 2 mmHg par seconde:

• si le brassard est dégonflé trop lentement, il y a congestion passive et les mesures sont faussées (accroissement de la diastolique et diminution de la systolique);

• si le brassard est dégonflé trop rapidement, la systolique sera plus basse et la diastolique plus haute qu'en réalité, surtout en présence de bradycardie.


10. Noter la systolique à l’apparition du premier bruit net (phase 1 de Korotkoff); arrondir au chiffre supérieur pair.

11. Noter la diastolique à la disparition totale des bruits (phase V de Korotkoff); arrondir au chiffre supérieur pair; ex.: si les bruits disparaissent à 87, noter 88; si les bruits disparaissent à 86, noter 86; l'arrondissement à 0 ou 5 est une erreur très fréquente à éviter.

12. Si le bruit persiste aux environs de 0 mmHg, utiliser le point d’assourdissement du bruit (phase IV de Korotkoff) pour indiquer la TA diastolique.


13. Au cours du dégonflement, ne jamais fermer la vis d’échappement ou regonfler le brassard:

• Il faut éviter de prendre plusieurs mesures successives ou de regonfler le brassard sans l’avoir complètement dégonflé d’abord, car on risque de provoquer ainsi une congestion veineuse pénible pour le patient et d'obtenir des chiffres trop élevés.

14. Si vous avez de la difficulté à percevoir les bruits et/ou que vous devez procéder à plusieurs prises, surélevez le bras du patient au-dessus de sa tête en maintenant le brassard dégonflé en place; maintenir le bras dans cette position et demander au patient de fermer et d'ouvrir sa main une dizaine de fois; rabaissez ensuite le bras rapidement à sa position normale et prendre la mesure.


15. À l'examen initial, mesurer la TA sur les 2 bras; comparer les mesures; utiliser le bras présentant la TA la plus élevée dans les mesures subséquentes:

• généralement, la pression est légèrement plus élevée au bras droit;

• environ 25% des patients ont une différence de 10 mmHg ou plus de systolique d'un bras à l'autre.

16. Inscrire dans le dossier les valeurs obtenues, quel bras a été ausculté, la posture du patient (couché, assis ou debout), la taille du brassard utilisé (si autre que le standard) la date et toute autre condition pouvant expliquer une variation inattendue de la TA.

• Le protocole sera d’abord mis en application aux Services courants (points de service 55 Chemin Ste-Foy et Duberger)

• Les appareils suivants seront calibrés:– appareils dans les bureaux de consultation (nursing et médecins)– appareils des trousses et valises pour le domicile– appareils personnels des médecins

• Monsieur Alain Gauthier, chef des installations matérielles au Christ-Roi s’assurera de confier à une firme extérieure le mandat de calibrer les appareils et d’en faire l’entretien préventif

• Fréquence de vérification des appareils: aux six mois

Protocole de calibration et d'entretien préventif

des sphygmomanomètres

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Phase I

Phase II

Phase III

Phase IV

Phase V

MESURES POSSIBLES

126/94 ?

126/68 ?

168/94 ?

168/68 ?

PERCEPTION D’UN BRUIT

EXTINCTION D’UN BRUIT

RÉAPPARITION D’UN BRUIT

ASSOURDISSEMENT D’UN BRUIT

EXTINCTION D’UN BRUIT

Trou auscultatoire

PHASES DE KOROTKOFF PHASES DE KOROTKOFF

Exercice pratique

RésuméRésumé

L’hypertension artérielle• définition• dépistage• classification et diagnostic• référence immédiate au médecin • bilan de base pour poser le dx• investigation du patient hypertendu• prévalence de l’HTA sur le territoire• causes• physiopathologie• facteurs prédisposants• conséquences• symptômes• mesure de la TA

•principales sources d’erreur•protocole de mesure de la TA•protocole de calibration et d’entretien préventif•exercice pratique

Le traitement de l’HTA

Le traitement de l’HTALe traitement de l’HTA

• valeurs cibles• comment traiter• stratification du risque• pourquoi un traitement non pharmacologique• recommandations non pharmacologiques en lien avec les 3

habitudes de vie:• manger mieux• bouger plus• cesser de fumer

• Pour tous les patients hypertendus, sauf en présence de diabète, insuffisance rénale ou protéinurie supérieure à 1g/jour:

une TA inférieure à 140/90 est visée

• Pour les patients hypertendus et diabétiques: une TA inférieure à 130/80 est visée

• Pour les patients hypertendus avec insuffisance rénale: une TA inférieure à 130/80 est visée

• Pour les patients hypertendus et protéinurie supérieure à 1g/jour : une TA inférieure à 125/75 est visée

Note: important de contrôler les autres facteurs de risque modifiables de MCV: diabète, dyslipidémies, tabagisme, sédentarité, obésité

Valeurs ciblesValeurs cibles


Comment traiter l’HTA ?Comment traiter l’HTA ?

• Modification des habitudes de vie (nécessaire dans tous les cas)

• Médication (nécessaire dans certains cas)

Selon la stratification du risque

Stratification du risque et traitement de lÕHTA1, 6

CLASSIFICATION VALEURS DE TA (mmHG) NIVEAU DE RISQUE ET TRAITEMENT2, 3

A B CSystolique Diastolique aucun FRAÊ;

aucune AOC/MCVÊ;au moins 1 FRA,sauf le diabteÊ;

aucune AOC/MCVÊ;

AOC/MCV et/ou diabte,avec ou sans FRAÊ;

NORMALE ELEVEE 130 - 139 85 - 89Modification deshabitudes de vie

Modification deshabitudes de vie

Traitementpharmacologique1,5

HYPERTENSION

Stade 1 140 - 159 90 - 99Modification deshabitudes de vie(durant 12 mois)

Modification deshabitudes de vie4

(durant 6 mois)

Traitementpharmacologique1

Stades 2 et 3 160 100Traitementpharmacologique1



Pourquoi un traitement Pourquoi un traitement non non pharmacologique ?pharmacologique ?

Pourquoi un traitement Pourquoi un traitement non pharmacologique?non pharmacologique?

• L’HTA vient rarement seule

• Souvent accompagnée de d’autres facteurs de risque de MCV, tels que dyslipidémies, diabète, surplus de poids

• La médication traite l’hypertension mais ne traite pas les autres pathologies associées à l’HTA

1 médicament traite 1 maladie1 médicament traite 1 maladie

Hypotenseur HTA

Traitement pharmacologique

Hypolipémiant Dyslipidémie

Hypoglycémiant Diabète

1 habitude de vie traite 3 maladies1 habitude de vie traite 3 maladies

Traitement non pharmacologique

Manger mieux

HTA

Dyslipidémie

Diabète

Traitement non pharmacologiqueTraitement non pharmacologique

Autres avantages:

• baisse de 11/8 mmHg après 12 mois de traitement non pharmacologique, chez patients avec diastolique 90-99 (équivaut à une pilule)

• sécuritaire et sans effet secondaire

• non coûteux

• si jumelé à Rx pharmacologique, améliore l’efficacité de la médication ou en réduit le dosage

Recommandations non pharmacologiques

Manger mieuxpoidsalcoolselpotassimum

????????????

Bouger plus ???

Cesser de fumer ???

Stress ???

Quelles recommandations faire pour chacune des habitudes de vie reliées à l'HTA ?


Manger mieuxpoidsalcool

sel

potassimum

Une perte de poids de 10 lbs (4,5 Kg)

H: 2 consommations ou moins/jour, maximumde 14/semaineF: 2 consommations ou moins/jour, maximumde 9/semaine

Rˇ duire sa consommation de sel de moitiˇ

Pas de supplˇ ment de potassium; le potassiumrequis sera obtenu en consommant 5 10portions de Fruits + Lˇgu mes chaque jour

Bouger plus30 minutes par jour, en continuou cumulˇ es, la plupart desjours de la semaine

Cesser de fumer Cesser de fumer

StressSi contributoire =intervention individuelle

Quelles recommandations faire pour chacune des habitudes de vie reliées à l'HTA ?


Manger mieux Automne 2002poidsalcoolselpotassimum

Bouger plus Automne 2002

Cesser de fumer Printemps et automne 2002

Stress ???

RésuméRésumé

Le traitement de l’HTA• valeurs cibles• comment traiter• stratification du risque• pourquoi un traitement non pharmacologique• recommandations non pharmacologiques en lien avec les 3

habitudes de vie:• manger mieux• bouger plus• cesser de fumer

Cesser de fumer

Tabagisme

• Toxicomanie socialement transmissible se comportant comme une maladie contagieuse, se dispersant par l’intermédiaire d’un vecteur

– Ce vecteur : les sociétés constituant le cartel international de la nicotine

– Source Fernand Turcotte

Composition du tabacComposition du tabac

• 4 000 produits chimiques• plusieurs toxiques• et 60 cancérigènes

Des statistiquesDes statistiques

• 2 fumeurs sur 3 ont des problèmes de santé reliés au tabac

• Au Québec en 2000, 28 % des jeunes du secondaire fument F > H

• Le tabac est responsable à Québec de 1300 décès annuellement

• Sur le territoire du CLSC Haute-Ville-des-Rivières, il y a 18 297 fumeurs de 18-74 ans

Des statistiquesDes statistiques

• Accidents de la route : 3 décès par jour

• Tabac : 30 décès par jour

• Diminution de l'espérance de vie de 5 à 10 ans

• Chaque cigarette diminue la vie de 8 minutes, soit le temps pour la fumer

• Le tabac est responsable de 30% des décès d’origine cardiaque

Maladies et problèmes Maladies et problèmes reliés au tabacreliés au tabac

• Respiratoires

• Cardiovasculaires

• Reproduction

• Cancers

• Ophtalmiques

• Périodontiques

• Neurologiques

• Système digestif

• Dermatologiques

• ORL

• Pédiatriques

• Endocriniens

• Système immunitaire

Tabac et FTETabac et FTE

• 4 000 composés chimiques dont plusieurs toxiques et 60 cancérigènes

• La fumée de tabac est la source la plus importante de pollution de l’air pour les non-fumeurs

La cessation La cessation

• L’efficacité des interventions• Les aides pharmacologiques• Les étapes de la cessation• Les rechutes

Efficacité des interventionsEfficacité des interventions

Aucune thérapie Minimale Intensive

Aucune 5% 10% 15% médication

Aide 10% 20% 30%pharmacologique

Les aides pharmacologiquesLes aides pharmacologiques

• Timbres de nicotine

• Gommes de nicotine

• Bupropion SR (Zyban)

Les étapes de la cessationLes étapes de la cessation

• pré réflexion(je veux rien savoir, achalez-moi pas avec ça)

• réflexion(je pense arrêter de fumer, mais pas tout de suite)

• préparation(je veux arrêter au cours du prochain mois et je cherche des façons d’y arriver)

• action(je viens d’arrêter depuis moins de six mois et j’éprouve certaines difficultés)

• maintien(je viens d’arrêter depuis six mois et plus et je désire rester non fumeur)

RechutesRechutes

• 2 fumeurs/10 arrêtent après le 1er essai (20%)

• 5 fumeurs/10 arrêtent après le 6ième essai (50%)

• tous ont arrêté après le 12ième essai (100%)

3 premiers mois =

période taux de rechute plus grand

Changer un comportement n'est pas impossible…

… mais c'est difficile

À la recherche d’un modèle... À la recherche d’un modèle...

• pratique

• applicable aux trois habitudes de vie

• qui facilite le counseling

• qui peut s'intégrer dans la pratique quotidienne sans tout bouleverser

• que l'ensemble des intervenants du CLSC peuvent utiliser

Le modèle de changement decomportement de Prochaska

Ce n'est pas une panacée… mais ça vaut la peine d'être essayé

Les 5 étapes de changement de comportement Les 5 étapes de changement de comportement selon Prochaskaselon Prochaska

Les gens sont à différents niveaux (étapes) face à un comportement à changer:

• pré réflexion(je veux rien savoir, achalez-moi pas avec ça)

• réflexion(je pense arrêter de fumer, mais pas tout de suite)

• préparation(je veux arrêter au cours du prochain mois et je cherche des façons d’y arriver)

• action(je viens d’arrêter depuis moins de six mois et j’éprouve certaines difficultés)

• maintien(je viens d’arrêter depuis six mois et plus et je désire rester non fumeur)

• L’étape dans laquelle le patient se situe face à un comportement à changer est déterminée à l’aide de questions simples

• Les conseils à donner tiendront compte de l’étape où le patient se situe :– 80 à 90% des patients ne sont pas prêts à changer tout de suite un comportement (pré réflexion et

réflexion)

– 10 à 20 % des gens sont prêts à passer à l'action (étape de préparation)

Le modèle transthéoriqueou modèle de Prochaska

Les cinq étapes appliquées

au tabac

non oui Est-ce que vous fumez?Est-ce que vous fumez?

Combien de cigarettes par jour ?

Avez-vous déjà tenté de cesser de fumer ?

Avez-vous l’intention de cesser de fumer ?

non

oui

au cours des6 prochains mois

au cours duprochain mois

oui non

Quand avez-vouscessé de fumer ?

Avez-vous déjà fumé ?

< 6 mois > 6 mois

Félicitez

Pré réflexionLe patient n’a pas l’intention de changer.Il est sur la défensive

ActionÇa fait moins de 6 mois qu’il a cessé de fumer. Il est content d’y être arrivé mais il est à risque élevé de rechute et doit faire des efforts constants

PréparationLe patient veut changer dans le prochain mois; il accepte les conseils

RéflexionLe patient a l’intention de changer dans les 6 prochains mois, mais est ambivalent : les avantages = les inconvénients

MaintienÇa fait plus de 6 mois qu’il a cessé de fumer. Le patient se doit d’être vigilant car le goût de fumer peut persister longtemps

Pré réflexionBut : aider le patientà amorcer une réflexionsur la cessation tabagique.

• Évitez les argumentations et les confrontations.

• Avisez le patient qu’en tant que professionnel de la santé vous ne pouvez pas ne pas lui dire que le tabac est nocif pour sa santé mais qu’il lui appartient de décider quand cesser de fumer.

• Avisez le patient que vous êtes disponible pour rediscuter de son tabagisme.

• Offrez du matériel éducatif sur le tabagisme, ex: «Le tabac j’y pense!» (4 pages).

Si temps disponible:• Se préoccuper des

avantages que la personne ressent à fumer.

Con

du

ite

clin

iqu

e

RéflexionBut : supporter le patient dans sa décision de cesser de fumer dans un avenir rapproché.

• Félicitez le patient pour son intérêt à cesser de fumer.

• Donnez du matériel éducatif, ex. «J’ARRETE j’y gagne!», en suggérant de lire les pages 3 à 7 du feuillet.

• Donnez le carton promotionnel du programme de groupe «J’ARRETE».

• Offrir un suivi si possible.

Si temps disponible:• Demandez au patient d’énumérer les

inconvénients et/ou les bienfaits de fumer et/ou de cesser de fumer.

• Encouragez le patient à expérimenter de petits changements.

Con

du

ite

clin

iqu

e

PréparationBut : aider le patient à sepréparer à cesser de fumer et à trouver des stratégiespour devenir non-fumeur.

• Félicitez le patient et exprimez votre confiance en ses capacités à cesser de fumer.

• Conseillez d’utiliser des aides pharmacologiques pour diminuer les symptômes de sevrage et augmenter le taux de cessation (timbre, gomme, Zyban).

• Donnez du matériel éducatif, ex. «J’ARRETE, j’y gagne!», en suggérant de lire les pages 8 à 11 du feuillet.

• Donnez le carton promotionnel du programme de groupe «J’ARRETE».

Référez, s’il y a lieu, à un membre de l’équipe médicale afin de recevoir l’aide pharmacologique requise par sa condition.

Si temps disponible:• Discutez des difficultés anticipées par

rapport à la cessation: symptômes de sevrage, gain de poids.

• Demandez de fixer une date de cessation.• Aidez le patient à trouver des stratégies

pour faire face à ces difficultés.

Con

du

ite

clin

iqu

e

Action et MaintienBut : aider le patient à demeurer non-fumeur

• Félicitez.• Félicitez.• Félicitez.

• Demandez au patient s’il a des problèmes ou des questions.

• Demandez où il en est avec ses aides pharmacologiques.

• Rappelez-lui d’être fidèle aux rendez-vous de suivi fixés par son médecin.

• Suggérez au patient dese récompenser pourses efforts.

Si temps disponible:• Discutez des stratégies utilisées pour

résister au goût de fumer.• Discutez des avantages qu’il a à être

non-fumeur.• Discutez des moyens pour prévenir les

rechutes.

Con

du

ite

clin

iqu

e

• Augmenter la motivation du patient en ajustant l’intervention en fonction du stade où il se situe

• La motivation augmente à mesure que le patient perçoit qu’il y a plus d’avantages à changer que d’inconvénients

• Les patients adoptent une nouvelle habitude seulement s'ils ont suffisamment confiance en leur capacité d'y arriver

• Redire souvent le message, le dire différemment, être plusieurs à le dire

Documentation pour le patient

DocumentationDocumentation

Pour le patient hypertendu:Pour le patient hypertendu:

«L'hypertension artérielle Attention Zone de haute pression», ACTI-MENU 2001

«L’hypertension et les maladies du cœur: Comment contrôler votre pression artérielle et réduire votre risque de maladies du cœur », Trousse Cœur en santé, Santé Canada 1999

Ressources disponibles pour le patient

Ressources à suggérer aux patientsRessources à suggérer aux patients

Dans le CLSC

Dans la communauté

Mise en œuvre:tests suggérés

Comment transposer le 30 secondes-3 minutes en gestes concrets?

• dépister• prendre 1 à 5 mesures avant de poser le diagnostic• informer le patient de ses valeurs de TA• faire un counseling sur les habitudes de vie:

– cesser de fumer– manger mieux– bouger plus

• remettre de la documentation• inscrire les informations au dossier

Situation face à un des facteurs de risque de MCV• Hypertension artérielle

– 8000 hypertendus sur le territoire du CLSC HVDR - 800 sont contrôlés

Défi à relever au CLSC• Introduire dans les pratiques quotidiennes des intervenants des Services courants

– 30 secondes à 3 minutes d’intervention– en prévention des MCV– lors de chaque-contact-intervenant-patient

Tests suggérés auprès des patients

1- Mesurer la TA à tous patients de 3 ans et plus

Suggestions:• Mesurer la TA à tous patients de 18 ans et plus au cours d’une demie-

journée• Utiliser le protocole de TA révisé aujourd’hui

ou• Mesurer la TA à 1 patient sur 2 âgé de 18 ans et plus au cours d’une journée• Utiliser le protocole de TA révisé aujourd’hui


2- Transmettre à tous les patients de 18 ans et plus à qui la TA a été mesurée, ses chiffres de TA avec leur interprétation

– votre TA est à X/X– elle est N/AN– on vous suggère de……(voir recommandations du tableau de la classification de la

TA)

Commentaire possible: mon médecin me dit qu’elle est N


3- Tester des informations générales à transmettre au patient sur l'HTA en tant que facteur de risque de MCV


4- Remettre au patient hypertendu la documentation appropriée ensoulignant ou encerclant des mots clés

N.B. les recommandations non pharmacologiques seront vues en détail à l’automne


5- Inscrire l’information au dossier

Réponses au mini-quiz

Mini-QuizRencontre sur l’HTA

CLSC-CHSLD Haute-Ville-des-RivièresUMF/Services courants, mai 2002

1. Vous notez chez un patient une TA à 180/110 à sa première visite. Le patient est asymptomatique. Ce dernier nécessite d’être revu d’ici : a) 24 heuresb) 1 semainec) 2 semainesd) 1 mois

2. La position couchée est la norme recommandée pour la mesure de la tension artérielle ? vrai faux

3. Lorsqu’on mesure la tension artérielle chez un patient dont le dos n’est pas appuyé, on aura une systolique augmentée de 6 à 10 mmHg. vrai faux

4. Un patient est vu pour la première fois. Sa TA est à 170/95. On ne trouve pas d’autres valeurs au dossier. On devrait débuter tout de suite un traitement ? oui non

5. Selon le Groupe d’étude canadien sur l’examen médical périodique, il est recommandé de mesurer la TA à chaque personne âgée de 3 ans et plus, lors de chaque consultation chez le médecin ? vrai faux

______________________________________________________________________________________________________________________________ « Au cœur de la vie », CLSC HVDR et Direction de santé publique de Québec 2001-2004

Mini-Quiz

Rencontre sur l’HTACLSC-CHSLD Haute-Ville-des-Rivières

UMF/Services courants, mai 2002

5) vrai faux

4) oui Non

3) vrai faux

2) vrai faux

1) abcD

Prochaine rencontreProchaine rencontre

Date: Lundi 3 juin 2002

Lieu: CLSC HVDR salle #219

Durée: 3 heures

Sujet: 2ième facteur de risque de MCV: le tabac

Documents

Lhypertension artérielle Réalisé par : Raymonde Pineau Ginette Turbide Avec la collaboration de : Maureen Guthree Francine Pelletier Nicole Montminy Dre