Lunettes Nasales Haut Débitune alternative à la C.P.A.P. ?
Laurent Egreteau - Centre Hospitalier de Calais
Réunion Arras – 21 Mars 2015
Succès de la CPAP chez le nouveau-né dans le traitement du SDR (Gregory – N Engl J Med 1971)
Grunting du SDR → création d’une PEP pour limiter le collapsus des VA (Harrison – Pediatrics 1968)
Mécanismes de la NCPAP :
CRF amélioration de l’oxygénation
des résistances aériennes et du travail respiratoire
Stabiliser de la paroi thoracique éviter l’asynchronisme thoraco-abdominal
Améliorer la fonction diaphragmatique et des résistances des VAS apnées obstructives
Bénéfices de la NCPAP clairement démontrés:Traitement de 1ère intention du SDR:
recours à la VM et au surfactant (essais COIN, SUPPORT, CURPAP, …)
Traitement de relai de VM – surfactantPrévention et traitement des apnées
Effets secondaires de la NCPAP:Distension gastrique gêne à l’alimentation,
perforations gastriques (!)Irritations et lésions du nez(escarres !)Déformations nasales en cas d’utilisation prolongée
pas un souci majeur en pratique … sous réserve d’un monitorage rigoureux
Les Lunettes Nasales … un vieux dispositif dans le cadre de la prise en charge de la détresse respiratoire
- O2 pur à « petit débit », non réchauffé non humidifié assurer une supplémentation en O2 au patient
insuffisant respiratoire hypoxémique chronique
- Mélange O2-Air à un débit « plus élevé »
améliorer l’oxygénation par une de la CRF (?) ( de la P pharyngée)
Développement initial de LNHD chez l’adulte (« Heated Humidified High Flow Nasal Canulae »):
- Humidification et réchauffement (T°= 37°C – H= 100% ): Prévient des résistances des VA, de clairance muco-ciliaire, assèchement des sécrétions, ulcérations des muqueuses et lésions de l’épithélium respiratoire, de surfactant .- Débits de 30 à 60 l/mn avec FiO2 de 0.21 à 1.
- FiO2 homogène: totalité du débit inspiré à la FiO2 déterminée
- ↓le recours à VNI ou VMC
5 l/mn 5 l/mn
O2=2 l/mn
FiO2 = 0.21
FiO2 réglée
O2=6 l/mn
déb
it
déb
ittt
Des développements de la LNHD en Pédiatrie:
Bronchiolites, Pneumopathies interstitielles, Insuffisance respiratoire restrictive ….
Une littérature de plus en plus importante en Néonatalogie !!!
Une utilisation de plus en plus répandue !!
Manley BJ et al. – J Paediatr Child Health 2012: High-flow nasal cannulae and nasal continuous positive airway pressure use in non-tertiary special care nurseries in Australia and New-Zealand
Questionnaire envoyé à totalité des 149 niveaux « 2a »→ Réponse chez 117 / 149
LNHD:10/117 des unités (8.5%) nCPAP: 59% des unités
→ Débit de LNHD utilisé très variableType unité Nb lits Début (ans) débit (l/mn) nCPAPPublic 6 - 10 1 – 2 1 - 4 NonPublic 1 – 5 2 – 3 2 – 7 OuiPublic 6 – 10 < 1 1 – 4 NonPublic 1 – 5 < 1 1 – 8 NonPublic ? < 1 1 – 6 OuiPrivé 1 – 5 3 – 4 1 – 6 OuiPublic 16 – 20 < 1 2 – 8 OuiPublic 11 – 15 1 – 2 < 7 OuiPublic 11 – 15 > 4 1 - ? OuiPublic 11 – 15 < 1 1 – 6 Oui
Ojha S et al. - Acta Paediatrica 2013: Use of heated humidified high-flow nasal cannula oxygen in neonates: a UK wide survey
Questionnaire envoyé aux 57 niveaux II et III→ Réponse 44 / 57
→ Utilisation de LNHD dans 34/44 des unités (77%)
> 8 l/mn 6-8 l/mn 5 l/mn Selon PN
25%
33%
24%27%
16%
% r
ép
on
ses
→ Débit de gaz très variable
→ Indications variées
→ AG très variables
AG (SA) Tous ≥ 28 ≥ 30 ≥ 32 Terme
Non spécifi
é
Nbre unités (%)
71 9 3 3 12 3
→peu de protocole précis dans la plupart des unités
Ligne de mesurepression
FiO2
débit
Générateurde débit avec
contrôle de pression
Valve desurpressi
on
fuites
COMMENT CA FONCTIONNE?
Pour NCPAP et LNHD:
Débit Air-O2 >> débit spontané du patient
stabilité la FiO2
Création d’une pression de distension recrutement pulmonaire et ouverture
des VA.
Pour LNHD: «Lavage» de l’espace mort anatomique effet ++ sur épuration du CO2
UN PROBLEME DE DEFINITION
LNHD = « canules nasales avec débit gazeux réchauffé et humidifié 1 l/mn »
…. Mais les effets sont ils identiques entre des débits de 1l/mn ou de 7 l/mn?
M. Frizzola– Pediatr Pulmonol 2011Porcelets avec SDR « chimique »
DES ETUDES CLINIQUES…. randomisées contrôlées
Revue Cochrane 2011:
Etudes jusque 2010 comparant LNHD / support respiratoire non invasif chez prématuré dès naissance, ou après extubation : 15 études 4 études randomisées:
Nair (2005Woodhead (2006)Campbell (2006Miller (2010)
Données insuffisantes pour établir le bénéfice et l’innocuité de LNHD chez le prématuré (problèmes du nombre de patients, des débits de gaz, des indications thérapeutiques )
Traitement du SDR
Prévention échec d’extubation
Sevrage de la CPAP
Traumatisme nasal et confort
Revue des études randomisées jusque 2014
Traitement du S.D.R.
- Nair (2005) – abstract APS 2005: Contrôlée randomiséePrémas 32 SA (27-34), Tt ou prophyl. du SDR LNHD débit 5–6 l/mn (n=33) vs Bubble CPAP P=5-6 cm H2O
(n=34) -- >pas de pour: recours intubation (4/33 vs 4/34)
durée O2 CLD PNO † traumatisme nasal
Kugelman A. – Pediatr Pulmonol. 2014: contrôlée randomisée
Prémas (<35SA - > 1000g) avec SDR modéré sans nécessité de VM
Traitement: nIPPV 14-22/6 cmH2O ou LNHD (Vpth) 1-5 l/mn
Critère jugement principal= Nécessité de VM (critères d’intubation prédéfinis), ou nécessité de recours à un autre support non invasif
nIPPV (n = 38)
LNHD (n = 38)
PN (g) 1,835 ± 5301 1,759 ± 488 0.52
AG (SA) 32.7 (27.0–34.9)2
32.5 (27.5–34.7) 0.53
M/F 24/14 26/12 0.74Césarienne (%) 24 (63.1) 28 (73.7) 0.41CAN (%) 19 (50.0) 19 (50.0) 0.90Apgar M1 8 (3–10) 8 (1–9) 0.26Apgar M5 9 (7–10) 9 (6–10) 0.28Caféine (%) 14 (36.8) 15 (39.5) 0.93
- - > LNHD aussi efficace que nIPPV pour le Tt de SDR modéré
PNO (%) 0 2 (5.3) 0.49Trauma nasal 0 0 1.00BPD (%) 2 (5.2) 1 (2.6) 1.00HIV (%) 1 (2.6) 2 (5.3) 1.00CA (%) 4 (10.4) 9 (23.7) 0.24ECUN (%) 0 2 (5.3) 0.49Sepsis (%) 3 (7.8) 4 (10.5) 1.00Durée alim. totale (j) 11.0 (5–49) 13.0 (6–28) 0.07
Durée séjour (j) 39.5 (9–113) 35.0 (8–91) 0.66
Décès 0 0 1.00
nIPPV(n = 38)
LNHD(n = 38)
Nécessité de VM (%) 13 (34.2) 11 (28.9) 0.80
Prévention de l’échec à l’extubation
Woodhead DD et al – J Perinatol 2006: étude contrôlée randomiséePrémas « extubables » (critères) puis sous lunettes nasalesComparaison LNHD humid. (Vapotherm) 3.1 ±0.6 l/mn / LN non humid. 1.8±0.4l/mn
A H24, switch de LNHD non humid. VapothermGroup 1 Group 2 (Vapotherm) (LN non humid)
n=15 n=15PN (g) 1630±812 1715±880AG (SA) 31.0±3.6 32.0±3.1Age inclusion(j) 3 (1–19) 5 (1–16)% male 53 67MMH + surfactant 60% 73%MMH sans surfactant 33% 27%Pneumonie/sepsis 7%
-- > - aucun échec pour les enfants sous Vapth - 7 échecs pour les enfants mis sous LNHD non humid. (2 intubations, 5 switch vers Vapth avec succès ) p<0.005
-- > moindre score de rétraction pour Vapth (1.2±0.6 / 2.0±0.9) p<0.05
- -> meilleur score d’examen nasal sous Vapth (2.7±1.2 vs 7.8±1.7 p<0005)
Vapotherm LNHD non humid
15 enfants 15 enfantsLunettesbas débit3 4
12 9
Période 1 (24h)
VM2
Période 2 (24h)
7 9 + 5
LNHD non humid Vapotherm5
Campbell DM et al. - J Perinatol -2006: prospective randomiséeLNHD non chauffés (1.6 l/mn ) vs CPAP (P=5-6 cm H2O) après extubation (27 SA)
Critère jugement principal= maintien de l’extubation pendant 7 j (critères de réintubation prédéfinis)
LNHD (n=20) CPAP (n=20)
M/F 11/9 10/10 0.75AG (SA) 27.4 ± 1.6 27.6 ± 1.9 0.56PN (g) 1008 ± 157 925 ± 188 0.12Age extubation (h) 39 (7.5–792) 24 (18–1224) 0.98
MAP (cm H20) 7.7 ± 0.9 7.8 ± 1.3 0.51Surfactant (n) 19 18 1.00CAN (n) 18 15 0.41Caffeine (n) 14 9 0.11% O2 extubation 21.4 ± 1.1 23.5 ± 5.5 0.13
- > taux réintubation + élevé pour LNHD non humidifées ni réchauffées (60% vs 15%)
- > FiO2 + élevée
- > + d’apnées et bradycardies- > Aucune lésion nasale dans les 2 groupes
LNHD (n=20)
CPAP (n=20)
Extubés à J7 (n) 8 17 0.003*
FiO2postextub (%) 4.7±6.4 1.0±2.1 0.025*
Apnée et brady./jour 68 23 0.045*
Durée pour alimentation (j) 146 161 0.530
- Miller SM et al – J Perinatol 2010: prospective randomiséePrémas (26-29 SA) après VM dans les 72h vie + CaféineLNHD Vapoth. 6 l/mn vs LNHD F.P. 6 l/mn
Critère jugement principal= maintien de l’extubation pendant 7 2h(critères de réintubation prédéfinis)
FP (n=17) VT (n=22)
Male sex 53% 50% 0.643
CAN (%) 65% 50% 0.358
AG (SA) 28.2±1 (26.1–29.9)
28.2±1.2 (26–29.9) 0.972
PN (g) 1078±23 (700–1640)
1100±27 (650–1688) 0.791
Surfactant (%) 94% 82% 0.255Poids extub. (g)
1030±23 (730–1550)
1083±27 (705–1688) 0.528
pas de concernant: †sepsis, distension pulmonaire,
PNO, intolérance alimentaire
pas de ≠ selon les matériels existants (FP ou VT)
FP (n=17) VT (n=22)
Echec dans les 72h 18% 9% ns
Echec dans les 7j 30% 27% ns
O2 à S36 25% 32% ns
Durée support (j) 33±11 26±12 ns
Manley BJ. et al – N Engl J Med 2013.: contrôlée randomisée multicentrique
Prémas (<32SA ): extubation - -> sytème nasal non invasif
2 groupes comparables:
Critère de jugement principal = Echec Tt dans les 7j: ↑FiO2 de + 0.20, PH<7.20 et PaCO2 > 60T, >1 apnée/24h avec IPPV, ≥6 apnées/6h avec stimulation, réintubation
LNHD (6-8 l/mn) nCPAP/nIPPV (5-7 cm H2o)
n=152 N=151
AG (SA) 27.7 ± 2.1 27.5 ± 1.9
PN (g) 1041 1044
CAN (%) 93.4 94.7
VM dès naiss. (%)
67.1 60.3
Surfactant (%) 93 95
Age extubation (h)
43.2 38.5
FiO2 0.23 ± 0.04 0.23 ± 0.04
-Echec Tt: LNHD= 52/152nCPAP= 39/151
Succès nCPAP ou nIIPV chez 25/52 « échecs LNHD » (48% ) Réintubation chez 17.8% sous LNHD ± CPAP vs 25.2% CPAP (p=0.12) - Pas de pour les critères 2res:
†, O2 à 36 SA, PNO, ECUN, HIV 3-4
-Traumatisme nasal:LNHD 39.5% vs CPAP 54.3% (p=0.01)
Conclusion: pas de supériorité de LNHD sur nCPAP. LNHD= alternative plausible avec possibles avantages
Résultats:
mais ….. risque de 33%! risque= 8.4% (ns)
nCPAP (n = 220) HHHFNC (n = 212)
AG (SA) 33.2 ± 3.2 33.5 ± 3.6 <32 SA (%) 34 35
PN (g) 2108 ± 782 2201 ± 816 Male (%) 62 65CAN (%) 32 38Age (h) moy.), 20 24 Ventilator1 pré-inclusion (%) 66 69 nCPAP pré-inclusion (%) 21 18 Surfactant (%) 59 67
Yoder BA. et al – Pediatrics 2014: contrôlé randomisé multicentriquePrémas (28-32SA ) accessibles pour nCPAP comme Tt 1ère intention ou en post-extubation - -> nCPAP (5-8 cm H2O) / LNHD (3-8 l/mn)
2 groupes comparables:
Jugement principal = Intubation dans les 72h (critères prédéfinis)
Aucune ≠ dans les critères secondaires (%) nCPAP / LNHD:
fuites aériques (2/<1), apnées (7/11), ECUN (2/1), Réintubation (11/15), âge alimentation entérale
(17j/18j), (2/<1), âge au sevrage en 02
Seule différence: absence de traumatisme nasal: 84% / 91% (p=0.047)
8.2% 10.8%
Collins CL. et al – J. Pediatr 2013: contrôlé randomisé monocentriquePrémas (28-32SA ) extubables après Caféine - -> nCPAP (7-8 cm H2O) / LNHD (8 l/mn)
2 groupes comparables: nCPAP (n = 65) HHHFNC (n=67)AG (SA) 27.6 ± 2.0 27.9 ± 1.9 PN (g) 1105 ± 374 1123 ±
317 Male (%) 63 49Inborn (%) 85 88CAN (%) 89 88 Surfactant (%) 98 99Durée VM (h) 57 46FiO2 à l’extubation 0.21 0.21
Jugement principal = Echec extubation dans les 7 j. (critères: > 1 apnée de + 20’’ par heure, ou >1/6h avec IPPV – PH < 7.25 et PCO2>66T - FiO2 > 0.15)
LNHD (n=67) nCPAP (n=65)
Succès extubation(n=52)
Echec extubation(n=15) 7 réintubés 3 succès nCPAP 2 succès nIPPV 3 stables -> LNHD
Poursuite LNHD(n=55)
Echec extubation(n=22) 8 réintubés 7 succès nIPPV 4 stables -> nCPAP 3 traumas nasal -> LNHD Succès extubation
(n=43)
10 Trauma nasal - > LNHD(n=33)
Poursuite nCPAP(n=37)
nCPAP (n = 65) HHHFNC (n=67)Val. p
Echec extubation (%) 34 22.14
28 SA Echec (%) 19 11 .30 Réintubés (%) 12 10 .74
< 28 SA Echec (%) 52 37 .24 Réintubés (%) 24 17 .48
Score trauma nasal 7.4±6.7 3.1±7.2 .001
Abdek-Hady H. – Early Hum Dev. 2011: contrôlé randomisé
≥ 28 SA (moy: 31 SA) stables sous NCPAP (P= 5 cm H2O –
FiO2<0.30)
2 groupes comparables (AG, PN,sexe, CAN, surfact, durée VM, …): - non LNHD (n=30): laissés sous nCPAP, jusque 0.21 pendant 24h, puis sevrage total sans passage par LNHD- LNHD (n=30): mis sous LNHD (2 l/mn),puis sevrage graduel en O2.
Résultats: * pas de succès sevrage nCPAP * groupe « non LNHD »: moins de jours sous O2
(p<0.001) + courte durée de support respiratoire (p=0.03)
Sevrage de nCPAP
Lingenberg C. et al.: Arch Dis Child 2014: randomisée avec cross-over20 prémas < 34 SA (29.3±1.7 sa – 1234±353g):
LNHD 24h nCPAP masque 24h
LNHD nCPAP Val P
EDIN cumulatif (x 3/ j) 10.7±3.3 11.1±3.0 0.35
Bruit (dB) 70±10 74±10 0.18
Evaluation Parents (échelle visuelle)
* enfant confortable 8.6±1.1 6.9±1.6 <0.001
* contact & interaction 9.0±1.1 6.7±1.6 <0.001
* participation aux soins9.1±1.2 8.0±1.2 0.03
Confort et « respect » du nez
Osman M. et al.: J Perinatol2014: randomisée contrôléePrématurés (AG ?) LNHD (n=23) versus nCPAP (n=37)
LNHD nCPAP Val P
PIPP (premature infant pain profile) 4 (2-8) 10 (7-12) <0.01
Incidence pleurs 47.8% 81.1% <0.001
Cortisol salivaire (nM/l) 1.6 (1.0-2.3) 5.0 (3.6-5.9) <0.01
Analyse économique du coût
1- Tarifs actuels (HT) CH Calais:Générateur I.F. = 9200 € Circuit + canules
= 66.60 € Générateur F.P. = 4350 € Circuit + LNHD =
78.30 € 2- Etude Fernandez-Alvarez JR et al. – Eur J Pediatr 2014.Etude rétrospective nCPAP-LNHD (n=39) / nCPAP-LNBD (n=40)
Support respiratoire Coût estimé / patient / semaine (£)Infant Flow™ Driver £58Bubble CPAP™ £64Infant Flow™ Driver puis Vapoth. £46Bubble CPAP™ puis Vapotherm® £49
CONCLUSIONLes études publiées montrent que le traitement par
lunette nasales haut débit est réalisable quel que soit le terme, même chez des extrêmes prématurés.
Pas de bénéfice ou de nuisance évidents de LNHD par rapport à la nCPAP, en terme d’efficience ventilatoire.
Seuls bénéfices nets de LNHD:plus grande « maniabilité » du bébé, notamment en
terme de soins de développement et de soins accompagnés pour les parents.
Meilleure tolérance nasale ( … escarre, porte d’entrée infectieuse, séquelle esthétique!).
Actuellement, l’utilisation de la LNHD paraît réalisable pour
- le traitement de 1ère intention du SDR modéré de l’enfant peu prématuré
- le relai de la Jet CPAP (FiO2>0.25) après 30-32 SA
- la prise en charge de l’enfant porteur d’un CLD avec un même résultat et une absence d’effet
indésirable.
Existerait t’il une place des LNHD en niveau 1 ou 2a dans la phase aiguë de la DR néonatale dans l’attente d’une prise en charge spécialisée?
Nécessité d’études supplémentaires pour optimiser la place des LNHD :
indications homogènescatégorie d’AGniveau de débit utilisé