Prescription raisonnée des antibiotiquesCas cliniques
CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur Laboratoire
06/10/2006 Version 2
Cas cliniques
Cas n° 1 Tu tousses sec dis donc…
► Homme de 19 ans , sans ATCDS particuliers, développe sur quelques jours une fièvre, un malaise général, une toux sèche non productive, des céphalées
► Examen clinique: T° à 39°C, râles bronchiques et crêpitants des 2 bases, érythème polymorphe
► RX: syndrome interstitiel bilatéral► NFS sans particularité, serodiagnostic VIH négatif, recherche
d’agglutinines froides positives.
1. Quel est le diagnostic et sur quels éléments ?
Pneumopathie interstitielle à Mycoplasma pneumoniae
Argumentaire
Le terrain: homme jeune
Le début insidieux de la pneumopathieLa fièvre, le malaise, les céphalées et la toux sèche non productiveLa normalité de la NFS
La présence d’agglutinines froides
L’ASP
2. Comment confirmer le diagnostic ?
La sérologie Mycoplasma pneumoniae
séroconversion ou augmentation significative du taux des Ac (2 dilutions) à 2 semaines d’intervalle
et\ou
présence d’Ig M
L’isolement de Mycoplasma pneumoniae (ECBC)
3. Quel traitement antibiotique instaurer ?
Substitution ou association:quinolone à visée antipneumococcique per os ou Amoxicilline 1 g/8 h
Macrolide (sauf azithromycine) ou
télithromycine
40 ans et PAC d’allure atypique
Substitution ou association:Macrolide ou quinolone à visée antipneumococcique per os
Amoxicilline 1 g/8 h≥ 40 ans
Absence d ’amélioration à 48 H
Antibiothérapie de 1° intention
SPILF 2000, AFSSAPS 1999, 2001, 2003
Le traitement proposé:
Ketek® cp 400 mg: 800 mg/j en 1 prise pendant 15 jours
Ou
Rulid® cp 150 mg: 300 mg/j pendant 15 jours
4. Qu’elles sont les manifestations extra-respiratoires classiques avec ce pathogène ?
Cutanées: érythème polymorphe, érythème noueux
Cardiaques: myocardite, péricardite, endocardite
articulaires: arthralgies, arthrite
neurologiques: méningite, encéphalite, polyradiculonévrite
hépatiques: hépatite
hématologiques: thrombopénie, anémie hémolytiques auto-immune
4. Quels autres pathogènes peut-on évoquer en l’absence d’agglutines froides ?
Chlamydia pneumoniae
Coxiella burnetii (fièvre Q)
Chlamydia psittaci
Legionella pneumophila
certains virus (grippe, VRS, adénovirus…)
Rappels: aspects classiques des PAC
Infiltrats alvéolo-interstitiel mal systématisé
Opacité alvéolaire systématisée
RX thorax
15 000 GB/mm3≥ 15 000 GB/mm3hémogramme
stérilesSouvent positivesHémocultures
Signes discretsSigne de condensationAuscultation
Absente ou muqueusepurulenteExpectoration
Sèche, quinteuseproductiveToux
Moyenne: 38-39°CÉlevée: 39-40°CT°
raresclassiquesfrissons
progressifbrusqueDébut
PAC « Atypiques »PFLA
Penser pneumocoque
Pneumocoque
2- Réseau de surveillance des résistances :
ORP ; Observatoires régionaux du Pneumocoque
1- Antigène urinaire : test immunochromatographique
Sensibilité : 85 à 90% ( Faux négatifs )
Spécificité : 70 à 94 % ( Faux positifs )
26
17,119,3
50
44
55,4
29,4
18,1
30,2
0
10
20
30
40
50
60
Peni G Amoxi Cefotaxime
1999
2001
2003
% de Pneumocoques I ou R ( tous prélèvements confondus )
71
40
26
62,4
36,2
23,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Peni G Amoxi Cefotaxime
2001
2003
% de Pneumocoques I ou R chez l’enfant ( tous prélèvements confondus )
68,7
77
63,6
60
4445
45,848
41,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1999 2001 2003
OMA
LCR
Hémocultures
Evolution du % de R+I chez les enfants par site
0
10
20
30
40
50
60
Peni G Amoxi Cefotaxime
1995
1997
1999
2001
2003
Nord Pas de Calais : % de Pneumocoques I ou R
( tous prélèvements confondus )
46
25
15
43,3
26,9
14,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Peni G Amoxi Cefotaxime
2001
2003
% de Pneumocoques I ou R chez l’adulte ( tous prélèvements confondus )
Répartition des PSDP selon les régionsRépartition des PSDP selon les régions
2001 40%2003 45%
2001 63%2003 58%
2001 41%2003 39%
2001 64%2003 61%
2001 56%2003 52%
2001 60%2003 61%
2001 57%2003 50%
2001 54%2003 43%
2001 44%2003 40%
2001 49%2003 43%
2001 62%2003 47%
2001 57%2003 52%
2001 65%2003 66%
2001 58%2003 44%
2001 62%2003 51%
2001 56%2003 55%
2001 57%2003 54%
2001 53%2003 49%
2001 70%2003 54%
2001 58%2003 53%
2001 41%2003 42%
2001 59%2003 48%
► Pas d’émergence de souches à haut niveau de résistance
► Pourcentage de couverture des vaccins antipneumococciques en fonction de l’évolution de la répartition des sérotypes :
►Chez l’enfant : Prévenar
►60% en 2001►54% en 2003
►Chez l’adulte Prévenar
►42% en 2001►46% en 2003
Pneumovax ►87%
Cas n° 2 Le cœur n’y était pas…
► Femme de 62 ans , AEG fébrile depuis 4 mois, perte de poids de 10 kg avec anoréxie
► Purpura pétéchial des 2 membres inférieurs, paresthésies du pieds droit
► Souffle systolique aortique► TA 170/115, CRP 250 mg/l, 12 5000 GB/mm3 (80%
neutrophiles, 10 % d’éosinophiles) ► Transaminases et phosphatases alcalines normales,
natrémie 142 meq/l, kaliémie 4,3 meq/l, protidémie 72 mg/l, créatininémie 16 mg/l, urée 0,45 mg/l
► Echographie abdominale normale
1. Quels sont les arguments en faveur d’une endocardite ?
L’altération fébrile de l’état général
Le souffle systolique aortique
Syndrome inflammatoire: polynucléose neutrophile, CRP augmentée
tableau d’atteinte systémique (vascularite(purpura), atteinte rénale et articulaire)
2. Quels examens complémentaires demandez-vous ?
Hémocultures
Echographie cardiaque trans-oesophagiènne
Echographie abdominale
NFS et bilan de coagulation
FO
Électrophorèse des protéines Recherche du facteur rhumatoïde, dosage du complément Recherche d’immuns complexes circulants BU
Recherche de signes biologiques de maladie systémique
Les hémocultures: examen clé du diagnostic
► à J1 : 3 séries de deux flacons ( aérobie et anaérobie ) avec > 1h entre 2 prélèvements
► Avant antibiothérapie► Pour améliorer la sensibilité des hémocultures : Respectez le
volume recommandé : 10 ml par flacon► Respect du protocole d’antisepsie : risque de faux +
préjudiciable au patient (diagnostic étiologique érroné)
► à J2 : : 3 séries de deux flacons ( aérobie et anaérobie ) avec > 1h entre 2 prélèvements
► Jamais de prélèvements au travers d’un cathéter : risque de contamination accru
►T ransmettre rapidement les flacons( ne pas grouper les séries )
► Signaler au laboratoire la suspicion d’endocardite:
Pourquoi informer le laboratoire de la suspicion d’endocardite ?
■ Temps d’incubation porté à 30 jours
■ Repiquage sur milieux riches à j7 et j 30(strie de staph)
But : Détection de germes à pousse lente (HACCEK, streptocoques déficients, levures)
Endocardites à hémocultures faussement
négatives
■ Antibiothérapie avant prélèvement
■ Endocardite non signalée :
Flacon incubé 5 jours : germes de culture lente non détectés
► ► HACCEK : 3% des EI (cultivant parfois en 3 à 4 s)
► Levures , Aspergillus : 0.5 à 1% des EI ► Gonocoque , Nocardia , Clostridium
Repiquages systématiques non réalisés
►► Abiotrophia, Gemella ( Adjacens ou defectiva ): strepto déficients nécessitant la présence de métabolites produits par d’autres bactéries
Hémocultures négatives (7 à 10%/25 à 31%)
Germes de culture délicate ►► Bartonella ( Quintana et Henselae ) : 3 % des EI
► Coxiella Burnetti ( Fiévre Q ): 2 à 5% des EI ( Absence de végétations détectables dans 50% des cas )
► Tropheryma whippelei
► Coxackie B
► Chlamydiae Pneumoniae ou Psittaci
► Lyme
► Mycoplasma Pneumoniae
► Brucella
► Legionella
Kit endocardite
3 séries d’hémocultures ( > 1 H entre les prélèvements )
à J1 et J2
Culture cellulaire : 2 tubes hépariné
Sérologies : 2 tubes secs Coxiella Burnetti , Coxackie B , Bartonella ( Quintana et Henselae ),
Chlamydiae Pneumoniae ou Psittaci , Lyme , Brucella , Legionella , ,
Mycoplasma pneumoniae , Candida , Aspergillus ,
ARN 16 S
Bon de Prescription largement renseigné
Résultats des examens
ETO: pas de végétations
Echographie abdominale normale
Hémocultures négatives
Anémie inflammatoire
FO normal
Pas d’anomalie de la coagulation
bandelette urinaire: protéines ++, hématies +++, nitrites –
FR négatif
Quels autres diagnostics évoquer ?
Ischémie Embolie de cristaux de cholestérol
des extrémités, livédo, atteinte rénale et hypertension, mais
souvent geste déclenchant ( artériographie, angioplastie, pontage)
Périartérite noueuse 4 critères diagnostics
Amaigrissement ≥ 4 kg
atteinte multinévritique (paresthésies de membres inférieurs)
HTA avec diastolique > 90 mm Hg
Atteinte rénale organique
PAN: Vascularite nécrosante des artères de moyen et petit calibre sans glomérulonéphrite ni vascularite des artériolles, capillaires et veinules.
Ag Hbs ou Ac anti Hbs dans le sérumVirus de l’hépatite B
Granulocytes et cellules mononuclées dans la paroi vasculaire
Biopsies d’une artère de petit ou moyen calibre
HTA (TAD 90 mmHg)Anévrysmes, occlusions des artères viscérales
20-30%
Atteinte cardiaque et artérielle
30-40%
Atteinte digestive
Urée ( 0,40 g\l), créatinine ( 15 mg\l),
30-40%
Atteinte rénale
livedo50%Signes cutanés
40%Atteinte articulaire
Myalgies diffuses (sauf ceintures scapulaires et pelvienne)
50%Atteinte musculaire
Multi ou polynévrite60-70%
Neuropathie périphérique
Au moins 4 kg60-70%
Fièvre , amaigrissement
Critères d’aide au diagnostic de PAN (ACR 1990): Diagnostic retenu si au moins 3 des critères sont présents (Sen 82%, Spé 87%)
Cas n° 3 Le genou marabouté…
► Homme de 32 ans , sans antécédents particuliers► Arrive aux urgences pour impotence fonctionnelle du genou
droit survenue 12 heures plus tôt.► A l’examen: tuméfaction inflammatoire du genou mobilisation active limitée et douloureuse choc rotulien net T° à 39° C sans signe de sepsis grave cicatrice récente à la face interne du genou
► A l’interrogatoire: s’est coupé avec une canette de bière en regardant le match (nul et funeste) France –sénégal de la dernière coupe du monde à la télévision 6 jours plus tôt.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments
Epanchement intra-articulaire (choc rotulien)
Aspect inflammatoire du genou
T°
Porte d’entrée cutanée
Arthrite aigue septique
Argumentaire
Germes en cause probables à évoquer
Staphylocoque doré
streptocoque
2. Quel est le principal diagnostic différentiel ?
Bursite (ou hygroma infecté)
Arthrite aigue microcristalline
En l’absence de choc rotulien et de limitation de la mobilisation du genou, quel aurait été le principal diagnostic différentiel ?
3. Par quel geste pouvez-vous avoir la confirmation de votre suspicion diagnostic ?
Aspect macroscopique: trouble ou purulent
Bactériologie: examen direct après coloration de Gram, présence de cocci Gram + en amas (staphylocoques) ou en grappes (streptocoques)
Cytologie: cellularité du liquide > 10 000 leucocytes/ mm3
dont > 85% de polynucléaires neutrophiles
Recherche de micro-cristaux négative
Ponction articulaire du genou
Quel sont les résultats attendus?
Résultat au direct: présence de cocci Gram + en amas
! Ne pas oublier les hémocultures
4. Quelle est la probabilité, en 2006, de sensibilité de ce germe communautaire à la Pénicilline G, à l’amoxicilline, à la Pénicilline M ?
10%Pénicilline G
Amoxicilline 10%
Pénicilline M > 90%
Amox-ac clav > 90%
Production d’une pénicillinase
5. Quelle est la probabilité, en 2006, de résistance de ce germe à la Pénicilline M dans le cadre d’une infection nosocomiale ?
30% à 40%
6. Chez notre patient, quelle antibiothérapie empirique instaurez-vous?
Bristopen 150 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j Réadaptation sur données ATBG, durée moyenne du traitement = 21 jours (relais PO après 48 à 72 heures d’apyréxie)
7 . Pour un patient ayant bénéficié d’une arthroscopie il y à 10 jours, , quelle antibiothérapie empirique instaurez-vous?
Vancomycine (DDC 15 mg\kg puis 30 mg\kg\24 heures en SAP) + gentalline 4-5 mg\kg\j
1° cas : direct positif = cocci Gram + en amas
2° cas : direct négatif ou douteux, liquide purulent
Claforan 25 mg\kg\6h + fosfocine 200 mg\kg\24h en 3 injections de 4 heures
Diagnostic étiologique d’une Arthrite : Eléments Biologiques
► Examen cytobactériologique d’un liquide articulaire
2 flacons hémoculture ( aérobie et anaérobie ) Cytologie et glucose : Un tube hépariné recherche de cristaux : Un tube sec
► Recherche de cristaux :en lumière polarisée
Cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté(Chondrocalcinose articulaire)
Battonets ou parallépipédes non polarisants étroits de la taille d’un globule blancEn cas d’élargissement :Polarisation possible
Urates de sodium(Goutte)
Aiguilles polarisantes monochromes 15 à 25 µ, transperçant les leucocytesPlus longs que les pyrophosphates
Phosphates de calcium. Hydroxyapatite(Témoin d’une destruction des tissus cartilagineux calcifiés ou de tissu
osseux sous-chondral lors de péri ou ostéo-arthrite ou d’arthrite inflammatoire érosive )
Grains noirs très foncés non polarisants se colorant au rouge d’Alizarine
Cholestérol( lors de rhumatismes inflammatoires essentiellement : polyarthrite
rhumatoide ou de ténosynovites chroniques ou de bursites nodulaires )
Plaques fines et très larges polarisantes monochromes
Lipides et graisses neutres
( lors de rhumatismes inflammatoires essentiellement : polyarthrite
rhumatoide ou de ténosynovites chroniques ou de bursites
nodulaires )
Hématoine(Témoin d’hémorragie intra-articulaire)
Corticoides (qui peuvent être à l’origine de poussée inflammatoire dans les
suites d’une injection)
Matériel de prothése( particules exogènes amorphes)
Cristaux de charcot-Leyden
Plus rarement
► Oxalates de calcium : notamment chez les insuffisants rénaux dialysés
► Liposomes : dans les liquides inflammatoires ou hémorragiques
► Substances amyloides
► Cryoproteines
► Cysteine
Cristaux : aussi et surtout dans les urines ► Responsables de maladies lithiasiques
► Analyse du calcul
► Cristallurie programmée : Première urine du matin volume total
Cas n° 4 un ganglion tenace…
► Homme de 52 ans , sans antécédents particuliers qui présente depuis 3 mois une tuméfaction sous mandibulaire droite.
► Pas d’antécédents particuliers, ancien fumeur ( 20 cigarettes \j pendant 15 ans, arrêt du tabac depuis 2 ans), alcool (comme tout le monde…).
► Soins dentaires il y à 4 mois► Traité par son médecin traitant à plusieurs reprise par deux
« cures » d’antibiotiques (Augmentin puis Pyostacine pendant 7 jours) sans résultat probant
► A l’examen: tuméfaction sous mandibulaire préparotidienne,
d’évolution progressive, d’aspect ligneux, légèrement inflammatoire, peu douloureuse.
apyréxie Mauvais état bucco-dentaire Le reste de l’examen clinique est sans
particularité
1. Eliminez ce qui n’est pas une adénopathie?
hypertrophie des glandes sous maxillaires
hypertrophie parotidienne
Anévrismes carotidien
Tumeur thyroïdienne
Un lipome
Kyste vestigial du tractus thyréoglosse
2. Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous émettre?
Tumeur primitive ORL, thyroïdienne…
Vous retenez le diagnostic d’adénopathie chronique isolée
Adénopathie tumorale métastatique
Adénopathie lymphomateuse Lymphome non Hodgkinien
Maladie de Hodgkin
Adénopathie infectieuse Adénite tuberculeuse
Maladie des griffes du chat
Adénite à pyogène
Mycobactéries atypiques
PI toxoplasmique
Actinomycose
3. Quel examen paraclinique programmez-vous?
Une biopsie ganglionnaireIndications Si aucune étiologie n’est retrouvée
Que l’adénopathie persiste voire augmente de volume
en cas de suspicion de LNH ou de MDH
En cas de suspicion de tuberculose
En cas de suspicion de métastases d’un néo non détecté
Précautions
avant tout traitement
Organisation du prélèvement (histologie, cytologie, bactériologie)
4. Quel diagnostic évoquer, quelle est la bactérie en cause?
Pas de cellules de Stenberg ni de cellules lymphoïdes atypiques
BARR négatif à l’examen direct après coloration de Ziehl , cultures négatives sur milieu de Lowenstein
Pus granuleux, avec présence de « grains sulfures »
Présence de bactéries à gram + anaérobies, asporulées, septées et ramifiées
Résultats de la biopsie
Actinomycose cervico-faciale à Actinomyces israeli
Actinomyces = saprophyte de la cavité buccale
Hygiène bucco-dentaire déficiente, soins dentaire
Évolution torpide (rarement aigue)
Fistulisation (peau, cavité buccale) inéluctable: pus épais
osteite mandibulaire redoutable par leur chronicité
Localisation:
cervico-faciale (50-60%)
thoracique (20-25%)
Abdominale (15-20%)
Aspect bactériologique de l’Actinomyces
Bacilles gram positif filamenteux ramifiés ou“branchés” appartenant à la flore commensale , buccale , vaginale et digestive
- - Anaérobies stricts ou facultatifs ( A neui et meyeri )- Asporulés Plusieurs espéces : Actinomyces neuii, Actinomyces radingae/ turicensis Actinomyces israelii, Actinomyces Odontolyticus
Dans un produit pathologique
Qualité du prélèvement primordiale : Bactéries sensibles à la dessication et à l'oxygéne Seules 50 % des cultures sont positives.
Pathogénicité : Sites d’isolement possibles
► Infections chroniques pseudotumorales cervicofaciales ou abdominales
► Actinomycose pulmonaire : ► Pleurésie purulente ► Actinomycose génitale : autour d'un stérilet ► Infection d'une plaie , d'une morsure ► Formes oculaires► Formes neurologiques► Possibilité de formes métastatiques à distance : cerveau , os
Contraintes de culture des Actinomyces ► Temps de développement
► Atmosphère : anaérobiose strict
► Systématique pour les stérilets ► Moins évident pour
prélèvement pulmonaire Pus profonds ( 15 j)
► En cas de suspicion clinique d’Actinomycose Information clinique précise Support adapté
Supports de prélèvements adaptés à la recherche de bactéries anaérobies
Puis
Ponction irréalisable
5. Traitement, durée?
Traitement d’entretien
Relais PO: Amoxicilline ou macrolide pendant 3-4 mois
Traitement d’attaque
Pénicilline G: 10 à 20 millions d’unités IV pendant 15 à 20 jours
Cas n° 5 Pourquoi ça chauffe toujours…?
► Femme de 26 ans, enceinte (37 semaines d’aménorrhée), fébrile depuis 2 semaines et transférée en maternité sous Augmentin.
► ATCDS et HDM: traitée pour obésité (pose d’un anneau gastrique il y à 2 ans), anneau « dégonflé » 2 jours avant l’apparition du syndrome infectieux. Pharyngite il y a 3 semaines
► Césarisée 2 jours après son admission
Examen clinique le jour de l’appel► AEG modérée, asthénie, aucun troubles neurologiques, érythème
cutané discret, pas d’arthro-myalgies, abdomen et fosses lombaires souples, quelques ganglions cervicaux, splénomégalie .
► Auscultation pulmonaire et cardiaque sans particularité.► Écoulement séro-hématique de la plaie de laparotomie (aucun
signe d’inflammation locale)► T° à 39°C, frissons sans signes de choc septique, Fc à 100\mn, TA
140/80► Episodes diarrhéiques depuis 6 jours
Données paracliniques► CRP 40 mg/l, 6 500 GB/mm3 (40% neutrophiles, 35 % de
lymphocytes), PS 315 0000/mm3 ► TGO augmentées, pas d’anomalies ioniques, créatininémie 9 mg/l.► L’ECBU datant d’une semaine met en évidence une pyurie ainsi
qu’une bactériurie (P.Stuartii 107 colonies \ml Augmentin-R)► Les sérologies CMV,Toxoplasmose, VIH réalisées à la clinique sont
négatives
Vous êtes le référent en infectiologie de l’établissement et l’obstétricien vous contacte car il commence à s’inquiéter devant la persistance de la fièvre qui oscille entre 38°c et 39°C depuis maintenant une durée totale de 3 semaines.
1. Quand parle t’on de fièvre?
T° Centrale supérieure à 37,5°C le matin
T° Centrale supérieure à 37,8°C le soir
T° Centrale supérieure à 37,5°C le matin
T° Centrale supérieure à 37,8°C le soir
2. Comment classe t’on les fièvres selon leur ancienneté?
T° aigue récente ≤ 20 jours
T° prolongée ou persistante évoluant depuis plus de 20 jours
3. Quelles sont, par ordre de fréquence, les étiologies à évoquer devant une fièvre prolongée?
Infections (40%): bactériennes, virales, parasitaires, fongiquesAffections malignes (20%)
Maladies de système, T° d’origine inflammatoire (15%)
Autres causes (10%): médicamenteuses, maladies, factices…
Vous décidez de tenir compte de l’ECBU et vous traitez l’infection urinairenon sans avoir réalisé des hémocultures, une échographie abdominale, une radiographie de thorax, un prélèvement de l’écoulement séro-hématique de la plaie opératoire par écouvillonnage
Résultat des investigations
Hémocultures négatives
RX thorax normale
Échographie abdominale: splénomégalie sans autres anomalies
Prélèvement cutané: P.stuartii sans leucocytes altérés
Que pensez-vous du résultat de l’écouvillon?
Il s’agit très vraisemblablement d’une colonisation (présence de bactéries en
l’ absence de pus)
Vous remettez en cause le diagnostic initial d’infection urinaire
Vous lancez un bilan étiologique de fièvre prolongée
Décrivez le bilan qui vous semble pertinent d’instaurer
Après 5 jours de traitement antibiotique adapté, la patiente est toujours fébrile.
Que faites-vous?
1° Bilan étiologique infectieux (bactérien)
1° Endocardite: ETO
2° Recherche d’une thrombophlébite suppurée
3° Sérodiagnostics
Infections bactériennes en fonction de contexte: thyphoïde (Widal), Brucellose (Wright), Maladie de lyme, Fièvre Q et rickettsioses
4° Recherche d’un foyer suppuré profond
Scanner abdominal
foyer ORL ou dentaire chronique
5° Tuberculose
1° Bilan étiologique infectieux (viral)
Sérologies à réaliser( une séro-conversion est toujours possible)
VIH
CMV et antigénémie pp65
Hépatites
MNI test (EBV)
En fonction du contexte: Séro diagnostic candida
1° Bilan étiologique infectieux (fungique)
2° Bilan étiologique d’une affection maligne (20%)
Cancer solide
lymphomes, leucémies
La radiographie, l’échographie et l’histologie sont à envisager en fonction du contexte clinique
3° Bilan étiologique d’une maladie de système ou d’une maladie inflammatoire (15%)
vascularites systémiques
LED (Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs)
PAN (Diagnostic surtout clinique)
Wegener (clinique, Ac anticytoplasme des neutrophiles)
Horton (non envisageable ici)
Maladie de Still (clinique, férritine glyquée et ferritine)
Maladie de Behçet (Diagnostic surtout clinique)
En résumé le bilan est le suivant:
hémogramme, VS, fibrinogène, CRP
Électrophorèse des protéines
Protéinurie des 24 H
Bilan thyroïdien
IDR
RX des sinus et panoramique dentaire
scanner abdomino-pelvien
Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs, facteur rhumatoïde
Sérodiagnostics
Protéine pp65
Echo-doppler veineux des membres inférieurs
Compte tenu du contexte et de l’age de la patiente qu’elles hypothèses diagnostiques sont à évoquer en priorité?
Neuropathies
Signes rénaux
Atteintes ORL
Tableau clinique
Manifestations cutanées
Atteintes muqueuses
Arthromyalgies
Pharyngite
Adénopathies cervicales
Cytolyse Hépatique
Splénomégalie
Neutropénie
T°
Manifestations présentées par la patiente
Neuropathies
Signes rénaux
Atteintes ORL
+
BKEteTableau clinique
+
Manifestations cutanées
Atteintes muqueuses
Arthromyalgies
Pharyngite
Adénopathies cervicales
Cytolyse Hépatique
Splénomégalie
Neutropénie
T°
Manifestations présentées par la patiente
Neuropathies
Signes rénaux
Atteintes ORL
+
+
+
+
+
Hte
+
+
+
+
+
+
CMV
+
+
+
+
+
+
+
+
VIH
+
BKEteTableau clinique
+
Manifestations cutanées
Atteintes muqueuses
Arthromyalgies
Pharyngite
Adénopathies cervicales
Cytolyse Hépatique
Splénomégalie
Neutropénie
T°
Manifestations présentées par la patientes
+Neuropathies
+++Signes rénaux
+Atteintes ORL
+
+
+
+
Bet
+
+
Wer
+
+
+
+
LED
+
+
+
+
+
+
+
Still
+
+
+
+
+
Hte
+
+
+
+
+
+
CMV
+
+
+
+
+
+
+
+
VIH
+
BK PAN
EteTableau clinique
+
Manifestations cutanées
Atteintes muqueuses
Arthromyalgies
Pharyngite
Adénopathies cervicales
Cytolyse Hépatique
Splénomégalie
Neutropénie
T°
+
+
+
Manifestations présentées par la patientes
Les résultats des investigations
hémogramme, VS, fibrinogène, CRP: phénomène inflammatoire
Pas d’atteinte rénale, Bilan thyroïdien normal, IDR négative
RX des sinus, panoramique dentaire et scanner abdomino-pelvien: RAS
Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs, facteur rhumatoïde: négatifs
Echo-doppler veineux des membres inférieurs
Sérodiagnostics négatifs sauf pour le CMV
Ig M >7 UI\mlIg G 0,40 UI\ml
Ig M 1,40 UI\mlIg G 0,40 UI\ml
Sérologie du 04\03\2006Sérologie du 25\02\2006
InterprétationIg M: résultat positif fort >7 UI\ml Ig G: résultat positif fort >10 UI\ml
Proteine pp65 positive
L’infection à CMV: physiopathologie
Transmission
mère-enfant, sexuelle, sanguine,
aéropharyngée
Primo-infection
Virémie
multiplication organes cibles
Excrétion virale: Salive, larmes, sperme, urines,
cervicale
LatenceRéactivation ou
réinfection par de nouvelles souches
L’infection à CMV
Souvent inapparente
Fréquence estimée à 0,5-1,2% chez la femme enceinte (risque de transmission hématogène à l’enfant ± 20%
Chez l’immunocompétent: T° isolée (2 à 6 semaines), asthénie, pharyngite, hépatho-splénomégalie, adénopathies cervicales, syndrome mononucléosique (neutropénie et thrombopénie fréquentes), cytolyse hépatique
Chez l’immunodéprimé: transplantation, VIH (rétinite)
► Mr C régis, né le 11\07\1969► Hodgkin en 1989► Radiothérapie Grêle – poumons et uretères radiques► Nutrition parentérale au long cours (Port à cath)► Endoprothèses urétérales► En juillet 2004: 1° bactériémie à S.haemolyticus traitée par
Vancomycine pendant 7 jours au CHRU de LILLE)
Cas N° 6: un dur à cuire…
Patient hospitalisé en septembre 2004 en chirurgie viscérale (CHSA pour pyélostomie droite)
2° Bactériémie à S.haemolyticus fin septembre traitée par TARGOGID
Etat de la résistance de S.haemolyticus (CMI) Vancomycine 2 mg\l Teicoplanine 2
mg\
3° bactériémie à S.saprophyticus méti-R vanco et teico-STraitement instauré: Targocid 400mg\j en une dose puis 200\j
Evolution clinique satisfaisante mais…
Sous Targocid et Triflucan, patient à nouveau fébrile (39°) + frissons évoquant une bactériémie sans signe de choc
Hypothèses diagnostiques ?
Infection respiratoire
bactériémies à point de départ vasculaire (port a cath)
Hypothèses principales
Autre hypothèse complémentaire à envisager
Staphylocoque résistant au Targocid
Candidémie ou bactériémie à point de départ urinaire
hypothèse retenue et Traitement instauré
► bactériémie à point de départ Chambre implantable► Changement du port à cath le 08\11\2004 sur la même voie
(thrombose controlatérale) et mise en culture► Probabilité non négligeable d’un Staphylocoque résistant au
Targocid ► arrêt targocid Zyvoxid 600 mg\ 12 heures IV
Hémocultures positives à S.haemolyticusCMI à la vancomycine à 6 mg\l, teicoplanine à 256 mg\l , linézolide -S
164-16 4teicoplanine
168-16 4vancomycine
RésistantIntermédiaire
SensibleCA-SFM
Glycopeptides: bonnes pratiques de prescription
dose de charge: 15 mg\kg sur 1 heure dose d’entretien : 30 mg\kg\j en SAP, 4 administrations \j si perfusion discontinue, 60 mg\kg\j en cas de méningite
objectif: vancocinémie résiduelle 30 mg\l (pour infection à staph)
1° dosage sérique réalisé à la 24° heure du traitement si une dose de charge a été réalisée 1° dosage sérique réalisé à la 48° heure du traitement si aucune dose de charge n’a été réalisée
Vancomycine
dose de charge: 6-10 mg\kg\12 heures en 5 injections dose d’entretien : 6-10 mg\kg\j
objectif: teicoplaninémie résiduelle 30 mg\l pour les infections à staph
1°dosage sérique à réaliser avant la 5°-6° injectionLa posologie est à adapter en fonction des dosages sériques
Teicoplanine
Utilisation des paramètres pharmacodynamiques
30-40 mg\l 8X CMI
Résiduelle sérique souhaitable si CMI non disponible
Résiduelle sérique souhaitable si CMI disponible
Ser
um
Valv
eca
rdia
que
Sou
s cu
tané
Mus
cle
Os
0
5
10
15
20
25
30
Ser
um
Valv
eca
rdia
que
Sou
s cu
tané
Mus
cle
Os
Concentrations de vancomycine dans les tissus C
once
ntr
atio
n m
oyen
ne
Vancomycine, 15 mg/kg IV
33 patients
*14 patients
Daschner et al,EJCMID,1995;14:S12-7 *Graziani et al,AAC,1988;32:1320-2
0 - 2 h après l’administration
5 - 6 h après l’administration
µg /ml ou /mg
*
Ser
um
Valv
eca
rdia
que
Sou
s cu
tané
Mus
cle Os
0
5
10
15
20
25
30
Ser
um
Valv
eca
rdia
que
Sou
s cu
tané
Mus
cle Os
Concentrations de vancomycine dans les tissus C
once
ntr
atio
n m
oyen
ne
µg /ml ou /mg
*
CMI =8 [ ]S-T = 64
CMI =4 [ ]S-T = 32
CMI =2 [ ]S-T = 16
CMI =1 [ ]S-T = 8
Dosage de VANCOMYCINE
► Respect un temps de 24 H avant le premier prélèvement
► Perfusion continue ou non ?
CMI
Comparaison milieu liquide / Comparaison milieu liquide / technique de référence technique de référence