Radiothérapie interne vectorisée des métastases osseuses. Parmi les possibilités thérapeutiques de la douleur des métastases osseuses ostéoblastiques des cancers ostéophiles d'origine diverse, la radiothérapie interne vectorisée ou radiothérapie métabolique reste une modalité assez peu connue et souvent utilisée en ultime recours. Les isotopes essentiellement utilisés dans le traitement de la douleur des métastases osseuses sont le Strontium 89 et le Samarium 153 Sm – EDTMP Quadramet. Le Strontium 89 est beaucoup moins utilisé que le Sm153 pour de multiples raisons dont une liée au remboursement. Ils sont remboursés par l'INAMI selon une réglementation et une fréquence déterminée en cas d'examens itératifs. Ils peuvent être prescrits par un médecin généraliste ou spécialiste. Dr Roland AMIR Principe d’utilisation. Le principe repose sur l’utilisation de radiopharmaceutiques à tropisme osseux émetteurs β-, dont les électrons ont un parcours moyen de 3 à 7 mm. Une injection permet d'atteindre des métastases multiples à différentes localisations. La dose d’irradiation délivrée varie de 30 à 90 cGy. Un effet antalgique est obtenu dans 70 à 75% des cas avec une efficacité complète de 20 à 75% des cas. La toxicité hématologique est quasi constante avec une baisse des trois lignées de l’ordre de 30%, réversible en 3 à 6 mois. Qu’est ce que le Quadramet ? C'est un produit radiopharmaceutique composé d’un élément radioactif, le Samarium-153 et d’un autre élément clinique appelé « acide éthylène Diamine Tétraméthylène Phosphorique : EDTMP » Le Quadramet est une solution injectable dont le principe actif est le Samarium (153 Sm) Lexidronam Pentasodium, émetteur mixte β- et γ, de période courte (46,8 heures, parcours tissulaire 3 mm). Il se diffuse dans le corps par la circulation sanguine. Le rayonnement gamma émis (103 Kev – 29%) permet une scintigraphie osseuse Corps Entier concomitante au traitement et réalisée le plus souvent 6 heures après l’injection. Ceci a l’inconvénient d’obliger à l’isolement du patient pendant 6 heures en chambre protégée. La disparition de l’activité dans le sang est presque totale en 1 heure et l’excrétion rénale est presque complète en 6 heures. La posologie est de 37 MBq (1mci)/kg en l’absence d’insuffisance rénale. Indication classique du Quadramet . Métastases osseuses douloureuses, quelque soit le cancer, mais bien visualisées en scintigraphie osseuse au Biphosphonate, car cela signifie que les métastases peuvent également fixer la Quadramet. Mode d'administration et d'action du Quadramet. Avant de recevoir le Quadramet, les patients doivent subir une scintigraphie en utilisant les Biphosphonates radiomarqués au Technétium 99m. Le Quadramet est administré en injection IV lente en 1 minute suivi par un bolus de sérum physiologique. Chez les patients répondeurs au Quadramet, l’effet bénéfique sur la douleur est généralement observé dans la semaine suivant l’administration et peut durer jusqu’à 4 mois. L’EDTMP ayant une affinité élevée pour les tissus osseux, il s’accumule dans les os, en particulier dans les zones de croissance osseuse rapide comme les métastases ostéoblastiques. Ainsi, les radiations délivrées par le Samarium-153 peuvent agir localement afin de soulager la douleur osseuse.

Les métastases à dominante ostéolytique, telles que celles du myélome multiple, sont d’autant moins susceptibles de bénéficier du traitement que la composante ostéoblastique est faible. Les métastases purement ostéolytiques ne trouvent pas d’indication dans ce type de traitement. Toutes les métastases osseuses se traduisant par une réaction ostéoblastique dominante sont potentiellement susceptibles de bénéficier du traitement quelle que soit l’origine de la tumeur, (remboursement INAMI dans ces conditions). Souvent relégué au dernier échelon des différents traitements possibles, la radiothérapie métabolique tend de plus en plus à être proposée plus tôt à un stade où les métastases osseuses apparaissent en nombre limité. Mise au point préalable. � Une scintigraphie osseuse récente (moins de 4 semaines) doit avoir démontré une

hyperactivité ostéoblastique cohérente avec les localisations douloureuses. � Les anomalies scintigraphiques doivent être corrélées à un examen physique approprié

afin d’exclure d’autres causes à la douleur qui ne bénéficierait pas de ce traitement. Il convient notamment d’exclure les douleurs neurogènes et les fractures pathologiques. De même, ces anomalies doivent être corrélées avec l’examen clinique et les radiographies conventionnelles pour s’assurer que les lésions locales ne risquent pas d’entraîner une compression neurologique ou une fracture pathologique : dans ces circonstances, ce traitement ne sera administré, le cas échéant, qu’en association avec une irradiation locale externe ou une intervention chirurgicale, et uniquement si d’autres foyers ostéoblastiques sont présents.

� Une biologie complète avec hématologie doit être obtenue le jour du traitement ou doit dater de moins de 7 jours.

� Le traitement ne sera pas administré à des patient(e)s dont l’espérance de survie ne dépasse pas 4 semaines.

Les contre-indications : Le Quadramet ne peut être utilisé dans plusieurs cas de figure :

� Chez les personnes hypersensibles à l’EDTMP ou aux Phosphonates. � Chez la femme enceinte, ou en cas d’allaitement continu. � Chez les patients traités par chimiothérapie ou radiothérapie externe

hémicorporelle au cours des 6 semaines précédentes. � Chez des patients ayant subi une chimiothérapie au niveau de la moelle osseuse

(4 semaines de délai) ou en même temps que d’autres Biphosphonates qui peuvent interférer avec la manière dont les métastases osseuses fixent le Quadramet.

Les principaux effets indésirables du Quadramet : � Une baisse du nombre de globules blancs et rouges

ainsi que des plaquettes sanguines. On a pu également observer les effets indésirables suivants :

� asthénie, ▪ myasthénie, ▪ nausées, ▪ vomissements � diarrhées, � oedèmes périphériques, ▪ céphalées, ▪ hypotension, � vertiges, � confusion, ▪ hypersudation.

� Chez les personnes ayant une insuffisance rénale sévère (taux de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml/min).

� Chez les personnes atteintes de leucopénie (leucocytes inférieurs à 3500/mm3). � Chez les patients présentant une thrombopénie (plaquettes inférieures à

100.000/mm3). Effets à terme du Quadramet et protocole de suivi du patient. La dose injectée devrait être réduite de 25% de la dose normale en cas d’insuffisance rénale avec taux de filtration glomérulaire supérieur à 60ml/min et de 50% si le taux de filtration glomérulaire est compris entre 30 et 60 ml/min. L’effet antalgique est obtenu dans 70% des cas avec une réponse variable selon le degré de l’atteinte osseuse. La diminution de la douleur permet une importante réduction, voire un arrêt des antalgiques chez un patient sur trois et chez un patient sur deux ayant répondu au traitement. La durée moyenne de réponse est légèrement supérieure à 4 mois. La technique peut être réutilisée en théorie après un délai de 8 semaines, mais les conditions de remboursement incite une attente d’au moins 3 mois. Les effets secondaires cliniques sont sur la possibilité d’un flare-up avec recrudescence douloureuse dans les 48 heures qui suivent l’injection chez 10% des patients. La toxicité hématologique est faible à modérée avec une leucopénie relative dans 20% des cas à la première et la deuxième semaine, une stabilisation se produisant après 6 semaines avant récupération. La thrombopénie relative se marque moins vers la 4ième semaine. Ce type de traitement est le plus souvent utilisé, en pratique, en cas d’intolérance ou d’échec des antalgiques opiacés. La tendance actuelle est de l’utiliser plus précocement pour retarder le recours aux antalgiques opiacés voire pour retarder la survenue des douleurs osseuses. Les urines doivent être complètement recueillies les 6 premières heures et mises en conditions de décroissance de l’isotope. Le protocole de surveillance implique également une formule numération sanguine avec hémato toutes les deux semaines pendant 2 mois au minimum. Qu'est ce que le Strontium 89? Le Strontium 89 (Métastron) est un émetteur β (énergie β maximale 1,49 Mev, période de 50,5 jours), donc plutôt défavorable à une utilisation courante, parcours de 8mm dans les tissus. L'ion Strontium 89 se comporte comme le calcium et va, après l'injection IV se fixer rapidement sur les foyers métastatiques osseux. L'élimination de la quantité non fixée est urinaire à 90%. La majeure partie de la radioactivité est éliminée en 2 jours, ce qui alourdi les procédures de radioprotection par rapport au Sm153. La posologie lors de l'injection est de 150 MBq. Le remboursement du Métastron (Strontium 89) est limité au traitement antalgique des métastases osseuses d'origine prostatique en échappement hormonal