RÉÉDUCATION APRÈS FRACTURE
PROXIMALE HUMÉRALE
OBJECTIFS
Limiter la période d ’incapacité fonctionnelle
Prévenir les rétractions capsulo-ligamentaires
MOYENS
Mobilisation passive précoce
INDICATIONS
fracture engrenée et stable pour le chirurgien orthopédiste
Épaule raide et
douloureuse « sans
modification
articulaire »
tendinite
calcification
bursite
contusion
fracture
luxation
chirurgie
PR
SPA
arthrose
dialysés
hémophiles
Phénobarbital
Isoniazide
Inhibiteurs de
protéases
Syndrome
paranéoplasique
Fasciite
Diabète
Thyroïde
Hémiplégie
Parkinson
Pathologies
cardiaques et
pulmonaires
Capsulite rétractile
idiopathique
ou
primitive
??
Capsulite rétractile idiopathique
ENRAIDISSEMENT SECONDAIRE
Pas de schéma défini de limitation de mobilité
Traitement et évolution fonction de l ’étiologie
CAPSULITE RÉTRACTILE
antépulsion, rotation externe, abduction limitées
guérison spontanée (diabète?)
épaississement de la capsule > 4 mm (IRM)
HISTOIRE NATURELLE
Phase douloureuse (souvent > 2 mois)
Phase d ’enraidissement (2 à 6 mois)
Phase résolutive (guérison 12 à 30 mois)
HISTOIRE NATURELLE
Phase douloureuse
Douleur intense continue
Douleurs passagères quelques semaines plus tôt
Analyse de la mobilité difficile
Phase d’enraidissement
Symptômes mixtes (raideur et douleur)
Douleurs induites par les mouvements
Diminution des mobilités actives et passives
HISTOIRE NATURELLE
Phase résolutive
Guérison entre 12 et 30 mois
Guérison incomplète 39% à 70% des cas
36% diabète
Atteinte controlatérale 6% à 17%
de 6 mois à 7 ans
Récidive rare < 3%
EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
Phase douloureuse
Pas de syndrome inflammatoire
Radiographies Éliminer une arthropathie
Déminéralisation inconstante
Arthrographie Valeur diagnostique
6 à 8 ml
Disparition des récessus, gaine du long biceps
Élimine d’autres lésions
IRM EPAULE
Inventaire lésionnel
Épaississement récessus inférieur
- capsule + synoviale >4mm
- sensibilité 70%
- spécificité 95%
Rehaussement après gadolinium
(phase initiale) récessus
intervalle des rotateurs
bourse sous acromiale
PHYSIOPATHOLOGIE
Épaississement capsule et synoviale
(macro)
Face antero-inf : intervalle des rotateurs
+ligt coraco-huméral
Pas d ’adhérences intra articulaires
Réduction de volume de la cavité
Capsule épaissie et rétractée
Synoviale hypervascularisée
PHYSIOPATHOLOGIE
Épaississement capsule et synoviale (histo)
Augmentation de synthèse collagènes I et III
Aspect nodulaire et en bande
présence de fibroblastes et de myofibroblastes
Cytokines et facteurs de croissance
TGF, PDGF, bFGF, IL1, TNF
Modifications type Dupuytren ?
Inhibiteurs des métalloprotéinases
PRINCIPES DE TRAITEMENTS
Analgésiques, AINS, agents physiques
Injections intra-articulaires de corticoïdes
Distension capsulaire
Arthroscopie (résection des tissus rétractés)
Mobilisation sous anesthésie
Physiothérapie
Rééducation
INDICATIONS DE LA
RÉÉDUCATION
Dépendent de la phase évolutive
Phase aiguë (2 à 3 mois) corticoïdes intra articulaires
agents physiques (froid)
postures de repos
mobilisation passive ou auto-passive
Phase d’enraidissement avec douleurs (2-3 mois) arthrodistension (anesthésiques + corticoïdes)
rééducation intensive
mobilisation passive continue (arthromoteur)
Phase d’enraidissement sans douleur (6-24
mois)
si handicap important
mobilisation sous anesthésie générale
arthroscopie
rééducation intensive
Mobilisations post arthrodistension
Elles sont pratiquées dans la demi-heure qui suit l’arthrodistension pour bénéficier de l’effet antalgique
Auto programme
Optimisation du travail réalisé en séance à l’aide de quelques exercices simples de mobilisation
Mobilisation pendulaire, auto-étirements, auto-passif guidé par le membre supérieur contro-latéral (antépulsion, rétropulsion, RE, RI), et exercices face à un mur
+/- chaleur locale
Premiers résultats
Modifications algo-fonctionnelle après
traitement d ’une capsulite rétractile
idiopathique par arthrodistension et
rééducation intensive immédiate.
Patients :
Etude prospective
20 patients
Phase II de l’évolution
65.0 6.9 ans
Durée d ’évolution : 8.1 mois 4.1
Echecs des traitements antérieurs :
Antalgiques, AINS, infiltrations péri et intra-articulaire, kinésithérapie.
RESULTATS:
1ère évaluation : 1.5 mois 1.0
Arthrodistension : 2.1 0.7
Rééducation intensive : 8.7 jours 2.3
RESULTAT:Mobilité.
4 patients résultats < 60 % de mobilité / au membre sain controlatéral
2 diabétiques
1 mammectomie curage axillaire
1 pas de définition clinique de CR
Avant Tt Après Tt Différence Test t
Abd a 70.0° 38.0 132.5° 40.47 62.5° 29.8 P<10-3
Ant a 96.2° 40.9 140.5° 28.2 44.2° 28.9 P<10-3
RE 9.6° 12.0 28.3° 12.2 17.0° 14.3 P=0.001
Résultats:
Avant Tt Après Tt Différence Test t
EVAdoul 28.0 28.98 6.8 16.7 20.8 23.3 P=0.001
EVA max 55.3 22.3 23.1 15.9 28.0 29.0 P=0.001
Constant 25.5 12.6 51.6 18.9 26.0 14.2 P=0.001
EVA Hand 69.3 16.6 28.8 23.8 41.6 14.6 P<10-3
EN PRATIQUE
- Prise en charge « intensive »
- Stade II
Association aux traitements « locaux »
Mobilisations Mennell
contracter-relâcher
Mobilisation passive continue
Balnéothérapie
Auto programme
LA KINÉSITHÉRAPIE DANS LA
CAPSULITE RÉTRACTILE:
« Composante majeure et indispensable
du traitement en phase intermédiaire»
Nécessité d’évaluations :
Quels programmes ?
exercices / rythme / intensité / durée
quelles associations de traitement
Groupe contrôle / arthroscopie ?.
Quels critères d’efficacité ?
CONCLUSIONS
Importance initiale du handicap
Prise en charge lourde
Bénéfice/risque par rapport à l’évolution
naturelle
4. EPAULE INSTABLE
caractéristiques anatomiques,
Articulation la plus mobile de l’organisme.
enarthrose.
responsable de 50% de la mobilité de l’épaule
En contrepartie , sa stabilité est plus difficile à
assurer
ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
La mobilité dans tous les secteurs est en
grande partie lié à la forme des S
articulaires et à leur absence de
congruence.
STABILITÉ
assurée par l’association :
STRUCTURE PASSIVE :
Osseuse : glène renforcé par le bourrelet antérieur (labrum)
Ligamentaire : capsule et les ligts gléno-huméraux (complexe capsulo-ligt ant (LGHI)
STRUCTURE ACTIVES :
m periarticulaires CDR, centrage
SS s’oppose à la RE luxante
1. LPBB ; 2. LGHS; 3. LGHM ; 4. Faisceau ant. du LGHI ; 5. Recessus axillaire du LGHI ;
6. faisceau post du LGHI ; 7.capsule post
ETIOLOGIES
Anomalies d’orientation des S articulaires
Rupture de la continence articulaire
Faillite capsulo-ligamentaire ant inf et/ou
post
Atteinte des mécano-recepteurs capsulaires à l’occasion d’une déchirure capsulo-ligamentaire, lors d’un premier épisode de luxation,
va interrompre le rétrocontrôle proprioceptif
entraîner une réponse musculaire inadaptée lors des déplacements articulaires
Asynchronisme dans la contraction des diff m periarticulaires est un facteur d’instabilité hor
vert .
DEFINITION
Le terme d’instabilité désigne une
perturbation de la fonction
relatée par le patient lors de
l’interrogatoire
INSTABILITÉ ANTÉRIEURE OU
POSTÉRIEURE
Trois grands tableaux cliniques résument
l' épaule instable :
luxations
subluxations
épaule douloureuse instable.
INSTABILITÉ ANTÉRIEURE OU
POSTÉRIEURE
accidents de luxations et de subluxations
simples douleurs souvent liées à une
distension capsuloligamentaire d'origine
microtraumatique dans le cadre d'activités
sportives.
AUTRES CRITÈRES CLINIQUES
Direction:
Ant, post ou multidirectionnelles
instabilité multidirectionnelle
faillite complète du système de stabilisation passive
le plus souvent dans le cadre d'une hyperlaxité constitutionnelle (RE 1 > 85 ).
INTERROGATOIRE
Polymorphe
Contexte trauma initial retrouvé dans 5° % des cas
Rechercher une hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle
classée selon son sens en précisant éventuellement son association à une hyperlaxité multidirectionnelle.
L’instabilité ant. pure est de loin la plus fréquente
INSTABILITÉ ANT.
Toutes situations cliniques qui ont en
commun un déplacement ant. de
l’humerus/glène
Et/ou des lésions intéressant les éléments
de stabilité ant. de l’épaule
• Test d’appréhension
• Tiroir antérieur : Tête humérale instable dans la gléne
Mouvement antero-postérieur de la tête on a un ressaut douloureux.
Test du sillon (sulcus test de Neer)
Reproduire le lancer de javelot.
LUXATION AIGUË DE L' ÉPAULE
Réduction rapide
Mise en place d'une immobilisation
Traitements AINS et antalgiques.
Les douleurs persistantes :
rechercher une réduction incomplète,
une luxation postérieure invétérée qui peut être un piège
radiologique difficile
une complication de la luxation (fracture, rupture de la
coiffe, lésion vasculaire ou neurologique).
TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DE LA
LUXATION
Immobilisation du bras, coude au corps, pendant 2 à 4
semaines.
6 semaines sujets jeunes
Même si aujourd'hui l'efficacité de cette immobilisation
sur la prévention des récidives est remise en question,
But : cicatrisation des formations capsuloligamentaires
ant.
RÉÉDUCATION: SUBLUXATION,
ÉPAULE DOULOUREUSE INSTABLE.
Limitation des amplitudes favorise la stabilité de
l' épaule par rétraction capsulo-ligamentaire.
W actif précède et accompagne la récupération de
l'amplitude
car la musculature prend progressivement le relais de la
limitation d'amplitude pour stabiliser l'articulation.
Antalgique
mouvements pendulaires avec des poids de 1 à 3 kg
relaxation, décoaptation et assouplissement
RÉÉDUCATION
W musculaire isométrique précoce
Récupération de l'élévation antérieure se fait en position assise pour éviter un relâchement trop important, source d' instabilité .
RE est travaillée jusqu'à 0 en RE1
progression principalement en actif.
À ce stade,
conseils de prévention quant aux positions à risque qu'il vaut mieux éviter ou bien contrôler, surtout chez les sujets hyperlaxes.
BUT
Protéger le plan capsulo-ligamentaire ant
fragilisé
RM adapté
Eviter les positions d’instabilité en
ABD/RE
BUT
RM
M de la sangle ant (GP/SS)
Contractions statiques,conc,excentriques
RE (infraepineux, ronds) excentrique
RM progressif
Contre résistance manuelle
W dynamique (bandes élastiques , poulies)
R variables et position variables
Rééducation isocinetique : harmonie couple RE/RI
Intensification du RM W en endurance chiffré et contrôle
W proprioceptif chaîne ouverte/fermée, rapidité du mvt
Réadaptation au geste sportif
Le travail musculaire actif a pour objectif la
restauration fonctionnelle de l' épaule .
Cette récupération peut être totale ou
incomplète nécessitant un travail
d'adaptation fonctionnelle pour la vie
quotidienne.
SYNDROME DE PARSONAGE
TURNER
Douleur du moignon de l’épaule
De début brutal
Habituellement nocturne, souvent intense,
hyperalgique
Pas d’examens spécifiques
Progressivement apparaît une paralysie flasque
à la fin de la période douloureuse aboutissant à
une amyotrophie sévère
SYNDROME DE PARSONAGE TURNER
Evolution en général favorable
Diagnostic confirmé par des études
electromyographiques.
SYNDROME CANALAIRE
Paralysie partielle de certains groupes
musculaires
Atteinte du sus-scapulaire dans l’échancrure
coracoidienne avec paralysie de l’infra-épineux
et /ou du supra-épineux.
Le plus souvent lié à des microtraumatismes
(gestes sportifs d’armer et de lancer,
abaissement brutal de l’omoplate…), plus rares
les causes locales
SYNDROME CANALAIRE
Douleur face post et externe du moignon
de l’épaule
Amyotrophie de la fosse infra-épineuse
isolée en cas d’atteinte distale du tronc
nerveux, supra et infra épineux si l’atteinte
est proximale
Diagnostic confirmé par EMG.
Acromioplasties et sutures de la coiffe des
rotateurs.
3 types d’interventions :
Conflit : acromioplastie chir. ou
arthoscopique
Réparation
Intervention de type palliatif
RÉPARATION
La suture de la coiffe des rotateurs nécessite
ancrage trans-osseux des tendons à réparer :
infrasupinatus, suprasupinatus ou subscapularis
Cette réinsertion se fait après avivement
VOIES D’ABORD
2 TYPES :
VOIE ANTÉRIEURE OU DELTOPECTORALE :
sub-scapularis et SE
un peu moins facile infra-supinatus
VOIE TRANS-DELTOIDIENNE:
peut être étendu en haut par une voie trans-acromiale de type Debeyre
permet la réparation des éléments plus post
moins facilement la réparation du sub-scapularis.
REEDUCATION POST-OP
1. Récupération passive : J0-J45
Immobilisation post-opératoire vise à détendre la suture protéger cicatrisation tendineuse
Coude au corps position de fonction (30/30/30; ABD/ANTP/RI) de 90° ABD en discrète ANTP
attelle simple attelle thoraco-brachiale d’abduction rigide ou gonflable
maintenue en place pendant 5 à 6 semaines
Écourtée dans les décompressions simples et fonction des constatations per-op
1. Récupération passive : J0-J45
Massage et physio. antalgique
Récupération de la mobilité passive:
DD
Élévation dans le plan de l’omoplate
Ex. en pendulaire
RE/RI passive position RE1, DD
Recentrage actif de la tête humérale
2. Phase de récupération de la mobilité active:
J45-J90
Recherche de la mobilité ant active
DD SA SA
Après placement actif de l’épaule, scapula fixée,
épaule basse, RE.
Verrouillage actifs mb au zénith puis dii °
W excentrique de l’élévation
W conc (ap. contrôle de la descente en exc):
>130 puis <70 puis dans zone de conflit
2. Phase de récupération de la mobilité active:
J45-J90
Recentrage actif tête humérale
Récupération des rotations actives
Position corrigée, actif aidé actif libre
Balnéothérapie
Après acquisition de la position corrigée.
3. Phase de récupération de la force
musculaire: à partir de J90
W actif contre R des RI/RE : iso; conc;
exc;position coude au corps
Mvts globaux
W proprioceptif en chaîne fermée et
ouverte
Possibilité d’iso cinétisme jeune sportif
RÉÉDUCATION
Les indications précises devront être
données dans le CRO
pour savoir à quel moment on peut
travailler les RI ou RE en fonction de la
répartition sur l’infra et le supra-supinatus
ou encore le subscapularis.
INTERVENTION DE TYPE PALLIATIF
Pour les ruptures extrêmement étendue
Intervention arthroscopie :
Acromioplastie +/- étendue à une
résection du centimètre externe de la
clavicule +/- ténotomie du LB.
INTERVENTION DE TYPE PALLIATIF
Pas d’immobilisation post-opératoire
Rééducation immédiate
Même protocole
INSTABILITE ANTERIEUR DE L’EPAULE
OPÉRÉE
CRO :
butée osseuse, stabilisation capsulo-
ligamentaires par interventions de
réinsertion (type Bankart) ou plastie
capsulaire
Respect du SS
INSTABILITE ANTERIEUR DE L’EPAULE
OPÉRÉE
Privilégie stabilité/mobilité
Mvts interdits pendant 3 mois post-op:
armé en RE , retropulsion coude en ext
Test iso: contrôle évolution de la
rééducation et en fin de traitement
Programmer la reprise sportive
1. Immobilisation, récupération des amplitudes
et réveil m. J0-J45
Immobilisation 2 à 4 semaines
Coude au corps , position de fonction
W pendulaire
F passive plan de la scapula
Réveil m.
Levée progressive de l’immobilisation
W iso RI deltoïde pectoraux fixateur de la scapula RE1
RE en retour de RI pas au delà de RE1
2. Récupération de la force musculaire
W des rotateurs
Conc iso, exc. Dyn. (pouliethérapie)
W proprioceptif
W isocinétique avec 0° de RE
3. Réathlétisation à partir de J90.
W. iso. Ep. proche de RE2
Butée à 90 de RE
Musculation RE/RI
Reprogrammation du geste sportif.
proprioception
Reprise sportive à évaluer à 4 mois
Test d’instabilité d’épaule négatif
Test iso ratio RI/RE
PROTHÈSE TOTALE D’ÉPAULE.
La prothèse gleno-humérale standard
Omarthrose centrée avec coiffe préservée
Le bilan d’imagerie comprend:
BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE :
Ep. Face, RN, RI, RE
Profil de lamy
Arthroscanner :
CDR, T du LBB, usure post de la glène
Possibilité d’ancrage dans le col de la scapula
VOIE D’ABORD
Abord delto-pectoral
Légèrement décalée en externe pour
éviter les rétractions dans le sillon
Section puis libération du SS et LBB
(tenotomie ou tenodese)
RÉÉDUCATION
Immobilisation post-opératoire
Mayo-clinic afin d’éviter les RE brutales
La rééducation immédiate peut être entreprise
On peut travailler toutes les mobilités en dehors de la RE pour éviter de tirer sur la suture du sub-scapularis
RÉÉDUCATION
Reed en balnéothérapie
mobilisation progressive indolore et en
compensant la pesanteur
32°
Ventral (antepulsion).
ABD en DL