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DFGSM2(DiplômedeFormationGénéraleenSciencesMédicales)MED0305Appareillocomoteur06/11/2020de8hà10hPrOHL
SEMIOLOGIECHIRURGICALE
Danscecours,ilseraabordélasémiologiegénéraledugenou,delahancheetdel’épaule.(NB:apparaitenitaliquedesnotionssurlesdiaposmaisnonabordéesàl’oralparleprof)
SEMIOLOGIEDUGENOU:aspectschirurgicauxPlanducours
• Rappelsanatomiques• Mécanismeslésionnels• Testingdugenou/Laxités• BlocageetSyndromeméniscal
Rappelsanatomiques
Anatomie
fonctionnelle
• Le genouest unearticulation assezmobilemais peu congruente.On va
avoir les condyles fémoraux (ronds) qui vont s’articuler avec les plateauxtibiaux(plats),doncforcémentcelan’estpashyperstable.
• Ilnécessitedesmoyensdestabilisation:- PASSIFS:capsulo-ligamentaires+ménisques- ACTIFS:musculaires• 2cales:lesménisques• Sanglescapsulo-ligamentaires• Moteurs:musclesetstabilisationactive
Quandonpassedel’extensionàlaflexionmaximaledugenou,onaurauneffetderoulement des condyles fémoraux sur les plateaux tibiauxmais aussi un effet deglissement,etcemouvementdetranslationdupointdecontactentrelefémuretletibiavaêtrecontrôléessentiellementparlesménisquesetlesligaments.
ClémentMORLAINetZélieGERARDIN
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Anatomie
• Il y a des structures internes, avec surtout le LLI (=ligament latéralinterne),mais aussi tous les groupes musculaires et les ligamentsautour (tendon réfléchi du DM, ligament postérieur oblique, coquecondylienne interne et Gc), au niveau duMPFL (= ligament fémoro-patellaire médial) (aileron interne) vis-à-vis de la rotule, tous lesmuscles de la patte d’oie, grand adducteur … qui sont importantespourlafonctionetlalaxitédugenou.
• PAPI (=Point d’Angle Postéro-Interne): ce sont toutes ces structures
donc les renforcements de la coque condylienne postérieure,renforcementsligamentairesquisontdeszonesimportantesencequiconcernelastabilitédugenou(revudansletestingdelalaxitédansleplanfrontal).PAPI= 1/3 postérieur LLI + tendon réfléchi DM + capsule postéro-interne+CPMI(cornepostérieureduménisqueinterne)
• Pour les structuresexternes,ona leLLE (=ligament latéralexterne),le tendon rotulien, le muscle poplité, … (LPFL (=ligament fémoro-patellairelatéral),FL,Bicepsfémoral,Gclatéral)
• PAPE (=Point d’Angle Postéro-Externe) = renforcements capsulo-
ligamentaires (= LLE +, ligament poplité arqué (3), capsule postéro-externe(4),Gclatéral,CPME(cornepostérieureduménisqueexterne,ligamentfibulopoplité,tendonrécurrent).
• Lesentorsesexternesrétro-ligamentairestouchantlePAPE(structurepostéro-externe)sontdessignesdegravité.
• DesatteintesdecesPAPIouPAPEsontdessignesdegravitépourlesentorsesdugenou.
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Anatomie
• Ilexiste2ligamentscroisés:antérieuretpostérieur.
• Le ligament croisé antérieur a 2 faisceaux: postéro-latéral, qui esttendu en flexion, et antéro-médial qui est tendu en extension. Leligamentcroiséantérieurcontrôlelarotationinternedutibiasouslefémuretsurtoutlatranslationantérieuredutibiasouslefémur.Ilvadoncs’opposeraumouvementdetranslationantérieure.
• Leligamentcroisépostérieur(assezconséquentcommeonlevoitsur
lacoupeanatomique)aaussi2faisceaux:antéro-latéral++(résistant)et postéro-médial. Il va avoir pour rôle de limiter lemouvement detranslationpostérieuredutibiasouslefémur.
• Deuxligamentsménisco-fémoraux:ligamentsdeHumphrey,ligamentdeWrisberg.
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Anatomie
Vidéopasséeencours:www.genou-ligament.comOnvoitsurcettevidéolesinsertionsdesligamentscroisésetlesmodificationsdetensiondesfibresdecesligamentslorsdelaflexionetl’extensiondugenou(encoupe),l’insertionduligamentlatéralinterne(=ligamentcollatéralmédial)etcelleduligamentlatéralexterne(=ligamentcollatérallatéral),plusfin,quivadupéronéaufémurdansdiversesvues.
Mécanismeslésionnels
Traumatismes
• TraumatismeDIRECT:- Traumatisme appuyé dans le plan frontal ou sagittal: lésion dans la
partieopposéedugenou- Exemple:Syndromedutableaudebord,c’est-à-dire leconducteurde
véhicule qui subit un accident avec un choc frontal, une partie dutableaudebordvaalorsreculeret lui taperdans legenou,entraînantune translation postérieure du genou qui pourrait donner à coup sûrune lésion du ligament croisé postérieur isolée (=traumatisme directdansleplanfrontal).
• Traumatisme INDIRECT (lésions les plus fréquentes, ce sont des
mouvementscombinés):- VALFE (++): association d’un valgus, d’une flexion et d’une rotation
externe qui peut donner des lésions, en cas de traumatisme, du LLI(dans le compartiment opposé), du ligament croisé antérieur, duménisqueinterne…
- VARFI: position du genou en varus, flexion, rotation interne, cetteassociation donne des lésions dans l’autre compartiment c’est-à-diredans le compartiment externe: lésion du ligament croisé antérieur,formationsantéro-externes,postéro-externes…
- Hyperextension: exemple du footballeur qui tire dans le vide et quipeutsedonneruneruptureducroiséantérieurisolé.
Plus la force initiale est importante, plus la séquence lésionnelle (donc lagravité)seraimportanteetsepoursuitafind’épuiserl’énergiecinétique.
Surcetteimage,onvoitbienlescondylesexterneetinterne,avecleligamentcroiséantérieursurlecondyleexterne,etleligamentcroisépostérieurdanslepalpeurduchirurgienbeaucoupplusgrosenarrière.
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AssociationsLésionnelles
ENTORSESINTERNES
Onvoiticiunexempleavecceskieur,leskiheurtelepoteau,sapositionvadoncfavoriserdeslésionsinternesdugenou.
• DansunpremiertempsonauraunelésionduLLI,soitdanslecasleplusfréquentdanssapartiefémorale,soitdanslecorpsdutendon,ouàsapartiedistale.
• Ensuite,onpeutsefaireunelésionduménisqueinterne.• Puis,unelésionduligamentcroiséantérieur.
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AssociationsLésionnelles
• Donc,quandonauntraumatismeenvalgus,flexion,rotationexterne(VALFE), on se fait d’abord, pour un traumatisme de faible énergie,une lésion du LLI, ensuite une triade antéro-interne (LLI + LCA +ménisqueinterne),puisunepentadeinterne(LCA+LCP+PAPI+LLI+coqueinterne)etenfincelapeutallerjusqu’àunelésionexternedugenou(assezdramatique).
ENTORSESEXTERNES
Ici,onvaavoirdeslésionsunpeusurlemêmeprincipequeprécédemmentenexterne,plusoumoinsgrave.
• Doncpourun traumatismeenVARFI: lésionduLCA, triadeantéro-externepré-ligamentaire(LCA+LLE+capsuleantéro-externe),triadeantéro-externe rétro-ligamentaire (LCA + LLE + PAPE), pentadeexterne(LLE+PAPE+LCA+LCP+coqueexterne)etluxationexterne.
• Important:JAMAISDELESIONDULLEISOLEE!!,chosequin’estpasvraieninterne,onpeutavoirunelésionisoléeduLLImaisleslésionsdu compartiment externe sont un peu différentes, cela commenceparunelésionduLCApuisunelésionassociéeduLCAavecleLLE,…
HYPEREXTENSION
Shootdanslevide:ruptureisoléeduLCA
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TESTINGDUGENOU/LAXITE
TestingLCA
C’estuneétapeassezimportantedansl’examencliniquedugenouparcequedanslapathologiedusportif(+++)maispasseulement,onvaavoirbesoindesavoirassezrapidementsilesligaments(latéralinterne,latéralexterne,croiséantérieur,croisépostérieur)sontcompétents,etfinalementc’estquelquechosequel’onvavoirassezfacilementàl’examenclinique.
Ilexistedifférentstestsenfonctionduligamentqu’onveuttester.
• EssentiellementletestdeLachman(mouvementdetiroirantérieurà20°deflexion,onvatirerletibiasouslefémurversl’avant,doncpasenextensioncomplète (pasà90°)): (sensibilité62%spécificité82%,onconsidèrequec’estbienpouruntest).Enfait,souventonvaavoirun faisceaud’arguments, si onaplusieurs testspositifs cela vaallerdans le sens du diagnostic. Lorsqu’on va faire ce tiroir antérieur, cequi est très important c’est de le faire de manière bilatérale etcomparative,toutentestant,lorsdecetest,lalaxitéentrelegenousainetlegenoupathologique.Ilyadifférentesclassificationsmaisleprof ne veut pas rentrer dans les détails: arrêt mou = rupturecomplète, arrêt dur = rupturepartielle ou intact, arrêt dur retardé=laxitéantérieuremaisarrêtdur (LCAennourrice,plastie).Cequiestégalement important, est de découvrir par ce test de Lachman unedifférence de laxité entre genou sain et pathologique. Cette laxitédans le genou pathologique sera augmentée par rapport au genousaincar le testdeLachmansecaractériseparuntiroirantérieur,ontireletibiaversl’avantparrapportaufémuretc’estexactementceàquoidoit se limiter le ligamentcroiséantérieur, c’est-à-direqu’ilestcensélimiterlatranslationantérieuredutibiasouslefémurdoncs’ilestlésé,lalaxitéetdonclatranslationseraplusimportante.
• UnautretestpourtesterleLCAestaussiuntiroirantérieurmaiscettefois-cilegenouestà90°deflexion:iciaussioncomparelalaxitédugenou,onpeutlefaireaveclepieddansl’axe(direct),ouenrotationinterne/externe.
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TestingLCA
• Ilestpossibleaussidetestersouscontrôleradiographique,onvapouvoirmesurerlatranslation.
• Autre test intéressant: le ressaut rotatoire (jerk test)(pathognomonique),onvaréaliserunvalgusforcé,rotationinterneetpassagedel’extensioncomplèteàlaflexion.Etquandonsentunressaut,onvatesterlacapacitéducroiséantérieur,outoutdumoinsde ce qu’il en reste, à contrôler la rotation interne du tibia sous lefémur (lecroiséantérieurcontrôlenormalementcette rotationet letiroirantérieur).Onadoncuntestpourtesterletiroirantérieuretunautrepourtesterlarotationinterne(=ressautrotatoire=jerktest).
• Laximétrie: appareil permettant la mesure de la translation sur un
tiroir antérieur de façon bilatérale (LCA): KT 1000 (significatif sidifférentiel3mm).
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TestLCP
Cestestssontégalementplutôtspécifiques.
• Réductiondutiroirpostérieurspontané(reversedpivotshift).• Examencomparatifdeprofil
• LestestsspécifiquesduLCPvontêtre,soitl’existencesurlegenoupathologiqued’unrecurvatum(signedeHughston,bonsigneenfaveurd’uneruptureduLCP),soitunavalementdelatubérositétibialeantérieure,lorsqu’onmetles2genouxparallèlesà90°,onvoitci-dessussurlegenoudroitdecepatient,uneimpressiondeformationd’uncreux,c’estdûàl’absenceducroisépostérieurquineretientpluslatranslationpostérieuredutibiasouslefémur.Cetavalementprovoqueunepetitevoussure,onadoncunreculdelatubérositétibialeantérieurespontanément:tiroirpostspontané.
• Reversedpivotshift,c’estunpeucommelejerktestmaisàl’envers,
onvasentirunressautlorsdecevalgusforcé.
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Vidéopasséeparleprof(liennoncommuniqué):visualisationduressautrotatoire(=pivotshift=jerktest,extensionpuisvalgusforcéavecrotation)etd’un«arrêtdur»partestdeLachmanpositifbilatéral(commevuprécédemment,onbloquelefémuravecunemainetl’autreréaliseletiroirantérieur,onobserveunedifférencedelaxité)pourdéterminerunelésionduLCAdroitchezunepatientesportivede20ans.
Testing
structurescollatérales
• Laxitédansleplanfrontal,genouenextension(testLLetpointsd’angles),età30°(ligamentslatérauxuniquement)
• RecurvatumtestdeHughston:lésionpostéro-externechroniquemaisaussidanslecadredelésionsduLCPisolée.
Remarque:Attention, la laxitéfrontale lorsquelegenouestenextensionetlorsquelegenouestenlégèreflexion,onnevapastoutàfaittesterlamêmechose,ilfautbiencomprendrequesilegenouestenextensioncomplète,onvaavoir lespointsd’anglespostérieursqui vont stabilisernotregenoudoncenthéoriesijamaisonaunelésiondesligamentslatérauxetdupointd’anglec’est le seul moment où on va avoir une laxité en extension complète, sijamaisonveut testeruniquement les ligaments latéraux, il faut semettreà30°deflexion.Ilfauttoujoursexaminerungenouquandonveuttesterlalaxitéfrontale,encommençantparl’extensioncomplèteavecunmouvementdevarus/valgus=test LLI/LLE, sionaunedifférencede laxitéentrecôté sainetpathologiquec’est qu’il y a une lésion des ligaments latéraux internes ou externes et dupoint d’angle du même côté, qui sont des renforcements capsulaires. Sijamais onn’a pas de laxité frontale en extension, onpasse à 30° de flexionpourtesterseulementlesligamentslatéraux.
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Blocageetsyndromeméniscal
Blocagedugenou
• Trèsfréquent.• Limitationdel’amplitudedel’extensiondugenoualorsquel’amplitude
delaflexionestconservée(onn’arrivepasàétendre legenou,bloquéenflexion).
• Cela est différent des pseudo-blocages (souvent d’origine fémoro-patellaire).
• Ils’agittrèssouventdelésionméniscale(majoritédescas).• De temps en temps, cela peut être des petits corps étrangers
(ostéochondritedissécante,ostéochondromatose,…).
Syndromeméniscal
• Ensemble des signes cliniques et fonctionnels en rapport avec une
lésionméniscale(peutallerjusqu’aublocageméniscal).• 3originesdelésionsméniscales:- Associée/consécutiveàunelésiondesligamentscroisés.- Aprèstraumatismeenrotationouenhyperflexion.- Dégénératif(usure,arthrose).
INTERROGATOIRE
• Mécanismedesurvenue• Signesfonctionnels(fréquentlorsdecesblocages):- Douleurs au niveau de l’interligne fémoro-tibial, soit plutôt interne,
soit plutôtexterne (genou à 90°, palpation de l’interligne d’avant enarrière)
- Blocagevrai(temporaire,réductible)- Sensationdedérangementinterneparfoisd’instabilité- Formationkystiqueparfois- Douleursvolontiersmécaniques(lanuit,pasdedouleurs)- Parfoisépanchementdugenou
SIGNESCLINIQUES(illustrationspagesuivante)
• Grinding test (patient en décubitus ventral, compression axiale dugenouà90°etrotation):cetestnouspermetderechercherunelésionduménisqueinterneouexterne.
• Mac Murray (même chose que le Grinding test mais en décubitusdorsal): on comprime avec nos 2mains le tibia sous le fémur et ontestelarotation.
• PositiondeCabot(ménisqueexterne)• Recherche des amplitudes articulaires (flessum ? différence
d’extension des genoux en rapport avec un possible syndromeméniscal(imagededroitepagesuivante)).
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Syndromeméniscal
PALPATIONINTERLIGNEARTICULAIRE(efficace)
• La douleur est
réveilléeàlapression,onpalpeavecles doigts cette interligne fémoro-tibial en interne et en externe.Souvent le simple fait d’appuyer unpeu fermement en face de la lésionméniscale entraîne unedouleur = lecriméniscal.
• Elle se fait sur legenouà90°deflexionpiedausolendéplaçant l’index sur l’interligned’avant en arrière. La douleur est leplussouventréveilléeenregardouenarrière du LLI, le point douloureuxméniscal interne (PDMI), soit unelésion de la corne antérieure duménisque externe. Le pointdouloureuxméniscal externe (PDME)peutêtreprésentsurtoutl’interligne.
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Syndromeméniscal
MANŒUVREDEMACMURRAY(apparaitsurlediapoduprofmaisnondétaillé):
LE«GRINDINGTEST»(nondétaillée):
CRIMENISCAL(deOudard):
Onvapalperl’interlignefémoro-tibialmédialsurtoutsonpourtouretrechercherunedouleurcaractéristiqueàlapression,surtoutviveàlapartieantérieure(mêmelalésionestposterieure).Onpalpelesménisquesauniveaudel’interlignefémoro-tibialmédial(genoufléchià90°)etdel’interlignefémoro-tibiallatéral(enpositiondeCabotouen4dechiffre).
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Syndromeméniscal
ANSEDESEAUMENISCALE:
• Leménisque («gros bout de chewing-gum») = fibrocartilage, qu’on vaavoirentreletibiaetlefémur,quiestuneformedetriangle,etdetempsentempsilpeuts’abîmer,sefendre,oucomplétementseluxerc’estcequ’onappelleuneansedeseauméniscale.
• Laphototoutàgauchereprésentelapositionnormaleduménisque(sur
la périphérie et non sur l’échancrure), donc si on a une fissure quicommenceàsecréerpourdiversesraisons(traumatique,dégénératif…),ellepeuts’agrandiretlefémurvadoncvenirs’incarcéreràceniveau.Lapartieduménisquequiestluxén’arriveradoncpasàserepositionner,onparled’ansedeseauluxé.Enfaitl’ansedeseaus’interposeenavantducondyle(luxé), lepatientnepeutdoncpasétendre legenou(=blocageméniscal).
• La photo de droite représente le ménisque une fois enlevé, avec un
énormetrouaumilieu.
Fissurepouvantsecréer
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SEMIOLOGIEDELAHANCHE:aspectschirurgicaux
Analyse
radiologique
Coxométrie
Définition
• Lacoxométrie est lorsque l’onvientmesureràdifférentsanglesau
niveau de l’architecture de la hanche pour essayer de dépister desanomalies particulières et qui pourraient expliquer l’étiologie,souvent,del’arthrosedehanche.
Clichédeface
On observe la partieantérieureetpostérieuredu cotyle, le toit ducotyle, le grand et lepetit trochanter … (pasimportant pour ce coursen particulier selon leprof).
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Clichédeface
• IlfautsavoirplacerlespointsC,C’etD,lepointCétantlecentredela
têtedufémur,ladroiteCC’correspondàladroitedansl’axeducoldufémuretladroiteC’Dcorrespondàladroitedansl’axedeladiaphysefémorale. La réunion de ces 2 droites forme un angle CC’D qui estl’angle cervico-diaphysaire (entre la diaphyse et le col du fémur)mesurantautourde130°(125°-135°).Lorsqu’onesten-dessous,onestencoxavara,lorsqu’onestau-dessusonestencoxavalga.
• L’angleVCEavecladroiteVCverticalepassantparlecentredelatêtefémorale, et la droite CE correspondant à la droite passant par lecentrede la tête fémoraleetpar lebord latéral leplusexterne,deface, du cotyle.Normalement cet angleVCE est supérieur ou égal à25°,cequiveutdirequ’onaunebonnecouvertureexternedelatêtefémorale.
• L’angleHTEavecH l’horizontalepassantparT, letoitducotyleetE
toujourslebordleplusexterne.Cetangleestnormalementinférieurouégalà10°,c’estcequ’onappellel’obliquitédutoitducotyle.
Clichédeprofil
• Onmesurel’angleVCA,avecladroiteVCentrelaverticaleetlecentredelatêtefémorale,etladroiteCAentrelecentredelatêtefémoraleet lapartie la plus antérieure du cotyle.C’est l’angle de couvertureantérieureducotyle,quiestnormalementsupérieurouégalà25°.
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Antéversions
Antéversiondu
cotyle
• Cettenotionesttrèsimportanteetn’estpasàoublier.• Le cotyle et les 2 têtes fémorales regardent vers l’avant, visible sur
coupe axiale de scanner. L’orientation est légèrement en avant, cen’estpasstrictementlatéral.
• Cette antéversion est d’environ 15° chez l’homme et d’environ 20°chezlafemme.
Antéversionducolfémoral
• Nonseulementlecotyleestantéversé,maisc’estaussilecasducoldufémur.
• Coupeaxialescannerdelahancheetdugenou(voirclichés).• Superposition de coupes passant par le col et par les condyles
fémoraux.• Lepatientn’adoncpasbougé,onafaitunscannerallantduhautdu
fémur jusqu’en bas du fémur et on observe une antéversion du colfémoral (entre l’axe dans condyles fémoraux et l’axe du col fémoral)avecunangled’environ15°(entre10et15°).
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Dysplasiedehanche
• Ils’agitdel’unedesétiologiesdel’arthrosedelahanche(=coxarthrose).• Anomaliemalformativedébutantin-utero.Lefœtusestsouventmalpositionnéinutero
entraînantunedysplasie.• Défaut de couverture de la tête fémorale par le cotyle, soit un défaut de couverture
externe(angleVCEmodifié)ouundéfautdecouvertureantérieur(angleVCAmodifié).Leplusfréquentestledéfautdecouvertureexterne.
• Peutaboutiràunevéritableluxation.• Donc,commechezl’enfantin-uteroonvaavoirundéfautdecouverture,lahanchevase
développer ainsi, entraînant une dysplasie avec des hyperpressions localisées quidéveloppentdel’arthrose.
Fracturesducoldufémurettrochantérienne
• Très rare chez l’adulte jeune (traumatisme à haute énergie, ce sont souvent despersonnestombantdehauteurouaccidentéesdelaroute).
• Trèsfréquentechezlesujetâgé(traumatismedefaibleénergie).• Incidenceen1990:48000cas/an.• Prévision en2050: 150000 cas/an (3 fois plus environ)… voir plus, constante évolution
descourbes.• Mortalité très importante dans les 3 premiersmois: 20-30% et la première année:
environ50%.Cesfracturesdel’extrémitésupérieuredufémurreprésententdoncunvraiproblèmequinécessitentunepriseenchargespécifique.
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Épidémiologie
• Perteprogressiveducapitalosseux:involutionsénile- A80ans,pertede50%ducapitalosseuxchezlesfemmes(os50%moinscostaudqu’à25
ans)etde25%chezleshommes(pertebeaucoupmoinsimportante).• Agemoyenpourlesfracturesdel’extrémitésupérieuredufémur:- 73,3anspourlesfemmes/81,3anspourleshommes(doncsurvientunpeuplustôtchez
lesfemmesàcausedecetteperteprogressiveducapitalosseux).• Sex ration: 3 femmes pour 1 homme, d’une part car cela survient plus tôt chez les
femmesquechez leshommesetd’autrepartcaràcetâge-là ilyaplusde femmesqued’hommes.
• Le pronostic ce n’est pas la fracture en elle-même qui est unemauvaise fracture, c’estsurtoutdominéparlescomplicationsgénérales,quivontêtredéclenchésparcelles-ci:
- Avec des gens qui vont rester alités, qui vont faire des escarres, des infectionsurinaires/pulmonaires, phlébites, embolies pulmonaires (EP), thrombose veineuseprofonde(TVP)…
- Objectifquandonfaitfaceàunepersonnequiaunefracturedel’extrémitésupérieuredu
fémur:éviterl’alitementprolongé(deboutoufauteuiletlesfairerentrerchezeux).
Hanchenormale
Travéesosseuses
• Les travées osseuses sont les petites zones de renfort osseux (vuessurcetteradio)quifontlaforce,lasoliditédel’osducolfémoral.Lesfracturesvontdoncsefairedansleszonesoùiln’yenapas=zonesdefaiblesse(coldufémur,grandtrochanter,ouplusen-dessous).
• Ondistinguedoncdeux grandes familles de fracturesde l’extrémitésupérieuredufémurquisontd’unepart,cellesducoletd’autrepart,cellesdumassiftrochantérien.
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Travéesosseuses
Ostéoporose
• Onavuprécédemmentqueladiminutionducapitalosseuxétaitplusfréquentechezlafemmequel’homme(F>>H),onparlaitdel’ostéoporosenotamment.
• Diminutiondelamasseosseuse.
• Interactiondelabalanceostéoclastes/ostéoblastesenfaveurdel’activitédesostéoclastes.
• Facteursgénétiques,nutritionnelsetenvironnementaux.
• Facteurshormonaux.
• Ci-dessus,cesontdesimagesdemicroscopieélectroniqueàbalayage,avecàgaucheunossain,normale,rigideetcostaud(25ans),etàdroiteunosostéoporotique.Onvoitbiencettedifférenced’architecturequientraîneunedifférencederésistance.
Vascularisation
- Notionimportantedanslesfractures.
• Lecartilage,lacapsule,l’osenperpétuelrenouvellement(=vivant)nécessitentunapportdesang,unevascularisation.
• Vascularisationdelatêtefémoraleassuréepar3pédicules,3
grandesartères:- Artèrecirconflexepostérieure,principalpourvoyeurde
vascularisationdelatête- Artèrecirconflexeantérieure(moindre)- Artèreduligamentrond(moindre).
• Lorsd’unefractureducolfémoral,ilyaungrosrisquedelésionde
cesdifférentsvaisseauxamenantlesangàlatêtefémorale(imagedegauche).Encasd’absenced’apportdesang,ilyauraunenécrosedel’osdelatêtedufémurc’est-à-direuneostéonécrose.C’estunedescomplicationsredoutéesdecesfracturesducolfémoral,cen’estpasvraipourcellesdumassiftrochantériencarlavascularisationducoletdelatêten’estpascompromise.
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Clinique
• Examencliniquespécifiquedecesfractures.Quandonvoitçachezunegrand-mèrede80ansonsaitcequ’ellea(trèsfréquent).
• Douleursdelahanche(ainesifractureducol,latéralesifracturetrochantérienne).• Impotencefonctionnelle• Déformation:raccourcissementdelarotationexternecaractéristique,et
raccourcissementdel’adduction.• Parfoisletableauesttrompeur,onpeutpasseràcôtéd’unefractureducoldufémur…:- Polytraumatismes(patientsavecdesfracturesunpeupartout),causesdelachute,- Marchepossible(casdefracturesnonoupeudéplacées),maisdifficile⇒ C’estpourquoilorsqu’onfaitfaceàungrospolytraumatisme,ilfautréaliser
systématiquementuneradiodubassin.⇒ Encasdedouteoudouleurslorsdelamarche,nepashésiteràfairedesradios.• Trèsimportantd’évaluerl’étatgénéraletlesconditionsdevie(autonomeounon,
grabataireounon…)
Bilanradiographique
• Lorsqu’on a une suspicion de fractures, on réalise uneradio du bassin de face et de la hanche douloureuse de face. Il estpossiblederéaliserunprofilchirurgical(d’Arcelin).
• Bilanpré-opératoirestandard.
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Fracturesducoldufémur
• Letraitdefracturepasseuniquementdanslecoldufémur,sansatteintedumassiftrochantérien.
• Difficultédecesfractures:risqued’ostéonécrosedelatêtefémorale.
ClassificationdeGarden
Définition
• OnutiliselaclassificationdeGarden(++)pourcesfracturesducoldu
fémur:4stades(GardenI,II,III,IV)
GardenI
• GardenI:Fractureengrenée(=compressiondelafracture)avectravéesosseusesdéplacéesencoxavalga.Latêtefémoralebasculeunpetitpeuverslehaut.
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GardenII
• GardenII:Fractureengrenée(=compression)assezstablenondéplacée,aveclestravéesosseusesquirestentbienalignées.
GardenIII
• GardenIII:Fracturedéplacéeavectravéesosseusesdéplacéesencoxavara.Ilyaunebasculeverslebasdelatêtefémorale.
GardenIV
• GardenIV:Fracturedéplacéesanscontacttête-col(GardenIII+pertedecontacttête-col).
• Lerisqued’ostéonécrose,delésionsdesvaisseaux,quiamènentlesangàlatêtedufémurestbienplusimportantdanslesGardenIIIetIVquelesGardenIetII.
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Fréquence
• Parordredefréquence,lesfracturesducoldufémurlesplusfréquentessontlesGardenIIIetIV(75%):
⇒ GardenI=17%⇒ GardenII=8%⇒ GardenIII=46%⇒ GardenIV=29%
Indications
GardenIetII:
- Enthéorie,onpourragarderlatêtedufémur.
• Traitementfonctionnel:- Miseendéchargestricte,risquededéplacementsecondaire
• Réductionetostéosynthèse(onmetdelaferraillepourfairetenirla
fracture)(vissage,plaqueDHS…):- Réductionanatomique,déchargepartiellepost-opératoire- Risqued’ostéonécroseassezfaible(onsecontenterad’une
réparation)/pseudoarthroseGardenIIIetIV:
• Réductionetostéosynthèse(vissage,plaqueDHS…):- Risquemajeurdenécrose(=ostéonécrose)delatêtefémorale- Doitêtretentéchezlessujetsjeunes(
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Vissage
• GardenIouII• Appuipartielimmédiat• Risquedenécroseoudepseudoarthrose
Vis-plaqueDHS
GardenIIIetIV->risque+++d’ostéonécrose,chezlessujetsjeunesde-60ansonvaessayerderépareravecdesplaquespouréviterlesprothèsesmaischezlesplusde60ansonneseposepasdequestionpourGardenIIIetIVonmetuneprothèse(Leprofprécisequelesystèmevis-plaqueetlesprothèsesnesontpasspécialementàretenir)
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(Leprofpassetrèsvitedessus)
Lesfracturestrochantériennes:Letraitdefracturepasseauniveaudumassiftrochantérienouàtraverslemassiftrochantériensanslésionducoldufémurdoncsanslésiondelavascularisationdelatêtefémorale
Fracturescervico-trochantériennes
Ellessontplutôtbasi-cervicalesc’estàdireàlabaseducol
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Lesfracturestrochantériennessefontdansunosspongieux,trèsabondantavecdetrèsrarespseudarthrosescarçaseconsolidetrèsbien.Ilestégalementtrèsrared’avoiruneostéonécrosedelatêtefémoraleDanstouslescasnousallonsfaireuneréductionetuneostéosynthèse
è Oninstallelepatientsurunetableorthopédiquequinouspermetdetractersurlajambe,detirerdessusparmanœuvreexterne.Nousréduisonsainsilafracturejusteentirantdessus.
è Ensuitenousmettonsnotresystèmedeclouscervico-diaphysairedoncdansladiaphysefémorale+unevisecervicale
Fracturesper-trochantériennes
Toucheàlafoislegrandetlepetittrochanter
Fracturestrochantéro-diaphysaires
Onaunelésiondutrochanteravecuneextensionversladiaphyse
Fracturessous-trochantériennes
Ellessontendessousdupetittrochanter
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Sémiologiedel’épaule:
I- Introduction:
- Examenquiesttrèsriche- Interrogatoire+++aveclequelonarriveàavoiruncertainnombred’infos,justeen
discutantaveclepatientnousobtenonspresquelediagnostic.- Examencliniquetoujoursetnécessairementbilatéraletcomparatif->c’est
fondamentalauniveaudugenou,delahanche,del’épaule,ensoitpartoutenorthopédie.
- Objectifdel’examenclinique:obtenirundiagnosticquel’onviendraconfirmeraveclesexamenscomplémentaires.
Al’interrogatoireonrecherchelesdonnéesgénérales:
Âge,poids,sexe
Letravail
Lemotifdeconsultation
-Douleur-Instabilité-Raideur,baissedemobilité-Impotencefonctionnelle
-Accidentdutravail?-Maladieprofessionnelle?
Lesport -Lesplusimportantssontceuxoùl’onvasemettreenabduction/rotationexternedubras-Eventuellementunadversairequivavenirnousretenirlebras-Occasionnel?Loisir?Compétition?-Arrêtouchangementàcausedel’épaule?
Lesantécédents
-Traumatiqueset/ouMédico-chirurgicaux:->fracture:externesuphumérus,clavicule->Entorse:disjonctionacromio-claviculaire->Luxationdel’épaule:circonstancede1erépisode,nombredeluxationsousubluxations,traitement->Traumatismerachiscervical-Chirurgicauxdecetteépaule-Médicaux
Traitements -Rééducationfonctionnelle-Balnéothérapie-Antalgiques,AINS-Infiltration->ont-ilsétéefficaces??
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Douleur -Mallejour?Lanuit?-Enfaisantcertainsmouvements?-Aurepos?-Intensité:EVA(/10)-Localisation(ant,post,lat,sup..),préciseravecundoigt-Irradiation:bras,cervicale-Sport?-Douleursépaulesouventnocturnes(inflammation)
II- Examenclinique:
1- InspectionReliefsosseux
-Déformationetsaillieosseuse:Extrémitédistaledelaclavicule+++enfaveurdeladisjonctionacromio-claviculaire->vanécessiteruneradio
Amyotrophie
-Desfossessusetsousépineuse-Dudeltoïde-Ils’agitd’uneatrophiedumuscle
Lemuscleendessousdel’omoplate->sous/infraépineuxquiestcomplètementatrophiéetformeuntrou
Galbedubiceps
-SignedePOPEYE:ruptureproximaledelalongueportiondubicepscommentaireduprof:regardersurinternetPopeyelemarin(iladegrosbicepsJ)unepartiedu longbicepsdescenddans lebrasetc’estcettepartiequi formecesigne
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Cicatrice
Toujours regarder les gens déshabillés car ils peuvent ne pas se rappeler d’uneopérationantérieure,avoiroublié….
2- LapalpationAprèsavoirregardélesreliefsosseuxavecnosyeuxonvapalper:
- Trochiter (ancienne nomenclature) c’est le tubercule majeur, zone où s’insère lesprincipauxmusclesdelacoiffe,brasenrotationinterne,ondemandeaupatientdemettrelamaindansledos.Aprèsrotationinterneletuberculemajeurseretrouvedevant
- L’articulationacromio-claviculaire
- Gouttièredulongbiceps,aveclégèrerotationexterne,ondoitsentirroulerlelong
bicepssouslesdoigts
3- EtudedesmobilitésantérieuresActivespuispassivestoujoursdanscetordre!Silesactivessontcomplètesçanesertàriend’aller étudier les passives elles seront aussi complètes mais si on a une diminution desactivesilfaudratoujoursallerregarderlespassives.Rappel:ilfauttoujoursquecesoitbilatéraletcomparatif.
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A- ActiveElévationantérieure
Onlanoteendegré,normal->180°d’élévationantérieuredesdeuxcôtés!!!
RE1=rotationexterne1
Rotationexternequandonestlesbraslelongducorps->coudesaucorps,REactiveAngleavecl’axeducorps0°/lebrasà90°etdoncuneREactiveà70°
Rotationinterne
Onnoteleniveauvertébralatteintdansledosparlepouce.Notationauniveaudugrandtrochanter,fesse,sacrum,L3,D10/D12,D7/D8aveD7/D8quiestleplushautniveauderotationinterne.
B- PassivesRappel:EllessontàétudierseulementsilesactivessontanormalesCettefoisc’estl’examinateurquivaentrainerlamobilitédubrasToujoursbilatéraletcomparatif(leprof insistedessus)carnousn’avonspastous lamêmerotationexterne+++Elévationantérieurenoussommestousà180°maislaRE,lesjeunesfillesunpeuhyperlaxesvontavoirfacilement90°deREmais le jeunede20ansquifaitdelamuscuetestunpeucostaudn’auraque45°.Doncbienfaireattentioncardansles2caselleseranormale.Hyperlaxitéantérieur:quandnousavonsunREcoudeaucorpspassive>ou=à85°Attention:cen’estpasunemaladiesimplementunfait
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cfcommentairesurl’hyperlaxitéaudessus
DiapononcommentéeparleprofL’Etudedesmobilitéspassivesestfondamentale:
Auniveaudel’épauledroite->douleuretimpotencefonctionnelledanslebras.Onluidemandedesedéshabilleretdemettrelesbrasverslehaut,lebrasdroitnemontepasdoncilauneimpotencefonctionnelleenactifdoncdiminutiondel’élévationantérieureactive(EAA)Mais sion luidemandedeprendresamaingauchepour lever lamaindroite, il yarrive=passifnormal
è Pertemajeuredel’amplitudeenactifmaisenpassifelleestconservéeè Syndromedel’épaulepseudoparalytiqueè Rupture de la coiffe des rotateurs et pathologie nerveuse (sur cette même diapo
maisnoncommentéparleprof)
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Onvaavoir2grandesétiologiesavecdiminutiondesmobilitéspassivesquicorrespondàuneraideurarticulaire:
è Diminutiondesmobilitéspassivesparrapportaucôtésainavec:- Soitdel’arthrose(visiblesurradio)- Soitunecapsuliterétractileouunealgodystrophie->maladiedelacapsule
articulaire(radionormale)Doncsipertesactivesonregardelespassives,sipassivesnormales->épaulepseudo-paralytique,problèmedelacoiffedesrotateursEtsiperteégalementdespassivesalorsc’estuneraideurarticulaire->capsuliterétractileouarthrose
C- TestduconflitAprèsavoiranalysé lesamplitudesarticulairesonteste lacoiffedesrotateurs ->cesont4musclesquis’accrochentsurlatêtedel’humérusaveclessousscapulairesenavant(RI),lesupraépineuxaudessus(abduction)etinfraépineux+petitrondenarrière(RE).Cestestsvontrechercherunconflitsousacromialc’estàdireunfrottemententrelacoiffedesrotateursetl’auventacromialsoitl’articulationsousacromiale.Plusieurstestsdeconflit:NEER,HAWKINS,YOCUM,ilssonttrèssensiblesparfoismêmetropetparconséquentassezpeuspécifiques.Presque9/10ou10/10quandquelqu’unseprésenteavecdesdouleursdel’épaule,sionfaituntestdeHawkinsouYocumunpeutropappuyélepatientauramaldanstouslescas.Ilsnesontdoncpastrèsintéressants.Conflitantéro-
supérieurdeNEER
PaseffectuésouventcardifficileàinterpréterOninduituneélévationantérieureenvenantappuyersurl’acromion
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Hawkins
OnfaituneRIforcée,lebrasenélévationantérieure
Yocum
Celuiqu’onconnaîtleplus,lapatientmetlamainsurl’épauleopposéeetonluidemandedeleverlecoude.L’examinateurvarésisteràl’élévationducoude
Crossarmtest
Testacromio-claviculaire,onentraineuneadductionforcéedel’épaulepouressayerdedéclencherunedouleurdel’articulationacromioclaviculaireS’ilestpositifçaveutdirequ’ondéclenchedesdouleursenadductionforcée.
Lestestsenorthopédie(genou,hanche,épaule)sontpositifsounégatifs,s’ilestnégatifçaveutdirequec’estnormaletpositifsi->déclenchementdequelquechose.
4- TestdesmusclesdelacoiffedesrotateursRappel:4muscles->sub-scapulaire,supra-épineux,infra-épineuxetlepetitrond(teres-minor)
Testdusub-scapularis
Connaître+++
Exemple:OnanalyselaREcoudeaucorps,onvoitlaREducôtédroitaugmentéeparcequ’ilaunerupturedusousscapulaire.S’accompagned’unepertedufreinantérieurdonclepointdubrasfaitqu’onaunehyperrotationexterne.L’hyperrotationexterne(RE1)passiveasymétriqueestdoncleprincipalesymptômed’unepertedufrein.
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Autretestpourlesubscapulaire:leliftofftest(Gerber)Ondemandeaupatientdemettrelamaindansledosetdedécollerlamaindudospuispoussercontrelamaindel’examinateur->nécessiteunesouplesseenRI
Silepatientn’arrivepasàmettrelamaindansledosonfaitleBellyPressTest:Ondemandedemettrelesmainssurleventreetd’amenerlescoudesenavant,silescoudessontbienenavantetquelepatienttientbiencontrerésistanceletestestnégatif(femmephoto)Testpositif:lecoudegauchedumonsieursedécollebienmaispasledroit
Testdulongbiceps
Lepalmuptest:testleplusclassique,brastendus,paumesverslehautetilfauttenircontrerésistance.Ildéclenchesouventdesdouleurs,trèssensiblemaispeuspécifique.Sidouleurauniveaudel’épaule:testpositif
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Testdusupra-spinatus(supra
épineux)Connaître+++
Leprofditquec’estàconnaître++++TestdeJOBE:onsemetenélévationantérieureà90°,unpeud’abductionetSURTOUTenRIaveclespoucesverslebas.Lepatientdoittenirlapositioncontrerésistance->testespécifiquementlesupraépineuxTestindoloreetbientendu:patientavecdelaforce->négatifMaissilepatientlâched’uncôtéonaprobablementuntroudansletendondusupraépineux
Testdel’infraépineux(infra-
spinatus)
OntestelaforceenRE1->coudeaucorpsetenRE2->90°abductionTestinfra-épineuxetpetitrond
D’autres éléments pour la RE: le rappel automatique en rotationinternec’estàdirequequandonaunerupturemassivede lacoapsedesrotateursetquelesrotateursexternes(infraépineuxetpetitrond)sontdéfaillantsalorslespatientsn’aurontplusdeRE.Donc1ersignerappelautomatiqueenRI,l’examinateurvamettrelebrasenREenpassifetondemandeaupatientdetenirlapositiononlâcheetonobservesilebrasrevient->rappelautomatiqueenRI
è CelaveutdirequelesmusclesREnevontpasbiendutoutè Variantedecesigne:lesigneduportillon,onatellementpeu
derappelquelamainvienttaperleventreeninterne
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Signeduclairon:ondemandeaupatientdemettrelamainàlaboucheNormalement on y arrive sans lever le coude mais quand on a unepertedéfinitivecomplètedelaREonestobligédeleverlecoudepourmettrelamainàlaboucheOnproduituneabduction
5- Conclusion
- L’examencliniquedel’épauleestunesémiologietrèsriche.- Toujoursfairedesexamensbilatérauxetcomparatifs- Nepasoublierlesmobilitéspassives- Trèssouventaprèsl’examencliniqueonvaavoirundiagnostic- Examenscomplémentairesayantpourobjectifdeconfirmerlediagnosticetdefaire
lebilanlésionnel.