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DFGSM2(DiplômedeFormationGénéraleenSciencesMédicales)MED0305Appareillocomoteur06/11/2020de8hà10hPrOHL

SEMIOLOGIECHIRURGICALE

Danscecours,ilseraabordélasémiologiegénéraledugenou,delahancheetdel’épaule.(NB:apparaitenitaliquedesnotionssurlesdiaposmaisnonabordéesàl’oralparleprof)

SEMIOLOGIEDUGENOU:aspectschirurgicauxPlanducours

• Rappelsanatomiques• Mécanismeslésionnels• Testingdugenou/Laxités• BlocageetSyndromeméniscal

Rappelsanatomiques

Anatomie

fonctionnelle

• Le genouest unearticulation assezmobilemais peu congruente.On va

avoir les condyles fémoraux (ronds) qui vont s’articuler avec les plateauxtibiaux(plats),doncforcémentcelan’estpashyperstable.

• Ilnécessitedesmoyensdestabilisation:- PASSIFS:capsulo-ligamentaires+ménisques- ACTIFS:musculaires• 2cales:lesménisques• Sanglescapsulo-ligamentaires• Moteurs:musclesetstabilisationactive

Quandonpassedel’extensionàlaflexionmaximaledugenou,onaurauneffetderoulement des condyles fémoraux sur les plateaux tibiauxmais aussi un effet deglissement,etcemouvementdetranslationdupointdecontactentrelefémuretletibiavaêtrecontrôléessentiellementparlesménisquesetlesligaments.

ClémentMORLAINetZélieGERARDIN

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Anatomie

• Il y a des structures internes, avec surtout le LLI (=ligament latéralinterne),mais aussi tous les groupes musculaires et les ligamentsautour (tendon réfléchi du DM, ligament postérieur oblique, coquecondylienne interne et Gc), au niveau duMPFL (= ligament fémoro-patellaire médial) (aileron interne) vis-à-vis de la rotule, tous lesmuscles de la patte d’oie, grand adducteur … qui sont importantespourlafonctionetlalaxitédugenou.

• PAPI (=Point d’Angle Postéro-Interne): ce sont toutes ces structures

donc les renforcements de la coque condylienne postérieure,renforcementsligamentairesquisontdeszonesimportantesencequiconcernelastabilitédugenou(revudansletestingdelalaxitédansleplanfrontal).PAPI= 1/3 postérieur LLI + tendon réfléchi DM + capsule postéro-interne+CPMI(cornepostérieureduménisqueinterne)

• Pour les structuresexternes,ona leLLE (=ligament latéralexterne),le tendon rotulien, le muscle poplité, … (LPFL (=ligament fémoro-patellairelatéral),FL,Bicepsfémoral,Gclatéral)

• PAPE (=Point d’Angle Postéro-Externe) = renforcements capsulo-

ligamentaires (= LLE +, ligament poplité arqué (3), capsule postéro-externe(4),Gclatéral,CPME(cornepostérieureduménisqueexterne,ligamentfibulopoplité,tendonrécurrent).

• Lesentorsesexternesrétro-ligamentairestouchantlePAPE(structurepostéro-externe)sontdessignesdegravité.

• DesatteintesdecesPAPIouPAPEsontdessignesdegravitépourlesentorsesdugenou.

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Anatomie

• Ilexiste2ligamentscroisés:antérieuretpostérieur.

• Le ligament croisé antérieur a 2 faisceaux: postéro-latéral, qui esttendu en flexion, et antéro-médial qui est tendu en extension. Leligamentcroiséantérieurcontrôlelarotationinternedutibiasouslefémuretsurtoutlatranslationantérieuredutibiasouslefémur.Ilvadoncs’opposeraumouvementdetranslationantérieure.

• Leligamentcroisépostérieur(assezconséquentcommeonlevoitsur

lacoupeanatomique)aaussi2faisceaux:antéro-latéral++(résistant)et postéro-médial. Il va avoir pour rôle de limiter lemouvement detranslationpostérieuredutibiasouslefémur.

• Deuxligamentsménisco-fémoraux:ligamentsdeHumphrey,ligamentdeWrisberg.

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Anatomie

Vidéopasséeencours:www.genou-ligament.comOnvoitsurcettevidéolesinsertionsdesligamentscroisésetlesmodificationsdetensiondesfibresdecesligamentslorsdelaflexionetl’extensiondugenou(encoupe),l’insertionduligamentlatéralinterne(=ligamentcollatéralmédial)etcelleduligamentlatéralexterne(=ligamentcollatérallatéral),plusfin,quivadupéronéaufémurdansdiversesvues.

Mécanismeslésionnels

Traumatismes

• TraumatismeDIRECT:- Traumatisme appuyé dans le plan frontal ou sagittal: lésion dans la

partieopposéedugenou- Exemple:Syndromedutableaudebord,c’est-à-dire leconducteurde

véhicule qui subit un accident avec un choc frontal, une partie dutableaudebordvaalorsreculeret lui taperdans legenou,entraînantune translation postérieure du genou qui pourrait donner à coup sûrune lésion du ligament croisé postérieur isolée (=traumatisme directdansleplanfrontal).

• Traumatisme INDIRECT (lésions les plus fréquentes, ce sont des

mouvementscombinés):- VALFE (++): association d’un valgus, d’une flexion et d’une rotation

externe qui peut donner des lésions, en cas de traumatisme, du LLI(dans le compartiment opposé), du ligament croisé antérieur, duménisqueinterne…

- VARFI: position du genou en varus, flexion, rotation interne, cetteassociation donne des lésions dans l’autre compartiment c’est-à-diredans le compartiment externe: lésion du ligament croisé antérieur,formationsantéro-externes,postéro-externes…

- Hyperextension: exemple du footballeur qui tire dans le vide et quipeutsedonneruneruptureducroiséantérieurisolé.

Plus la force initiale est importante, plus la séquence lésionnelle (donc lagravité)seraimportanteetsepoursuitafind’épuiserl’énergiecinétique.

Surcetteimage,onvoitbienlescondylesexterneetinterne,avecleligamentcroiséantérieursurlecondyleexterne,etleligamentcroisépostérieurdanslepalpeurduchirurgienbeaucoupplusgrosenarrière.

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AssociationsLésionnelles

ENTORSESINTERNES

Onvoiticiunexempleavecceskieur,leskiheurtelepoteau,sapositionvadoncfavoriserdeslésionsinternesdugenou.

• DansunpremiertempsonauraunelésionduLLI,soitdanslecasleplusfréquentdanssapartiefémorale,soitdanslecorpsdutendon,ouàsapartiedistale.

• Ensuite,onpeutsefaireunelésionduménisqueinterne.• Puis,unelésionduligamentcroiséantérieur.

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AssociationsLésionnelles

• Donc,quandonauntraumatismeenvalgus,flexion,rotationexterne(VALFE), on se fait d’abord, pour un traumatisme de faible énergie,une lésion du LLI, ensuite une triade antéro-interne (LLI + LCA +ménisqueinterne),puisunepentadeinterne(LCA+LCP+PAPI+LLI+coqueinterne)etenfincelapeutallerjusqu’àunelésionexternedugenou(assezdramatique).

ENTORSESEXTERNES

Ici,onvaavoirdeslésionsunpeusurlemêmeprincipequeprécédemmentenexterne,plusoumoinsgrave.

• Doncpourun traumatismeenVARFI: lésionduLCA, triadeantéro-externepré-ligamentaire(LCA+LLE+capsuleantéro-externe),triadeantéro-externe rétro-ligamentaire (LCA + LLE + PAPE), pentadeexterne(LLE+PAPE+LCA+LCP+coqueexterne)etluxationexterne.

• Important:JAMAISDELESIONDULLEISOLEE!!,chosequin’estpasvraieninterne,onpeutavoirunelésionisoléeduLLImaisleslésionsdu compartiment externe sont un peu différentes, cela commenceparunelésionduLCApuisunelésionassociéeduLCAavecleLLE,…

HYPEREXTENSION

Shootdanslevide:ruptureisoléeduLCA

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TESTINGDUGENOU/LAXITE

TestingLCA

C’estuneétapeassezimportantedansl’examencliniquedugenouparcequedanslapathologiedusportif(+++)maispasseulement,onvaavoirbesoindesavoirassezrapidementsilesligaments(latéralinterne,latéralexterne,croiséantérieur,croisépostérieur)sontcompétents,etfinalementc’estquelquechosequel’onvavoirassezfacilementàl’examenclinique.

Ilexistedifférentstestsenfonctionduligamentqu’onveuttester.

• EssentiellementletestdeLachman(mouvementdetiroirantérieurà20°deflexion,onvatirerletibiasouslefémurversl’avant,doncpasenextensioncomplète (pasà90°)): (sensibilité62%spécificité82%,onconsidèrequec’estbienpouruntest).Enfait,souventonvaavoirun faisceaud’arguments, si onaplusieurs testspositifs cela vaallerdans le sens du diagnostic. Lorsqu’on va faire ce tiroir antérieur, cequi est très important c’est de le faire de manière bilatérale etcomparative,toutentestant,lorsdecetest,lalaxitéentrelegenousainetlegenoupathologique.Ilyadifférentesclassificationsmaisleprof ne veut pas rentrer dans les détails: arrêt mou = rupturecomplète, arrêt dur = rupturepartielle ou intact, arrêt dur retardé=laxitéantérieuremaisarrêtdur (LCAennourrice,plastie).Cequiestégalement important, est de découvrir par ce test de Lachman unedifférence de laxité entre genou sain et pathologique. Cette laxitédans le genou pathologique sera augmentée par rapport au genousaincar le testdeLachmansecaractériseparuntiroirantérieur,ontireletibiaversl’avantparrapportaufémuretc’estexactementceàquoidoit se limiter le ligamentcroiséantérieur, c’est-à-direqu’ilestcensélimiterlatranslationantérieuredutibiasouslefémurdoncs’ilestlésé,lalaxitéetdonclatranslationseraplusimportante.

• UnautretestpourtesterleLCAestaussiuntiroirantérieurmaiscettefois-cilegenouestà90°deflexion:iciaussioncomparelalaxitédugenou,onpeutlefaireaveclepieddansl’axe(direct),ouenrotationinterne/externe.

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TestingLCA

• Ilestpossibleaussidetestersouscontrôleradiographique,onvapouvoirmesurerlatranslation.

• Autre test intéressant: le ressaut rotatoire (jerk test)(pathognomonique),onvaréaliserunvalgusforcé,rotationinterneetpassagedel’extensioncomplèteàlaflexion.Etquandonsentunressaut,onvatesterlacapacitéducroiséantérieur,outoutdumoinsde ce qu’il en reste, à contrôler la rotation interne du tibia sous lefémur (lecroiséantérieurcontrôlenormalementcette rotationet letiroirantérieur).Onadoncuntestpourtesterletiroirantérieuretunautrepourtesterlarotationinterne(=ressautrotatoire=jerktest).

• Laximétrie: appareil permettant la mesure de la translation sur un

tiroir antérieur de façon bilatérale (LCA): KT 1000 (significatif sidifférentiel3mm).

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TestLCP

Cestestssontégalementplutôtspécifiques.

• Réductiondutiroirpostérieurspontané(reversedpivotshift).• Examencomparatifdeprofil

• LestestsspécifiquesduLCPvontêtre,soitl’existencesurlegenoupathologiqued’unrecurvatum(signedeHughston,bonsigneenfaveurd’uneruptureduLCP),soitunavalementdelatubérositétibialeantérieure,lorsqu’onmetles2genouxparallèlesà90°,onvoitci-dessussurlegenoudroitdecepatient,uneimpressiondeformationd’uncreux,c’estdûàl’absenceducroisépostérieurquineretientpluslatranslationpostérieuredutibiasouslefémur.Cetavalementprovoqueunepetitevoussure,onadoncunreculdelatubérositétibialeantérieurespontanément:tiroirpostspontané.

• Reversedpivotshift,c’estunpeucommelejerktestmaisàl’envers,

onvasentirunressautlorsdecevalgusforcé.

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Vidéopasséeparleprof(liennoncommuniqué):visualisationduressautrotatoire(=pivotshift=jerktest,extensionpuisvalgusforcéavecrotation)etd’un«arrêtdur»partestdeLachmanpositifbilatéral(commevuprécédemment,onbloquelefémuravecunemainetl’autreréaliseletiroirantérieur,onobserveunedifférencedelaxité)pourdéterminerunelésionduLCAdroitchezunepatientesportivede20ans.

Testing

structurescollatérales

• Laxitédansleplanfrontal,genouenextension(testLLetpointsd’angles),età30°(ligamentslatérauxuniquement)

• RecurvatumtestdeHughston:lésionpostéro-externechroniquemaisaussidanslecadredelésionsduLCPisolée.

Remarque:Attention, la laxitéfrontale lorsquelegenouestenextensionetlorsquelegenouestenlégèreflexion,onnevapastoutàfaittesterlamêmechose,ilfautbiencomprendrequesilegenouestenextensioncomplète,onvaavoir lespointsd’anglespostérieursqui vont stabilisernotregenoudoncenthéoriesijamaisonaunelésiondesligamentslatérauxetdupointd’anglec’est le seul moment où on va avoir une laxité en extension complète, sijamaisonveut testeruniquement les ligaments latéraux, il faut semettreà30°deflexion.Ilfauttoujoursexaminerungenouquandonveuttesterlalaxitéfrontale,encommençantparl’extensioncomplèteavecunmouvementdevarus/valgus=test LLI/LLE, sionaunedifférencede laxitéentrecôté sainetpathologiquec’est qu’il y a une lésion des ligaments latéraux internes ou externes et dupoint d’angle du même côté, qui sont des renforcements capsulaires. Sijamais onn’a pas de laxité frontale en extension, onpasse à 30° de flexionpourtesterseulementlesligamentslatéraux.

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Blocageetsyndromeméniscal

Blocagedugenou

• Trèsfréquent.• Limitationdel’amplitudedel’extensiondugenoualorsquel’amplitude

delaflexionestconservée(onn’arrivepasàétendre legenou,bloquéenflexion).

• Cela est différent des pseudo-blocages (souvent d’origine fémoro-patellaire).

• Ils’agittrèssouventdelésionméniscale(majoritédescas).• De temps en temps, cela peut être des petits corps étrangers

(ostéochondritedissécante,ostéochondromatose,…).

Syndromeméniscal

• Ensemble des signes cliniques et fonctionnels en rapport avec une

lésionméniscale(peutallerjusqu’aublocageméniscal).• 3originesdelésionsméniscales:- Associée/consécutiveàunelésiondesligamentscroisés.- Aprèstraumatismeenrotationouenhyperflexion.- Dégénératif(usure,arthrose).

INTERROGATOIRE

• Mécanismedesurvenue• Signesfonctionnels(fréquentlorsdecesblocages):- Douleurs au niveau de l’interligne fémoro-tibial, soit plutôt interne,

soit plutôtexterne (genou à 90°, palpation de l’interligne d’avant enarrière)

- Blocagevrai(temporaire,réductible)- Sensationdedérangementinterneparfoisd’instabilité- Formationkystiqueparfois- Douleursvolontiersmécaniques(lanuit,pasdedouleurs)- Parfoisépanchementdugenou

SIGNESCLINIQUES(illustrationspagesuivante)

• Grinding test (patient en décubitus ventral, compression axiale dugenouà90°etrotation):cetestnouspermetderechercherunelésionduménisqueinterneouexterne.

• Mac Murray (même chose que le Grinding test mais en décubitusdorsal): on comprime avec nos 2mains le tibia sous le fémur et ontestelarotation.

• PositiondeCabot(ménisqueexterne)• Recherche des amplitudes articulaires (flessum ? différence

d’extension des genoux en rapport avec un possible syndromeméniscal(imagededroitepagesuivante)).

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Syndromeméniscal

PALPATIONINTERLIGNEARTICULAIRE(efficace)

• La douleur est

réveilléeàlapression,onpalpeavecles doigts cette interligne fémoro-tibial en interne et en externe.Souvent le simple fait d’appuyer unpeu fermement en face de la lésionméniscale entraîne unedouleur = lecriméniscal.

• Elle se fait sur legenouà90°deflexionpiedausolendéplaçant l’index sur l’interligned’avant en arrière. La douleur est leplussouventréveilléeenregardouenarrière du LLI, le point douloureuxméniscal interne (PDMI), soit unelésion de la corne antérieure duménisque externe. Le pointdouloureuxméniscal externe (PDME)peutêtreprésentsurtoutl’interligne.

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Syndromeméniscal

MANŒUVREDEMACMURRAY(apparaitsurlediapoduprofmaisnondétaillé):

LE«GRINDINGTEST»(nondétaillée):

CRIMENISCAL(deOudard):

Onvapalperl’interlignefémoro-tibialmédialsurtoutsonpourtouretrechercherunedouleurcaractéristiqueàlapression,surtoutviveàlapartieantérieure(mêmelalésionestposterieure).Onpalpelesménisquesauniveaudel’interlignefémoro-tibialmédial(genoufléchià90°)etdel’interlignefémoro-tibiallatéral(enpositiondeCabotouen4dechiffre).

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Syndromeméniscal

ANSEDESEAUMENISCALE:

• Leménisque («gros bout de chewing-gum») = fibrocartilage, qu’on vaavoirentreletibiaetlefémur,quiestuneformedetriangle,etdetempsentempsilpeuts’abîmer,sefendre,oucomplétementseluxerc’estcequ’onappelleuneansedeseauméniscale.

• Laphototoutàgauchereprésentelapositionnormaleduménisque(sur

la périphérie et non sur l’échancrure), donc si on a une fissure quicommenceàsecréerpourdiversesraisons(traumatique,dégénératif…),ellepeuts’agrandiretlefémurvadoncvenirs’incarcéreràceniveau.Lapartieduménisquequiestluxén’arriveradoncpasàserepositionner,onparled’ansedeseauluxé.Enfaitl’ansedeseaus’interposeenavantducondyle(luxé), lepatientnepeutdoncpasétendre legenou(=blocageméniscal).

• La photo de droite représente le ménisque une fois enlevé, avec un

énormetrouaumilieu.

Fissurepouvantsecréer

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SEMIOLOGIEDELAHANCHE:aspectschirurgicaux

Analyse

radiologique

Coxométrie

Définition

• Lacoxométrie est lorsque l’onvientmesureràdifférentsanglesau

niveau de l’architecture de la hanche pour essayer de dépister desanomalies particulières et qui pourraient expliquer l’étiologie,souvent,del’arthrosedehanche.

Clichédeface

On observe la partieantérieureetpostérieuredu cotyle, le toit ducotyle, le grand et lepetit trochanter … (pasimportant pour ce coursen particulier selon leprof).

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Clichédeface

• IlfautsavoirplacerlespointsC,C’etD,lepointCétantlecentredela

têtedufémur,ladroiteCC’correspondàladroitedansl’axeducoldufémuretladroiteC’Dcorrespondàladroitedansl’axedeladiaphysefémorale. La réunion de ces 2 droites forme un angle CC’D qui estl’angle cervico-diaphysaire (entre la diaphyse et le col du fémur)mesurantautourde130°(125°-135°).Lorsqu’onesten-dessous,onestencoxavara,lorsqu’onestau-dessusonestencoxavalga.

• L’angleVCEavecladroiteVCverticalepassantparlecentredelatêtefémorale, et la droite CE correspondant à la droite passant par lecentrede la tête fémoraleetpar lebord latéral leplusexterne,deface, du cotyle.Normalement cet angleVCE est supérieur ou égal à25°,cequiveutdirequ’onaunebonnecouvertureexternedelatêtefémorale.

• L’angleHTEavecH l’horizontalepassantparT, letoitducotyleetE

toujourslebordleplusexterne.Cetangleestnormalementinférieurouégalà10°,c’estcequ’onappellel’obliquitédutoitducotyle.

Clichédeprofil

• Onmesurel’angleVCA,avecladroiteVCentrelaverticaleetlecentredelatêtefémorale,etladroiteCAentrelecentredelatêtefémoraleet lapartie la plus antérieure du cotyle.C’est l’angle de couvertureantérieureducotyle,quiestnormalementsupérieurouégalà25°.

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Antéversions

Antéversiondu

cotyle

• Cettenotionesttrèsimportanteetn’estpasàoublier.• Le cotyle et les 2 têtes fémorales regardent vers l’avant, visible sur

coupe axiale de scanner. L’orientation est légèrement en avant, cen’estpasstrictementlatéral.

• Cette antéversion est d’environ 15° chez l’homme et d’environ 20°chezlafemme.

Antéversionducolfémoral

• Nonseulementlecotyleestantéversé,maisc’estaussilecasducoldufémur.

• Coupeaxialescannerdelahancheetdugenou(voirclichés).• Superposition de coupes passant par le col et par les condyles

fémoraux.• Lepatientn’adoncpasbougé,onafaitunscannerallantduhautdu

fémur jusqu’en bas du fémur et on observe une antéversion du colfémoral (entre l’axe dans condyles fémoraux et l’axe du col fémoral)avecunangled’environ15°(entre10et15°).

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Dysplasiedehanche

• Ils’agitdel’unedesétiologiesdel’arthrosedelahanche(=coxarthrose).• Anomaliemalformativedébutantin-utero.Lefœtusestsouventmalpositionnéinutero

entraînantunedysplasie.• Défaut de couverture de la tête fémorale par le cotyle, soit un défaut de couverture

externe(angleVCEmodifié)ouundéfautdecouvertureantérieur(angleVCAmodifié).Leplusfréquentestledéfautdecouvertureexterne.

• Peutaboutiràunevéritableluxation.• Donc,commechezl’enfantin-uteroonvaavoirundéfautdecouverture,lahanchevase

développer ainsi, entraînant une dysplasie avec des hyperpressions localisées quidéveloppentdel’arthrose.

Fracturesducoldufémurettrochantérienne

• Très rare chez l’adulte jeune (traumatisme à haute énergie, ce sont souvent despersonnestombantdehauteurouaccidentéesdelaroute).

• Trèsfréquentechezlesujetâgé(traumatismedefaibleénergie).• Incidenceen1990:48000cas/an.• Prévision en2050: 150000 cas/an (3 fois plus environ)… voir plus, constante évolution

descourbes.• Mortalité très importante dans les 3 premiersmois: 20-30% et la première année:

environ50%.Cesfracturesdel’extrémitésupérieuredufémurreprésententdoncunvraiproblèmequinécessitentunepriseenchargespécifique.

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Épidémiologie

• Perteprogressiveducapitalosseux:involutionsénile- A80ans,pertede50%ducapitalosseuxchezlesfemmes(os50%moinscostaudqu’à25

ans)etde25%chezleshommes(pertebeaucoupmoinsimportante).• Agemoyenpourlesfracturesdel’extrémitésupérieuredufémur:- 73,3anspourlesfemmes/81,3anspourleshommes(doncsurvientunpeuplustôtchez

lesfemmesàcausedecetteperteprogressiveducapitalosseux).• Sex ration: 3 femmes pour 1 homme, d’une part car cela survient plus tôt chez les

femmesquechez leshommesetd’autrepartcaràcetâge-là ilyaplusde femmesqued’hommes.

• Le pronostic ce n’est pas la fracture en elle-même qui est unemauvaise fracture, c’estsurtoutdominéparlescomplicationsgénérales,quivontêtredéclenchésparcelles-ci:

- Avec des gens qui vont rester alités, qui vont faire des escarres, des infectionsurinaires/pulmonaires, phlébites, embolies pulmonaires (EP), thrombose veineuseprofonde(TVP)…

- Objectifquandonfaitfaceàunepersonnequiaunefracturedel’extrémitésupérieuredu

fémur:éviterl’alitementprolongé(deboutoufauteuiletlesfairerentrerchezeux).

Hanchenormale

Travéesosseuses

• Les travées osseuses sont les petites zones de renfort osseux (vuessurcetteradio)quifontlaforce,lasoliditédel’osducolfémoral.Lesfracturesvontdoncsefairedansleszonesoùiln’yenapas=zonesdefaiblesse(coldufémur,grandtrochanter,ouplusen-dessous).

• Ondistinguedoncdeux grandes familles de fracturesde l’extrémitésupérieuredufémurquisontd’unepart,cellesducoletd’autrepart,cellesdumassiftrochantérien.

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Travéesosseuses

Ostéoporose

• Onavuprécédemmentqueladiminutionducapitalosseuxétaitplusfréquentechezlafemmequel’homme(F>>H),onparlaitdel’ostéoporosenotamment.

• Diminutiondelamasseosseuse.

• Interactiondelabalanceostéoclastes/ostéoblastesenfaveurdel’activitédesostéoclastes.

• Facteursgénétiques,nutritionnelsetenvironnementaux.

• Facteurshormonaux.

• Ci-dessus,cesontdesimagesdemicroscopieélectroniqueàbalayage,avecàgaucheunossain,normale,rigideetcostaud(25ans),etàdroiteunosostéoporotique.Onvoitbiencettedifférenced’architecturequientraîneunedifférencederésistance.

Vascularisation

- Notionimportantedanslesfractures.

• Lecartilage,lacapsule,l’osenperpétuelrenouvellement(=vivant)nécessitentunapportdesang,unevascularisation.

• Vascularisationdelatêtefémoraleassuréepar3pédicules,3

grandesartères:- Artèrecirconflexepostérieure,principalpourvoyeurde

vascularisationdelatête- Artèrecirconflexeantérieure(moindre)- Artèreduligamentrond(moindre).

• Lorsd’unefractureducolfémoral,ilyaungrosrisquedelésionde

cesdifférentsvaisseauxamenantlesangàlatêtefémorale(imagedegauche).Encasd’absenced’apportdesang,ilyauraunenécrosedel’osdelatêtedufémurc’est-à-direuneostéonécrose.C’estunedescomplicationsredoutéesdecesfracturesducolfémoral,cen’estpasvraipourcellesdumassiftrochantériencarlavascularisationducoletdelatêten’estpascompromise.

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Clinique

• Examencliniquespécifiquedecesfractures.Quandonvoitçachezunegrand-mèrede80ansonsaitcequ’ellea(trèsfréquent).

• Douleursdelahanche(ainesifractureducol,latéralesifracturetrochantérienne).• Impotencefonctionnelle• Déformation:raccourcissementdelarotationexternecaractéristique,et

raccourcissementdel’adduction.• Parfoisletableauesttrompeur,onpeutpasseràcôtéd’unefractureducoldufémur…:- Polytraumatismes(patientsavecdesfracturesunpeupartout),causesdelachute,- Marchepossible(casdefracturesnonoupeudéplacées),maisdifficile⇒ C’estpourquoilorsqu’onfaitfaceàungrospolytraumatisme,ilfautréaliser

systématiquementuneradiodubassin.⇒ Encasdedouteoudouleurslorsdelamarche,nepashésiteràfairedesradios.• Trèsimportantd’évaluerl’étatgénéraletlesconditionsdevie(autonomeounon,

grabataireounon…)

Bilanradiographique

• Lorsqu’on a une suspicion de fractures, on réalise uneradio du bassin de face et de la hanche douloureuse de face. Il estpossiblederéaliserunprofilchirurgical(d’Arcelin).

• Bilanpré-opératoirestandard.

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Fracturesducoldufémur

• Letraitdefracturepasseuniquementdanslecoldufémur,sansatteintedumassiftrochantérien.

• Difficultédecesfractures:risqued’ostéonécrosedelatêtefémorale.

ClassificationdeGarden

Définition

• OnutiliselaclassificationdeGarden(++)pourcesfracturesducoldu

fémur:4stades(GardenI,II,III,IV)

GardenI

• GardenI:Fractureengrenée(=compressiondelafracture)avectravéesosseusesdéplacéesencoxavalga.Latêtefémoralebasculeunpetitpeuverslehaut.

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GardenII

• GardenII:Fractureengrenée(=compression)assezstablenondéplacée,aveclestravéesosseusesquirestentbienalignées.

GardenIII

• GardenIII:Fracturedéplacéeavectravéesosseusesdéplacéesencoxavara.Ilyaunebasculeverslebasdelatêtefémorale.

GardenIV

• GardenIV:Fracturedéplacéesanscontacttête-col(GardenIII+pertedecontacttête-col).

• Lerisqued’ostéonécrose,delésionsdesvaisseaux,quiamènentlesangàlatêtedufémurestbienplusimportantdanslesGardenIIIetIVquelesGardenIetII.

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Fréquence

• Parordredefréquence,lesfracturesducoldufémurlesplusfréquentessontlesGardenIIIetIV(75%):

⇒ GardenI=17%⇒ GardenII=8%⇒ GardenIII=46%⇒ GardenIV=29%

Indications

GardenIetII:

- Enthéorie,onpourragarderlatêtedufémur.

• Traitementfonctionnel:- Miseendéchargestricte,risquededéplacementsecondaire

• Réductionetostéosynthèse(onmetdelaferraillepourfairetenirla

fracture)(vissage,plaqueDHS…):- Réductionanatomique,déchargepartiellepost-opératoire- Risqued’ostéonécroseassezfaible(onsecontenterad’une

réparation)/pseudoarthroseGardenIIIetIV:

• Réductionetostéosynthèse(vissage,plaqueDHS…):- Risquemajeurdenécrose(=ostéonécrose)delatêtefémorale- Doitêtretentéchezlessujetsjeunes(

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Vissage

• GardenIouII• Appuipartielimmédiat• Risquedenécroseoudepseudoarthrose

Vis-plaqueDHS

GardenIIIetIV->risque+++d’ostéonécrose,chezlessujetsjeunesde-60ansonvaessayerderépareravecdesplaquespouréviterlesprothèsesmaischezlesplusde60ansonneseposepasdequestionpourGardenIIIetIVonmetuneprothèse(Leprofprécisequelesystèmevis-plaqueetlesprothèsesnesontpasspécialementàretenir)

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(Leprofpassetrèsvitedessus)

Lesfracturestrochantériennes:Letraitdefracturepasseauniveaudumassiftrochantérienouàtraverslemassiftrochantériensanslésionducoldufémurdoncsanslésiondelavascularisationdelatêtefémorale

Fracturescervico-trochantériennes

Ellessontplutôtbasi-cervicalesc’estàdireàlabaseducol

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Lesfracturestrochantériennessefontdansunosspongieux,trèsabondantavecdetrèsrarespseudarthrosescarçaseconsolidetrèsbien.Ilestégalementtrèsrared’avoiruneostéonécrosedelatêtefémoraleDanstouslescasnousallonsfaireuneréductionetuneostéosynthèse

è Oninstallelepatientsurunetableorthopédiquequinouspermetdetractersurlajambe,detirerdessusparmanœuvreexterne.Nousréduisonsainsilafracturejusteentirantdessus.

è Ensuitenousmettonsnotresystèmedeclouscervico-diaphysairedoncdansladiaphysefémorale+unevisecervicale

Fracturesper-trochantériennes

Toucheàlafoislegrandetlepetittrochanter

Fracturestrochantéro-diaphysaires

Onaunelésiondutrochanteravecuneextensionversladiaphyse

Fracturessous-trochantériennes

Ellessontendessousdupetittrochanter

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Sémiologiedel’épaule:

I- Introduction:

- Examenquiesttrèsriche- Interrogatoire+++aveclequelonarriveàavoiruncertainnombred’infos,justeen

discutantaveclepatientnousobtenonspresquelediagnostic.- Examencliniquetoujoursetnécessairementbilatéraletcomparatif->c’est

fondamentalauniveaudugenou,delahanche,del’épaule,ensoitpartoutenorthopédie.

- Objectifdel’examenclinique:obtenirundiagnosticquel’onviendraconfirmeraveclesexamenscomplémentaires.

Al’interrogatoireonrecherchelesdonnéesgénérales:

Âge,poids,sexe

Letravail

Lemotifdeconsultation

-Douleur-Instabilité-Raideur,baissedemobilité-Impotencefonctionnelle

-Accidentdutravail?-Maladieprofessionnelle?

Lesport -Lesplusimportantssontceuxoùl’onvasemettreenabduction/rotationexternedubras-Eventuellementunadversairequivavenirnousretenirlebras-Occasionnel?Loisir?Compétition?-Arrêtouchangementàcausedel’épaule?

Lesantécédents

-Traumatiqueset/ouMédico-chirurgicaux:->fracture:externesuphumérus,clavicule->Entorse:disjonctionacromio-claviculaire->Luxationdel’épaule:circonstancede1erépisode,nombredeluxationsousubluxations,traitement->Traumatismerachiscervical-Chirurgicauxdecetteépaule-Médicaux

Traitements -Rééducationfonctionnelle-Balnéothérapie-Antalgiques,AINS-Infiltration->ont-ilsétéefficaces??

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Douleur -Mallejour?Lanuit?-Enfaisantcertainsmouvements?-Aurepos?-Intensité:EVA(/10)-Localisation(ant,post,lat,sup..),préciseravecundoigt-Irradiation:bras,cervicale-Sport?-Douleursépaulesouventnocturnes(inflammation)

II- Examenclinique:

1- InspectionReliefsosseux

-Déformationetsaillieosseuse:Extrémitédistaledelaclavicule+++enfaveurdeladisjonctionacromio-claviculaire->vanécessiteruneradio

Amyotrophie

-Desfossessusetsousépineuse-Dudeltoïde-Ils’agitd’uneatrophiedumuscle

Lemuscleendessousdel’omoplate->sous/infraépineuxquiestcomplètementatrophiéetformeuntrou

Galbedubiceps

-SignedePOPEYE:ruptureproximaledelalongueportiondubicepscommentaireduprof:regardersurinternetPopeyelemarin(iladegrosbicepsJ)unepartiedu longbicepsdescenddans lebrasetc’estcettepartiequi formecesigne

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Cicatrice

Toujours regarder les gens déshabillés car ils peuvent ne pas se rappeler d’uneopérationantérieure,avoiroublié….

2- LapalpationAprèsavoirregardélesreliefsosseuxavecnosyeuxonvapalper:

- Trochiter (ancienne nomenclature) c’est le tubercule majeur, zone où s’insère lesprincipauxmusclesdelacoiffe,brasenrotationinterne,ondemandeaupatientdemettrelamaindansledos.Aprèsrotationinterneletuberculemajeurseretrouvedevant

- L’articulationacromio-claviculaire

- Gouttièredulongbiceps,aveclégèrerotationexterne,ondoitsentirroulerlelong

bicepssouslesdoigts

3- EtudedesmobilitésantérieuresActivespuispassivestoujoursdanscetordre!Silesactivessontcomplètesçanesertàriend’aller étudier les passives elles seront aussi complètes mais si on a une diminution desactivesilfaudratoujoursallerregarderlespassives.Rappel:ilfauttoujoursquecesoitbilatéraletcomparatif.

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A- ActiveElévationantérieure

Onlanoteendegré,normal->180°d’élévationantérieuredesdeuxcôtés!!!

RE1=rotationexterne1

Rotationexternequandonestlesbraslelongducorps->coudesaucorps,REactiveAngleavecl’axeducorps0°/lebrasà90°etdoncuneREactiveà70°

Rotationinterne

Onnoteleniveauvertébralatteintdansledosparlepouce.Notationauniveaudugrandtrochanter,fesse,sacrum,L3,D10/D12,D7/D8aveD7/D8quiestleplushautniveauderotationinterne.

B- PassivesRappel:EllessontàétudierseulementsilesactivessontanormalesCettefoisc’estl’examinateurquivaentrainerlamobilitédubrasToujoursbilatéraletcomparatif(leprof insistedessus)carnousn’avonspastous lamêmerotationexterne+++Elévationantérieurenoussommestousà180°maislaRE,lesjeunesfillesunpeuhyperlaxesvontavoirfacilement90°deREmais le jeunede20ansquifaitdelamuscuetestunpeucostaudn’auraque45°.Doncbienfaireattentioncardansles2caselleseranormale.Hyperlaxitéantérieur:quandnousavonsunREcoudeaucorpspassive>ou=à85°Attention:cen’estpasunemaladiesimplementunfait

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cfcommentairesurl’hyperlaxitéaudessus

DiapononcommentéeparleprofL’Etudedesmobilitéspassivesestfondamentale:

Auniveaudel’épauledroite->douleuretimpotencefonctionnelledanslebras.Onluidemandedesedéshabilleretdemettrelesbrasverslehaut,lebrasdroitnemontepasdoncilauneimpotencefonctionnelleenactifdoncdiminutiondel’élévationantérieureactive(EAA)Mais sion luidemandedeprendresamaingauchepour lever lamaindroite, il yarrive=passifnormal

è Pertemajeuredel’amplitudeenactifmaisenpassifelleestconservéeè Syndromedel’épaulepseudoparalytiqueè Rupture de la coiffe des rotateurs et pathologie nerveuse (sur cette même diapo

maisnoncommentéparleprof)

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Onvaavoir2grandesétiologiesavecdiminutiondesmobilitéspassivesquicorrespondàuneraideurarticulaire:

è Diminutiondesmobilitéspassivesparrapportaucôtésainavec:- Soitdel’arthrose(visiblesurradio)- Soitunecapsuliterétractileouunealgodystrophie->maladiedelacapsule

articulaire(radionormale)Doncsipertesactivesonregardelespassives,sipassivesnormales->épaulepseudo-paralytique,problèmedelacoiffedesrotateursEtsiperteégalementdespassivesalorsc’estuneraideurarticulaire->capsuliterétractileouarthrose

C- TestduconflitAprèsavoiranalysé lesamplitudesarticulairesonteste lacoiffedesrotateurs ->cesont4musclesquis’accrochentsurlatêtedel’humérusaveclessousscapulairesenavant(RI),lesupraépineuxaudessus(abduction)etinfraépineux+petitrondenarrière(RE).Cestestsvontrechercherunconflitsousacromialc’estàdireunfrottemententrelacoiffedesrotateursetl’auventacromialsoitl’articulationsousacromiale.Plusieurstestsdeconflit:NEER,HAWKINS,YOCUM,ilssonttrèssensiblesparfoismêmetropetparconséquentassezpeuspécifiques.Presque9/10ou10/10quandquelqu’unseprésenteavecdesdouleursdel’épaule,sionfaituntestdeHawkinsouYocumunpeutropappuyélepatientauramaldanstouslescas.Ilsnesontdoncpastrèsintéressants.Conflitantéro-

supérieurdeNEER

PaseffectuésouventcardifficileàinterpréterOninduituneélévationantérieureenvenantappuyersurl’acromion

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Hawkins

OnfaituneRIforcée,lebrasenélévationantérieure

Yocum

Celuiqu’onconnaîtleplus,lapatientmetlamainsurl’épauleopposéeetonluidemandedeleverlecoude.L’examinateurvarésisteràl’élévationducoude

Crossarmtest

Testacromio-claviculaire,onentraineuneadductionforcéedel’épaulepouressayerdedéclencherunedouleurdel’articulationacromioclaviculaireS’ilestpositifçaveutdirequ’ondéclenchedesdouleursenadductionforcée.

Lestestsenorthopédie(genou,hanche,épaule)sontpositifsounégatifs,s’ilestnégatifçaveutdirequec’estnormaletpositifsi->déclenchementdequelquechose.

4- TestdesmusclesdelacoiffedesrotateursRappel:4muscles->sub-scapulaire,supra-épineux,infra-épineuxetlepetitrond(teres-minor)

Testdusub-scapularis

Connaître+++

Exemple:OnanalyselaREcoudeaucorps,onvoitlaREducôtédroitaugmentéeparcequ’ilaunerupturedusousscapulaire.S’accompagned’unepertedufreinantérieurdonclepointdubrasfaitqu’onaunehyperrotationexterne.L’hyperrotationexterne(RE1)passiveasymétriqueestdoncleprincipalesymptômed’unepertedufrein.

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Autretestpourlesubscapulaire:leliftofftest(Gerber)Ondemandeaupatientdemettrelamaindansledosetdedécollerlamaindudospuispoussercontrelamaindel’examinateur->nécessiteunesouplesseenRI

Silepatientn’arrivepasàmettrelamaindansledosonfaitleBellyPressTest:Ondemandedemettrelesmainssurleventreetd’amenerlescoudesenavant,silescoudessontbienenavantetquelepatienttientbiencontrerésistanceletestestnégatif(femmephoto)Testpositif:lecoudegauchedumonsieursedécollebienmaispasledroit

Testdulongbiceps

Lepalmuptest:testleplusclassique,brastendus,paumesverslehautetilfauttenircontrerésistance.Ildéclenchesouventdesdouleurs,trèssensiblemaispeuspécifique.Sidouleurauniveaudel’épaule:testpositif

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Testdusupra-spinatus(supra

épineux)Connaître+++

Leprofditquec’estàconnaître++++TestdeJOBE:onsemetenélévationantérieureà90°,unpeud’abductionetSURTOUTenRIaveclespoucesverslebas.Lepatientdoittenirlapositioncontrerésistance->testespécifiquementlesupraépineuxTestindoloreetbientendu:patientavecdelaforce->négatifMaissilepatientlâched’uncôtéonaprobablementuntroudansletendondusupraépineux

Testdel’infraépineux(infra-

spinatus)

OntestelaforceenRE1->coudeaucorpsetenRE2->90°abductionTestinfra-épineuxetpetitrond

D’autres éléments pour la RE: le rappel automatique en rotationinternec’estàdirequequandonaunerupturemassivede lacoapsedesrotateursetquelesrotateursexternes(infraépineuxetpetitrond)sontdéfaillantsalorslespatientsn’aurontplusdeRE.Donc1ersignerappelautomatiqueenRI,l’examinateurvamettrelebrasenREenpassifetondemandeaupatientdetenirlapositiononlâcheetonobservesilebrasrevient->rappelautomatiqueenRI

è CelaveutdirequelesmusclesREnevontpasbiendutoutè Variantedecesigne:lesigneduportillon,onatellementpeu

derappelquelamainvienttaperleventreeninterne

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Signeduclairon:ondemandeaupatientdemettrelamainàlaboucheNormalement on y arrive sans lever le coude mais quand on a unepertedéfinitivecomplètedelaREonestobligédeleverlecoudepourmettrelamainàlaboucheOnproduituneabduction

5- Conclusion

- L’examencliniquedel’épauleestunesémiologietrèsriche.- Toujoursfairedesexamensbilatérauxetcomparatifs- Nepasoublierlesmobilitéspassives- Trèssouventaprèsl’examencliniqueonvaavoirundiagnostic- Examenscomplémentairesayantpourobjectifdeconfirmerlediagnosticetdefaire

lebilanlésionnel.