SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE
Arnaud FORGEOT
DESC Réanimation Médicale
Marseille 15 décembre 2004
HISTORIQUE
• 1924: Moschowitz PTT
• 1955 : Gasser SHU
• 1982 : Unusually large vWf
• 1985 : Karmali : lien entre SHU et Shiga toxine de E Coli
• 1998 : Furlan et Tsaï : Protéase vWf
INTRODUCTION
Microangiopathies thrombotiques(MAT)
Purpura ThrombotiqueThrombocytopénique (PTT)
Syndrome Hémolytique etUrémique (SHU)
MAT : SYMMERS ; Thrombotic microangiopathic haemolytic anemia ; Br Med J 1952SHU : GASSER ; Hamolytytish-uramische syndromes bilaterale nierenrindennekrosen
bei akuten erworbenchen hamolytischen anamien ; 1955PTT : MOSCHOWITZ ; Acute febrile pleichromic anemia with hyaline thrombosis of a
terminal arterioles and capillaries : An undescribed disease ; 1925
DEFINITIONS
Différence floue : 34% SHU avec signes neuro et 88% PTT avec atteinte rénale
Remuzzi 1987
PTT
AdultesSignes neuro +++Rechutes +++
SHU
EnfantsSignes rénaux +++
Diarrhées +++
Activité de ADAMTS 13 et de son inhibiteur chez 53 patients (Furlan 1998).
PTT acquis
PTT familial SHU familial
SHU Acquis
CLINIQUE
• IRA• Signes digestifs
Dl, diarrhées, nausées, vomissements• Peu ou pas de signes neurologiques• HTA fréquente• Pas de purpura• +/- Fièvre modérée
Fonction sites des micro-thromboses
DIAGNOSTIC
• Anémie Hémolytique
• Thrombopénie• Insuffisance
rénale aiguë
•Hémolyse–LDH –Haptoglobine –Réticulocytose–Présence de Schizocytes–Pas de CIVD–Coombs < 0
Etiologies chez l’enfant
• Post diarrhéique de l’enfant : E coli O157:H7. Première cause IRA chez le jeune enfant
• Forme génétique à transmission autosomale récessive
• Déficit en facteur H
Etiologies chez l’adulte
SHU Primitifs– E coli O157:H7– Puerpéral– Médicaments– VIH– Cancer– Greffes :
• foie• moelle
– Idiopathiques
SHU secondaires : néphropathie sous jacente
LEADSclérodermieNéphroangioscléroseNéphropathie indéterminéeGlomérulonéphrite membranoproliférativePost transplantation rénale
Ciclo A, INF, Clopidogrel,
Quinine, Mitomycine…
ANAPATH
• Dépôts hyalins intraluminaux capillaires
• Micro-thrombi intraluminaux• Pas de réaction inflammatoire
PHYSIOPATHOLOGIE
• Lésion endothéliale primitive• Mécanismes mal compris surtout
pour le SHU– Rôle du facteur H– Vérotoxines
Cleavage of Unusually Large Multimers of von Willebrand Factor on Endothelial Cells by the von Willebrand Factor-Cleaving Metalloprotease, ADAMTS 13
Moake, J. L. N Engl J Med 2002;347:589-600
Proposed Relation among the Absence of ADAMTS 13 Activity in Vivo, Excessive Adhesion and Aggregation of Platelets, and Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
Moake, J. L. N Engl J Med 2002;347:589-600
PHYSIOPATHOLOGIE
• SHU observé chez 9 à 30% des enfants une semaine après diarrhée hémorragique à E.Coli O157:H7
• Shiga-toxine est transportée dans le plasma par les monocytes et les plaquettes, elle se fixe sur les cellules endothéliales des capillaires glomérulaires , les cellules mésangiales et tubulaires
• Libération de facteurs de l’inflammation– TNF, interleukine 1, interleukine 6 stimulent la
synthèse des protéines qui transportent la toxine• Polymérisation des vwF Activation de l’agrégation plaquettaire
Moake, J. L. N Engl J Med 2002;347:589-600
Role of Shiga Toxin, Cytokines, Unusually Large Multimers of von Willebrand Factor, and Cellular Injury
Proposed Mechanisms of Platelet-Fibrin Formation in the Hemolytic-Uremic Syndrome
Moake, J. L. N Engl J Med 2002;347:589-600
PHYSIOPATHOLOGIE
• Déficit en Facteur H : 5 à 10 % des de MAT chez les enfants ; mortalité plus importante pour cette forme et risque d’IRCT plus important ; Facteur H protège des effets délétères sur les cellules endothéliales de l’activité de la fraction C3 (voie alterne du complément) synthèse d’auto anticorps, de complexes immuns circulants
• Desquamation des cellules endothéliales glomérulaires, exposition du tissu sous endothélial, adhésion et agrégation des plaquettes
PRONOSTIC
• Hyperleucocytose à PNN
• Hypocomplémentémie profonde C3 persistante
• Anémie
• Age
• Hémodialyse
• Retard diagnostic et ttt
• Sérologie VIH +
• Néphropathie sous jacente
•Intensité de l’hémolyse ne semble pas importer
Garg, A. X. et al. JAMA 2003;290:1360-1370.
Studies With a Higher Proportion of Patients With Central Nervous System Symptoms (Coma, Seizures, or Stroke)
Garg, A. X. et al. JAMA 2003;290:1360-1370.
Studies With a Higher Proportion of Patients Who Required Acute Dialysis
Garg, A. X. et al. JAMA 2003;290:1360-1370.
Studies With a Higher Proportion of Patients Who Received Acute Plasma Infusion or Exchange
EVOLUTION
• Enfant : le plus souvent guérison si post infectieux : mortalité de 5%
• Adulte : mortalité de 30 à 40% (Pereira; Ann Hematol 1995)
• Guérison sans séquelles dans 50% cas• Rechutes exceptionnelles• Si IR terminale : transplantation à distance mais
50% de récidive à 1 an sur greffon. Binéphrectomie semble diminuer le taux de récidives.
TRAITEMENTS
• Traitement étiologique :– Sauf E coli O157:H7 : aggrave le pronostic– Fosfomycine dans les 2 premiers jours de la
diarrhée semble diminuer l’incidence du SHU chez l’enfant
– Arrêt ttt, accouchement, Néoplasies
• Traitement symptomatique : volémie, TA (IEC), hémodialyse
Relationship Between Antibiotic Therapy for Escherichia coli O157:H7 Enteritis and Risk of Hemolytic Uremic Syndrome
Nasia et al, JAMA 2003
TRAITEMENTS
• Traitements spécifiques :– PFC si hypo-volémie ou déficit en facteur H– Echanges plasmatiques – Corticoïdes si auto Ac, mie générale,
thrombopénie < 50000– Néphrectomie bilatérale : prévention
récidives après transplantation
• Pas de transfusions plaquettaires sauf indications majeures : aggravation