"Traumatisme crânien grave de l'enfant : de la réanimation à la vie quotidienne"
Table ronde grand public
En présence des Professeurs Javouhey et Gautheron, de Madame Roche, Monsieur Bertron, et Maitre Grandguillotte
Coordination Ifsttar –Semaine du Cerveau : Virginie Etienne TS2 Ifsttar
Lundi 16 Mars 2015
Table ronde grand public :
Traumatisme crânien grave de l'enfant : de la réanimation à la vie quotidienne
Faire connaitre au grand public la réalité du traumatisme crânien de l’enfant en évoquant le cheminement de l’enfant, de sa prise en charge initiale, jusqu’à son retour
dans sa famille.
Animée par le Docteur Hours et Madame Charnay
"Traumatisme crânien grave de l'enfant : de la réanimation à la vie quotidienne"
Table ronde grand public
Présentation de la Semaine du Cerveau Madame Claire Rigaud Bully, Fondation Neurodis, Coordination Semaine du Cerveau, région de Lyon Introduction Docteur Martine Hours, Directeur de Recherche en Epidémiologie , UMRESTTE (IFSTTAR/UCBL) Epidémiologie et enjeux de la prise en charge précoce de l’enfant traumatisé crânien (diapo 3) Professeur Etienne Javouhey, Réanimation Pédiatrique Spécialisée, Hôpital Femme Mère Enfant, CHU Lyon La rééducation en phase post-aigue (diapo 23) Professeur Vincent Gautheron, Médecine physique et de réadaptation pédiatrique, CHU Saint Etienne Retour à la vie quotidienne, accompagnement de l'enfant et de sa famille (diapo 46) Madame Jeanne Roche, Neuropsychologue, Centre de ressources pour enfants, adolescents, et jeunes adultes avec lésion cérébrale acquise, SMAEC, Lyon Le quotidien des familles ; Témoignage (diapo 55) Monsieur Didier Bertron, Président de l’Association Française des familles de Traumatisés Crâniens et cérébro-lésés de l’Ain Le rôle des avocats des victimes dans la procédure d'indemnisation (diapo 56) Maitre Jean Michel Grandguillotte, Avocat, Spécialisé en Droit du dommage corporel, Lyon
Animation, coordination : Pierrette Charnay
Programme
Épidémiologie et enjeux de la prise en charge
précoce Pr E. Javouhey
Service de réanimation pédiatrique Hôpital Femme Mère Enfant, groupement Hospitalier Est
Hospices Civils de Lyon Université Lyon 1
Semaine du Cerveau mars 2015 3
Épidémiologie
TC grave : CGS ≤8 ou AIS ≥ 3 tête, Amnésie Post Trauma>7j ou coma > 5j
Létalité TC graves : 10-25% Polytraumatisés graves (ISS ≥ 16)
60-80% TC (50% chez adultes) létalité 15 - 30%
Facteur de mauvais pronostic: Age jeune Hypertension intra-crânienne Downard et al. J Trauma 2000
Pfenninger et al. ICM 1983
Lésions Axonales Diffuses, lésions du tronc cérébral Lésions anoxo-ischémiques secondaires
Semaine du Cerveau mars 2015 4
Causes des TC graves chez l’enfant Intentionnels (<10%)
Enfant secoué+++: Age < 1 an, pleurs fréquents Malaise, pâleur, tb respiratoires Convulsion, HTIC (plafonnement, fontanelle bombée, PC↑) HSD, HSA, contusions, œdème, fracture+/-, lésions médullaires FO: hémorragies rétiniennes
Enfant battu (maltraitance): contusions, fractures multiples Rixes, arme à feu
Non-intentionnelles (>90%) 50% Chutes (table langer, chaise haute, apprentissage,
défenestration++) 30% Acc Route (surtout 5-15 ans, 2-Roues, piétons) 15% Acc Loisirs Direct (portail, TV, objet agricole…)
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14ans
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17ans
piéton vélo 2RM voiture patins/planche/trott autre
Nombre de victimes d’accident de la route selon l’âge et le type d’usagers chez les garçons
Javouhey Urgences 2012
Registre du Rhône 1996-2009 28 000 victimes
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15ans
16ans
17ans
piéton vélo 2RM voiture patins/planche/trott autre
Nombre de victimes d’accident de la route selon l’âge et le type d’usagers chez les filles
Javouhey Urgences 2012
Registre du Rhône 1996-2009 28 000 victimes
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1. Limiter l’extension de la lésion initiale
2. Limiter la zone de pénombre et les lésions de mauvaise perfusion
secondaire (ischémie)
1
2
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Limiter les lésions primaires Contrôler hémorragies et tb de coagulation Neurochirurgie parfois d’emblée (10-20%): avis
chirurgical systématique Hématome extra-dural Hématome sous dural avec engagement Plaie pénétrante avec hémorragie IC Hémorragie ventriculaire avec hydrocéphalie Craniectomie décompressive précoce si
Œdème cérébral diffus Signes d’engagement Mais perfusion maintenue et pas d’ACR prolongé
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Limiter les lésions secondaires
Bayir et al. Crit Care Clin 2003;19 Robertson et al. Dev Neurosci 2006; 28 Semaine du Cerveau mars 2015 10
Œdème cérébral
Scanner cérébral injecté
Lésions hémorragiques
Traumatisme crânien grave avec GCS <9
Normal
Engagement, effet de masse?
oui non
Chirurgie d’emblée
Monitorage de la PIC
Surveillance clinique et Doppler transcrânien
HTIC pas d’ HTIC
Lésions axonales diffuses Lésions hémorragiques « simples »
Traitement médical +/- drainage LCR
Craniectomie secondaire
échec succès
Réveil, surveillance Semaine du Cerveau mars 2015
11
Lésions axonales diffuses
Substance blanche Corps calleux Tronc cérébral
Séquelles importantes Cognitives, comportementales
Semaine du Cerveau mars 2015
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Prise en charge pré-hospitalière Évaluation : Glasgow-pupilles ; examen rapide Réanimation des détresses vitales = ABCDE Difficultés pédiatriques :
Bankole et al. Pediatr Crit Care Med. 2010
Surveillance pendant le transport +++
adultes enfants p nombre 102 99
Pb intubation 11/52 (21%) 27/39 (69%) <0,001
VVP sur place 85,9% 65,7% <0,001
Semaine du Cerveau mars 2015
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Orientation Tous les enfants traumatisés crânio-cérébraux graves doivent être transférés dans un établissement hospitalier disposant :
d’une réanimation pédiatrique, d’un scanner et pouvant bénéficier de l’avis d’un neurochirurgien soit sur place soit par télémédecine.
Circulaire DHOS/SDO/2003/238 du 20 mai 2003
Au mieux dans un centre spécialisé en traumatologie pédiatrique
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OBJECTIF DU TRIAGE
LE BON PATIENT
AU BON ENDROIT
AU BON MOMENT
Gravité, Terrain
Ressources Compétences Capacité accueil
Délais intervention
et transport
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PEC initiale Equipe pluridisciplinaire coordonnée Formée et expérimentée Respectant des protocoles précis et les
recommandations Dans un centre dédiée avec toutes les
compétences (trauma center): Chirurgicales, neurochirurgie Anesthésie, réanimation pédiatriques Radiologie pédiatrique Rééducation, psychologue, neurologue Semaine du Cerveau mars 2015 16
PEC initiale des traumatisés prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine
systémique (ACSOS) : hypoxie, hypercapnie, hypoTA La DR est fréquente chez l ’enfant victime de TC grave : liberté des VAS + préO2 puis intubation orotrachéale SG systématique Indications LARGES de l’intubation: incapacité d ’une ventilation efficace état de choc GCS<8, PTS<7 Protection cervicale+++ Prévenir de l’arrivée pour organiser la prise en charge :
niveau de gravité
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Prise en charge hémodynamique Facteur pronostic le plus important Adaptée à l’âge de l’enfant Objectif : PAS > 80 + (2Xâge(ans)) chez > 1 an Remplissage précoce +++: SSI, Gélatines Voie d’abord, KTO, SAD Lutter contre hypothermie profonde, éviter
hyperT° Amines vasopressives : NA++, dopamine
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Perfusion cérébrale PPC = PAM – PIC
Nourrisson PIC > 15 mmHg Enfant, adulte PIC > 20 mmHg
Débit Sanguin Cérébral = PPC/Rvc Risque = Ischémie
Age PPC 0-5 ans > 40 5-10 ans > 50 11-15 ans > 55 > 15 ans > 60
Semaine du Cerveau mars 2015 19
Doppler transcrânien: apprécier le débit sanguin cérébral
Vd
Vs
Vd < 25 cm/s IP > 1,31 = Mauvais pronostic Trabold et al. ICM 2004
Variable selon âge (normes)
Semaine du Cerveau mars 2015 20
Traitement de l’hypertension intracrânienne
1ère ligne : Sédation-Analgésie, position, curares Normothermie contrôlée, Normovolémie, 35 < CO2 < 45 mmHg Drainage LCR si DVE
2ème ligne : Osmothérapie/ mannitol ou SSH (osm <320 mOsm/l) hypocapnie modérée (30-35 mmHg, sous contrôle DTC) Drainage LCR (si absent en 1): DVE ou DL hypothermie thérapeutique modérée (32-34C)?
3ème ligne : Craniectomie décompressive Hyperventilation Barbituriques
Semaine du Cerveau mars 2015
21
Autres aspects à intégrer dans la prise en charge initiale
Évaluer l’état antérieur et l’environnement De l’enfant, de sa famille De son environnement
Soutien précoce de la famille Donner plus d’informations : sur le suivi, l’ITT, les procédures indemnisation, les démarches administratives Soutien psychologique Carnet de bord Visite fratrie
Organiser le suivi Evaluation dès la réanimation par médecin MPR, neurologue cas particulier des nourrissons maltraités Pour tous les enfants avec TC grave ou modéré
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La rééducation à la phase post-aigue
d’un traumatisme crânien chez un enfant
Pr V. Gautheron, MPR pédiatrique, CHU Saint Etienne
Lyon 16 Mars 2015
Introduction
• Un être en développement
• Un cerveau en cours de maturation, donc vulnérable
• Intervalle libre : tant que la zone traumatisée n’est pas fonctionnelle, les troubles ne sont pas visibles.
• Taylor & Alden 1997; Anderson 2004
Conséquences des lésions acquises • Perte de capacités
• Non acquisition de fonctions qui auraient dû se mettre en place.
• Risque = retentissement sur les capacités d’apprentissage
Le pronostic chez l’enfant est loin d’être toujours bon
• Meilleur au plan vital que chez l’adulte
• Troubles moteurs évoluent plus favorablement
que ceux de l’adulte
• Le principe d’un meilleur pronostic chez l’enfant (Principe de Kennard ; plasticité cérébrale) est FAUX : handicap invisible +++
Troubles moteurs
• A distance du TC, moindres performances
pour la marche, l’équilibre, la motricité globale et la motricité fine
• Invalidant ++ : le graphisme… (Fragala, 2001; Kuhtz-Buschbeck 2003)
Le handicap « invisible »
• Déficits cognitifs et comportementaux +++
• plus sévères que chez l’adulte surtout si : - lésions diffuses, - TC sévère - enfant jeune
• plus fréquent que chez l’adulte. (Levin, 88, Prigatano 1993); Ewing-Cobbs, 97, 2004, Anderson 1997, 2004, 2005; Taylor 2002, Price 90…)
Quelle atteinte cognitive après TC de l’enfant ?
• Déficits importants à 3 mois • QI, surtout QIP, mémoire, attention et
fonctions exécutives • Récupération partielle à 1 an • Puis stabilisation des progrès voire
ralentissement des acquisitions => jeune âge : TOUJOURS facteur de mauvais pronostic.
Les troubles de la mémoire
• persistent souvent à long terme, gênent la vie quotidienne, avec une surestimation des capacités, une lenteur +++ Mémoire de travail : suivre des instructions, comprendre un texte, réaliser des calculs mathématiques, prendre des notes => entravent les apprentissages, les performances scolaires et l’adaptation sociale
Troubles des fonctions exécutives • Troubles subtils du langage et de la communication,
«invisibles» (enfant non aphasique)
• difficultés à comprendre et à utiliser le langage élaboré / - (double sens; second degré; phrases ambiguës; humour …) - Narration, résumé
⇒ retentissement des troubles : dans la vie quotidienne, les apprentissages et l’adaptation sociale,
⇒ perturbent la scolarité +++
Conséquences = les troubles de la cognition sociale
• Identifier les émotions d’autrui (théorie de
l’esprit) • percevoir et définir un problème, générer des
solutions alternatives • anticiper et évaluer les conséquences • choisir la meilleure solution et la mettre en
œuvre Ex : respect de la règle du jeu, de la procédure…
Les troubles du comportement • chez des enfants ayant l’air d’avoir récupéré :
exacerbation ou apparition à l’adolescence de troubles comportementaux, sociaux et émotionnels
• personnalité égocentrée et exigeante • désinhibition, discours et comportements impulsifs • apathie, défaut d’initiative • Indifférence et défaut d’empathie
=> absence de tact social Risque immédiat : violence de la réponse, comportement anti-social, isolement
Restrictions de participation sociale
=> plus de difficultés scolaires, => moins d'activités sociales ou de loisirs, => moins d'amis proches et moins de temps avec eux Facteurs prédictifs : sévérité du TC, fonctionnement familial.
Quelle prise en charge et pourquoi ?
• Évolution imprévisible des besoins => suivi
pluridisciplinaire précoce et prolongé +++ : - pour agir sur les difficultés et prévenir les complications - pour soutenir les familles
=> En pratique une faible proportion d’enfants reçoivent des soins de rééducation spécialisés après TC sévère (Emanuelson 1997; Javouhey 2006)
Principes généraux du programme de rééducation 1
• Retrouver le calme et restaurer les rythmes : sommeil,
repas, fatigue, visites • Poursuivre les traitements symptomatiques : douleur,
spasticité, déformations orthopédiques, épilepsie, lésions associées…
• Observer et noter le comportement, les progrès, et les noter • Rencontrer la famille, la fratrie • Parler à l’enfant, écouter, annoncer, expliquer • Réapprendre progressivement les actes de la vie
quotidienne : - mettre en situation +++, - sorties thérapeutiques
Principes généraux du programme de rééducation 2
• Anticiper la suite • Relayer avec les professionnels de ville • Aider et soutenir la famille • Informer les enseignants • Préparer le retour à domicile et à l’école +++ • Suivre à long terme quelle que soit la sévérité
initiale de la lésion
En pratique • Reconnaissance des troubles et prise en charge
spécifique, focalisée sur les AVQ et la participation sociale, dossier MDPH
• Réintégration scolaire progressive +++ en prenant en compte les besoins spécifiques des enfants : lenteur, fatigabilité, malgré apparence normale
• « Éducation » des enseignants (PPS) • Stratégies en conformité avec le projet familial • Révisions périodiques nécessaires
=> Prévention de l’échec scolaire +++
Les acteurs de la rééducation au quotidien
• Famille, acteur de la prise en charge à long
terme • Professeurs, école • Idéalement : acteurs compétents, optimistes,
créatifs, flexibles et patients, utilisant les situations quotidiennes pour aller dans le sens de la rééducation (Ylvisaker) : formation +++
• Importance du médecin scolaire
Les intervenants spécialisés
• Famille • Médecins • Equipe de MPR • Kinésithérapeute • Ergothérapeute • Psychomotricien • Orthophoniste
Appareilleur Psychologue, Neuropsychologue Assistant social Diététicien Éducateur spécialisé et APA Infirmières et auxiliaires Audioprothésiste, orthoptiste
Conclusion
• Le TC sévère de l’enfant est à l’origine d’une lésion de son cerveau qui perturbe son développement ultérieur.
• Des conséquences graves, souvent imprévisibles peuvent lui être attribuées, dans les domaines : - neuropsychologique - des compétence sociale - comportemental de la santé mentale - scolaire et plus tard - professionnel
• Quelle que soit sa sévérité, le TC de l’enfant justifie une prise en charge continue au long cours, spécifique, personnalisée, de l’enfant et de la famille.
+
Jeanne Roche
Table ronde : traumatisme crânien grave de l’enfant 16 mars 2015
Retour à la vie quotidienne
Accompagnement de l’enfant
et de sa famille
Photo Robert Doisneau
+ SMAEC : équipe pluridisciplinaire
Table ronde : traumatisme crânien grave de l’enfant 16 mars 2015
47
éducateurs médecins
neuro-psychologues ergothérapeute psychologues
enseignantes assistante sociale
personnel administratif
+ Le SMAEC : 3 missions
Accompagnement des enfants LCA et de leur famille
Centre ressource
Recherche
Table ronde : traumatisme crânien grave de l’enfant 16 mars 2015
48
Photo Robert Doisneau
+ Le temps de la rencontre
conception
naissance
développement
accident
et après ?
Table ronde : traumatisme crânien grave de l’enfant 16 mars 2015
49
+ Objectifs
informer l’entourage,
l’école
aider sa famille à mieux le
comprendre
aider l’enfant à mieux se connaître
identifier quantifier nommer les troubles
déterminer les besoins spécifiques et moyens de compensation
Table ronde : traumatisme crânien grave de l’enfant 16 mars 2015
50
+ Situation de handicap invisible
Peu ou pas de séquelles somatiques visibles
Compétences intellectuelles relativement préservées mais hétérogènes et fluctuantes
Enfant étrange, atypique
Table ronde : traumatisme crânien grave de l’enfant 16 mars 2015
51
+ Troubles neuropsychologiques
Table ronde : traumatisme crânien grave de l’enfant 16 mars 2015
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adhérence à l’environnement
lenteur
difficulté de représentation
mentale
affaiblissement ressources
attentionnelles
défaut d’inhibition
difficultés de
mobilisation
fatigabilité
impulsivité
problèmes d’organisatio
n
défaut d’anticipation
fluctuations
trouble de flexibilité
défaut de contrôle
et de régulation du comportement
+ Expression fluctuante des troubles
Table ronde : traumatisme crânien grave de l’enfant 16 mars 2015
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troubles neuro-psychologiques
anxiété stress
fatigue saturation
surmenage
+ Merci de votre attention
Table ronde : traumatisme crânien grave de l’enfant 16 mars 2015 54
Photo Seb Geo
+ Témoignage de Monsieur Bertron
Christophe, le fils de Didier et Solange a subi un grave traumatisme crânien. C’est cette épreuve qui a donné l’idée au couple de fonder une Association de familles de traumatisés crâniens et de céré-brolésés dans l’AIN (AFTC01).
Didier en assure la présidence aujourd’hui. L'AFTC de l'Ain aide, soutient, représente les personnes victimes d'une lésion cérébrale acquise (traumatisme crânien, AVC, épilepsie, tumeur...) et leurs familles par des sorties, activités... pendant tout le parcours médical, la réinsertion et la vie quotidienne.
Il nous en parle, nous parle de sa vie, de celle de sa famille, de celle de Christophe……..
Contact
Telephone: 04 74 77 87 98 ou 06 80 45 46 81
E-Mail: [email protected]
Table ronde : traumatisme crânien grave de l’enfant 16 mars 2015
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Le rôle de l’avocat dans la prise en charge de l’enfant traumatisé crânien
Jean-Michel Grandguillotte Avocat au barreau de Lyon
Spécialisé en réparation du préjudice corporel Cabinet ARCADIO & ASSOCIES
Semaine du Cerveau Table ronde Lyon - 16 mars 2015
SOMMAIRE
Un avocat: pour quoi faire?
Dommage et réparation (de l’évaluation médicale à l’évaluation financière)
La spécificité de l’enfant (=une victime pas comme les autres)
1°/Un avocat : à quoi ça sert? CONSEILLER, ASSISTER, DEFENDRE … (…et ce, même en l’absence de procès!) Démarche indemnitaire: dans quels cas? - soit lorsqu’il existe un tiers responsable (avec faute
ou sans faute), - soit lorsqu’il existe une garantie contractuelle
(individuelle accident, contrat GAV)
Principale difficulté: En droit : c’est toujours le demandeur (=la victime) qui a la charge de la preuve
DONC = L’avocat doit aider à réunir les éléments de preuve. Un rôle d’autant plus délicat en matière de « handicap invisible » (troubles cognitifs)
Un avocat, mais quel avocat ?
Le dommage corporel = discipline de plus en plus technique…
- Nouvelle nomenclature des préjudices corporels (2005), - Réforme législative en 2006, - Nombreuses évolutions jurisprudentielles…
D’où la création du spécialité officielle en « Droit du dommage corporel » au sein de la profession d’avocat
Décision CNB sept 2002 + arrêté du 28/12/11
2°/ Du dommage à l’indemnisation
Blessure/Traumatisme
Situation de handicap (temp. ou permanent)
Postes de préjudice
Indemnisation (poste par poste)
Le handicap = une définition légale Reprenant les définition de l’OMS,
l'article 2 de la Loi du 11/02/2005 précise:
"Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive, d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou trouble de santé invalidant".
La réparation intégrale = un principe jurisprudentiel
« Rétablir aussi exactement que possible
l’équilibre détruit par le dommage et replacer la victime, aux dépens du responsable, dans la situation où elle se serait trouvée si l’acte dommageable n’avait pas eu lieu »
C. Cass. 2ème Ch. Civ. 28 oct. 1954
AVANT APRES
3°/Enfant et lésion cérébrale = une double spécificité
L’ENFANT = Un être en devenir TC = Atteinte des apprentissages
(donc un préjudice qui va augmenter avec l’âge)
En cela: l’approche est très différente de celle de l’adulte
Il faut impérativement: - Rechercher ce que l’enfant aurait pu être
(et pas seulement ce qu’il était!) - Notion juridique de « perte de chance »
Les principaux conseils… - L’évaluation ne peut pas se limiter à une simple
distinction « AVANT/APRES », - Exiger une mission d’expertise adaptée (ex: Mission Elisabeth VIEUX en 2002), - Ne pas consolider trop tôt (fin des apprentissages) - Réserver certains postes de préjudices (Préjudice
scolaire, Professionnel, Sexuel, d’Etablissement, Aide humaine…),
- MAIS exiger des évaluations prévisionnelles, à échéances régulières,
- Exiger le versement de provisions pour faciliter la réadaptation et l’émergence du projet de vie (sans attendre l’âge adulte), …
Les pièges à éviter au stade de l’expertise
Eviter les raisonnements binaires: Peut faire / Ne peut pas faire
Toujours prendre en compte : - la difficulté ou la pénibilité à faire, - la lenteur à faire, - Le besoin d’être incité, stimulé, - Les possibilités de mise en danger,…
Quelle méthode pour les enfants en bas âge? Par principe = absence d’autonomie ou
faible autonomie
MAIS, attention aux besoins spécifiques:
- Surveillance particulière, - Accompagnement aux soins, - Absence de choix alternatif quant
au mode de garde…