Traumatismes, Binge eating, Obésité et Traitement
Chirurgical
Docteur Pierrette WITKOWSKI
Psychiatre des hôpitaux
Unité Médico-Chirurgicale de l’Obésité (UMCO)
CHRU de NANCY
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
5eme journée régionale du Resclan
Bas Normand
Vendredi 24 novembre 2017
Plan de la présentation
➢Quelques chiffres…
➢Qu’est ce que le Binge Eating Disorder (BED) ?
➢ Liens entre BED et ATCD traumatiques:
Données de la filière bariatrique du CHU
Hypothèses biologiques, psychologiques
➢Qu’est ce que la chirurgie de l’obésité?
➢ L’évaluation psychiatrique des patients
candidats à la chirurgie de l’obésité
➢Complications psychiatriques post-opératoires
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
L’obésité en chiffres…
➢ La prévalence mondiale de l’obésité (IMC ≥ à 30 kg/m²)
a doublé entre 1980 et 2008 (OMS)
: en 2014: 13% des adultes > 18 ans (11 % ♂, 15 % ♀)
➢ 15 % adultes sont obèses selon Obépi 2012 (France):
(6,1 % en 1980 et 8,5 % en 2000)
➢ 18 % des enfants (3 à 17 ans) sont en surpoids ou
obèses Etude nationale nutrition santé (ENNS, 2006):
Le risque de rester obèse à l’âge adulte est de:
- 20% et 50% pour les obésités avant la puberté;
- 50% à 70% pour les obésités après la puberté.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
L’obésité et la chirurgie…
Multiplication par 3 des
interventions de chirurgie bariatrique
en France depuis 2006
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Binge Eating Disorder et obésité …
• Le Binge Eating Disorder (ex EDNOS) est le TCA le
plus souvent retrouvé (APA/DSM5/2013):
• dans la population générale: 0,7 à 4 %
• dans les 2 sexes: 1,5 femme pour 1 homme
• dans l’obésité : 30% des obèses en quête de TTT
➢ 2,3 % de BED chez les adolescents d’environ 11 ans
(Smink/ 2014/ Int J Eat Disord.)
➢ BED chez les obèses avant chirurgie:
• 2 % à 49 % (Méta analyse / Niego / Int J EatDisord / 2007)
• 22,6% (195 patients /Jones-Corneille /Obes Surg./ 2012)
• 34,9% (Cohorte de 1 484 patients CHU Nancy / 2014)
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Critères DSM 5 du Binge Eating Disorder (2013)
• A- Il existe des épisodes récurrents de crises compulsives (comme dans la
boulimie) : accès hyperphagiques
– Grande quantité de nourriture (<2h, quantité largement excessive)
– Sentiment de perte de contrôle
• B- Les crises alimentaires sont accompagnées d’au moins 3 des 5 symptômes
suivants:
1- Ingestion alimentaire plus rapide qu’en temps normal,
2- La crise se termine sur une réplétion gastrique douloureuse
3- Le sujet mange sans faim des quantités importantes
4- Le sujet mange seul, en cachette
5- Le sujet se déprécie, déprime, culpabilise le remplissage
• C- Le sujet éprouve une détresse marquée vis à vis de la crise
• D- Les crises surviennent au moins 1 fois / semaine pendant 3 mois
• E- Le binge eating n’est pas associé à des comportements compensateurs
récurrents inadéquats ( purge, exercice…)
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
BED et ATCD traumatiques…
• Le BED est corrélé ++ aux carences, aux traumatismes et à la
dépression des parents dans l’enfance. (J.Treasure/Lancet/2010)
• Les ATCD de psychotraumatismes sont clairement des facteurs de
risque d’obésité (Hemmingsson / Richardson / 2014 ) et sont souvent
associés à des TCA, en particulier au BED (Allison /2006).
• L'exposition traumatique semble être plus fréquente dans les TCA
hyperphagiques que restrictifs (Brewerton / 2007).
• Allison KC, Grilo CM et coll recensent 82% de psycho-traumatismes chez
176 patients des 2 sexes ( High self-reported rates of neglect and emotional abuse, by persons
with binge eating disorder and night eating syndrome. Behav Res Ther. 2007)
• CHRU Nancy: Sur 1484 patients obèses (♀1158 / 72% et ♂326 / 28%)
candidats à la chirurgie bariatrique évalués par le même psychiatre entre
1998 et 2014, nous retrouvons 78% de psycho-traumatismes. Ceux-ci plus
fréquents chez les femmes (81%) que chez les hommes (64%). Critères: DSM-IV-R pour les TCA / Inclusion des crises BED + crisessubsyndromiques
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Données issues de la filière bariatrique au CHRU Nancy (M. Payet-Perrin, P. Witkowski, MA Sirveaux, N.Reibel, L.Brunaud, O. Ziegler, D. Quilliot)
AGE et IMC versus BED/Non BED
VARIABLES BED (n=518)
34,9%
NON BED (n=966)
60,1%
p chi2
Age 40,5 ± 11,2 42,3 ± 11,1 0,0039
IMC(kg/m²) 46,6 ± 7,5 46,1 ± 7,3 NS
• Binge Eating présent chez 34,9% des patients qui sont
significativement plus jeunes (Kalarchian, 2007, 27,1%)
• L’IMC des patients BED ne diffère pas des patients sans BED.
• L’IMC moyen (46,3) légèrement < à la littérature (48,4 à 52,2)
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Note : les valeurs présentées sont les moyennes associées à l’écart type.
BED et psycho-traumatismes:
les hypothèses biologiques
• les psychotraumatismes dans l’enfance seraient à
l’origine de :
– perturbations du système sérotoninergique et /ou de
l’axe corticotrope contribuant à favoriser le
développement d’un TCA, notamment d’un BED
N. Godart (Masson 2008), Akkermann K et coll (J Psychiatr Res. 2012)
– perturbations du système dopaminergique favorisant
la survenue de symptômes boulimiques
(Groleau P et coll. J Psychiatr Res. 2012)
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
BED et psycho-traumatismes:
les hypothèses psychologiques
• les psycho-traumatismes dans l'enfance entrainent:
– des dysrégulations émotionnelles susceptibles d’expliquer la
survenue de TCA(Wonderlich SA, J Trauma Stress. 2007/ Moulton SJ, Child Abuse Negl. 2015)
– des troubles de l’attachement par perturbation précoce des
interactions parents-enfants (par ex séparations parentales précoces).
Le sujet peine à réagir aux événements stressants de sa vie
ultérieure et déclenche des TCA (puberté, deuil, séparation…)(Tasca GA, Int J Eat Disord. 2014/Zachrisson HD, Eur Eat Disord Rev. 2010/ Caglar-Nazali HP,
Neurosci Biobehav Rev. 2014/ Boone L. Pers Ind Differ 2013)
• enfin Shakory et coll. (Appetite. 2015) démontre une association entre
la dysrégulation émotionnelle, l’attachement insécure et le BED
dans une population de 1388 sujets en attente de chirurgie bariatrique et
suggère qu’une meilleure régulation des émotions pourrait être une
piste thérapeutique dans la prise en charge du BED.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
BED et psycho-traumatismes…
les hypothèses psychologiques
• Les compulsions alimentaires sont corrélées à des problèmes
d’attachement:
- chez les adultes : études de Kiang (2006) et Tasca (2006)
- chez les enfants (8-11 ans): Goosens (2011)
• Le nourrissage émotionnel parental est fortement corrélé à
l’alimentation émotionnelle des enfants (Bradden / 2014 /106
dyades mères-enfants de 8-12 ans)
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
La compréhension des liens entre traumas et BED
nécessite un bref retour sur la fonction affective et
émotionnelle du comportement alimentaire…
• L’apprentissage alimentaire est partie intégrante de la construction de la personnalité
• La tétée (réflexe de succion) = 1er acte relationnel
• Les rythmes de la tétée permettent :
- La prise de conscience du temps (présence – absence)
- Une 1ère adaptation relationnelle de la mère à l’enfant (4 j) liée :
• Au cpt du nourrisson : bébé «vorace», «paresseux» )…
• Aux affects de la mère face à l’oralité : «fière» ou «effrayée»par l’avidité d’un «bébé glouton», «angoissée» par un «petitmangeur»…
• Problèmes précoces: anorexie du nourrisson
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
La fonction affective et émotionnelle du
comportement alimentaire…
la bouche (zone érogène), frontière entre « le dedans» et « le
dehors », est un organe qui permet une exploration à un double
niveau corporel et fantasmatique :
▪ Une «incorporation » de la bonne nourriture
▪ Une «introjection» (s’approprier fantasmatiquement ce qui est
source de plaisir chez l’autre pour se constituer sur le même
modèle
▪ Un rejet (recracher) de ce qui a mauvais goût
▪ Une «projection» (refuser ce qui est source de déplaisir en soi
et l’expulser pour le localiser sur l’autre)
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Le style d’attachement sécure: (Bowlby…)
❖ Une relation parent - enfant sécurisante aide l’enfant:
• à explorer avec confiance (ses ressources internes + son environnement)
• à optimiser son développement cognitif, émotionnel et relationnel
• à réguler et à gérer ses émotions lors des situations stressantes en s’appuyant sur le « logiciel » introjecté. (Gentzler / 2010)
❖ L’introjection nécessite une expérience de séparation sécurisante:
• Abraham et Torok (1987) parlent de « communion des bouches vides » ( la bouche vide du sein l’émergence du langage pour suppléer à l’absence)
• Elle permet un détachement de l’objet perdu et de ce fait, un réinvestissement de la libido sur d’autres objets (le travail de deuil peut aboutir, la perte être parlée et l’absence représentée)
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Les styles d’attachements insécures
❖ Une relation parent-enfant insécurisante fragilise le sujet à l’adolescence (Attachement insécure-ambivalent / attachement insécure-évitant)
❖ Face au stress, elle augmente le risque de voir l’enfant utiliser des stratégies non fonctionnelles de gestion des émotions:
- l’incorporation relaie l’introjection. La perte ne peut pas être pensée, ni parlée…C’est le recours à l’agir, à la répétition des comportements (TCA…)
- difficultés à établir des liens à d’autres figures d’attachement que les figures parentales
❖ Les relations d’attachement peuvent changer tout au long de la vie (nouvelles expériences émotionnelles, 1er
amour, thérapie…)
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
De l’attachement « insécure » aux crises alimentaires…
• Au cours du nourrissage et du holding (Winnicott), canal alimentaire (faim) et canal affectif (besoin d’amour)
– se confondent dans la première enfance…
– puis se différencient au cours du développement…
• mais si un attachement « insécure » prolonge la confusion (carences affectives, traumas précoces) :– le sujet « bingeur » se rassure (stress) / comble son vide affectif
(sentiments de vide, d’ennui, d’abandon…) par l’ingestion rapide de «bonnes choses» destinées à combler le vide «intérieur»…
– en un comportement qui pour rester efficace doit être répété inlassablement et aggravé (tolérance)…
• Comme l’anorexie mentale ou la boulimie, il s’agit d’une conduite addictive qui débute souvent à l’adolescence et satisfait aux critères de GOODMAN (1990)
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
De l’attachement « insécure » aux crises alimentaires…
• Les recherches récentes (Ringer 2007/Zachrisson 2010) conforte l’hypothèse d’un prototype d’attachement insécure dans les TCA avec une différence selon la pathologie:
- attachement « évitant » chez les anorexiques (évitement des affects)
- attachement « ambivalent » chez les boulimiques (dépendance)
• La vulnérabilité des patients bingeurs se traduit aussi par une association entre BED et psychopathologie (symptomatologie dépressive, anxieuse, problèmes de comportement) dans la plupart des études chez les enfants obèses (Isnard 2003/ Goosens 2007) comme chez les adultes obèses (Grilo 2009)
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
BEDCompulsions subsyndromiquesGrignotage
Physiologie Psychopathologie
ObésitéYoyo
Plaisir, …. stress, anxiété, dépression
impulsivité, perte de contrôle, compulsivité, addiction,…
Vulnérabilité psychique : coping, mécanismes de défense
Purge
boulimie
PoidsmlPoids normal
BED et COMPULSIONS SUB SYNDROMIQUES: UN
CONTINUUM
Traitement Chirurgical de l’obésité
Recommandations HAS (2009)
• L’indication d’une chirurgie bariatrique doit répondre aux conditions suivantes :– IMC >40 ou >35 en présence de comorbidités pouvant
être améliorées par la chirurgie– Échec d’un traitement médical bien mené pendant au
moins 6 mois– Patient informé et acceptant un suivi au long cours– Risque chirurgical acceptable (balance bénéfice /
risque)
• L’équipe doit être pluridisciplinaire (chirurgien, nutritionniste, diététicienne, anesthésiste, psychologue ou psychiatre)
• L’évaluation psychiatrique est obligatoire
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Pour HAS 2009, l’examen « psy » préopératoire
• concerne tous les patients candidats à la chirurgie bariatrique.
• identifie les contre-indications psychiatriques à la chirurgie
• évalue la motivation du patient, ses ressources intellectuelles, sa capacité à
mettre en œuvre les changements nécessaires et à participer à un programme de
suivi postopératoire à long terme
• évalue les déterminants et les conséquences psychologiques de l’obésité
• évalue la qualité de vie, les facteurs de stress psychosociaux, le soutien familial .
• Cette évaluation doit être menée par un psychiatre et/ou un psychologue,
membre de l’équipe pluridisciplinaire
• Si une prise en charge psy est nécessaire, elle peut être réalisée par un psychiatre
ou un psychologue non membre de l’équipe mais en concertation avec celle-ci
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Les techniques chirurgicales
• Techniques restrictives:
– Gastroplastie verticale calibrée
– Anneau gastrique ajustable
• Techniques malabsorptives:
– Court circuit jéjuno-iléal actuellement abandonné
• Techniques mixtes:
– Court circuit gastrique ou by pass gastric
– Gastrectomie en manchon ou sleeve
– Commutation duodenale ou duodenal switch
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
L’évaluation psychiatrique préopératoire doit :
• Identifier et traiter les contre-indications immédiates à la chirurgie
– Troubles psychiatriques décompensés (EDM, troubles anxieux, schizophrénie…)
– Les TCA de type Binge Eating Disorder (crises alimentaires)
• Prédire
– L’observance ultérieure du patient
– Les risques de complications psychiatriques (et somatiques) post-opératoire
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
L’observance et les risques psy + somatiques post-
opératoires du patient sont fonction :
▪ De la personnalité du patient (troubles de la personnalité) et de ses mécanismes de défenses
▪ De sa vulnérabilité individuelle et familiale
– ATCD traumatiques
– ATCD addictifs (substances, comportements/ patients polyaddictés ou passant d’une addiction à l’autre)
– ATCD psychiatriques
▪ De la fonction du comportement alimentaire dansla vie psychique et relationnelle du sujet
Les sujets à risques sont dépistés par l’analyse de
la fonction du comportement alimentaire dans la
vie psychique et relationnelle du sujet:
• Si les troubles psychiques sont secondairesà l’obésité -> la chirurgie aura un effet globalement bénéfique et durable.
• Si les troubles psychiques sont préalables au TCA et à l’obésité, le TCA est la solution trouvée par le patient pour gérer son stress: Risque ++
décompensation addictive
décompensation anxio-dépressive
forçage du dispositif chirurgical
Psychothérapie pré et post-opératoire obligatoire si:
• le TCA est la solution trouvée par le patient pour gérer son stress et ses émotions BED
• Troubles de la personnalité: cluster C (personnalité anxieuse, dépendante, évitante)
• Vulnérabilité psychologique: ATCD psychiatriques
Contre-indiquer la chirurgie si…
• Problèmes ++ d’observance avec risques de perte de vue et de carences
• Troubles de la personnalité avec immaturité, impulsivité, intolérance à la frustration borderline, psychopathes…
Chez l’enfant ou l’adolescent obèse, le
traitement médical reste la règle ….
➢ Mais une prise en charge psychothérapique associée, voire précédent le traitement médical est nécessaire:
• prise en charge de la famille et/ou à minima de la dyade mère-enfant
• thérapie familiale et espace de parole individuel pour l ’adolescent (TCC)
➢ Obtenir une observance correcte de la famille (parents + fratrie) est un préalable essentiel à la coopération de l’enfant ou de l’adolescent (Foucard 2012)
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Chez l’enfant ou l’adolescent obèse:
➢ Le traitement chirurgical doit être réservé à des centres spécialisés, travaillant sur des critères d’indication et de préparations stricts…
➢ Compter sur la chirurgie ou l’anneau gastrique pour « empêcher le comportement alimentaire (l’agir) et libérer la pensée » (Archives de Pédiatrie 2014) est une dangereuse illusion…
➢ Cf l’expérience acquise chez les adultes…
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Quelques données à propos des « Perdus de vue »: Population de l’étude
1281 patients opérés d’un CCG du 01/06/2004 au 01/02/2012
215 PDV
Age moyen: 52,5 ans ± 11,0 ans.
Suivi médian = 4 ± 1,6 ans
IMC moyen: 46 ± 7,0 kgs/m²
Sexe ratio : H/F=245/1036
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
«Perdus de vue» en fonction de la date de l’intervention
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
« Perdus de vue »: critères médico-sociaux
215 patients ont été perdus de vue (16,8%)
PDV Suivis p
Age 39,1 ± 9,8 42 ± 10,9 0,02
Sexe ratio H/F 45/170 (20,9%) 200/866 (18,7%) NS
% chômage 25,4 % 18,5 % 0,01
IMC 46,4± 7,4 45,3 ± 6,5 NS
ATCD familiaux
d’obésité
17,8 % 28,6 % <0,01
Hyperphagie
prandiale
23,5% 15,4% p=0,048
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
« Perdus de vue »: facteurs psychiatriques
PDV Suivis p
BED 15,6 % 18,5 % 0,05
Tr. anxieux 26 % 17,2 % 0,012
Tr.obsessionnels 45,5 % 18,5 % 0,043
P. borderline 56,2 % 18 % 0,0004
P. évitante 57,1 % 18,6 % 0,034
P.dépendante 31,7 % 18,2 % 0,044
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
« Perdus de vue »: Facteurs psychiatriques après
régression logistique
Odd ratio 95% inf 95% sup p
P. borderline 7,35 2,62 20,64 0,0002
Tr. anxieux 1,74 1,11 2,72 0,015
P. évitante 4 0,88 18,32 0,0737
P. dépendante 1,73 0,79 3,79 NS
Tr. obsessionnels 2,09 0,53 8,16 NS
BED 0,64 0,42 0,98 NS
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Avant la chirurgie, il est possible de prédire:
▪ Des changements (+++) dans la perception que le sujet a de lui-même
▪ Des changements (+++) dans la perception du sujet par les autres
▪ Angoisse et besoin d’adaptation
▪ Réactivation de problématiques anciennes (corps asexué, désir, etc,…)
▪ Une crise relationnelle (+++) : nombre de divorces
surtout dans les alliances « perdant-perdant »
Dans tous les cas, il faut aider
le sujet à mobiliser ses ressources adaptatives
EN CONCLUSION 1 …
• L’obésité masque souvent une souffrance psychique grave et profonde qui doit être évaluée avant toute mesure thérapeutique
• car les traitements médicaux (régimes) et chirurgicaux privent les « bingeurs » de leurs défenses contre l’angoisse et les exposent:– à l’échec par manque d’observance (nouvelle baisse de l’estime de soi,
conduite d’échecs)
– à une décompensation anxiodépressive
– au passage à une autre addiction
– au forçage du dispositif chirurgical
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
EN CONCLUSION 2 …• Le BED évolue en fonction des crises existentielles.
Il s’exprime de façon majeure, à minima ou cesse selon leniveau de stress psychosocial auquel est soumis le patients.
• Une psychothérapie (TCC ou autre) est indispensable mais sa réalisation se heurte souvent:• à la résistance des patients (bénéfice du report de la
chirurgie pour permettre un travail de la demande) • à la résistance des psy face à ces patients peu
demandeurs
• C’est une addiction: même après une psychothérapie bien menée, il arrive que le patient rechute…
« Qui a bingé, bingera… »
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
EN CONCLUSION 3
• L’évaluation psy a une place entière dans le bilan pluridisciplinaire. Elle doit être
faite par un psychiatre ou un psychologue formé à la prise en charge des TCA et
appartenant à l’équipe pour que leurs avis ne soient pas contestés (libre choix du
praticien, etc)
• Les refus (avis psy défavorables) sont exceptionnels (décision pluridisciplinaire)
• Dans l’essentiel des cas, l’avis est favorable sous réserve de psychothérapie (déjà
débutée par le patient en sachant que celle-ci est +/- investie)
• La décision est reportée s’il persiste des compulsions actuelles ou un autre trouble
psy à traiter au préalable ou si le patient n’a pas débuté la thérapie prescrite
• Les cas litigieux sont notés « à discuter en RCP » où se fera la BBR.
• Si la chirurgie est refusée, le patient est réorienté vers un parcours médical.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Merci de votre attention
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
CLASSIFICATION DES TROUBLES DE LA
PERSONNALITE SELON DSM-5
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY
Cluster A
Personnalités
excentriques
Cluster B
Personnalités
émotionnelles
« dramatiques »
Cluster C
Personnalités
anxieuses
Paranoïaque Antisociale Evitante
Schizoïde Limite (Borderline) Dépendante
Schizotype Histrionique Obsessive-compulsive
Narcissique
Personnalité borderline DSM IV-R/DSM-5
(extraits)
Personnalité instable et impulsive, intolérante à la frustration avec:
•Problèmes relationnels : ruptures des liens affectifs, professionnels,
médicaux (nomadisme médical) avec alternativement hyper-
investissement et rejet de l’autre …(idéalisation/dévalorisation)
•Impulsivité dommageable (dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite
dangereuse, crises de boulimie)
•Répétitions de gestes, menaces suicidaires ou d’automutilations
•Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur
(dysphorie, irritabilité ou anxiété pendant quelques heures)
•Sentiments chroniques de vide
•Colères intenses, inappropriées, difficultés à se contrôler (bagarres,,,)
•Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation
persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY