Traumatismes, Binge eating, Obésité et Traitement Chirurgical · Pour HAS 2009, l’examen «psy » préopératoire • concerne tous les patients candidats à la chirurgie bariatrique

Traumatismes, Binge eating, Obésité et Traitement

Chirurgical

Docteur Pierrette WITKOWSKI

Psychiatre des hôpitaux

Unité Médico-Chirurgicale de l’Obésité (UMCO)

CHRU de NANCY

CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY

5eme journée régionale du Resclan

Bas Normand

Vendredi 24 novembre 2017

Plan de la présentation

➢Quelques chiffres…

➢Qu’est ce que le Binge Eating Disorder (BED) ?

➢ Liens entre BED et ATCD traumatiques:

Données de la filière bariatrique du CHU

Hypothèses biologiques, psychologiques

➢Qu’est ce que la chirurgie de l’obésité?

➢ L’évaluation psychiatrique des patients

candidats à la chirurgie de l’obésité

➢Complications psychiatriques post-opératoires


L’obésité en chiffres…

➢ La prévalence mondiale de l’obésité (IMC ≥ à 30 kg/m²)

a doublé entre 1980 et 2008 (OMS)

: en 2014: 13% des adultes > 18 ans (11 % ♂, 15 % ♀)

➢ 15 % adultes sont obèses selon Obépi 2012 (France):

(6,1 % en 1980 et 8,5 % en 2000)

➢ 18 % des enfants (3 à 17 ans) sont en surpoids ou

obèses Etude nationale nutrition santé (ENNS, 2006):

Le risque de rester obèse à l’âge adulte est de:

- 20% et 50% pour les obésités avant la puberté;

- 50% à 70% pour les obésités après la puberté.


L’obésité et la chirurgie…

Multiplication par 3 des

interventions de chirurgie bariatrique

en France depuis 2006

CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY

Binge Eating Disorder et obésité …

• Le Binge Eating Disorder (ex EDNOS) est le TCA le

plus souvent retrouvé (APA/DSM5/2013):

• dans la population générale: 0,7 à 4 %

• dans les 2 sexes: 1,5 femme pour 1 homme

• dans l’obésité : 30% des obèses en quête de TTT

➢ 2,3 % de BED chez les adolescents d’environ 11 ans

(Smink/ 2014/ Int J Eat Disord.)

➢ BED chez les obèses avant chirurgie:

• 2 % à 49 % (Méta analyse / Niego / Int J EatDisord / 2007)

• 22,6% (195 patients /Jones-Corneille /Obes Surg./ 2012)

• 34,9% (Cohorte de 1 484 patients CHU Nancy / 2014)


Critères DSM 5 du Binge Eating Disorder (2013)

• A- Il existe des épisodes récurrents de crises compulsives (comme dans la

boulimie) : accès hyperphagiques

– Grande quantité de nourriture (<2h, quantité largement excessive)

– Sentiment de perte de contrôle

• B- Les crises alimentaires sont accompagnées d’au moins 3 des 5 symptômes

suivants:

1- Ingestion alimentaire plus rapide qu’en temps normal,

2- La crise se termine sur une réplétion gastrique douloureuse

3- Le sujet mange sans faim des quantités importantes

4- Le sujet mange seul, en cachette

5- Le sujet se déprécie, déprime, culpabilise le remplissage

• C- Le sujet éprouve une détresse marquée vis à vis de la crise

• D- Les crises surviennent au moins 1 fois / semaine pendant 3 mois

• E- Le binge eating n’est pas associé à des comportements compensateurs

récurrents inadéquats ( purge, exercice…)


BED et ATCD traumatiques…

• Le BED est corrélé ++ aux carences, aux traumatismes et à la

dépression des parents dans l’enfance. (J.Treasure/Lancet/2010)

• Les ATCD de psychotraumatismes sont clairement des facteurs de

risque d’obésité (Hemmingsson / Richardson / 2014 ) et sont souvent

associés à des TCA, en particulier au BED (Allison /2006).

• L'exposition traumatique semble être plus fréquente dans les TCA

hyperphagiques que restrictifs (Brewerton / 2007).

• Allison KC, Grilo CM et coll recensent 82% de psycho-traumatismes chez

176 patients des 2 sexes ( High self-reported rates of neglect and emotional abuse, by persons

with binge eating disorder and night eating syndrome. Behav Res Ther. 2007)

• CHRU Nancy: Sur 1484 patients obèses (♀1158 / 72% et ♂326 / 28%)

candidats à la chirurgie bariatrique évalués par le même psychiatre entre

1998 et 2014, nous retrouvons 78% de psycho-traumatismes. Ceux-ci plus

fréquents chez les femmes (81%) que chez les hommes (64%). Critères: DSM-IV-R pour les TCA / Inclusion des crises BED + crisessubsyndromiques


Données issues de la filière bariatrique au CHRU Nancy (M. Payet-Perrin, P. Witkowski, MA Sirveaux, N.Reibel, L.Brunaud, O. Ziegler, D. Quilliot)

AGE et IMC versus BED/Non BED

VARIABLES BED (n=518)

34,9%

NON BED (n=966)

60,1%

p chi2

Age 40,5 ± 11,2 42,3 ± 11,1 0,0039

IMC(kg/m²) 46,6 ± 7,5 46,1 ± 7,3 NS

• Binge Eating présent chez 34,9% des patients qui sont

significativement plus jeunes (Kalarchian, 2007, 27,1%)

• L’IMC des patients BED ne diffère pas des patients sans BED.

• L’IMC moyen (46,3) légèrement < à la littérature (48,4 à 52,2)


Note : les valeurs présentées sont les moyennes associées à l’écart type.

BED et psycho-traumatismes:

les hypothèses biologiques

• les psychotraumatismes dans l’enfance seraient à

l’origine de :

– perturbations du système sérotoninergique et /ou de

l’axe corticotrope contribuant à favoriser le

développement d’un TCA, notamment d’un BED

N. Godart (Masson 2008), Akkermann K et coll (J Psychiatr Res. 2012)

– perturbations du système dopaminergique favorisant

la survenue de symptômes boulimiques

(Groleau P et coll. J Psychiatr Res. 2012)


BED et psycho-traumatismes:

les hypothèses psychologiques

• les psycho-traumatismes dans l'enfance entrainent:

– des dysrégulations émotionnelles susceptibles d’expliquer la

survenue de TCA(Wonderlich SA, J Trauma Stress. 2007/ Moulton SJ, Child Abuse Negl. 2015)

– des troubles de l’attachement par perturbation précoce des

interactions parents-enfants (par ex séparations parentales précoces).

Le sujet peine à réagir aux événements stressants de sa vie

ultérieure et déclenche des TCA (puberté, deuil, séparation…)(Tasca GA, Int J Eat Disord. 2014/Zachrisson HD, Eur Eat Disord Rev. 2010/ Caglar-Nazali HP,

Neurosci Biobehav Rev. 2014/ Boone L. Pers Ind Differ 2013)

• enfin Shakory et coll. (Appetite. 2015) démontre une association entre

la dysrégulation émotionnelle, l’attachement insécure et le BED

dans une population de 1388 sujets en attente de chirurgie bariatrique et

suggère qu’une meilleure régulation des émotions pourrait être une

piste thérapeutique dans la prise en charge du BED.


BED et psycho-traumatismes…

les hypothèses psychologiques

• Les compulsions alimentaires sont corrélées à des problèmes

d’attachement:

- chez les adultes : études de Kiang (2006) et Tasca (2006)

- chez les enfants (8-11 ans): Goosens (2011)

• Le nourrissage émotionnel parental est fortement corrélé à

l’alimentation émotionnelle des enfants (Bradden / 2014 /106

dyades mères-enfants de 8-12 ans)


La compréhension des liens entre traumas et BED

nécessite un bref retour sur la fonction affective et

émotionnelle du comportement alimentaire…

• L’apprentissage alimentaire est partie intégrante de la construction de la personnalité

• La tétée (réflexe de succion) = 1er acte relationnel

• Les rythmes de la tétée permettent :

- La prise de conscience du temps (présence – absence)

- Une 1ère adaptation relationnelle de la mère à l’enfant (4 j) liée :

• Au cpt du nourrisson : bébé «vorace», «paresseux» )…

• Aux affects de la mère face à l’oralité : «fière» ou «effrayée»par l’avidité d’un «bébé glouton», «angoissée» par un «petitmangeur»…

• Problèmes précoces: anorexie du nourrisson


La fonction affective et émotionnelle du

comportement alimentaire…

la bouche (zone érogène), frontière entre « le dedans» et « le

dehors », est un organe qui permet une exploration à un double

niveau corporel et fantasmatique :

▪ Une «incorporation » de la bonne nourriture

▪ Une «introjection» (s’approprier fantasmatiquement ce qui est

source de plaisir chez l’autre pour se constituer sur le même

modèle

▪ Un rejet (recracher) de ce qui a mauvais goût

▪ Une «projection» (refuser ce qui est source de déplaisir en soi

et l’expulser pour le localiser sur l’autre)


Le style d’attachement sécure: (Bowlby…)

❖ Une relation parent - enfant sécurisante aide l’enfant:

• à explorer avec confiance (ses ressources internes + son environnement)

• à optimiser son développement cognitif, émotionnel et relationnel

• à réguler et à gérer ses émotions lors des situations stressantes en s’appuyant sur le « logiciel » introjecté. (Gentzler / 2010)

❖ L’introjection nécessite une expérience de séparation sécurisante:

• Abraham et Torok (1987) parlent de « communion des bouches vides » ( la bouche vide du sein l’émergence du langage pour suppléer à l’absence)

• Elle permet un détachement de l’objet perdu et de ce fait, un réinvestissement de la libido sur d’autres objets (le travail de deuil peut aboutir, la perte être parlée et l’absence représentée)


Les styles d’attachements insécures

❖ Une relation parent-enfant insécurisante fragilise le sujet à l’adolescence (Attachement insécure-ambivalent / attachement insécure-évitant)

❖ Face au stress, elle augmente le risque de voir l’enfant utiliser des stratégies non fonctionnelles de gestion des émotions:

- l’incorporation relaie l’introjection. La perte ne peut pas être pensée, ni parlée…C’est le recours à l’agir, à la répétition des comportements (TCA…)

- difficultés à établir des liens à d’autres figures d’attachement que les figures parentales

❖ Les relations d’attachement peuvent changer tout au long de la vie (nouvelles expériences émotionnelles, 1er

amour, thérapie…)


De l’attachement « insécure » aux crises alimentaires…

• Au cours du nourrissage et du holding (Winnicott), canal alimentaire (faim) et canal affectif (besoin d’amour)

– se confondent dans la première enfance…

– puis se différencient au cours du développement…

• mais si un attachement « insécure » prolonge la confusion (carences affectives, traumas précoces) :– le sujet « bingeur » se rassure (stress) / comble son vide affectif

(sentiments de vide, d’ennui, d’abandon…) par l’ingestion rapide de «bonnes choses» destinées à combler le vide «intérieur»…

– en un comportement qui pour rester efficace doit être répété inlassablement et aggravé (tolérance)…

• Comme l’anorexie mentale ou la boulimie, il s’agit d’une conduite addictive qui débute souvent à l’adolescence et satisfait aux critères de GOODMAN (1990)


De l’attachement « insécure » aux crises alimentaires…

• Les recherches récentes (Ringer 2007/Zachrisson 2010) conforte l’hypothèse d’un prototype d’attachement insécure dans les TCA avec une différence selon la pathologie:

- attachement « évitant » chez les anorexiques (évitement des affects)

- attachement « ambivalent » chez les boulimiques (dépendance)

• La vulnérabilité des patients bingeurs se traduit aussi par une association entre BED et psychopathologie (symptomatologie dépressive, anxieuse, problèmes de comportement) dans la plupart des études chez les enfants obèses (Isnard 2003/ Goosens 2007) comme chez les adultes obèses (Grilo 2009)


BEDCompulsions subsyndromiquesGrignotage

Physiologie Psychopathologie

ObésitéYoyo

Plaisir, …. stress, anxiété, dépression

impulsivité, perte de contrôle, compulsivité, addiction,…

Vulnérabilité psychique : coping, mécanismes de défense

Purge

boulimie

PoidsmlPoids normal

BED et COMPULSIONS SUB SYNDROMIQUES: UN

CONTINUUM

Traitement Chirurgical de l’obésité

Recommandations HAS (2009)

• L’indication d’une chirurgie bariatrique doit répondre aux conditions suivantes :– IMC >40 ou >35 en présence de comorbidités pouvant

être améliorées par la chirurgie– Échec d’un traitement médical bien mené pendant au

moins 6 mois– Patient informé et acceptant un suivi au long cours– Risque chirurgical acceptable (balance bénéfice /

risque)

• L’équipe doit être pluridisciplinaire (chirurgien, nutritionniste, diététicienne, anesthésiste, psychologue ou psychiatre)

• L’évaluation psychiatrique est obligatoire


Pour HAS 2009, l’examen « psy » préopératoire

• concerne tous les patients candidats à la chirurgie bariatrique.

• identifie les contre-indications psychiatriques à la chirurgie

• évalue la motivation du patient, ses ressources intellectuelles, sa capacité à

mettre en œuvre les changements nécessaires et à participer à un programme de

suivi postopératoire à long terme

• évalue les déterminants et les conséquences psychologiques de l’obésité

• évalue la qualité de vie, les facteurs de stress psychosociaux, le soutien familial .

• Cette évaluation doit être menée par un psychiatre et/ou un psychologue,

membre de l’équipe pluridisciplinaire

• Si une prise en charge psy est nécessaire, elle peut être réalisée par un psychiatre

ou un psychologue non membre de l’équipe mais en concertation avec celle-ci


Les techniques chirurgicales

• Techniques restrictives:

– Gastroplastie verticale calibrée

– Anneau gastrique ajustable

• Techniques malabsorptives:

– Court circuit jéjuno-iléal actuellement abandonné

• Techniques mixtes:

– Court circuit gastrique ou by pass gastric

– Gastrectomie en manchon ou sleeve

– Commutation duodenale ou duodenal switch


L’évaluation psychiatrique préopératoire doit :

• Identifier et traiter les contre-indications immédiates à la chirurgie

– Troubles psychiatriques décompensés (EDM, troubles anxieux, schizophrénie…)

– Les TCA de type Binge Eating Disorder (crises alimentaires)

• Prédire

– L’observance ultérieure du patient

– Les risques de complications psychiatriques (et somatiques) post-opératoire


L’observance et les risques psy + somatiques post-

opératoires du patient sont fonction :

▪ De la personnalité du patient (troubles de la personnalité) et de ses mécanismes de défenses

▪ De sa vulnérabilité individuelle et familiale

– ATCD traumatiques

– ATCD addictifs (substances, comportements/ patients polyaddictés ou passant d’une addiction à l’autre)

– ATCD psychiatriques

▪ De la fonction du comportement alimentaire dansla vie psychique et relationnelle du sujet

Les sujets à risques sont dépistés par l’analyse de

la fonction du comportement alimentaire dans la

vie psychique et relationnelle du sujet:

• Si les troubles psychiques sont secondairesà l’obésité -> la chirurgie aura un effet globalement bénéfique et durable.

• Si les troubles psychiques sont préalables au TCA et à l’obésité, le TCA est la solution trouvée par le patient pour gérer son stress: Risque ++

décompensation addictive

décompensation anxio-dépressive

forçage du dispositif chirurgical

Psychothérapie pré et post-opératoire obligatoire si:

• le TCA est la solution trouvée par le patient pour gérer son stress et ses émotions BED

• Troubles de la personnalité: cluster C (personnalité anxieuse, dépendante, évitante)

• Vulnérabilité psychologique: ATCD psychiatriques

Contre-indiquer la chirurgie si…

• Problèmes ++ d’observance avec risques de perte de vue et de carences

• Troubles de la personnalité avec immaturité, impulsivité, intolérance à la frustration borderline, psychopathes…

Chez l’enfant ou l’adolescent obèse, le

traitement médical reste la règle ….

➢ Mais une prise en charge psychothérapique associée, voire précédent le traitement médical est nécessaire:

• prise en charge de la famille et/ou à minima de la dyade mère-enfant

• thérapie familiale et espace de parole individuel pour l ’adolescent (TCC)

➢ Obtenir une observance correcte de la famille (parents + fratrie) est un préalable essentiel à la coopération de l’enfant ou de l’adolescent (Foucard 2012)


Chez l’enfant ou l’adolescent obèse:

➢ Le traitement chirurgical doit être réservé à des centres spécialisés, travaillant sur des critères d’indication et de préparations stricts…

➢ Compter sur la chirurgie ou l’anneau gastrique pour « empêcher le comportement alimentaire (l’agir) et libérer la pensée » (Archives de Pédiatrie 2014) est une dangereuse illusion…

➢ Cf l’expérience acquise chez les adultes…


Quelques données à propos des « Perdus de vue »: Population de l’étude

1281 patients opérés d’un CCG du 01/06/2004 au 01/02/2012

215 PDV

Age moyen: 52,5 ans ± 11,0 ans.

Suivi médian = 4 ± 1,6 ans

IMC moyen: 46 ± 7,0 kgs/m²

Sexe ratio : H/F=245/1036


«Perdus de vue» en fonction de la date de l’intervention


« Perdus de vue »: critères médico-sociaux

215 patients ont été perdus de vue (16,8%)

PDV Suivis p

Age 39,1 ± 9,8 42 ± 10,9 0,02

Sexe ratio H/F 45/170 (20,9%) 200/866 (18,7%) NS

% chômage 25,4 % 18,5 % 0,01

IMC 46,4± 7,4 45,3 ± 6,5 NS

ATCD familiaux

d’obésité

17,8 % 28,6 % <0,01

Hyperphagie

prandiale

23,5% 15,4% p=0,048


« Perdus de vue »: facteurs psychiatriques

PDV Suivis p

BED 15,6 % 18,5 % 0,05

Tr. anxieux 26 % 17,2 % 0,012

Tr.obsessionnels 45,5 % 18,5 % 0,043

P. borderline 56,2 % 18 % 0,0004

P. évitante 57,1 % 18,6 % 0,034

P.dépendante 31,7 % 18,2 % 0,044


« Perdus de vue »: Facteurs psychiatriques après

régression logistique

Odd ratio 95% inf 95% sup p

P. borderline 7,35 2,62 20,64 0,0002

Tr. anxieux 1,74 1,11 2,72 0,015

P. évitante 4 0,88 18,32 0,0737

P. dépendante 1,73 0,79 3,79 NS

Tr. obsessionnels 2,09 0,53 8,16 NS

BED 0,64 0,42 0,98 NS


Avant la chirurgie, il est possible de prédire:

▪ Des changements (+++) dans la perception que le sujet a de lui-même

▪ Des changements (+++) dans la perception du sujet par les autres

▪ Angoisse et besoin d’adaptation

▪ Réactivation de problématiques anciennes (corps asexué, désir, etc,…)

▪ Une crise relationnelle (+++) : nombre de divorces

surtout dans les alliances « perdant-perdant »

Dans tous les cas, il faut aider

le sujet à mobiliser ses ressources adaptatives

EN CONCLUSION 1 …

• L’obésité masque souvent une souffrance psychique grave et profonde qui doit être évaluée avant toute mesure thérapeutique

• car les traitements médicaux (régimes) et chirurgicaux privent les « bingeurs » de leurs défenses contre l’angoisse et les exposent:– à l’échec par manque d’observance (nouvelle baisse de l’estime de soi,

conduite d’échecs)

– à une décompensation anxiodépressive

– au passage à une autre addiction

– au forçage du dispositif chirurgical


EN CONCLUSION 2 …• Le BED évolue en fonction des crises existentielles.

Il s’exprime de façon majeure, à minima ou cesse selon leniveau de stress psychosocial auquel est soumis le patients.

• Une psychothérapie (TCC ou autre) est indispensable mais sa réalisation se heurte souvent:• à la résistance des patients (bénéfice du report de la

chirurgie pour permettre un travail de la demande) • à la résistance des psy face à ces patients peu

demandeurs

• C’est une addiction: même après une psychothérapie bien menée, il arrive que le patient rechute…

« Qui a bingé, bingera… »


EN CONCLUSION 3

• L’évaluation psy a une place entière dans le bilan pluridisciplinaire. Elle doit être

faite par un psychiatre ou un psychologue formé à la prise en charge des TCA et

appartenant à l’équipe pour que leurs avis ne soient pas contestés (libre choix du

praticien, etc)

• Les refus (avis psy défavorables) sont exceptionnels (décision pluridisciplinaire)

• Dans l’essentiel des cas, l’avis est favorable sous réserve de psychothérapie (déjà

débutée par le patient en sachant que celle-ci est +/- investie)

• La décision est reportée s’il persiste des compulsions actuelles ou un autre trouble

psy à traiter au préalable ou si le patient n’a pas débuté la thérapie prescrite

• Les cas litigieux sont notés « à discuter en RCP » où se fera la BBR.

• Si la chirurgie est refusée, le patient est réorienté vers un parcours médical.


Merci de votre attention


CLASSIFICATION DES TROUBLES DE LA

PERSONNALITE SELON DSM-5


Cluster A

Personnalités

excentriques

Cluster B

Personnalités

émotionnelles

« dramatiques »

Cluster C

Personnalités

anxieuses

Paranoïaque Antisociale Evitante

Schizoïde Limite (Borderline) Dépendante

Schizotype Histrionique Obsessive-compulsive

Narcissique

Personnalité borderline DSM IV-R/DSM-5

(extraits)

Personnalité instable et impulsive, intolérante à la frustration avec:

•Problèmes relationnels : ruptures des liens affectifs, professionnels,

médicaux (nomadisme médical) avec alternativement hyper-

investissement et rejet de l’autre …(idéalisation/dévalorisation)

•Impulsivité dommageable (dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite

dangereuse, crises de boulimie)

•Répétitions de gestes, menaces suicidaires ou d’automutilations

•Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur

(dysphorie, irritabilité ou anxiété pendant quelques heures)

•Sentiments chroniques de vide

•Colères intenses, inappropriées, difficultés à se contrôler (bagarres,,,)

•Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation

persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères


Documents

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