Physiopathologie de l’obésité et évaluation préopératoire · 2011-06-20 · Circonstances de prise en charge d’un patient obèse ... • L’augmentation de l’IMC n’est

Physiopathologie de lobsitet

valuation propratoire

Jounes dAnesthsie et de Ranimation de Picardie Mercredi 15 Juin 2011

Jean-Etienne Bazin CHU Estaing Clermont-Ferrand

Conflits dintrts

Poids de 120 kg et taille de 1,88 m IMC : 35

OMS: obesity is a disease1997

20 millionsde personnes en surpoids .

5,9 millions dobses

Obesus: engraiss

Dfinitions

! Prsence excessive de graisses dans lorganisme

20-30 % 20-25 % 10 - 12 % 7 %

Dfinitions

Augmentation de masse grassesuffisante pour affecter ltat de santphysique ou mental et rduirelesprance de vie

Adiposit

P / T2

Indice de masse corporelle IMC = Poids (kg) /Taille (m)

Adolphe Quetelet. Edinburgh Medical Journal 1817

Dfinitions!BMI = IMC = P/ T2

Risque de morbi/mortalit

BMIKg.m-2

25 30

Surpoids

Obsit morbide

55

Obsit super morbide

Obsit

40

Assurances : facteur de risque1950-60

Ne renseigne pas sur le rapport MG/Mc

Limites du BMI

Limites du BMINe renseigne pas sur le type dobsit

Gynode Androde

Des Obsits

Adiposit abdominale

88 90 cm Chez la femme100 102 cm chez lhomme

Consquences physiopathologiques desobsits

Consquences physiopathologiques delobsit

!Troubles cardiovasculaires:Excs de masse corporelle

Augmentation de la demande mtabolique

Adaptation cardiovasculaire


Troubles cardiovasculaires:Augmentation de la volmie

- masse graisseuse- activit rnine-angiotensine- mais Vol Sanguin/Poids diminue

Augmentation du dbit cardiaque- 0,1 L.min-1/kg- diminution des RVS- augmentation de la frquence cardiaque

Hypertension artrielle- en moyenne 3 mmHg/10 kg- mcanisme exact inconnu- rle probable de lhyperinsulinisme- HVG- rversible


Troubles cardiovasculaires:Ischmie myocardique

- obsit risque majeur et indpendant- surtout si obsit androde- angine de poitrine symptme direct

Troubles du rythme- hypoxie, hypercapnie, hypokalimie,- coronaropathie, SAS, HVG, infiltration...- risque de mort subite

Insuffisance cardiaque- hypertrophie concentrique du VG- altration initialement leffort- aggravation progressive


!Troubles respiratoires:Augmentation de la consommation d!O2

- masse adipeuse- travail musculaire (respiratoire,)

Diminution des compliances pulmonaires(-30%) - infiltration adipeuse --> Syndrme obstructif- cyphose thoracique

Modification des volumes pulmonaires - Diminution de la CV- diminution de la CRF dans l!obsit morbide- Si CRF < VF, shunts- major par l"!anesthsie (50%)

--> augmentation du shunt

- diminution du VRE

!Troubles respiratoires:!

Principaux mcanismes lorigine de la rduction desvolumes pulmonaires et des atlectasies...

ABDOMEN- Dplacement cphalique du diaphragme

Anesthsie gnrale Pression intra-abdominale

COEUR- Poids

POUMON- Perte du tonus musculaire- Haute FiO2 > 80%- Altration fonctionnelle du surfactant- Poids

Duggan and Kavanagh Anesthesiology 2005; 102:838-854

P Abdominale

Position initialedu diaphragmePosition initialedu diaphragme

Modifications respiratoires lies lanesthsie et la chirurgie

Dcubitus dorsalInduction anesthsique

CurarisationClioscopie, manuvres

chirurgicales, positions!

CRF

!"#$%&'()*+*(,#"-./"-01('&2(./&21303(-$24"256(789:

Tte

Fin inspiration

Fin expiration++

En dcubitus dorsal ; compression des partiescaudales et postrieures des lobes infrieurs par :

1. Cur2. Poumon suprieur3. Contenu abdominal

Majoration en fin dexpiration

(intrt dune PEP)

Dcubitus dorsal

Pelosi et al.

Compliances diminues CRF diminue

Pelosi Anesth Analg 1998

Non aerated tissue (+ 20%)Poorly aerated tissue (+ 70%)

r = 0.86P < 0.01

Corrlation entre

diminution CRF et BMI

Pelosi Anesth Analg 1998

Corrlation entre

diminution oxygnation et BMI

Evaluation du systme respiratoire

Juvin et coll. (2004, Beaujon) = srie de 434 patientsconscutifs (Lap Band ou By Pass) :

12 % Asthme 43 % Insuffisance respiratoire restrictive(dyspne, hypercapnie) 44 % Reflux Gastro-sophagien

Etat ventilatoire :Dyspne de repos, deffort, en position opratoireSaO2PetCO2 mesure de la PetCO2 la consultation

Recherche dun reflux ou de dysphagie

Pyrosis, dyspsie, dysphagieSurtout nocturne

Chez les patients porteurs dun anneau.Pas de dgonflage de lanneau si pas desymptomatologie fonctionnelle,Possibilit duneopacificationMittermair RP et coll. Am J Surg 2003

Cette recherche est capitale pour dfinir le typedinduction.

"Patients prmdiqus avec de ladiphenhydramine, du droperidol et du fentanyl

"Recueil du liquide gastrique aprs inductionde lanesthsie et intubation

Volume and pH of gastric juice inobese patients

Vaughan; Anesthesiology 1975

"Patients nonprmdiqus

"Recueil du contenugastrique laveugle

Comparison of the volume and pH of gastric juiceof obese patients and lean surgical patients

Harter R.L. Anesth Analg 1997

Patie

nt

risq

ue d

inha

latio

n (%

)I II III

"Groupe I : IMC < 30

"Groupe II : 30 < IMC < 40

"Groupe III : IMC > 40

Gastric residue is not morecopious in obese patients

Patients jeun depuis 8 heuresPas danesthsie ni de prmdicationAspiration gastrique sous contrle de la

vue

2,8( 1,6-7)2,3 (1,3-7)pH

26 823 13Volume (ml)

MincesIMC = 22

ObsesIMC = 46

P.Juvin. Anesth Analg 2001

Circonstances de prise en charge dun patient obse porteur dun SAS ?

Consultation danesthsie

2 Situations

1. S.A.S djdiagnostiqu

Recommandations appliquer(CPAP postopratoire

Immdiat)

2. S.A.SNon-diagnostiqu

a. Quand le suspecter ?b. Quels critres ?

c. Que faire ?Eviter de faire le diagnostic postriori

devant une complication cardio-respiratoire post-opratoire

SAS et interrogatoire pr-opratoireSilverberg BMJ 2000, Malhotra A Lancet 2002

Ronflement ? Conjoint : Pauses respiratoires ? Somnolence diurne ou sommeil

non-rparateur ? Tour de cou ? Histoire familiale ? Antcdent damygdalectomie ?

Si doute diagnostique, en labsence durgence vitale , la chirurgie doit tre diffre

= 4 items

2467 questionnaires dont211 patients avecpolysomnographie

= 4 + 4 = 8 items

Chung et al. Anesthesiology 2008

Difficults dintubation

Intubation difficile plus frquente 13 % etjusqu 30% si surcharge suprieure 75% dupoids idal


Causes : - Adiposit face et joues, langue et palais,

muqueuse pharynge... - cou court - augmentation de la masse mammaire - limitation de louverture de bouche - limitation de la flexion et rotation du rachis

cervical


Laugmentation de lIMC nest pas en soi unfacteur prdictif dID.

Ezri T et coll Can J Anesth 2003 ;50:179-83 Brodsky JB et coll Anesth Analg 2002; 94:732-36

Juvin P et coll. Difficult tracheal intubation is more common in obese than inlean patients. Anesth Analg 2003: 97:595-600.

Signes prdictifs dune intubationdifficile chez ladulte

Antcdents dID Critres recommands (grade C)

Classe de Mallampati >II DTM 35kg/m2 SAOS avec primtre cou >45,6cm (Gonzalez H et coll. Anesth

Analg 2008) Pathologie cervico-faciale tat pr clamptique

Confrence dexperts intubation difficile - 2006

Surtout problme de position

Position de Jackson

Position de Brodsky et Lemmens Anesth Analg 2002

Position de Whelan et Calicott Anesth Analg 2006

Critres prdictifs de laventilation au masque difficile

Prsence de 2 des 5 critres suivants (grade C) ge >55 ans IMC >26kg/m2 Limitation de la protusion mandibulaire dentation Ronfleur Prsence dune barbe

VMD multiplie par 4 le risque dID (grade D)

Confrence dexperts intubation difficile - 2006

SAS: Intubation difficileHiremath AS et al, Br J Anaesth 1998;80: 606-11

n = 15 x 2

Tout patient ayant une Intubation Difficileinexplique doit avoir une recherche de SAS

La consultation danesthsie dun patient obse en pratique


-Dfinir le type dobsit

Taille/hanche : > 1 Androde < 1 Gynode


-Dfinir le type dobsit-Dfinir le retentissement respiratoire et hmodynamique

Polypne, Dyspne SaO2 FeCO2

Dcubitus dorsal- Le simple fait de passer en dcubitus

dorsal provoque une augmentation duretour veineux donc du DCAugmentation de la consommationmyocardique dcompensationmyocardique fatale (obesity supinedeath syndrome)

- Parfois on peut observer un syndromede compression cave


-Dfinir le type dobsit-Dfinir le retentissement respiratoire et hmodynamique-Dfinir les risques dIOT difficile

> 45 cm


-Dfinir le type dobsit-Dfinir le retentissement respiratoire et hmodynamique-Dfinir les risques dIOT difficile-Dfinir les risques de reflux (choix de linduction)

Rechercher des signes de reflux gastro-oesophagien :- Pyrosis- Reflux- Toux- Essentiellement la nuit


-Dfinir le type dobsit-Dfinir le retentissement respiratoire et hmodynamique-Dfinir les risques dIOT difficile-Dfinir les risques de reflux (choix de linduction)-Rechercher lexistence dun SAS STOP-BANG


-Dfinir le type dobsit-Dfinir le retentissement respiratoire et hmodynamique-Dfinir les risques dIOT difficile-Dfinir les risques de reflux (choix de linduction)-Rechercher lexistence dun SAS STOP-BANG-Dfinir et prvenir des risques opportunit du geste

Reflux

Ronflementet SAS

Respirationet Hypercapnie

Merci de votre attention !

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Physiopathologie de l’obésité et évaluation préopératoire · 2011-06-20 · Circonstances de prise en charge d’un patient obèse ... • L’augmentation de l’IMC n’est