Troubles des Conduites Alimentaires
O. Chatillon
G. Lavoisy
Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale
Centre Hospitalier Sainte-Anne
12 Février 2007
2007
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Introduction: l’alimentation
Fonction nutritionnelle
Dimension sociale– Transculturelle– Mise à mal dans certains pays développés
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Principes régulant l’alimentation
Principes physiologiques
Principes sociaux
Principes individuels
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Principe physiologique
Carence énergétique
Apports
Équilibre énergétique
Dépense énergétique
+
-
FAIM(Ghreline) SATIÉTÉ
(Insuline, Leptine)
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Principes sociaux
Apprentissage alimentaire– Nombre et heures des repas– Composition « standardisée » des repas
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Principes individuels
Goûts Principes moraux (végétarisme…) Modulations horaires
Doivent rester dans les limitesphysiologiques
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Alimentation « normale »
Cohérente sur les plans – Nutritionnel– Social– Culturelle
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Alimentation « pathologique »
Déséquilibres alimentaires– Excès d’apports– Régime hypersodé– Carences sélectives (protéines…)
Carences alimentaires liées à des facteurs socio-économiques
Troubles du comportement alimentaire
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Introduction: les TCA
Entités nosologiques propres
Altérations– Quantitatives– Qualitatives
Associées à des troubles psychologiques spécifiques +++
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Introduction: les TCA
Pathologies des pays développés
Terrain:– Adolescent et adulte jeune– De sexe féminin +++
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Plan
I. Anorexie Mentale
II. Boulimie
III. Autres TCA
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Anorexie Mentale
Partie I
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Anorexie Maladie / Symptôme
Anorexie (symptôme) = perte de l’appétit– observée dans de multiples pathologies
Anorexie Mentale (maladie) = TCA dont l’anorexie n’est qu’un des symptômes
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AM: épidémiologie (1)
1 cas pour 150 adolescents de type caucasiens, dans les sociétés occidentales
90% de femmes Incidence en augmentation +++
Problème de dépistage +++
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AM: éthiopathogénie Conception psychodynamique
– Schéma parental: mère omnipotente, père effacé– Rejet du corps comme refus de la transformation
pubertaire (Jeammet)– Contrôle du poids et manipulation de l’entourage:
sentiment de toute-puissance
Hypothèse biogénétique
Hypothèse socio-culturelle
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AM: professions à risque
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MannequinsDanseuses
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AM: épidémiologie (2)
Trouble d’origine multifactorielle :– Biogénétique, Psychologique, Familiale, Socio-
culturelle– Pas d’événement déclenchant– Facteurs de risque non spécifiques
Mécanisme d’auto-entretien +++
Pronostic globalement mauvais Maladie pouvant être mortelle
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AM: Tableau Clinique
Jeune fille entre 12 et 20 ans
Présentant la triade:– Amaigrissement– Anorexie– Aménorrhée
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AM: Tableau Clinique
Jeune fille entre 12 et 20 ans
Présentant la triade:– AMAIGRISSEMENT– Anorexie– Aménorrhée
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Amaigrissement (1)
Secondaire au trouble Important et rapide Banalisé, rationalisé Longtemps ignoré par l’entourage Dissimulé ou Affiché Pesées esquivées ou falsifiées
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Amaigrissement (2)
Modifications de l’aspect du corps:– Corps androïde– Fonte des réserves graisseuses
• Seins, hanches, fesses, joues• Nez pincé, yeux enfoncés
– Troubles trophiques• Cheveux ternes, secs, cassants• Ongles striés• Acrocyanose• Hypertrichose et Lanugo• Œdèmes carentiels
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Fonte des fesses
Fonte des seins
Gril Costal apparent
Fonte des joues
Aspect cachectique des bras
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24
Lanugo
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Amaigrissement (3)
Altérations des « constantes » cliniques– Pression artérielle basse
– Pouls ralenti
– Hypothermie
Altération des constantes biologiques– Anémie
– Troubles ioniques
– Hypoprotidémie
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Amaigrissement (4)
Maintien prolongé de la forme physique Absence initiale de fatigue
Sauf aux stades ultimes de l’amaigrissement
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Amaigrissement (5)
Coter l’amaigrissement: l’Indice de Masse Corporelle (IMC)
IMC = Poids (Kg) / Taille2 (m)
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AM: Tableau Clinique
Jeune fille entre 12 et 20 ans
Présentant la triade:– Amaigrissement– ANOREXIE– Aménorrhée
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Anorexie (1)
Terme impropre: restriction volontaire de l’alimentation d’aggravation progressive:– Vigilance (parfois justifiée)– Tris alimentaires– Rites alimentaires– Réduction drastique– Authentique anorexie
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Anorexie (2)
Possibles accès boulimiques:– Absorption rapide et en grande quantité
d’aliments à forte teneur calorique– Vécu de culpabilité, d’humiliation– Souvent suivis de vomissements
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Anorexie (3)
Conduites aberrantes de perte pondérale– Vomissements
• Provoqués
• Nombreuses complications: troubles ioniques, œesophagite
– Abus de diurétiques ou de laxatifs– Pratique intensive de sport– Coupe-faims
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Anorexie (4)
Signes physiques associés:– Constipation +++– Signes carentiels– Altérations dentaires– Hypertrophie parotidienne
Comportement associé– Mensonge, manipulations
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AM: Tableau Clinique
Jeune fille entre 12 et 20 ans
Présentant la triade:– Amaigrissement– Anorexie– AMÉNORRHÉE
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Aménorrhée
Primaire ou secondaire
Liée au dysfonctionnement hypophysaire
Vécu avec indifférence
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Attitudes psychologiques de l’Anorexique (1) Absence de conscience
du trouble +++– Trouble de la perception de
l’image du corps, dysmorphophobie
– Méconnaissance de la maigreur
– Peur permanente de grossir
– Dégoût de son propre corps
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Attitudes psychologiques de l’Anorexique (2) Hyperactivité physique
– Réduction pondérale– Tendance aux défis
Surinvestissement intellectuel
Sexualité altérée– Parfois désinvestie– Souvent désaffectivisée (rassurement narcissique)
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Attitudes psychologiques de l’Anorexique (3) Faible estime de soi Pensée inflexible, rigide Perfectionnisme Capacité d’initiative ou d’expressivité
émotionnelle nettement réduite
Grande dépendance au milieu familial +++ Contrastant avec une recherche importante de
contrôle
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Troubles psychiatriques associés
Syndrome dépressif– 60 à 80%– Peut être secondaire à la dénutrition– A réévaluer après stabilisation pondérale
Troubles anxieux (TOCs, Phobie Sociale) Addictions Troubles des conduites
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Troubles de personnalité associés
Anorexie « restrictive » (sans boulimie/vomissements)– Personnalité obsessionnelle-compulsive
Anorexie-Boulimie avec vomissements– Personnalité borderline
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Pathologies médicales associées
La dénutrition et les méthodes de contrôles de poids (vomissements, abus de purgatifs) peuvent aboutir à :– Anémie (normochrome et normocytaire)
– Insuffisance rénale
– Problèmes cardio-vasculaires (hypotension, arythmies par hypokaliémie)
– Troubles dentaires
– Ostéoporose
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Diagnostic positif: DSM IV-TR
Refus de maintenir un poids corporel minimum normal (< 85% poids attendu)
Peur intense de prendre du poids
Altération significative de la perception de la forme ou de la taille du corps
Aménorrhée
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Diagnostic différentiel
Affection médicales générales (SIDA, cancers, maladies gastro-intestinales…)
Trouble dépressif majeur Schizophrénie Phobie sociale, TOC, dysmorphie corporelle
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Principes du traitement
Où?– Ambulatoire le plus souvent– En milieu hospitalier
• En cas de signes de gravité• En cas de conflits familiaux entretenant le trouble
Principes:– Bilan– Traitements diététiques– Psychothérapie± Traitement médicamenteux
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Bilan
Bilan clinique– IMC– Troubles trophiques
Bilan paraclinique– NFS– Ionogramme, Protides, Fonction Rénale– ECG
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Signes de gravité= Hospitalisation en urgence Amaigrissement important, rapide et brutal IMC < 14 TAS < 9 TAD < 5 bradycardie < 50 Hypothermie Sentiment d'épuisement physique (évoqué par la
patiente), apathie, prostration Troubles de la conscience et de la vigilance
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Si hospitalisation
Renutrition– Parfois en urgence
– Moyens naturels ou par sonde gastrique
Isolement relatif en début de prise en charge Reprise de poids souvent planifié dans le cadre d’un
contrat Rééducation nutritionnelle et diététique
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Le « cadre » hospitalier
Séparation d’avec le milieu familial
Alliance thérapeutique
Etablissement de « contrats de poids »– Poids de sortie d’isolement / Poids de sortie
« Renforçateurs » positifs et négatifs
Cadre humain:– Ne pas juger– Ne pas stigmatiser– Ne pas encourager
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Traitements diététiques
Phase 1: Renutrition Phase 2: Rééducation
Introduction progressive des aliments évités
But : obtenir une alimentation diversifiée
Apports caloriques normaux: 60 à 70 kcal/kg
Suppléments nutritionnels possible
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Traitements médicamenteux
Symptômes clés de l’anorexie peu accessibles
Souvent réaction dépressive et / ou anxieuse à la reprise de poids et à l’abandon de la conduite anorexique: instauration d’un traitement antidépresseur et/ ou anxiolytique à évaluer
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Psychothérapies (1)
Objectifs:– Renforcer le Moi– Réaliser un soutien psychologique– Déculpabiliser– Faire renaître des aptitudes à éprouver du
plaisir
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Psychothérapies (2)
Indications– Motivations des patientes
– Capacités de changement
– Phase évolutive
– Disponibilité
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Psychothérapies (3)
De soutien
D’inspiration psychanalytique
TCC:– Permet d’identifier et de corriger les idées erronées
concernant la conduite alimentaire, les perceptions corporelles
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Psychothérapies (4)
Prise en charge en groupe : – Groupe d’affirmation de soi– Groupe éducatifs
Thérapies à médiations corporelles :– Art-thérapie– Psychomotricité– Relaxation
Entretiens motivationnels:– Préparent le patient à la thérapie
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Place de la Famille dans le traitement
Objectifs– Les associer aux décisions thérapeutiques
– Les aider à dépasser leurs sentiments de culpabilité
– Les aider à supporter la séparation et l’autonomisation de leur proche
– Restaurer la communication
Moyens :– groupe de parents
– thérapies familiales
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Surveillance
L’hospitalisation n’est qu’une étape
Assurer un suivi régulier de la patiente
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AM: Pronostic
Possible (mais rare) régression spontanée La plupart relèvent d’une prise en charge médicale
Règle des « trois tiers »:– 1/3 de guérison– 1/3 de passage à la chronicité– 1/3 d’aggravation ou de décès
• Troubles ioniques• Tentatives de suicide• Cachexie
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AM: Pronostic (2)
Facteurs de « mauvais » pronostic– Âge tardif de début des troubles– Perte de poids importante– Délai de prise en charge– Couple Boulimie/Vomissements– Mauvaise adhésion au traitement– Sexe masculin
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BoulimiePartie II
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Distinction Boulimie / Hyperphagie
Hyperphagie: absorption d’une quantité anormalement élevée d’aliments
Boulimie: trouble des conduites alimentaires dont l’hyperphagie n’est qu’un des symptômes
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Boulimie: Définitions du DSM IV-TR
Crise de boulimie : absorption, en une période de temps limitée, d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans des circonstances similaires.
Boulimie– Crises de boulimie au moins deux fois par semaine pendant trois
mois– Comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids
(vomissements, laxatifs, diurétiques, exercices physiques, jeûne)– Estime de soi influencée de manière excessive par la forme et par le poids– Sentiments de honte, dissimulation des symptômes
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Boulimie: éthiopathogénie
Trouble anxio-dépressif?
Hypothèse psychodynamique : – Carence narcissique et identitaire– Pauvreté de la vie fantasmatique– Sentiment de « Vide »– Comblé par l’apport alimentaire
Hypothèses Biogénétiques
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Boulimie: épidémiologie
Femme jeune, de niveau intellectuel et/ou social supérieur à la moyenne
10 fois plus fréquent que l’anorexie +++– Environ 3% des femmes
Événement déclenchant:– Régime restrictif– Traumatisme ou perte
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Signes clinique: la « crise boulimique »
« Craving » initial: sensation irréductible, oppressante, et angoissante de faim
Quantités anormalement élevées Qualité: aliments à haute teneur calorique
– Pâtisseries, chocolat, sucreries, Féculents, Charcuterie, Fromages… Aliments « engloutis » plus que savourés En un temps restreint
Suivi d’un sentiment intense de honte et de culpabilité +++ Conscience douloureuse du trouble +++
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Signes cliniques Vomissements provoqués:
– Non systématiques– En rapport avec la peur de devenir obèse et la culpabilité de la
crise– Cachés, vécus dans l’intimité
Possible prise de laxatifs ou de diurétiques Possible restriction alimentaire entre les crises
Poids souvent normal +++ (parfois augmenté)
Possible aménorrhée
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Distinction AM / Boulimie
Anorexie
Boulimie
Forme restrictiveSans boulimieSans vomissements
VomissementsSans restriction
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Distinction AM / Boulimie
Anorexie BoulimieRestriction
+Vomissements
TerrainTroubles de personnalité
• Amaigrissement +++• Indifférence au trouble• Désinsertion
• Poids normal ou augmenté• Conscience douloureuse du trouble• Insertion correcte
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Complications Somatique
(vomissements) +++– Troubles hydro-
électrolytiques (hypokaliémie, alcalose) et troubles du rythme cardiaque
– Pathologie œsophagienne
– Altération de l’émail dentaire
Psychiatriques–Retentissement socio-professionnel–Pathologies associées
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Troubles psychiatriques associés
Fréquence accrue de :– Symptômes dépressifs (faible estime de soi)
– Symptômes anxieux
– Addictions (Alcool): 30-40%
– Trouble de la personnalité (états limites)
– Automutilation (coupures, lacérations)
– Actes impulsifs
– Vols pathologiques (Kleptomanie)
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Evolution - Pronostic
Evolution chronique en l’absence de prise charge, parfois intermittente
Possible maintien d’une bonne insertion sociale
1% de décès
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Principes du traitement
Médicaments antidépresseurs
Psychothérapies– TCC +++
• Observation des crises et des circonstances déclenchantes
• Désamorçage
– Techniques de relaxation
– Thérapies de groupe
– Psychanalyse
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AutresTCA
Partie III
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POTOMANIE Absorption de quantités anormalement élevées d’eau Accompagné d’une polyurie
Pathologie de l’adulte Forte association aux psychoses et à l’hystérie
Complications rénales Diagnostic différentiel: diabète insipide Traitement psychothérapeutique
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PICA
Pathologie de l’enfant Ingestion de substances
non nutritives (Terre+++, Plastiques, Peinture..)
Origine: carences alimentaires et affectives
Régression spontanée à l’adolescence
Complications somatiques (occlusions, saturnisme)
Traitement psychothérapeutique
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