Bronchospasme péri-opératoire
Tudor Costachescu, M.D.
Centre Hospitalier de l’Université de Montréal
19 Avril 2018
© CHUM 2018
Bronchospasme péri-opératoire
Tudor Costachescu, M.D.
Plan
■ Statistiques et Définitions
■ Manifestations Cliniques
■ Gestion péri opératoire
■ Évaluation pré opératoire
■ Gestion per opératoire de l’épisode
■ Conclusion
Votre Patiente:
■ F 22 ans
■ Asthmatique, SAHS
■ Aucun antécédent chirurgical
■ 90 Kg, DBNID
■ 120/80, 108
■ RR 24/min
■ SpO2 96%
■ Chirurgie:
Suite…■ Sufentanil, propofol, Sux
■ Grade I
■ Absence bruits adventices, EtCO2 bas, suspicion d’intubation oesophagienne
■ Extubation, ventilation au masque impossible, désaturation ad 60%
■ Ré intubation, Dx bronchospasme
■ Hypotension ad 55/20, FC 100/min
■ Erythème visage et Thorax
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– Bolus cristalloïde
– Épinephrine, perfusion NE
– B2 agonistes
– Cortisone IV
– Gaz Artériel, Tryptase 40 min et 90 min post épisode
– Chirurgie remise
– Transférée intubée aux SI
– Résolution progressive des Sx
– Congédiée lendemain
Gestion du cas
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Discussion
– Statistiques et Pathophysiogie
– Évaluation pré opératoire/prévention
– Gestion per opératoire
Définitions et Statistiques■ L’asthme et l’augmentation des pressions de ventilation per-opératoire
sont fréquents (5 à 10% des asthmatiques)■ Notion d’asthme bien vs mal contrôlé■ La crise sévère est rare ■ Cependant implications graves
◆ 2% « ASA closed claims » ont le bronchospasme comme étiologie principale
◆ 28% des poursuites ayant causé dommage cérébral ou décès ont une étiologie « respiratoire »
◆ Une prise en charge sous optimale, une gestion déficiente et des défaillances systémiques sont souvent citées comme facteurs aggravants lorsqu’un épisode survient
Critères de Sévérité de l’asthme en pré-op
■ Visites à l’urgence
■ Exacerbations récentes, facteurs déclenchants
■ Hospitalisations
◆ Maladie Psychiatrique
■ Non Compliance au traitement de maintien
■ Tabac, Drogues
■ Obésité?
■ Utilisation B2 agonistes (+de 2 par mois)
■ Pauvre perception de la maladie
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Traitement du patient asthmatique à long terme– Rien
– Steroides en inhalation
– Steroides en inhalation dose croissante, B2 agonistes à
longue action
– Steroides en inhalation ET p.o.+ B2 agonistes longue
action
– À chaque « étape » B2 courte action prn
Sévérité selon examen physique■ Position, discours, état d’éveil, diaphorèse
■ Muscles accessoires, Pouls Paradoxal
■ Présence de barotrauma au Rayon X
■ Auscultation
◆ Temps expiratoire prolongé
◆ Silence +/- wheezing
■ Tachycardie, ou bradycardie
■ Pouls Paradoxal
■ TFR: « Zones » de risque vert, orange et rouge
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Quand?
Induction
44%Maintien36%
Émergence20%
15Westhorpe & Al, 2005
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Bronchospasme péri opératoire
– Allergique/ Anaphylaxie, IgE
– Non allergique
– Mécanique
– Pharmacologique (Rx libérant de l’histamine)
– Crise d’asthme
– NB: tout « wheezing » n’est pas nécessairement du bronchospasme
Induction■ Indication Chirurgicale:
◆Urgent vs Non Urgent◆Régionale ou Générale?
■ Intubation ou Masque Laryngé?■ Prémédication? (Anti-Cholinergiques en inhalation)■ Agents d’induction:
◆Propofol◆Kétamine◆Etomidate◆BDZ
■ Xylocaine i.v. ou dans trachée?■ Sédation/pré médication Dexmédetomidine?
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Monitoring
– Système respiratoire
– Compliance, paramètres ventilatoires
– I:E, Volumes, pressions, débits, courbes de
compliance
– Capnographie
– Canule artérielle?
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La Crise…
■ Alarme haute pression
■ TA impossible à prendre
■ Pte tousse, « bucking », wheezing
■ SpO2 basse, EtCO2 en « aileron de requin »
■ Tachycardie/ Bradycardie
■ Que faites vous?
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0 à 15 sec: On pense à…DDx
– Anaphylaxie, Allergie, Rx, Latex
– Manipulation Airway, irritation, sécrétions,
aspiration
– Intubation oesophagienne, endobronchique
– Pneumothorax? Auscultation
– Anesthésie légère ou absente (défaut d’équipement)
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Gestion urgente (1 à 2 minutes):100% O2
Cesser Stimulation/Chirurgie
Appel à l’aide
r/o malposition TET
Approfondir Anesthésie
Ventiler manuellement
Si LMA: laryngospasme?, vomissement/aspiration?
Épinephrine IV, B2 agonistes
Si ventilation impossible évaluer TET avec succion souple.
Perméable: PTX? Aspiration? OAP? BronchospasmeOcclus: TET bouché, plié? Si bouché aspirer, pousser vs contourner l’obstruction?
Évaluer nécessité d’interrompre vs poursuivre chirurgie, Rayon X prn
Cibler cause spécifique selon Dx final
Transfert aux SI intubé/pas intubé
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Facteurs mécaniques pouvant induire un Bronchospasme– Anesthésie légère
– Laryngoscopie
– Intubation
– Gaz inspirés froids
– Stimulation Vagale
– Étirement Viscéral, péritoine, laparoscopie
Initier Traitement■ Traitement
◆ B2 agonistes⧫ Nébulisation ou Aérosol Doseur
◆ Stéroïdes◆ Anticholinergiques? ◆ MgSO4 ◆ Adrénaline et Isoproterenol?1◆ Aminophylline?◆ Anti histaminiques?
■ Ventilateur Soins Intensifs
Tout « wheezing » n’est pas bronchospasme…
■ Obstruction mécanique du TET
■ Pneumothorax
■ Œdème pulmonaire
■ Inhalation contenu gastrique
■ Embolie pulmonaire
■ Bronchospasme
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Pressions élevées dans circuit■ Flot inspiratoire■ Augmentation pression intra pleurale
◆ Épanchement pleural, ascite◆ Pneumopéritoine◆ Compartiment intra abdominal◆ Trendelenburg◆ Pneumothorax
■ Augmentation résistance TET■ Bronchospasme
Ventilation Mécanique
■ Hyperinflation et Auto-Peep
■ Conséquences cardiovasculaires de la ventilation mécanique
■ Fiabilité du saturométre
■ Hypercapnie permissive
■ Augmenter les doses de Rx aérosol et utiliser aérochambre vs
nébulisateur
Émergence■ Néostigmine et bronchospasme■ Extubation profonde? Garder intubé?■ Cyanose Salle de réveil
◆ Récidive Bronchospasme◆ Barotrauma◆ Pneumothorax◆ Inhalation contenu gastrique◆ Laryngospasme
■ Analgésie◆ Libération Histamine◆ Tonus Vagal
Conclusions (et erreurs fréquentes)
■ Difficile de prévoir les crises d’asthme grave, mais le questionnaire est important
■ Les perceptions du patient quand à sa condition ne sont pas fiables
■ On peut (et il faut) quantifier l’obstruction facilement en pré opératoire
■ Tout ce qui wheeze n’est pas nécessairement de l’asthme
■ Il vaut mieux remettre une intervention non urgente chez un asthmatique qui n’est pas à son
meilleur
■ Il n’est jamais trop tard pour un traitement
■ La normocapnie ne devrait pas être un objectif thérapeutique.
■ Si il y a détérioration à la Salle de réveil, ne pas « fixer » sur le bronchospasme
■ Attention à la co-analgésie aux AINS en post op
Bronchospasme péri-opératoireBronchospasme péri-opératoirePlanVotre Patiente:Suite…Gestion du casDiscussionDéfinitions et StatistiquesCritères de Sévérité de l’asthme en pré-opTraitement du patient asthmatique à long termeDiapositive numéro 11Sévérité selon examen physiqueDiapositive numéro 13Quand?Diapositive numéro 15Bronchospasme péri opératoireInductionMonitoringDiapositive numéro 19Diapositive numéro 20Diapositive numéro 21La Crise…0 à 15 sec: On pense à…DDxGestion urgente (1 à 2 minutes):Facteurs mécaniques pouvant induire un BronchospasmeInitier TraitementTout « wheezing » n’est pas bronchospasme…Diapositive numéro 28Pressions élevées dans circuitVentilation MécaniqueÉmergenceConclusions (et erreurs fréquentes)Diapositive numéro 33