Ges$on'des'soins':'Que'retenir'de'l’approche'par'les'

I$néraires'Cliniques'?

Bernard Hermand Cadre infirmier – coordinateur IC Centre Neurologique William Lennox 1340 Ottignies – BE Be.hermand@cnwl.be +32.10.430.339.

Un peu d’Histoire(s)…

USA…

•  1983 USA = DRG (diagnosis related group)

USA…

•  1985-1987 le New England Medical Center à Boston implante le 1er Clinical Pathway avec 2 objectifs : contrôler les dépenses et diminuer la durée de séjour.

•  1990 80% des hôpitaux US ont des IC

Comment faire pour y arriver ?…

Par les méthodes d’ordonnancement : ▫  (années 50) CPM (Critical Path Method) ▫  (années 60) PERT

Critical Path Method : le chemin critique…

PERT…

En Angleterre…

Années 90

▫  l'amélioration de la qualité des soins cliniques ▫  la rationalisation des soins fournis, ▫  de s'assurer que les soins cliniques sont dispensés

sur base des résultats des dernières recherches scientifiques

L’hôpital est une organisation complexe…

"Les organisations complexes sont caractérisées par des objectifs multiples, des lieux de pouvoir diffus et des processus de travail basés sur des connaissances spécifiques "

(DENIS, J.-L., HÉBERT, Y., LANGLEY, A., TROTTIER, L.-H., LOZEAU, D. (2002) Explaining Diffusion Patterns for Complex Health Care Innovations, Health Care Management Review,.Vol. 27, N°3, p. 60-73)

2 concepts…

Outil d’amélioration

de la qualité

Outil économique

(efficience)

Integrated care pathway, Care pathway, Clinical pathway, …

Quelques explications…

« Integrated care pathways. » H. Campbell, R. Hotchkiss, N.

Bradshaw, and M. Porteous BMJ. 1998 January 10; 316(7125):

133–137. PMCID: PMC2665398

1998

Queensland Australia 2002

NHS 2005

EPA – NKP 2007 •  A care pathway is a complex intervention for the mutual decision

making and organisation of care processes for a well-defined group of patients during a well-defined period. Defining characteristics of care pathways include:

(i) An explicit statement of the goals and key elements of care based on evidence, best practice, and patients’ expectations and their characteristics; (ii) the facilitation of the communication among the team members and with patients and families; (iii) the coordination of the care process by coordinating the roles and sequencing the activities of the multidisciplinary care team, patients and their relatives; (iv) the documentation, monitoring, and evaluation of variances and outcomes; and (v) the identification of the appropriate resources. The aim of a care pathway is to enhance the quality of care across the continuum by improving risk-adjusted patient outcomes, promoting patient safety, increasing patient satisfaction, and optimizing the use of resources. Source: Vanhaecht, K., De Witte, K. Sermeus, W. (2007). The impact of clinical pathways on the organisation of care processes. PhD dissertation KULeuven, 154pp, Katholieke Universiteit Leuven.

De nouveaux concepts…

Un itinéraire de soins (care pathway) est une intervention complexe destinée permettre la prise de décision collective et l’organisation d’un processus de soins pour un groupe de patients déterminé pendant une période de temps limitée.

Intervention complexe

« Une intervention complexe peut se concevoir comme un système organisé d’action visant à agir sur des problèmes divergents dans un contexte donné, au cours du temps. » AP Contandriopoulos (2009)

« Les problèmes divergents sont des problèmes qui ne sont pas facilement quantifiables ou vérifiables. De plus, ils ne semblent pas avoir une seule solution. Plus on les analyse avec rigueur et précision, plus les solutions auxquelles on arrive tendent à diverger ou à devenir contradictoires ou opposées » Cameron K.S. (1986)

Dimensions de la complexité

•  De nombreux composants sont en interaction dans le processus et ses interventions clés.

•  Le nombre et la difficulté des comportements requis pour l'obtention du résultat final ou pour la réalisation du processus sont élevés.

•  Plusieurs groupes ou niveaux de l'organisation sont concernés par l'intervention.

•  Les résultats se distinguent par leur nombre et par leur variabilité.

•  De nombreux degré de flexibilité et/ou d'adaptation de l'intervention sont autorisés.

« Developing and evaluating complex interventions: new guidance » Medical Council Guidance 2006

Un itinéraire de soins (care pathway) est une intervention complexe destinée permettre la prise de décision collective et l’organisation d’un processus de soins pour un groupe de patients déterminé pendant une période de temps limitée.

De nouveaux concepts…

Multidisciplinarité

Coopération

Modes d’organisation et prise de décision…

Pluridisciplinarité

Collaboration

Modes d’organisation et prise de décision…

Interdisciplinarité

Modes d’organisation et prise de décision…

Transdisciplinarité

Modes d’organisation et prise de décision…

•  «Defining characteristics of care pathways include:

(i) An explicit statement of the goals and key elements of care based on evidence, best practice, and patients’ expectations and their characteristics;

(ii) the facilitation of the communication among the team members and with patients and families;

(iii) the coordination of the care process by coordinating the roles and sequencing the activities of the multidisciplinary care team, patients and their relatives;

(iv) the documentation, monitoring, and evaluation of variances and outcomes; and

(v) the identification of the appropriate resources. The aim of a care pathway is to enhance the quality of care across the continuum by improving risk-adjusted patient outcomes, promoting patient safety, increasing patient satisfaction, and optimizing the use of resources. »

A chacun son rôle…

« Competencies for managers of care pathways : an exploratory study » Jeannette Verkek-Geelhoed, Ruben van Zelm , International Journal of Care Pathways 2010; 14: 109–116

Un leadership partagé:

•  « sensemaking » créer du sens, exprimer dans le contexte de l’interlocuteur

•  « relating » nouer des liens, exprimer à l’aide des mots de l’interlocuteur

•  « visionning » voir l’avenir, générer une vision •  « inventing » inventer l’avenir

Un leader clinique : le médecin responsable IC

•  Interlocuteur privilégié du corps médical •  Intégrateur clinique • Expert médical • Garant de la qualité clinique

Un leader méthodologique : le coordonnateur IC

• Négociateur •  Facilitateur • Organisateur •  Informateur • Créateur de sens • Capacité de « traduire » le changement dans

les termes propres de chaque acteur

Un leader hiérarchique : la direction

•  Légitimité • Rôle mobilisateur • Allocation des

ressources

Compliance selon la profession

Figure 2 Percentage Compliance and Categories of Care in Hospitals with Critical Pathways. From: BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 160. Published online 2010 July 14. doi: 10.1186/1471-2474-11-160.

Stages in the Development of Evidence-Based Care Pathways (CPs). Evans-Lacko et al. BMC Health Services Research 2010 10:182 doi:10.1186/1472-6963-10-182

Facteurs de succès ou d’échec…

Diabete type 2

Itinéraires de soins

Case Management

V O L U M E

Soins palliatifs

Management des soins

Trajets de soins

Modèle en 7 phases Plan en 30 activités 10 étapes du SPF Santé Publique

Phase 1: screening

1. Premier contact

Etape 1

constitution d'un groupe de pilotage responsable du projet 2. Analyse d’impact

17. Plan de capacité (ressources)

Phase 2: gestion de projet

3. Groupe de travail constitution d'un groupe de travail multidisciplinaire avec médecin-responsable; membre de la direction; et représentant des différents

services désignation d'un médecin" propriétaire" du processus

4. Population cible de patients

Etape 2 critères inclusion/exclusion des patients

Phase 3: diagnostic et objectivation

5. Détermination des objectifs - interventions clés ensemble d'indicateurs

6. Première version de l'IC

Etape 3

prémesure

7. Analyse des dossiers analyse de dossiers et de la littérature

8. Pré-test - indicateurs feedback et attentes du personnel de soins et des patients

9. Enquête patients

Etape 4

première description du processus

10.Analyse documentaire

définir les interventions-clés

11. Mapping des processus

12. Comparaison "best practices"

13. Peer review

17. Plan de capacité (ressources)

Phase 4: développement

14. Critères délimitation population

Etape5 deuxième description du processus

15. Deuxième version de l'IC

16. Planification du processus complet

17. Plan de capacité (ressources)

18. Service Level Agrements

19. Mécanismes d'ajustement

23. Intégration informatique

24. Intégration dossier patient

25. Organisation enregistrement des écarts

27. Information des patients - brochure

28. Disponibilité de l'IC sur l'intranet

30. Elaboration du feed back systématique

Phase 5: implémentation

20. Formation des collaborateurs tester le processus

21.Cas test Etape 6 version définitive de l'IC

22. Adaptation de l'IC Etape7

appliquer le nouveau processus

former le personnel

Phase 6: évaluation 29. Développement du tableau de bord IC Etape 8 post mesure

Phase 7: suivi continu 30. Elaboration du feed back systématique Etape 9 analyser les résultats

Etape 10 assurer la continuité

IS et différents modèles de soins

Degré de prévisibilité

Deg

ré d

e co

nsen

sus

Source: Sermeus, W. & Vanhaecht, K. (2009). From clinical pathways to care pathways (in Dutch). Kluwer, Mechelen. Source: Vanhaecht, K., Panella, M., Van Zelm, R., Sermeus, W. (2010). What about care pathways. In Ellershaw (red), Care of the dying, second edition. Oxford University Press, Oxford.

Bas

Haut

Bas Haut

Modèle linéaire

Modèle en réseau

Modèle en ramifications

*

IC, un modèle d’innovation dans une organisation complexe…

D’après Miguel Pina e Cunha and Jorge F.S. Gomes : « Order and Disorder in Product Innovation Models » in Creativity and innovation management Vol12 n°3 sept 2003

1

Modèle séquentiel « step-by-step »

2

Modèle de compression

3

Modèle flexible

4

Modèle intégratif

IC

KINE MED

INF

IC

Apports externes

disciplines

Modèle flexo-intégratif Hermand, Galet d'après Cuna, Gomez

Un grand changement…

Cécile SCHMIT, Alain VAS, William D'HOORE « Initier le changement au sein des organisations complexes. Une étude exploratoire en milieu hospitalier ». CRECIS Working paper 15/2007

Un grand changement…

Cécile SCHMIT, Alain VAS, William D'HOORE « Initier le changement au sein des organisations complexes. Une étude exploratoire en milieu hospitalier ». CRECIS Working paper 15/2007

Quels effets pour les IC ?

Ne sont pris en compte que des études randomizées (Randomized Controlled Trials = RTC) ou avec un groupe contrôle non aléatoire (Clinical Control Trials = CCT) il y a toujours un groupe contrôle…

BMC Health Services Research 2008, 8:265

En 2008 des chercheurs des universités de Dresden et de Rotterdam publient une meta-recherche :

Durée de séjour

Complications en cours d’hospitalisation

Traitements « invasifs »

Traitements « non-invasifs »

Quels effets pour les IC ?

Selon une revue récente de la littérature, la méthode « IC » au sens large du terme a permis de réduire la durée d’hospitalisation et le nombre de complications observées pendant le séjour hospitalier, singulièrement lorsque le traitement était de type « invasif »

Des questions… ?