Anesthésie loco régionale en service d’urgence

Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Anesthésie loco-régionale en service

d’urgence


Intérêt de l’ALR aux urgences• Ratio nombre d’injection /

surface• Moins de risque infectieux• Moins d’œdème (face+++)


Une pratique anesthésiste exclusive?

Conférence d’expert SFMU 2002 – Pratiques des anesthésies locales et loco-régionales par des médecins

non spécialisés en anesthésie-réanimation, dans le cadre des urgences

• Formation théorique et pratique initiale encadrée par des médecins anesthésistes-réanimateurs

• Formation médicale continue accréditée• Elaboration de procédures et de cahiers de protocoles• Mise en place des moyens cliniques et biomédicaux

de surveillance, de suppléance et de sécurité• Rédaction d'une fiche de surveillance• Information (procédure utilisée, consignes de

surveillance en cas de sortie) donnée au patient ou, à défaut, la personne accompagnante

• Evaluation régulière des pratiques

Blocs urgences• Main• Face• Pied• Ilio-fascial

Blocs anesthésie• Péri-médullaires• Tronc• Intercostaux• Paravertébraux• Interpleuraux• Laryngé


Les sites Face

• Supra-trochléaire (V1)• Supra-orbitaire (V1)• Infra-orbitaire (V2)• Mentonnier (V3)• Oreille

Main

• Inter-digital• Gaine du fléchisseur• Médian• Radial• Ulnaire

Cuisse • Bloc ilio-fascial• Bloc fémoral

Pied • Fibulaire• Tibial


Les anesthésiques locaux


Les aides à l’ALR : neurostimulation• Approcher le nerf SANS LE

TOUCHER • Courant électrique de faible

intensité• Réponse observées attribuées à

un nerf• Hausse progressive de l’intensité


MatérielsAiguille à biseau court

avec prolongateur souple transparent et échogène si pose avec

échographie

Compresses stériles

Produits de préparation cutané : Bétadine® scrub, Bétadine®

dermique, eau stérile ou chlorhexidine

Champs stériles de table et troués (urgences)

Gants stériles Casaque non stérile (urgences) Masque chirurgical Aiguille trocart (pour

prélever l’anesthésique)

Seringue 20 ml Anesthésique selon l’effet désiré


Procédure neurostimulation (1)Contrôler le neurostimulateur (selon la notice d’emploi). Vérifier l’examen neurologique (test de fonction nerveuse)

Appliquer l’électrode ECG adhésive (gel conducteur humide) sur une zone cutanée propre et glabre à distance de la région de ponction

Expliquer au patient la procédure, l’installer, situer et dessiner les repères de surface usuels pour définir le point de ponction

Connecter le câble du neurostimulateur à l’aiguille (borne négative noire) et à l’électrode ECG (borne positive rouge), allumer le neurostimulateur. Après l’auto-test du stimulateur, vérifier que l’appareil est prêt à l’utilisation. Sélectionner une durée d’impulsion longue (0,3 à 1 ms).

Vérifier l’absence de court circuit en augmentant l’intensité consigne avant de piquer : l’intensité effective doit rester à zéro. Régler l’intensité consigne à 0,00 mA.


Procédure neurostimulation (2)Piquer la peau, ré-augmenter l'intensité progressivement jusqu’à 2 à 3 mA ou jusqu’à perception du courant par le patient. L'intensité peut souvent être augmentée jusqu'à 4 voire 5 mA sans que cela ne devienne douloureux. Vérifier les témoins visuel et sonore indiquant que la courant passe à travers les tissus (test de mauvais contact) sinon vérifier les câbles et les connexions.

Vérifier que la valeur effective de l’intensité corresponde à la valeur de consigne (test de faux contact). Si le neurostimulateur signale que la valeur réelle est trop faible par rapport à la valeur de consigne, la résistance électrique du circuit patient est trop élevée. La cause est presque toujours une électrode ECG trop sèche sur une peau sèche ou épaisse (résistance de la peau trop élevée).

A partir du point de ponction, enfoncer l'aiguille progressivement jusqu'à détecter une réponse musculaire et/ou sensitive. Réduire graduellement l'intensité de stimulation au fur et à mesure de la progression vers le nerf en maintenant « le contact électro-neural » jusqu'à conserver la réponse musculaire et /ou sensitive pour une intensité de l'ordre de 1 mA.

Sélectionner une durée courte (0,1 ms) car de faibles variations de distance s’accompagnent de plus grande variation d’intensité. Ré-augmenter progressivement l’intensité jusqu'à récupérer la réponse. Réduire graduellement l'intensité de stimulation au fur et à mesure de la progression vers le nerf jusqu'à conserver la réponse musculaire et /ou sensitive pour une intensité de l'ordre de 0.5 mA. Vérifier l’absence de réponse pour une intensité de stimulation inférieure à 0,2 mA (test extrafascicualire)

Injecter l'anesthésique local. Observer la disparition instantanée de la réponse à l’injection d'anesthésique local (test extravasculaire). Respecter les précautions habituelles : tests d'aspiration, dose test, injection fractionnée, indolore, sans résistance.


Les aides à l’ALR : échographie• Visualisation du nerf et de

l’aiguille• Approche dans le plan la plus

facile• Visualisation de l’anesthésique

(cocarde)


Intoxication aux anesthésiques locaux

• Procédure dans chaque service• Intra-lipides à disposition


Quelques techniques


Bloc ilio-fascial


Indications & contre-indicationsFracture du col fémoral

Fracture diaphyse fémorale

Fracture condyle fémoral

Plaie importante de la cuisse

Anti-coagulants


Techniquedécubitus dorsal dans l’idéal

Point de ponction 1 à 2 cm au dessous de la jonction 1/3 moyen - 1/3 externe du ligament inguinal

Tendu entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule pubien

1 à 2 cm en dehors de l’artère fémorale


TechniqueDésinfection du point d’injection

Désinfection des mains, gants stériles, masque chirurgical

Aiguille introduite perpendiculairement

à la peau

Franchir fascia lata et fascia iliaca,

perçus comme deux ressauts

Recherche reflux sanguin

Injection lente de l’anesthésique


Bloc du pied


Bloc du nerf tibial• Pied en rotation externe• Repère en sus malléolaire interne, au-

dessus du tendon d'Achille sur le pied en décubitus

• Diriger l'aiguille de neurostimulation parallèlement au plan de la table, en progressant de 2 cm environ

• Réponse neurostimulation : flexion fine du gros orteil

• Injection de 3 à 4 ml de Lidocaïne 1% chez l'adulte au point de neurostimulation pour le nerf tibial puis injection d’une trace sous cutanée de 4-5 ml pour le nerf saphène


Bloc fibulaire• Patient placé en décubitus dorsal• Jambe en extension avec le pied posé sur un oreiller

ou genou fléchi avec le pied posé à plat sur le lit• Repérage des tendons du tibial antérieur (repéré par

flexion dorsale contre résistance du pied) et du long extenseur de l'hallux (repéré par extension contre résistance du gros orteil, le pied en position anatomique) dans la fossette de délimitation

• Aiguille de neurostimulation introduite à 90°, avec une progression profonde jusqu’à butée osseuse parfois

• Réponse à la neurostimulation : extension du gros orteil ou des autres orteils

• Injection de 2 ml de Lidocaïne 1% au point de neurostimulation pour le nerf fibulaire profond, puis une trace de 4 ml vers la superficie et la malléole externe pour le nerf fibulaire superficiel


Blocs membre supérieur


Bloc interdigital

Point de ponction :

• Espace intermétacarpien

Ponction :

• Aiguille dirigée à 15, 30° vers la paume• jusqu'à la garde (25 mm)• Injection de 5 ml d’anesthésique.

Complication :

• Injection sans difficulté, ni douleur. Dans le cas contraire, il faut recentrer l'aiguille sur l'espace intermétacarpien


Bloc gaine des fléchisseurs

introduction tangentielle• Dans l'axe du doigt• Au niveau de

l'articulation métacarpo-phalangienne

• Ou du pli palmaire

Flexion du doigt• Mouvement de

l’aiguille

Injection anesthésique• 5 mL• Si blocage retirer

l’aiguille jusqu’à injection possible


Bloc de poignet : territoires


Bloc radial

Point de ponction :

• Bord radial du poignet• 2 à 3 travers le doigt• Au dessus du pli de flexion du poignet

Ponction :

• Aiguille insérée perpendiculairement à l'axe de l'avant-bras

• Infiltration sous-cutanée• Injection de 5 ml d’anesthésique

Complication :

• Injection sans difficulté, ni douleur• Risques de paresthésies minimes mais ils existent


Bloc cubital

Point de ponction :

• Tendon du cubital antérieur• 2 à 3 travers de doigt• Au dessus du pli de flexion du poignet

Ponction :

• Aiguille insérée perpendiculairement à l'axe du tendon cubital antérieur

• Profondeur de 0,5 à 1,5 cm• Injection de 5 ml d’anesthésique

Complication :

• Injection sans difficulté, ni douleur• Risque d'effraction vasculaire, de paresthésies


Bloc médian

Point de ponction :

• Espace entre les deux tendons du grand et petit palmaire• 2 à 3 travers de doigt• Au dessus du pli de flexion du poignet

Ponction :

• Aiguille insérée en direction distale• Parallèle à l'axe du tendon grand palmaire• Axe de 15 à 30° par rapport au plan cutané• Injection de 5 ml d’anesthésique

Complication :

• Injection sans difficulté, ni douleur• Possibilité de paresthésie sur le territoire du nerf médian

entraînant une flexion brutale de l'avant-bras sur le bras• Risque de lésion par “embrochage” du nerf


Bloc de la face


Bloc supra-orbitaire• Foramen supra orbitaire repéré au doigt, à

l’aplomb de la pupille centrée à environ 2 cm de la ligne médiane sur le rebord orbitaire

• Aiguille introduite de 5 mm au dessous du sourcil en direction du foramen supra orbitaire et dirigée vers le haut

• L’aiguille ne doit pas pénétrer le foramen en raison du risque de lésion nerveuse

• L’aiguille n’est pas dirigée vers le globe oculaire• Injection de 2 ml d’anesthésique local en sous-

cutané en regard du foramen• La zone peut être massée avec le doigt pour

favoriser la diffusion de l’anesthésique.


Bloc supra-trochléaire• Ponction réalisée au sommet de l’angle

formé par le rebord du sourcil et l’arête nasale

• Aiguille dirigée vers le haut en suivant l’axe de la bissectrice de cet angle

• Aiguille introduite de 5 mm sans chercher de contact osseux

• Injection sous-cutané de 1 ml (0,05 ml/kg sans dépasser 1 ml chez l’enfant) d’anesthésique local

• Un massage au doigt de la zone permet de favoriser la diffusion du produit.


Bloc infra-orbitaireVoie percutanée• Foramen infra-orbitaire palpable à 1 cm sous

le rebord orbitaire inférieur et à 2 cm de l’aile du nez, à l’aplomb de la pupille centrée

• Ponction réalisée à 1 cm de l’aile du nez, aiguille dirigée en haut et en dehors vers le cantus externe

• Progression sur 15 à 20 mm en direction du foramen infra-orbitaire repéré au doigt

• Injection de 2 à 3 ml d’anesthésique local par voie sous-cutanée

• Injection dans le foramen à proscrire compte tenu du risque de compression nerveuse


Bloc infra-orbitaireVoie endobuccale• Ponction au niveau de la fosse

canine, à l’aplomb de la dent• La lèvre est dégagée avec la main

gauche• Aiguille orientée en direction du

foramen infra-orbitaire repéré par l’index• Injection de 2 à 3 ml d’anesthésique

local par voie sous-cutanée, sans pénétrer dans le foramen


Bloc mentonnierVoie percutanée• Ponction à environ 1 cm en dehors du

foramen mentonnier repéré au doigt sur un axe vertical passant par la pupille centrée

• Aiguille dirigée vers le bas et l’intérieur en direction du foramen

• Injection de 2 ml d’anesthésique local non adrénaliné par voie sous-cutanée est réalisée en regard du foramen

• Injection dans le foramen à proscrire compte tenu du risque de compression nerveuse.


Bloc mentonnierVoie endobuccale• Ponction à l’apex de la première

prémolaire• Pointe de l’aiguille dirigée vers le

foramen mentonnier, sans le pénétrer• Injection de 2 ml d’anesthésique

local non adrénaliné en regard du foramen


Anesthésie de l’oreille• Nerf auriculo-temporal :

• Injection traçante dans :• La zone allant du tragus au bord supérieur de l’arcade zygomatique• Seconde injection, dirigée vers le bas, au bord antérieur de l’oreille externe

• Nerf grand auriculaire• Position : tête tournée du côté opposé au bloc• Repère 1 : partie inférieure de la mastoïde (la marquer)• Repère 2 : bord latéral du SCM au niveau du cartilage cricoïde• Ponction sur la ligne réunissant ces deux points à 10 mm en dehors (latéralement) du bord

latéral du SCM.• Aiguille passe en sous-dermique et se dirige vers la mastoïde.• Injection de 7ml d’anesthésique local tout au long du trajet en avançant vers la mastoïde

• Nerf petit occipital C2 • Point de ponction derrière le pavillon de l’oreille à sa mi-hauteur en zone occipitale• Injection de 4ml d’anesthésique local selon un quart d’arc de cercle (classiquement de « 9

heures à 12 heures ») pour terminer l’injection au sommet du pavillon de l’oreille


Bloc tronculaire du scalpScalp temporal• Injection traçante dans :

• La zone allant du tragus au bord supérieur de l’arcade zygomatique

• Seconde injection, dirigée vers le bas, au bord antérieur de l’oreille externe

Scalp occipital • Infiltration sous-cutanée de 3 à 4 ml

d’anesthésique local sur une distance de 5 cm environ de part et d’autre de la protubérance occipitale


Health & Medicine

Anesthésie loco régionale en service d’urgence