Anesthésie en Ophtalmologie

Dr Olivier PERUSPAR Archet 2

Historique

• Interventions sur les yeux dès l’Antiquité :

– Cataracte +++

– Énucléation

• Techniques d’anesthésie très délicates :

– Volonté & courage de rigueur

– « 5 hommes vigoureux maintiennent fermement le

patient assis par les bras » *

– L’anesthésiste et le chirurgien devaient finir sourds…

* Manuel de chirurgie du 18ème siècle, « De l’énucléation »

Anatomie

• Les orbites :

– Forme de pyramide de 4 à 5.4 cm de profondeur

– 3 orifices :

• Canal optique (n optique)

• Fente sphénoïdale (v ophtalmiques + n ophtalmique)

• Fente sphénomaxillaire (n maxillaire sup)

Rappels anatomiques

• Le globe oculaire :

– Sphère de 23 mm de longueur

– 3 mb concentriques :

• Sclère & cornée

• Tractus uvéal (choroïde, iris, corps ciliaires)

• Rétine

– 2 parties :

• Segment ant (de la cornée aux corps ciliaires)

• Segment post (sclère, choroïde, corps vitré et rétine)

Segment ant

Segment post

Angle irido-cornéen

Ligt suspenseur du

cristallin

Capsule de Ténon

Rappels anatomiques

• Muscles orbitaires : 7

– 4 droits

– Grand et petit obliques

– Orbiculaire de la paupière

Espace cellulo-

graisseux

Capsule Ténon bien délimitéeCapsule mal délimitée +++

ZONE NON

COMPARTIMENTEE

Rappels anatomiques

• Innervation oculaire :

– N optique : 4-5 cm, entouré par extension tissu sous-

arachnoïdien

– N des m oculomoteurs : IV (extraconique), III et VI

(intraconiques)

– N trijumeau : V (br ophtalmique) ; sensibilité œil & annexes

– Ganglion ciliaire : intraconique, relai parasympathique

– N facial : VII (orbiculaire des paupières)

– parasympathique : myosis, accommodation et sécrétion

lacrymale

– sympathique : mydriase

Les vaisseaux

Artère terminale !!

Eléments vasculo-

nerveux

Physiologie de la PIO

• Définition :

– « pression exercée par le contenu du globe sur sa

paroi »

– Valeurs normales 10-20 mmHg

– 3 facteurs :

• Volume et compliance de l’humeur acqueuse, du corps

vitré, et du volume sanguin choroïdien

• Compliance de la sclère

• Pression extrinsèque des m orbitaires

Variations physiologiques PIO

• Augmentation :

– Glaucome

– Trendelenbourg

– Manœuvre Vasalva

– Clignement yeux

– Hypoxie

– Hypercapnie

• Diminution :

– Station debout

– Proclive

– Hypovolémie

Variation médicamenteuse PIO

• Diminution PIO :

– -bloquants

– Diurétiques (acétazolamide +++)

– Parasympatomimétiques (pilocarpine, érésine)

• Augmentation PIO :

– Parasympatolytiques (atropine)

PIO & Anesthésie

• Hypnotiques :

– Kétamine brièvement

– TOUS les autres la

• Morphiniques : que dalle !!

• Curares :

– Succinylcholine de 8 mmHg pendant 10 min

– Curares non dépolarisants

PIO & Anesthésie

• IOT & laryngoscopie :

– pendant qq min

– Moindre avec utilisation du ML

• Position opératoire

• ALR :

– jusqu’à 40 mmHg pendant qq min

Le réflexe oculocardiaque

• Définition :

– « bradycardie et signes associés lors de la

stimulation des structures intraorbitaires »

– Déclenché par :

• Traction muscles extrinsèques

• Compression oculaire

• PIO

– Bradycardie 30-50min, ESV, voire BAV…

– REFLEXE EPUISABLE +++

Le réflexe oculocardiaque

• Facteurs de risque :

– Pédiatrie +++

– Anxiété +++

– -bloquants

– Solution froide sur l’œil

– Chir du strabisme et segment post +++

– Propofol, morphiniques et vecuronium

Le réflexe oculocardiaque

• Traitement :

– Calmer les ardeurs chirurgicales ++++

– Atropine 10-15 µg/kg, action en 80s

– ROC diminué par ALR (une fois installée)

• Diagnostic différentiel :

– Réflexe oculorespiratoire (bradypnée +++)

L’anesthésie proprement dite !!

• Terrain :

– Vieux +++++++++++ et/ou

– Diabétique +++++ HTA +++

– ASA III minimum de rigueur !

• Prémédication :

– Intérêt de la clonidine chez l’HTA et le

diabétique

– Pas d’intérêt de l’atropine

– Métoproclamide chez certains patients

L’anesthésie proprement dite !!

• ATB prophylaxie (SFAR 2010) :

– FQ per os dose unique si implant ou chir à

globe ouvert et facteur de risque (diabète,

monophtalmie, endophtalmie…)

– FQ + fosfo si plaie

– RIEN pour les autres chir

• Avant tout :

– PAS d’accès à la tête du patient !!!

– Prévoir rallonges perfs et fixations solides !!!

Anesthésie générale

• Généralités :

– Chir peu douloureuse MAIS AG profonde !!!

• Pas de protocole particulier :

– Etomidate ++, propofol, halogénés OK

– Pas de CI de la succinylcholine si estomac plein

– Curares non nécessaires

• ML :

– Moins de toux, mais peut bouger !

– Pas chez l’obèse ou l’insuff respiratoire, ou chir > 2h

Anesthésie générale

• En peropératoire :

– Attention aux accès HTA ++++

– Attention à l’hypoglycémie, à la dysautonomie

neurovégétative du diabétique

– Attention aux coudures de perfusion si TIVA

• Au réveil :

– Attention au réflexe de toux quand extubation !!!

ALR

• De plus en plus utilisée

• Nécessite matos spécifique (aiguilles courtes à

pointe mousse, 25G, 25 mm de longueur)

• Contre-indications habituelles :

– Troubles coag

– Refus ou non coopération (Alzheimer)

– Infection ou plaie

– Durée > 2h

– Myopie forte (péribulbaire)

ALR

• Mélanges utilisés :

– Cocktails habituels selon équipe et humeur du jour

– Adjuvants :

• Clonidine ++

• Hyaluronidase génial, mais plus commercialisé…

• Adrénaline contre-indiquée en France (?!!)

• Ne pas oublier l’essentiel :

– Drogues d’urgence prêtes

– Scoper le patient

Péri et rétrobulbaire

X Péribulbaire

X Rétrobulbaire

Nb éléments

vasculonerveux

La péribulbaire

• Principe :

– Injecter le mélange vers le cône où il va

diffuser pour bloquer tous les nerfs

• Indications :

– Chirurgie du segment antérieur +++

– Certaines chir du segment post

– Nécessité d’une akinésie complète du globe

La péribulbaire

Ganglion ciliaire

La péribulbaire

Mise en place

Ballonet de Honan

Gonflé à 15 mmHg

Pendant 20 min

Variante : la sous-caronculaire

Complications péribulbaire

• Rares depuis abandon de la rétrobulbaire

• Bénignes :

– Chemosis, ROC, hématome conjonctival

• Graves :

– Complications neuro (0.27-0.8 %)

• Atteinte chiasma optique rétrograde

• Signes neuro, respiratoires, cardio

– Complications vasculaires

– Perforation du globe ++

Autres techniques d’ALR

• Collyres topiques

• Sous-ténonienne

• Sous-conjonctivale

Avantage indéniable : réalisées par les

chir !!!

Période post-opératoire

• Chirurgie très émétisante

• Intérêt des AINS

• Position post-opératoire (DLat) si injection

de gaz pour les décollements rétiniens

• Séjour en SSPI bref

• DIAMOX selon PM pour diminuer PIO

Cas particuliers

• Pédiatrie :

– Chir strabisme : attention au risque de

myopathie sous-jacente…

• Urgence :

– Il n’y a pas lieu de CI la succinylcholine si

estomac plein

Les différents types de chirurgie

• Segment antérieur

– Cataracte

– Glaucome

(trabéculectomie)

– Combiné

– Kératoplastie

• Segment postérieur

– Indentation

– Cryothérapie

– Vitrectomie

– Laser

• Autres

- Voies lacrymales

- Blépharoplastie

- Strabisme

- Mélanomes uvéaux

- Enucléation