Bonnes

pratiques

d'anesthésie

LES DIX COMMANDEMENTS EN ANESTHÉSIE1. EXAMINEZ ET PREPAREZ CORRECTEMENT LE PATIENT AVANT L'INTERVENTION : Interrogez, examinez, expliqué & assurer un consentement

éclairé

avant l'intervention, corrigez une déshydratation, une anémie sévère, une défaillance cardiaque, un diabète.

2. LAISSEZ LE PATIENT A JEUN : De façon à ce que si des efforts de vomissements surviennent, son estomac risque moins d'être plein. Laissez le à jeun

même s'il s'agit d'une anesthésie locale. Souvenez vous que vous ne pouvez jamais être certain de la vacuité de l'estomac de votre patient même après 6 h de jeun.

3. PRATIQUEZ L'ANESTHESIE SUR UNE TABLE INCLINABLE : Car le patient risque de vomir même s'il est supposé être à jeun. Vous devez donc pouvoir

le basculer, tête basse. Entreprendre une anesthésie quelconque sur une table non inclinable constitue une négligence. Si, par négligence, vous avez anesthésié le patient sur

une table qui ne bascule pas, et s'il vomit, tournez-le immédiatement sur le côté pour protéger la liberté des voies aériennes.

4. VERIFIEZ VOS MEDICAMENTS ET VOTRE MATERIEL AVANT DE COMMENCER : Vous devez toujours avoir à portée de main le matériel destiné à

protéger les voies aériennes et les medicaments d’urgence (atropine, ephedrine) ou autres se necessaire.

5. AYEZ TOUJOURS UN ASPIRATEUR PRÊT & LES MEDICAMENTS D’URGENCE (ATROPHINE/EPHEDRINE) : Il doit être vérifié et en état de marche.

N'oubliez pas les sondes d'aspiration.

6. PRESERVEZ LA LIBERTE DES VOIES AERIENNES : Leur obstruction est si facile! Entre autres moyens, vous pouvez utiliser une canule de Guedel. Il

vous en faut donc de différentes tailles.

7. SOYEZ PRÊT A CONTROLER LA VENTILATION DE VOTRE PATIENT : Car, presque tous les anesthésiques, y compris la Kétamine, peuvent entraîner

un arrêt respiratoire et vous obliger à ventiler le patient. Pour cela, il vous faut un ballon auto gonflable, une valve expiratoire anti-retour et un masque. Vous pourrez contrôler

la ventilation avec ces seuls accessoires, mais votre tache sera plus facile si vous pouvez intuber le patient. Il vous faut donc un laryngoscope, des sondes trachéales, un

mandrin et des sondes d'aspiration. L'intubation est le seul procédé qui vous donne la certitude de pouvoir contrôler la respiration et protéger les voies aériennes contre

l'inhalation de vomitus.

8. PRENEZ UNE VOIE VEINEUSE : Si le patient est perfusé ou s' il y a une aiguille en place, vous pourrez traiter beaucoup plus facilement certaines des

complications éventuelles et lui administrer du sang ou des liquides sans perdre de temps. Deux bons accès veineux sont essentiels pour toutes les interventions majeures.

9. SURVEILLEZ LE POULS, LA PRESSION ARTERIELLE, OXYMETRE!!! : Ceci de façon continue tant pendant l'intervention que dans les suites

immédiates de façon à prendre toutes mesures nécessaires avant qu' il ne soit trop tard. Vous devez reconnaître un arrêt cardiaque instantanément. L'un des meilleurs

moyens pour ce faire consiste à fixer un stéthoscope sur l'aire précordiale et à en garder en permanence l'écouteur dans votre oreille.

10. AYEZ TOUJOURS AUPRES DE VOUS QUELQU'UN EN CAS D'URGENCE ET SE NECESSAIRE QUI PUISSE APPUYER CORRECTEMENT SUR LE

CHECK LIST & AUTRES...

1) Médicaments d'urgence sont prêts dans la chambre, si nécessaire?

(atropine, efedrine)

2) Avez-vous donné l'antibiotique avant l'incision chirurgicale,si nécessaire?

3) Avez-vous mesurer les paramètres vitaux avant de commencer l'anesthésie?

4) Avez-vous fait la liste de contrôle préopératoire?

5) Le diazépam a été conservé dans le catalogue de MSF uniquement pour

usage pédiatrique en cas de crises. Le midazolam est un meilleur

médicament pour l'anesthésie et devrait être utilisé autant que possible.

6) Vous avez expliqué bien l’anesthesie a le patient?

7) Au cours d'un pansement le patient doit être complètement anesthésiés, ce

La sédation-analgésie & anesthesie est fondée sur l’évaluation clinique de leur état de

santé, AVANT CONSENTEMENT!!!! :

1) ÀGE

2) SEX

3) ALLERGIES

4) MALADIES PRÉCÉDENT

5) DROGUES

6) TYPE D'INTERVENTION

7) DERNIER REPAS

8) PARAMETRES VITAUX (TA,FC,Sat02%)

9) AVANT LA SEDATION SOMMINISTRER

OXIGEN!!!!

CONCEPT DE L'ANESTHÉSIE : 10-N-QUALITÉ

1. SANS PEUR

2. NORMOVOLEMIA

3. NORMOTENSION

4. PRESSION ART. NORMAL

5. NORMOOXEMIA

6. NORMOCARBIE

7. NORMONATREMIA

8. NORMOGLYCEMIAhttp://www.safetots.org/10%20n.htm

Gestion des fluides

- Période pré- et intra-opératoire -

Période préopératoire: insérer des liquides IV (Ringer de Lactate ou NaCl 0,9): 1 litre

pendant 8 heures ou 30 gouttes par minute.

Période intra-opératoire: pour l'anesthésie rachidienne: diluer rapidement 10 ml / kg de

cristalloïde 30 minutes avant l'anesthésie rachidienne.

Pertes de fluides intra-opératoires:

Degré de traumatisme tissulaire Exigence de fluide supplémentaire

Minimal (par exemple Herniorrhaphies/ECLAMPSIA!!) 0-2 ml/kg/h

Modéré (par exemple, hanche totale) 2-4 ml/kg/h

Sévère (par exemple résection intestinale) 4-8 ml/kg/h

BONNES PRATIQUES D'HYGIENE EN ANESTHESIE

Sondes d’intubation, canules de Guedel en caoutchouc, masques de ventilation (Ambu) et valves

d’Ambu ou d’OMV doivent être stérilisées entre chaque patient :

Pré-désinfection : 15 minutes dans une solution de chlore à 0,1% de chlore actif (ex NADCC 1gr/l = 1 cp /l).

Rinçage.

Détergence : nettoyage avec savon (écouvillonnage pour les sondes intubation).

Conditionnement (tambour ou petits sets).

Autoclave.

Lames de laryngoscopie (après chaque patient) :

Pré-désinfection : 15 minutes dans une solution de chlore à 0,1% de chlore actif (ex NADCC 1gr/l = 1

cp /l).

Rinçage.

Détergence : nettoyage avec savon.

Rinçage.

Désinfection: 20 minutes dans une solution de chlore à 0,1% de chlore actif (ex NADCC 1gr/l = 1 cp /l).

Rinçage et séchage.

Tuyaux de Respiration / OMV (1 fois par jour ou plus si possible) :

Pré-désinfection : 15 minutes dans une solution de chlore à 0,1% de chlore actif (ex NADCC 1gr/l = 1

cp /l).

Rinçage.

Détergence : nettoyage avec savon.

SCORE ALDRETE: Score maximal ≥ 9 exigé pour décharge.

NAUSÉES/VOMISSEMENTS POSTOPÉRATOIRESEvaluation du risque en préopératoire:

utiliser le score d’Apfel modifié (0 – 4 points) Facteur de risque Points

Sexe féminin 1

Non-fumeur 1

Antécédent de NVPO ou de mal des

transports

1

Emploi d’opiacés envisagé en

postopératoire

1

Score total 0/4

Prévention (prophylaxie)

Risque faible (score ≤ 1) Pas de prophylaxie

Risque moyen (score = 2) Dexaméthasone 4 mg IV en début d’intervention,

ET Halopéridol 2 mg PO/IM pendant l’intervention

Risque élevé (score ≥ 3) Prophylaxie idem risque moyen, ET dans les

projets spécifiques où on dispose du Propofol, considérer son utilisation en

IVSE pour l’induction et l’entretien

Il existe des moyens généraux pouvant réduire le risque pour tous les patients

:

Privilégier l’anesthésie locorégionale

Utiliser l’analgésie multimodale afin de minimiser les besoins

postopératoires en morphiniques

Assurer un état d’hydratation adéquate en péri-opératoire

Brancardage et transfert du patient sans changement brutal

de position

Traitement curatif

En première intention : Ondansétron 4 mg IV

SI efficace ► à renouveler toutes les 8 heures (maximum 3 doses / 24 heures)

En cas d’échec, substituer : Halopéridol 2 mg PO/IM si non utilisé en

prévention.

SI efficace ► à renouveler toutes les 6 heures

(maximum 4 doses / 24 heures)

En cas d’échec, substituer : Prométhazine 25 mg en IV lente sur 5

minutes. Si efficace ► à renouveler toutes les 8 heures (maximum 3 doses /

24 heures)

Remarques :

Privilégier un antiémétique non utilisé en prévention si NVPO survenant dans

les 6 premières heures après une prophylaxie

Prescrire un traitement pendant 24 heures

En cas de NVPO récidivantes :

Rechercher d’autres causes ayant un potentiel émétique telles que les causes

médicamenteuses (ex. Tramadol, opiacés, AINS), les troubles

métaboliques ou électrolytiques (ex. hyponatrémie,

désordres de la glycémie), des pathologies digestives (stase

gastrique, obstruction digestive), des causes diverses (ex. HITC, hypotension,

intoxication alcoolique)

Prévenir l’anesthésiste

La rachianesthésiePonction lombaire avec administration d'un anesthésique local dans le liquide

céphalorachidien (LCR). Section chimique ou bloc des racines rachidiennes motrices,

sensitives et sympathiques de la moelle. Le niveau supérieur du bloc dépend technique

d'injection (niveau de ponction, vitesse d'injection, position du patient), solution injectée

(volume, gravité), patient (âge, taille, poids).Le bloc sympathique, entraîne une

vasodilatation constante : hypotension s'il est trop étendu un retentissement cardiaque,

respiratoire, neurologique et digestif.

Indications: la chirurgie des membres inférieurs, la chirurgie abdominale sous-ombilicale,

exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus-ombilicale, associée à une anesthésie

générale légère. Ce sont les opérés présentant une contre-indication à l'anesthésie

générale ou des facteurs de risques. En pratique dans des conditions précaires, le

bénéfice escompté du maintien de la vigilance et la plus grande sécurité pendant

l'intervention et en postopératoire immédiat autorise à élargir l'indication à tous les

patients

Rappel anatomiqueVertèbres et ligaments vertébraux avec, de la profondeur à la superficie, le ligament jaune,le ligament

interépineux,le ligament susépineux,forment canal ostéoligamentaire du rachis qui contient le sac dural, limité par

les méninges, espace péridural entre ligament jaune et dure-mère, espace sus-arachnoïdien en principe virtuel

entre dure-mère et arachnoïde,espace sous-arachnoïdien, entre l'arachnoïde et la pie-mère se termine en cul-de-

sac au niveau de S2. Il contient le LCR et des structures nerveuses avec la moelle jusqu'à L2, puis la queue de

cheval et le filum terminale d'où naissent les racines rachidiennes qui quittent le sac dural par les trous de

conjugaison.

Rachianesthésie --> contre-indications

Les contre-indications absolues sont :

L'hypovolémie non corrigée, les troubles de la

coagulation, le sepsis au point de ponction, le refus du

patient.

Les contre-indications relatives sont :

Déficit neurologique, terrain migraineux et maladies

médullaires,un syndrome fébrile,les malformations

rachidiennes, les antécédents de sciatique ou de

lombalgie.

Rachianesthésie: préparationApres control dossier, consentement, voie veineuse, antibiotic, type d’operation,

monitoring tension arterielle, oximetre.

Installation du patient le « dos rond » avec un aide:

Soit assis, les avant-bras fléchis en appui sur les cuisses. Soit en décubitus latéral couché sur le côté à opérer,

la tête et les genoux ramenés sur la poitrine.

Repéres cutanés: apophyses épineuses et une ligne horizontale passant entre les deux épines iliaques antéro-

supérieures correspondant à l'épineuse de L4 ou à l'espace interépineux L4-L5.

La ligne bi iliaque ou ligne de TUFFIER est un guide peu fiable pour identifier le niveau inter-vertébral et cette

imprécision peut représenter plus de 50% des cas.

Procedure:

Large désinfection de l'ensemble du dos de la pointe des omoplates à la raie des fesses.

Nettoyer avec de l'eau et du savon o solutions hydro-alcooliques. Apres appliquer 3 fois

désinfectant (alcool iodé ou bétadine), que l'on prend le temps de laisser sécher ou que

l'on essuie avant ponction: la première fois désinfecte le centre et recouvrant

latéralement beaucoup d'espace, par la suite, à partir du centre de rester dans le déjà

désinfecté la zone!! Mettre en place champ stérile troué sur l'ensemble du dos, si on en

dispose le material: compresses, serengue 5cc, aguille rachianesthesie 25G orange,

bupivacaine 0,5cc. Pas d’utilization de introductor se jeune et pas de problem

d’ossification, utiliser uniquement l’aguille. L'emplacement et la

palpation du dos du patient pour trouver le point

sont les yeux de l'anesthésiste!!!!

ET MAINTENANT .... PRATIQUE DE TEST!