Cas cliniques imagerie par résonance magnétique génito-uri

Imagerie par résonance magnétique génito-urinaireOlivier Hélénon : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Corinne Balleyguier : Chef de clinique-assistant.Medhi Ghouadni : Chef de clinique-assistant.Jean-Michel Correas : Praticien hospitalo-universitaire.François Cornud : Attaché consultant, ancien chef de clinique-assistant.Service de radiologie, hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Cas 1

Clinique

Homme de 62 ans.

Insuffisance rénale chronique. Contre-indication à l’injection deproduit de contraste iodé. Exploration d’une masse rénale gauchedécouverte fortuitement au cours d’une échographie rénale.

LégendeScanner rénal sans injection de produit de contraste (A). Imagerie par résonance ma-gnétique (IRM) rénale (B, C, D, E) : coupes pondérées en T1 (B) et T2 (C) centrées surle rein gauche et séquences dynamiques avec injection de gadolinium (D, E).

*A*B

*C *D

*E

Quel est votre diagnostic ?A. Carcinome à cellules rénales.B. Kyste hémorragique.C. Dysmorphie lobaire (hypertrophie d’une colonne de Bertin).D. Hypertrophie compensatrice focale pseudotumorale.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Hélénon O, Balleyguier C, Ghouadni M, Correas JM et Cornud F. Imagerie par résonance magnétique génito-urinaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-870-A-15, 2001, 21 p.

Cas 2

Clinique

Homme de 68 ans.Hématurie macroscopique et fièvre oscillante.Découverte échographique d’une masse rénale droited’échostructure mixte dépourvue de vaisseaux en doppler couleur.Les résultats du scanner font classer la lésion dans la catégorie III dela classification de Bosniak (masse kystique indéterminée).L’hypothèse diagnostique d’un kyste remanié hémorragique estenvisagée et conduit à réaliser une IRM.

Quel est votre diagnostic ?A. Carcinome à cellules rénales massivement nécrosé.B. Kyste hémorragique.C. Kyste infecté.D. Pyélonéphrite xanthogranulomateuse focale.

*A *B

*C

*D

*E

LégendeScanner rénal sans (A) et après injection de produit de contraste (B). IRM rénale (C,D, E) : coupes pondérées en T1 (C) et T2 (D) et séquences pondérées en T1 avec satu-ration du signal de la graisse et injection de gadolinium (E).

34-870-A-15 Imagerie par résonance magnétique génito-urinaire Radiodiagnostic

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Cas 3

Clinique

Homme de 35 ans.

Découverte à l’occasion de lombalgies gauches, sans signe urolo-gique, d’une volumineuse masse rénale d’échostructure solidehétérogène, dépourvue de vaisseaux en doppler couleur. Le scannerconclut à une masse kystique à contenu épais de type III, suspecte,évoquant en première hypothèse un cancer massivement nécrosémalgré le jeune âge du patient.

LégendeScanner sans (A) et avec (B) injection de contraste. Échographie, coupe longitudinaledu rein gauche centrée sur la lésion (C). IRM, coupes frontales pondérées en T2 (D, E)et en T1 après injection de gadolinium (F).

*A *B

*C *D

*E *F

Quel est votre diagnostic ?A. Carcinome à cellules rénales massivement nécrosé.B. Kyste hémorragique.C. Hématome sous-capsulaire chronique.D. Kyste hydatique.

Radiodiagnostic Imagerie par résonance magnétique génito-urinaire 34-870-A-15

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Cas 4

Clinique

Femme de 44 ans.

Exploration d’une insuffisance rénale aiguë dans les suitesd’un accouchement compliqué de toxémie gravidique (pré-éclampsie).

LégendeCoupes transverses pondérées en T2 (A, B) et séquences dynamiques en pondération T1avant (C) et après (D, E, F) injection de gadolinium.

*A *B

*C *D

*E *F

Quel est votre diagnostic ?A. Nécrose corticale.B. Thrombose primitive des veines rénales.C. Nécrose tubulaire aiguë.D. Pyélonéphrite aiguë bilatérale.


4

Cas 5

Clinique

Homme de 73 ans.

Adénocarcinome prostatique palpable au toucher rectal (prostatespecific antigen [PSA] 16 ng ; prostate de 62 g). Trois sextants positifsà la biopsie (portion moyenne droite et bases). Gleason 7 (4 + 3).Bilan d’extension local en IRM 3 semaines après la biopsie. Unscanner abdominopelvien réalisé dans l’intervalle ne montrait pasde ganglion anormal.

LégendeIRM avec antenne endorectale. Coupe transverse pondérée en T1 passant par la partiemoyenne de la prostate (A). Coupes transverses en T2 étagées de la partie moyennejusqu’au confluent vésiculodéférentiel (B, C, D). Coupes frontales pondérées en T2 pas-sant par le confluent vésiculodéférentiel (E, F).

*A *B

*C *D

*E *F

Quel est votre diagnostic ?A. Cancer T2b (TNM [tumors, nodes, metastasis] ; visibleet intraprostatique, un lobe).B. Cancer T2c (TNM ; visible et intraprostatique, deux lobes).C. Cancer T3c (TNM ; envahissement des vésicules séminales).D. Cancer T3b (TNM ; franchissement capsulaire bilatéral).


5

Cas 6

Clinique

Femme de 35 ans sans antécédent gynécologique.

Douleurs pelviennes latéralisées à droite. Masse latéro-utérine droiteà l’examen clinique. L’échographie pelvienne met en évidence deuxkystes ovariens bilatéraux d’échostructure mixte à gauche, où il existeune composante solide vascularisée (doppler couleur), et à contenufinement échogène sédimenté avec image de niveau du côté droit.

Quel est votre diagnostic ?A. Endométriomes ovariens bilatéraux.B. Kyste lutéinique ovarien droit et fibrome sous-séreux pédiculéà gauche.C. Kyste lutéinique hémorragique ovarien droit et kyste dermoïdeovarien gauche.D. Kystes dermoïdes bilatéraux.

*A *B

*C

*D

*E

LégendeIRM pelvienne : coupes transverses pondérées en T1 (A, B) et frontale pondérée en T2(C). Séquences obtenues dans un plan transverse (D) et frontal (E) en pondération T1avec saturation du signal de la graisse et injection de gadolinium.


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Cas 7

Clinique

Métrorragies postménopausiques chez une femme de 61 ans.

LégendeIRM pelvienne : coupes transverse pondérée en T1 (A) et sagittale pondérée en T2 (B).Séquences dynamiques dans un plan sagittal (pondération T1) avant (C) et après (D,E, F) injection de gadolinium.

*A *B

*C *D

*E *F

Quel est votre diagnostic ?A. Adénomiose diffuse et fibrome sous-muqueux.B. Carcinome de l’endomètre stade IC de la classification de laFédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO).C. Atrophie kystique de l’endomètre.D. Polype de l’endomètre.


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Cas 8

Clinique

Femme de 46 ans.

Antécédent de chirurgie pour endométriose pelvienne 10 ansauparavant et exérèse de myomes utérins. Douleurs pelviennesbasses mal contrôlées par un traitement antalgique simple. IRMréalisée 12 jours après la date des dernières règles.

*A *B

*C *D

*ELégendeCoupes sagittales (A, B) et transverse (C) pondérées en T2. Coupes pondérées en T1sans (D) et avec (E) saturation du signal de la graisse.

Quel est votre diagnostic ?A. Adénomiose diffuse sur utérus fibromyomateux.B. Utérus polyfibromateux avec nécrobiose d’un fibrome cervico-isthmique antérieur.C. Endométriose pariétale sur cicatrice de laparotomie et utéruspolyfibromateux.D. Adénocarcinome du reliquat ouraquien et utéruspolyfibromateux.


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Cas 9

Clinique

Femme de 25 ans.

Dysménorrhée dans un tableau d’hyperandrogénie avechypertestostéronémie.

Prélèvements veineux en faveur d’une origine ovarienne.Échographie peu contributive (mauvaise visibilité de l’ovaire droiten situation abdominale). IRM pelvienne réalisée en deuxième partiede cycle.

LégendeCoupe transverse pondérée en T1 (A). Coupes transverses (B, C) et frontales (D, E, F)pondérées en T2.

*A *B

*C *D

*E *F

Quel est votre diagnostic ?A. Ovaires polykystiques.B. Tumeur sécrétante de la granulosa associée à une hyperplasiede l’endomètre.C. Ovaires multikystiques de type multifolliculaire.D. Fibrothécome bilatéral.


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Cas 10

Clinique

Femme de 38 ans sans antécédent urogynécologique.

Douleurs pelviennes, dysménorrhée (ménorragies) et troublesmictionnels avec pollakiurie. Palpation d’une volumineuse massepelvienne latéro-utérine droite.

Quel est votre diagnostic ?A. Fibrome ovarien droit.B. Tératome immature malin de l’ovaire droit.C. Actinomycose pelvienne.D. Fibrome utérin sous-séreux.

*A *B

*C *D

*ELégendeIRM pelvienne. Coupes transverses pondérées en T1 (A) et T2 (B, C, D). Coupe pon-dérée en T2 dans un plan frontal (E).


10

Cas 1

¶ Réponse [6, 13]

D. Hypertrophie compensatrice focale pseudotumorale.Masse rénale corticale (A, flèche) déformant la valve antérieure d’unrein gauche de petite taille au parenchyme aminci etdysharmonieux. Les caractéristiques de signal de la masse sontsimilaires à celles du parenchyme voisin avant (A, B, C) et aprèsinjection de contraste (D, E) et quelle que soit la séquence d’imagerieutilisée en IRM (pondérations T1 et T2). Le signe diagnostiquedécisif est ici le rehaussement de signal après contraste, homogèneet identique à celui du néphrogramme sur les coupes tardives (E).La masse traduit l’hypertrophie d’un lobe rénal constitué de

parenchyme sain et fonctionnel. Cette dysmorphie acquiseparacicatricielle s’observe essentiellement sur des reins denéphropathie interstitielle d’origine ascendante (pyélonéphritechronique, néphropathie de reflux). Contrairement aux dysmorphiesdu parenchyme rénal dues à des anomalies de la fusion entre deuxrénicules (hypertrophie d’une colonne de Bertin, lobe accessoire)formant une pseudotumeur à développement sinusal, l’hypertrophiecompensatrice déforme les contours du rein. Dans les deux cas,néanmoins, le diagnostic repose sur les mêmes caractéristiques designal, sur une imagerie utilisant un produit de contraste excrétépar le rein.

*A

*B

*C *D

*E

LégendeScanner rénal sans injection de produit de contraste (A). IRM rénale (B, C, D, E) : cou-pes pondérées en T1 (B) et T2 (C) centrées sur le rein gauche et séquences dynamiquesavec injection de gadolinium (D, E).

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Cas 2

¶ Réponse [1, 14, 16, 17]

A. Carcinome à cellules rénales massivement nécrosé.Les résultats du scanner sont insuffisants pour établir le diagnosticde carcinome kystique (catégorie IV de la classification de Bosniak).Les coupes réalisées après injection de contraste montrent une paroiépaisse sans caractère franchement suspect (absence de nodulemural ou de végétations). Il existe une composante hémorragiqueau sein de la lésion, mais son contenu hétérogène et l’absence demodification du périrein en regard (périnéphrite) sont desarguments contre l’hypothèse d’un kyste remanié (hémorragique ouinfecté). En outre, un passage précoce après contraste, comme ici, ne

permet pas à lui seul d’écarter la présence d’un contingent tumoralsolide de rehaussement tardif. L’IRM fournit ici les argumentsdécisifs pour le diagnostic d’une masse kystique de type IVmaligne : le contenu très hétérogène de la masse en T2 (D) ; la prisede contraste d’une composante charnue irrégulière en périphérie (E,flèche courbe) bien démontrée sur les coupes réalisées avecsaturation du signal de la graisse. Volumineux carcinometubulopapillaire massivement nécrosé à l’histologie aprèsnéphrectomie élargie droite. Une deuxième localisationinfracentimétrique sous-capsulaire était également présente dans lepôle inférieur du même rein.

*A *B

*C

*D

*E

LégendeScanner rénal sans (A) et après injection de produit de contraste (B). IRM rénale (C,D, E) : coupes pondérées en T1 (C) et T2 (D) et séquences pondérées en T1 avec satu-ration du signal de la graisse et injection de gadolinium (E).


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Cas 3

LégendeScanner sans (A) et avec (B) injection de contraste. Échographie, coupe longitudinaledu rein gauche centrée sur la lésion (C). IRM, coupes frontales pondérées en T2 (D, E)et en T1 après injection de gadolinium (F).

¶ Réponse [15, 18]

D. Kyste hydatique.Il s’agit d’un kyste hydatique de type IV, ancien et remanié, dontla présentation habituelle est celle d’une masse pseudotumorale àcontenu solide ou mixte, avasculaire, limitée par une paroirégulière. Ce stade succède aux stades de kystes à contenuhydrique homogène (I), contenant une membrane flottante (II) ou

multicloisonné (III). Les deux signes très caractéristiques etpermettant d’orienter le diagnostic sont : la présence de vésicules-filles (B, E flèches droites) au sein du contenu dense de la masse(vésicule-mère), ici visibles sur toutes les méthodes d’imagerie ;l’organisation particulière du contenu solide du kyste, d’aspectfeuilleté ou spiralé, traduisant la présence de membranes épaissesendokystiques mieux démontrées sur l’IRM en pondération T2 (D,E, flèches courbes). Devant ces constatations, une sérologienégative (fréquente à ce stade non compliqué) et l’absenced’hydaturie (témoin d’épisode de fissuration) ne font pas remettreen question le diagnostic qui doit conduire à une exérèsechirurgicale techniquement adaptée.

*A *B

*C *D

*E *F


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Cas 4

LégendeCoupes transverses pondérées en T2 (A, B) et séquences dynamiques en pondération T1avant (C) et après (D, E, F) injection de gadolinium.

¶ Réponse [8, 9]

A. Nécrose corticale.La séquence dynamique établit un diagnostic de certitude enmontrant un défaut de rehaussement bilatéral du cortex rénal

superficiel (F, flèches courbes). La perméabilité des veines rénalesest également vérifiée (F, flèches droites). Le mécanisme de lanécrose est une ischémie corticale prolongée épargnant lamédullaire, le cortex corticis sous-capsulaire et une épaisseurvariable de cortex profond. Les lésions sont diffuses, massives ou enmultiples petits foyers (de type patchy), toujours bilatérales.

*A *B

*C *D

*E *F


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Cas 5

LégendeIRM avec antenne endorectale. Coupe transverse pondérée en T1 passant par la partiemoyenne de la prostate (A). Coupes transverses en T2 étagées de la partie moyennejusqu’au confluent vésiculodéférentiel (B, C, D). Coupes frontales pondérées en T2 pas-sant par le confluent vésiculodéférentiel (E, F).

¶ Réponse [2, 4]

C. Cancer T3c (TNM ; envahissement des vésicules séminales).La coupe pondérée en T1 permet d’identifier une séquellehémorragique de la biopsie du côté gauche (A, flèche courbe). Onpeut également vérifier l’intégrité du signal de la graisse

périprostatique. L’imagerie pondérée en T2 permet d’identifierl’hyposignal tumoral bilatéral plus étendu à droite au sein de la zonepériphérique. L’absence de bombement irrégulier et la présence duliseré capsulaire, respecté des deux côtés, permet d’écarter unenvahissement capsulaire macroscopique. L’envahissement desvésicules séminales se traduit par un hyposignal englobant la racinedes deux vésicules et les ampoules déférentielles (D) et la disparitiondu confluent vésiculodéférentiel normal dans le plan frontal (E,flèches). Le mode d’extension aux vésicules se fait ici parpropagation du cancer le long des canaux éjaculateurs et duconfluent vésiculodéférentiel (90 % des cas).

*A *B

*C *D

*E *F


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Cas 6

¶ Réponse [3]

D. Kystes dermoïdes bilatéraux.

Masses ovariennes dont les caractéristiques de signal (signal intenseen T1 et T2) traduisent typiquement la présence d’un contenugraisseux nettement prédominant et liquide du côté droit (niveauhorizontal) (A, flèche). La séquence avec saturation du signal de la

graisse joue un rôle diagnostique essentiel en montrant l’extinctiondu signal de la graisse dans les deux lésions (D, E). Le kyste gauchecontient également une composante solide vascularisée bien visiblesur ces coupes après contraste (protubérance de Rokitansky).Appartenant au groupe des tératomes matures, ces tumeursgerminales habituellement d’origine pluritissulaires (ecto-, endo-et/ou mésodermique) représentent 20 % des tumeurs ovariennes etsont bilatérales, comme ici, dans 12 % des cas.

*A *B

*C

*D

*E

LégendeIRM pelvienne : coupes transverses pondérées en T1 (A, B) et frontale pondérée en T2(C). Séquences obtenue dans un plan transverse (D) et frontal (E) en pondération T1avec saturation du signal de la graisse et injection de gadolinium.


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Cas 7

LégendeIRM pelvienne : coupes transverse pondérée en T1 (A) et sagittale pondérée en T2 (B).Séquences dynamiques dans un plan sagittal (pondération T1) avant (C) et après (D,E, F) injection de gadolinium.

¶ Réponse [10, 20]

B. Carcinome de l’endomètre stade IC (classification FIGO).

La tumeur se traduit en T2 (B, flèches) par un hypersignal modéré,intermédiaire (inférieur à l’endomètre et supérieur au myomètre),

modifiant l’architecture interne de l’utérus qui est ici le siège d’uneatrophie de l’endomètre (mince liseré en hypersignal central). Lerehaussement du myomètre après gadolinium (D, E, F) délimite latumeur centrale en hyposignal et aux limites irrégulières (F, flèches),infiltrant ici un peu plus de 50 % de l’épaisseur du myomètre (stadeIC dans la classification FIGO). La tumeur respecte la muqueusecervicale (IIA et B) et ne franchit pas la séreuse (IIIA). Les stadesplus avancés s’accompagnent d’une extension de voisinage (vaginIIIB, chaînes ganglionnaires IIIC, vessie ou rectum IVA) ou à distance(métastases IVB).

*A *B

*C *D

*E *F


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Cas 8

¶ Réponse [5, 12]

C. Endométriose pariétale sur cicatrice de laparotomie et utéruspolyfibromateux.

Le nodule endométriosique pariétal se traduit par un épaississementpariétal localisé, médian, regroupant plusieurs logettes arrondiesinfracentimétiques au contenu hémorragique (hypersignal sur toutesles séquences, y compris après saturation de la graisse) (E, flèches).

Cette localisation exceptionnelle est secondaire à l’intervention quifavorise la greffe d’implants à distance, en particulier sur le trajet dela cicatrice comme ici. Il existe également un gros utéruspolyfibromateux dont le myomètre est « criblé » de myomesessentiellement interstitiels, se traduisant par des nodules enhyposignal franc en T2 (B, C). Notez la présence d’un myomeremanié (nécrobiose kystique) de la région cervico-isthmiqueantérieure en hypersignal T2 (B, flèches).

*A *B

*C *D

*E

LégendeCoupes sagittales (A, B) et transverse (C) pondérées en T2. Coupes pondérées en T1sans (D) et avec (E) saturation du signal de la graisse.


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Cas 9

LégendeCoupe transverse pondérée en T1 (A). Coupes transverses (B, C) et frontales (D, E, F)pondérées en T2.

¶ Réponse [7, 11]

A. Ovaires polykystiques.

Dans sa forme typique, le syndrome des ovaires polykystiquesassocie, dans un tableau clinique d’hyperpilosité avec troublesmenstruels chez une jeune femme : une augmentation de taille des

ovaires, une hypertrophie du stroma ovarien central en hyposignal(C, flèche courbe) et la présence de nombreux (> 10) microkystes(< 10 mm) réalisant une couronne périphérique en hypersignal enpondération T2. Les anomalies sont bilatérales et plus ou moinssymétriques. La capsule ovarienne, souvent épaissie, peu former uneimage de halo périphérique hypo-intense limitant la couronne dekystes en dehors (C, flèche droite). Sur cet examen, on constateégalement une hypertrophie endométriale (12 mm) sans caractèrepathologique, en rapport avec la période d’exploration (phaseprémenstruelle) au cours de la deuxième partie du cycle.

*A *B

*C *D

*E *F


19

Cas 10

¶ Réponse [19, 21]

D. Fibrome utérin sous-séreux.

L’examen permet de clairement individualiser deux ovairesnormaux (E, flèches). La volumineuse masse pelvienne extra-ovarienne est bien limitée (sans caractère infiltrant) et bosselée, designal hétérogène en T2, où alternent des plages en isosignal par

rapport au myomètre normal et des zones plus nodulaires enhyposignal franc. Quelques rares plages en hypersignal témoignentde remaniements d’origine vasculaire qui restent très modestes. Unezone de raccordement au myomètre est identifiable au niveau deface postérieure de l’utérus (A, C). Il s’agit donc d’un volumineuxfibrome sous-séreux à développement postérieur responsable de lasymptomatologie chez cette patiente.

*A *B

*C *D

*ELégendeIRM pelvienne. Coupes transverses pondérées en T1 (A) et T2 (B, C, D). Coupe pon-dérée en T2 dans un plan frontal (E).


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