Techniques d’angiographie par résonance magnétique et bases

Techniques d’angiographie par résonancemagnétique et bases d’interprétation

S WilloteauxC LionsB CocheteuxV GaxotteJP Beregi

Résumé. – L’angiographie par résonance magnétique est la visualisation des vaisseaux sanguins parimagerie par résonance magnétique. Dans un premier temps, nous étudions les aspects techniques desdifférentes séquences d’acquisition sans (temps de vol et contraste de phase) et avec injection de produit decontraste (gadolinium). La technique avec injection est actuellement la plus répandue ; nous abordons sonprincipe général, les paramètres d’acquisition et d’injection (dose, volume, débit, délai) ; les limites de cettetechnique et les pièges diagnostiques sont décrits. Le déroulement pratique d’un examen est ensuite exposé,ainsi que la place des séquences d’angiographie par résonance magnétique parmi la diversité des séquencesd’imagerie par résonance magnétique. Nous détaillons dans un deuxième temps la place de ces techniquesdans les principales applications cliniques : étude des sténoses carotidiennes, dissection aortique, coarctationde l’aorte, anévrismes aortiques thoraciques et abdominaux, exploration des artères rénales, digestives etl’étude des artères des membres inférieurs. Les évolutions et perspectives des techniques d’angiographie parrésonance magnétique sont citées en conclusion.© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : imagerie par résonance magnétique, angiographie par résonance magnétique, gadolinium.

Introduction

L’angiographie numérisée par rayons X, de par son ancienneté, estconsidérée comme l’examen de référence en imagerie vasculaire. Ils’agit d’un examen exposant le patient à des complicationspotentiellement sévères. Des techniques d’imagerie volumique sesont développées pour ces explorations vasculaires, permettantl’étude de la lumière vasculaire, de sa paroi et de sonenvironnement. Parmi elles, l’angiographie par résonancemagnétique (ARM) présente des avantages importants, enparticulier l’absence d’irradiation et l’excellente tolérance du produitde contraste.

Les objectifs de cet article sont de présenter les principalestechniques d’acquisition en ARM. La technique d’ARM-3D avecinjection de produit de contraste est actuellement la plus répandue ;son principe, les paramètres d’acquisition et d’injection, les piègesdiagnostiques et les limites de cette technique sont abordés ; ledéroulement pratique d’un examen est détaillé, ainsi que la placedes séquences d’ARM parmi la diversité des séquences d’imageriepar résonance magnétique (IRM). Nous détaillons dans un deuxièmetemps, de façon non exhaustive, l’apport de l’ARM dans sesprincipales applications cliniques. Des évolutions et perspectives del’ARM sont citées en conclusion.

Techniques

L’exploration vasculaire en IRM a débuté par des techniques d’ARMsans injection de produit de contraste. Ces techniques permettentd’obtenir des images de qualité diagnostique satisfaisante, au prixd’une longue durée d’examen. À partir de 1995 [17, 69] est apparue latechnique d’ARM avec injection de gadolinium ; c’est cette techniquequi s’impose actuellement dans la plupart des applications. Ellepermet aujourd’hui d’obtenir très rapidement et sans risque pour lepatient des informations vasculaires de très bonne qualité pourl’ensemble des régions vasculaires à explorer par l’imagerie.

TECHNIQUE D’ANGIOGRAPHIE PAR RÉSONANCEMAGNÉTIQUE SANS INJECTION DE PRODUIT

DE CONTRASTE [7, 9, 46]

Il existe de nombreuses techniques d’ARM sans injection de produitde contraste. Nous rappellerons seulement les deux principalestechniques : le temps de vol (« time of flight ») et le contraste dephase.

¶ Technique de temps de vol

Cette technique repose sur les différences d’aimantation entre lestissus stationnaires, dont le signal est minimal, et le sang circulant,dont le signal est maximal, grâce à l’utilisation du phénomèned’entrée de coupe. Cette technique fait appel à l’émission répétéed’impulsions de radiofréquence qui vont basculer l’aimantation detous les protons situés dans la région d’intérêt (volumed’acquisition). À cause de la répétition de ces impulsions dans untemps trop court pour permettre la repousse du signal T1, le signaldes protons est atténué. Ce phénomène est appelé saturation. Lesprotons tissulaires, du fait de leur immobilité, sont totalement

Serge Willoteaux : Praticien hospitalier.Christophe Lions : Praticien hospitalier.Benjamin Cocheteux : Interne.Virginia Gaxotte : Chef de clinique.Jean Paul Beregi : Professeur des Universités, chef de service.Service de radiologie, hôpital cardiologique, centre hospitalier régional universitaire de Lille, boulevard duProfesseur Leclerc, 59037 Lille cedex, France.

Ency

clop

édie

Méd

ico-

Chi

rurg

ical

e3

2-2

00

-A-0

5 32-200-A-05

Toute référence à cet article doit porter la mention : Willoteaux S, Lions C, Cocheteux B, Gaxotte V et Beregi JP. Techniques d’angiographie par résonance magnétique et bases d’interprétation. Encycl Méd Chir (EditionsScientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Cœur-Poumon, 32-200-A-05, 2003, 18 p.

saturés et ne donnent plus aucun signal. Les protonsintravasculaires, du fait de leur mobilité, subissent moins cephénomène de saturation et restent orientés selon l’axe du champmagnétique B0. Ils donnent donc un signal intense contrastant avecles tissus environnants. Cet effet correspond au phénomène d’entréede coupe. Cette technique permet une étude sélective des artères etdes veines par l’application de bandes de présaturation supprimantsélectivement le signal du flux artériel ou veineux.

Ces séquences peuvent être réalisées dans tous les plans de l’espace,en 2D ou 3D. L’acquisition doit, au mieux, être réalisée dans le planle plus perpendiculaire au flux analysé. Par exemple, pour l’aorteabdominale, le plan d’exploration est proche du plan axial,nécessitant un nombre de coupes important et donc un tempsd’acquisition élevé, limite importante de cette méthode. L’étude dela vascularisation cérébrale intracrânienne en haute résolutionbénéficie toujours de l’utilisation de cette technique (tableau I).

¶ Angiographie par résonance magnétiquepar contraste de phase

Le contraste entre les vaisseaux et les tissus environnants est obtenupar la différence de phase entre les spins circulants et ceuxstatiques. Un gradient bipolaire est appliqué. Les spins statiquessont défocalisés puis refocalisés. L’application de ces gradients dechamp magnétique est donc responsable d’un déphasage entre lesprotons circulants et ces protons stationnaires. L’intensité de cedéphasage est directement proportionnelle à la vitesse des protonscirculants. L’acquisition peut se faire en 2D ou en 3D. Cettetechnique est adaptée à la visualisation des vaisseaux à flux lentmais, en revanche, elle ne visualise pas de façon adéquate lesvaisseaux comportant des zones de turbulences.

Cette méthode permet de visualiser les structures vasculaires etsurtout de quantifier leur flux.

¶ Limites des acquisitions sans injection

Ces méthodes permettent la visualisation des structures vasculaires,sans injection de produit de contraste, mais avec d’importantescontraintes qui en limitent l’utilisation :

– champ d’exploration réduit ;

– temps d’acquisition long [76] ;

– sur- ou sous-estimation de sténose vasculaire liée aux artefacts dedéphasage et de saturation ;

– résolution spatiale limitée.

De nombreuses autres techniques ont été utilisées et les recherchesse poursuivent vers la possibilité de réaliser une imagerie vasculairesans injection. La technique de spin labelling, avec marquage desspins par une onde de radiofréquence, est en cours d’évaluation.

ANGIOGRAPHIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE 3DAVEC INJECTION DE GADOLINIUM (ARM-3D-GD) [7, 29, 35,

46]

La technique d’ARM-3D-Gd repose principalement sur despublications de Prince et al [69] et en France de Douek et al [17]. Cettetechnique permet d’acquérir en quelques secondes un volumetridimensionnel où les vaisseaux apparaissent en hypersignal,rehaussés par l’injection de gadolinium.

¶ Principe [46]

La valeur spontanée du T1 du sang circulant est de l’ordre de 800 à1 200 millisecondes, bien supérieure à celle de la graisse (environ de270 millisecondes à 1,5 T). L’injection intraveineuse d’un chélate degadolinium, agent de contraste paramagnétique, amène de façontransitoire, lors de son premier passage intravasculaire, le T1 dusang à une valeur comprise entre 50 et 100 millisecondes, c’est-à-dire très inférieure à celle de la graisse et des tissus environnants.Une acquisition volumique en écho de gradient tridimensionnel,pondérée T1, synchronisée à l’injection, permet de recueillirl’hypersignal vasculaire. Cette technique d’ARM-3D-Gd estindépendante du type de flux sanguin et par conséquent desartefacts générés par les turbulences. Les acquisitions peuvent êtreréalisées dans un plan parallèle aux vaisseaux, ce qui permet uneétude sur une longueur plus importante, avec un tempsd’acquisition court compatible avec une apnée. Les séquencesd’ARM-3D-Gd portent des noms variables en fonction desconstructeurs (FLASH ou Turbo-MRA pour Siemens ; Fast-SPGRpour GE ; pas de nom spécifique chez Philips : 3D gradient-echogadolinium-enhanced MRA).

¶ Paramètres techniques

Caractéristiques requises de l’imageur

Les acquisitions en ARM-3D-Gd nécessitent l’utilisation d’un aimantd’au moins 1 T. Le développement de ces séquences n’est possibleque sur des machines possédant des gradients élevés (pente aumoins égale à 20 mT/m), avec des temps de montée rapide,inférieurs ou égaux à 800 microsecondes. Ces hypergradientspermettent de réduire nettement le temps de répétition (TR) et doncle temps d’acquisition, rendant possible une acquisition dans letemps d’une apnée [4].

Paramètres des séquences d’angiographie par résonancemagnétique 3D avec injection de gadolinium [46, 94]

Les séquences d’ARM-3D-Gd sont des séquences en écho degradient rapide. À ces séquences est incorporé un gradient dedéphasage par la radiofréquence (spoiling) qui détruit toutel’aimantation transversale persistante et assure une pondération T1« pure » ; ceci permet une meilleure suppression des tissus statiquesadjacents.Le choix des paramètres de la séquence d’ARM-3D-Gd pour uneétude donnée résulte d’un compromis entre résolution spatiale,résolution temporelle et volume d’exploration.Le temps d’écho (TE) et le TR doivent être courts. Le TR court est leprincipal élément de la diminution du temps d’acquisition ; ilpermet également la saturation des tissus stationnaires. Sur desappareils récents, on dispose de TR de l’ordre de 3 à 5 millisecondeset TE de 1,2 à 2 millisecondes. L’angle de bascule a peu d’influencesur le contraste vasculaire. Habituellement, des angles plutôt élevés(de 50° à 60°) sont utilisés dans l’imagerie artérielle et un peu plusfaibles (de 30° à 40°) dans l’imagerie veineuse.Suivant la localisation, il peut être nécessaire d’éliminer la graissede l’image. Il existe deux possibilités en fonction de l’efficacité desséquences. La première consiste en l’acquisition d’un masque, c’est-à-dire une acquisition à blanc (sans gadolinium) qui permetd’éliminer la graisse par soustraction des images. La secondepossibilité, fournissant de meilleurs résultats, supprime la graisseau moment de l’acquisition grâce à une impulsion préparatoire. Ceci

Tableau I. – Indication de l’exploration vasculaire cérébral en ARM3D en temps de vol.

- Étude des sténoses et occlusions artérielles :- pathologies intracrâniennes :

- diagnostic des lésions athéromateuses (sténoses et thromboses) ;- diagnostic et suivi des sténoses d’origine inflammatoire.

- pathologies extracrâniennes, en complément du bilan en ARM-3D avec injectionde gadolinium à l’étage cervical ; cette séquence permet :- d’évaluer le retentissement hémodynamique intracrânien en aval d’une sténose

à l’étage cervical ;- de rechercher une sténose associée du siphon carotidien ;- de rechercher une variation anatomique du polygone de Willis pour étude de

suppléance avec un geste thérapeutique.- Anévrismes intracrâniens :

- dépistage d’anévrisme asymptomatique chez des sujets à risque ;- suivi après traitement endovasculaire des anévrismes intracrâniens.

- Diagnostic de thrombose veineuse cérébrale

32-200-A-05 Techniques d’angiographie par résonance magnétique et bases d’interprétation Radiodiagnostic

2

a pour conséquence d’augmenter le TR, donc le temps d’acquisition ;c’est pourquoi seules les séquences sur machines à fort gradientpermettent d’obtenir ce résultat.La bande passante pour ces séquences d’ARM-3D-Gd doit êtreoptimisée pour une acquisition rapide, c’est-à-dire la plus largepossible.La possibilité de choisir un champ de vue large est l’un des grandsavantages des acquisitions d’ARM-3D-Gd ; ceci est particulièrementbien adapté aux étages où de larges territoires anatomiques doiventêtre couverts : imagerie thoracique, abdominale et des membresinférieurs. Mais, si le champ de vue est élargi et que la taille de lamatrice reste la même, il y a alors une perte de la résolution spatiale.Si, en revanche, on augmente la taille de la matrice pour conserverla même résolution spatiale, alors la durée de l’acquisitionaugmente, car le nombre de lignes augmente. En pratique, le champde vue varie en fonction de la zone explorée entre 300 et 500 mm. Ilest souvent utile de faire appel à des matrices et des champs de vuerectangulaires.Quand le volume d’intérêt est relativement épais, l’augmentationdu nombre de partitions conduit à allonger le temps d’acquisition.Des coupes plus épaisses peuvent être programmées mais ceci auxdépens de la résolution spatiale dans cette direction. En pratique,les épaisseurs de coupes sont le plus souvent choisies entre 1,5 et2,5 mm de façon à assurer la couverture complète des structuresvasculaires à étudier et permettre des reconstructions multiplanairesde qualité suffisante [29].D’une manière générale, un compromis est à faire entre le tempsd’examen le plus court, le meilleur rapport signal sur bruit, larésolution optimale et le champ de vue couvrant l’ensemble de larégion d’intérêt.

Injection de produit de contraste

• Produit de contraste [14]

L’agent de contraste actuellement employé est un chélate degadolinium ; ses propriétés pharmacocinétiques sont proches decelles des produits de contraste iodés. Cet agent paramagnétiqueprovoque, après injection intraveineuse, un raccourcissement du T1du sang circulant puis, en quelques minutes, des espacesextracellulaires des tissus dans lesquels il diffuse. Aux dosesrecommandées, ce produit ne présente pas de néphrotoxicité [67] etles effets indésirables sont rares (1/200 000). Les volumes injectéssont faibles, évitant ainsi les effets secondaires liés à la surchargeosmolaire que l’on peut rencontrer avec les produits de contrasteiodés.Les flacons de chélates de gadolinium sont dosés à 0,5 mmol/mL.D’une manière générale, la dose standard est de 0,1 mmol/kg (soit0,2 mL/kg) ; cependant, certaines indications peuvent nécessiterl’injection de 0,2 voire 0,3 mmol/kg (soit de 0,4 à 0,6 mL/kg) [76, 92]

en une ou plusieurs injections, en particulier pour l’étude des artèresdes membres inférieurs. Certaines équipes injectent une dose fixe de40 mL quel que soit le poids du patient.Les volumes de produit de contraste étant dans tous les cas faibles,l’injection de gadolinium doit être immédiatement suivie d’uneinjection de sérum physiologique à débit identique. Ceci a pour butde « laver » la tubulure et la veine périphérique, et de « pousser » lebolus de produit de contraste dans la circulation sanguine à hautdébit, puis vers l’organe à étudier.

• Espace k et injection de produit de contraste [46]

En IRM, le préalable à la formation de l’image est l’acquisition del’espace k (ou espace de Fourier) ; celui-ci est composé d’unencodage en fréquence de l’ensemble des signaux recueillis pendantla séquence. L’analyse de l’espace k ne peut donner une imagequ’après l’application d’une formule mathématique (la« transformée de Fourier »). Au centre du plan de Fourier setrouvent les fréquences faibles, correspondant aux variations lentesdu signal ; elles déterminent le rapport signal sur bruit et le contraste

de l’image. En périphérie du plan de Fourier se trouvent lesfréquences élevées ; ce sont elles qui constituent les détails del’image et déterminent la résolution spatiale.Il existe différentes techniques d’acquisition de l’espace k et lemoment où est lu le centre du volume de Fourier varie selon lesséquences. Pour des séquences « classiques », la lecture du plan deFourier se fait, en général, ligne par ligne, de haut en bas, en totalité.Ce type de balayage n’est pas adapté aux séquences d’ARM-3D-Gdoù l’on s’intéresse principalement à la partie centrale de l’espace deFourier. Les séquences dites « centriques » permettent de débuter lebalayage du plan de Fourier par son centre, avec une lecture lignepar ligne vers la périphérie. Dans ce type de séquence, l’acquisitiondu contraste représente cependant une proportion relativementimportante du temps total d’acquisition : ainsi, pour mieux « saisir »le temps vasculaire à explorer (éviter le retour veineux lors d’uneexploration artérielle par exemple), il est nécessaire de recourir àdes temps d’acquisition de séquence très courts, au détriment de larésolution spatiale. De façon plus récente, il est possible de réaliserun balayage elliptique de l’espace k en partant de son centre [41] ;l’acquisition du contraste devient alors très courte (moins de 10 %du temps total de la séquence). Le temps total peut être alors unpeu allongé de manière à obtenir une meilleure résolution spatiale.Il est donc important pour chaque séquence d’ARM-3D-Gd deconsulter dans les caractéristiques techniques la façon dont estréalisé le balayage du plan de Fourier et en particulier le momentde la séquence où est acquis le centre de cet espace ; il faut en effetfaire coïncider ce moment avec le pic de contraste dans la régiond’intérêt [29]. Avec le raccourcissement du temps d’acquisition(séquence inférieure ou égale à 15 secondes), l’injection degadolinium peut couvrir l’ensemble de l’acquisition, optimisant ainsile signal et la résolution.Des techniques particulières d’acquisition du plan de Fourier ontpar ailleurs été développées. Il est par exemple possible, enacquérant une ligne sur deux du plan de Fourier qui est complétéelors de la reconstruction avec des lignes de valeurs zéro (zero filling),de doubler soit la résolution spatiale dans le plan, soit le nombre decoupes lorsque cette méthode est appliquée selon l’axe de sélectionde coupe.

• Mode d’injection

L’injection du bolus de produit de contraste puis du sérumphysiologique peut être manuelle ou réalisée par un injecteurautomatique amagnétique. L’injection manuelle peut donner desrésultats satisfaisants, mais il a été montré que l’utilisation d’uninjecteur automatique améliorait le contraste de manièresignificative [48], ainsi que la reproductibilité de l’examen.Le protocole d’injection doit être adapté au patient (étathémodynamique), au site à explorer et à la séquence d’ARM-3D-Gdafin d’obtenir une présence maximale et homogène du produit decontraste dans le vaisseau étudié durant l’acquisition des lignescentrales de l’espace de Fourier. Un mauvais timing est à l’origined’un contraste insuffisant si la séquence est déclenchée trop tôt parrapport à l’injection ou bien d’une superposition avec d’autresstructures vasculaires si la séquence est déclenchée trop tard.Il existe différentes méthodes permettant la synchronisation del’injection et de l’acquisition [7, 46, 92].Une première méthode consiste en la détermination préalable àl’acquisition en ARM-3D-Gd du temps de transit vasculaire. Unbolus de 1 à 2 mL de gadolinium est injecté dans les mêmesconditions que pour l’ARM-3D-Gd ; en même temps démarre uneacquisition monocoupe à l’aide d’une séquence d’écho de gradientultrarapide répétée toutes les 1 à 2 secondes, centrée sur le vaisseauà étudier et perpendiculaire à celui-ci. Le temps circulatoire est ladurée entre le début de l’injection du produit de contraste etl’apparition du produit de contraste dans le vaisseau à étudier. Celapeut être apprécié de façon visuelle ou sur la courbe derehaussement en fonction du temps. Cette courbe est obtenueautomatiquement, en mesurant l’intensité du signal dans le vaisseau,par une région d’intérêt (fig 1).

Radiodiagnostic Techniques d’angiographie par résonance magnétique et bases d’interprétation 32-200-A-05

3

D’autres techniques ont été développées afin d’éviter d’avoir àréaliser le bolus-test qui allonge la durée d’examen.Certains constructeurs proposent la détection automatique del’arrivée du bolus de produit de contraste (type SmartPrep TM deGE). Il s’agit d’une synchronisation automatique par l’imageur quilance la séquence d’ARM-3D-Gd une fois que le seuil derehaussement préfixé dans le vaisseau exploré est atteint [24, 68].D’autres constructeurs proposent un système dit de « fluoro-IRM ».Il s’agit d’une séquence 2D, soustraite en temps réel, réalisée avantla séquence d’ARM-3D-Gd, au début de l’injection du produit decontraste, permettant au médecin de visualiser pratiquement entemps réel le rehaussement du vaisseau exploré et donc de lancerl’acquisition 3D au moment opportun [22, 74] (fig 2).Une dernière technique (acquisition dynamique) consiste en laréalisation de plusieurs séquences d’ARM-3D-Gd courtes, lancéesdès le début ou rapidement après le début de l’injection de produitde contraste [93]. La série ou les séries où le rehaussement vasculaireest le plus élevé sont utilisées pour les reconstructions. Dessoustractions peuvent être réalisées, soit avec un masque acquisavant l’injection, soit avec une série rehaussée à un temps différentde l’injection : soustraction de la série artérielle au temps veineuxpour l’exploration des veines mésentériques et du tronc porte [20].Ces séquences d’ARM-3D-Gd rapides imposent de diminuer larésolution spatiale. Cette technique donne en revanche des images àcontraste élevé de la lumière vasculaire en favorisant lasynchronisation du rehaussement avec la lecture du centre du plande Fourier, sur l’une des acquisitions. Des développementstechnologiques récents comme le sensitivity encoding (SENSE) et lesimultaneous magnetization of spatial harmonics (SMASH),permettent de diminuer par deux ou trois le temps d’acquisition,sans réduction de la résolution spatiale ; ceci est particulièrementutile si on utilise cette méthode d’acquisitions dynamiques [49].Le débit d’injection influence la qualité de l’examen. En effet, le gainde signal est proportionnel à la quantité de chélate de gadoliniumprésente dans le sang. Ainsi, plus le TR de la séquence est court,plus la concentration doit être élevée et donc plus le débit estimportant. Pour un TR de 3,2 millisecondes, un débit de 1 à 2 mL/sest utilisé. L’inconvénient des débits élevés est l’obtention d’unretour veineux plus intense qui peut gêner l’interprétation artérielle.

1 Exemple de détermination du temps circulatoire avant acquisition en angiogra-phie par résonance magnétique 3D avec injection de gadolinium pour étude de l’aorteabdominale et des axes iliaques. Deux millilitres de gadolinium sont injectés par voieintraveineuse, à 2 mL/s, poussés par 20 mL de sérum physiologique, avec un injecteurautomatique. Des coupes axiales transverses séquentielles sont réalisées à hauteur del’aorte abdominale. Après l’acquisition, une région d’intérêt est positionnée dansl’aorte, sur chaque coupe, permettant d’obtenir la courbe de rehaussement en fonctiondu temps. Le temps circulatoire correspond au pic de rehaussement.

2 Acquisition abdominopelvienne pour étude de l’aorte et des axes iliaques.A. Exemple de « fluoro-imagerie par résonance magnétique » (fluoro-IRM) : vi-sualisation pratiquement en temps réel (une coupe toutes les 0,7 seconde) de l’ar-rivée du bolus de produit de contraste.B. Lorsque le rehaussement vasculaire apparaît visuellement satisfaisant sur cetteacquisition en « fluoro-IRM », l’acquisition de la séquence d’angiographie par ré-sonance magnétique 3D avec injection de gadolinium (ARM-3D-Gd) est lancée.

*A

*B *C

C. Reconstruction en mode maximum intensity projection de l’acquisition d’ARM-3D-Gd. Le patient présente des mégadolichoartères avec des anévrismes iliaques pri-mitifs bilatéraux. L’acquisition a été réalisée trop précocement, alors que les artères il-iaques externes n’étaient pas encore rehaussées ; à ce niveau, les bords de la lumièrevasculaire apparaissent rehaussés alors que la région centrale ne l’est pas.


4

En pratique, des débits d’injection de 1 ou 2 mL/s sont suffisants.Des protocoles d’injection biphasiques sont décrits : la totalité duvolume de produit n’est pas injectée au même débit pendantl’acquisition, mais deux moitiés du volume sont injectées à desdébits différents. Ceci est employé par exemple pour l’explorationdes artères des membres inférieurs par paliers successifs avec suivide bolus. Ceci permet alors de bénéficier d’une concentration élevéeau début de l’acquisition avec un débit plus élevé ; la duréed’injection est allongée grâce à l’injection à débit moindre de laseconde moitié du volume de produit de contraste.

Reconstruction [15, 16, 33, 94]

Compte tenu du nombre élevé d’images natives en ARM-3D-Gd, ilest recommandé d’utiliser une console de visualisation et dereconstruction. Cette étape permet d’apporter une aide dansl’analyse de la lumière vasculaire ; l’étude de la paroi vasculaire, deson environnement et de l’organe perfusé sont, en général, réaliséesdans le plan axial transverse. En cas de doute ou d’anomalies,l’analyse des coupes natives est impérative.Une série de coupes peut être effectuée avant injection de contrasteet peut servir de masque pour le traitement d’image des séquencesinjectées (fig 3).Les différents modes de reconstruction sont les mêmes que ceuxemployés en angioscanner [73]. Les deux principales techniques lesplus appliquées sont le maximum intensity projection (MIP) et lesmultiplanar reconstructions (MPR).Les reconstructions en mode MIP correspondent à la projection surun plan des pixels d’intensité maximale, aboutissant, avec lesséquences d’ARM-3D-Gd, à un angiogramme similaire à uneangiographie conventionnelle. Les images originales peuvent toutd’abord être segmentées afin d’éliminer la superposition destructures vasculaires ou anatomiques indésirables et pour diminuer

les artefacts de recouvrement. Cette projection peut être réalisée surles images natives ou sur une série avec soustraction. Le plan deprojection peut être modifié en temps réel, donnant ainsil’impression que l’on tourne autour des structures vasculaires. Pourla prise de clichés sur film, on choisit en général un nombre impairde plans de projection, de façon à obtenir une vue de face. Certaineslimites existent avec cette technique : surestimation des sténosesvasculaires ; non-visualisation des portions thrombosées d’unanévrisme ou d’un faux chenal de dissection. Les mesures dedistance et de diamètre ne peuvent pas être réalisées sur desreconstructions en MIP.Les séquences d’ARM-3D-Gd permettent l’acquisition d’un volume.Le mode multiplanaire est utilisé pour générer des images dans tousles plans de ce volume. Cette technique permet de réaliser descoupes perpendiculairement à l’axe du vaisseau à étudier ou aucontraire de l’aligner sur sa longueur. Ces coupes 2D sont souventtrès informatives, particulièrement pour la quantification desténoses. Ce type de reconstruction permet également de mesurerde façon précise les diamètres vasculaires. Les reconstructions enmode 2D curvilignes s’apparentent au MPR : un curseur estpositionné dans le vaisseau à étudier et une ligne est tracéemanuellement dans ce vaisseau visualisé à l’écran à partir d’uneprojection en MIP ; cette ligne est ensuite « mise à plat », permettantde dérouler l’axe vasculaire étudié.Les techniques de reconstruction en volume rendering technique(VRT), 3D surfacique et en angioscopie virtuelle sont réalisables surle volume de données acquis par ARM-3D-Gd.

Pièges diagnostiques, artefacts, difficultés d’interprétationet limites [9, 55, 95]

Les séquences d’ARM-3D-Gd aux étages thoracique ouabdominopelvien sont le plus souvent réalisées en apnée. La non-tenue de cette apnée peut engendrer un flou. Toutefois, Maki et al [57]

ont montré que, chez les patients ne pouvant pas tenir l’apnéependant la durée complète de l’acquisition, les artefacts respiratoirespouvaient être minimisés en ne faisant tenir l’apnée que pendantl’acquisition du centre du plan de Fourier, en début d’acquisitionpour une acquisition « centrique » de l’espace k ; la non-tenue del’apnée pendant l’acquisition de la périphérie de l’espace k dégradepeu la qualité de l’image.Un mauvais positionnement du volume d’acquisition peut produiredes faux positifs d’occlusion artérielle. C’est le cas par exemplelorsque, avec un volume d’acquisition coronal, la portion la pluspostérieure des artères iliaques externes ou des artères poplitées sortde ce volume ; la reconstruction en MIP de face donne alorsl’impression d’une occlusion ; l’étude du MIP de profil, des coupesen MPR et des coupes natives montre les vaisseaux sortant duvolume d’acquisition (fig 4).Un mauvais timing d’injection peut provoquer des artefacts et desdifficultés d’interprétation. Lorsque l’acquisition est réalisée tropprécocement par rapport à l’injection, les bords de la lumièrevasculaire apparaissent opacifiés alors que la région centrale ne l’estpas ; il s’agit d’une concentration insuffisante de produit de contrasteau moment de l’acquisition des lignes centrales du plan de Fourier.Cet artefact est en général facilement identifiable (fig 2C) ; toutefois,il peut apparaître sous la forme d’une fine ligne centrale noire ausein du vaisseau qu’il ne faut pas prendre pour une dissectionartérielle. Lorsque l’acquisition est réalisée trop tardivement parrapport à l’injection, la superposition de différents temps vasculaires(artériel et veineux) peut rendre difficile l’interprétation,particulièrement sur les reconstructions en MIP. Les reconstructionsen mode MPR et les coupes natives permettent de mieux différencierles structures vasculaires.Les artefacts de susceptibilité en rapport avec des prothèsesmétalliques articulaires, des clips chirurgicaux, des fils desternotomie, peuvent mimer des sténoses ou occlusions vasculaires.La connaissance du passé chirurgical du patient est alors nécessaireà l’interprétation des images (fig 5).Les séquences d’écho de gradient rapide sont très sensibles à l’effetT2*. L’effet paramagnétique du gadolinium à forte concentration

3 Intérêt de la soustraction d’image. Acquisition centrée sur les artères poplitées etjambières ; l’acquisition en angiographie par résonance magnétique 3D avec injectionde gadolinium a été précédée d’une série sans injection (masque). Reconstruction enmode maximum intensity projection de la même acquisition, à gauche sans et àdroite avec soustraction d’image. Les structures osseuses gênent la visualisation des ar-tères jambières. Il existe une thrombose fémorale superficielle gauche avec reprise par leréseau collatéral de l’artère poplitée gauche ; cet aspect est également difficilement ana-lysable sur l’image sans soustraction.


5

peut produire des inhomogénéités locales du champ magnétique,responsables d’un déphasage local des spins lors des séquences enécho de gradient rapide. Normalement, le gadolinium estsuffisamment dilué lorsqu’il atteint le territoire vasculaire à étudierpour ne pas causer cet artefact de susceptibilité magnétique.Cependant, lors de l’étude des artères sous-clavières, uneconcentration résiduelle élevée de gadolinium dans la veineadjacente, du côté de l’injection, peut causer une perte de signal [64],d’où une fausse impression de sténose ou de thrombose artérielle.Si l’injection est réalisée par une veine périphérique du bras gauche,cet artefact peut se produire dans l’artère sous-clavière gauche, maiségalement en regard du tronc veineux innominé gauche à l’originedes troncs artériels supra-aortiques. Il est donc recommandé deréaliser les injections par une veine du membre supérieur droit pourles ARM-3D-Gd de la crosse aortique, sauf si l’on suspecte une lésionde l’artère sous-clavière droite. Une manière de limiter cet artefactest de réduire le TE de la séquence d’ARM-3D-Gd [46] et de diluer leproduit de contraste (en augmentant alors le débit d’injection).

Comme avec les méthodes d’ARM sans injection de gadolinium,mais à un moindre degré, les images obtenues par ARM-3D-Gd onttendance à surestimer les sténoses artérielles [76]. Ce problème estaccentué sur les reconstructions en mode MIP et VRT, d’où lanécessité d’analyser de façon systématique les coupes natives. Laquantification morphologique des sténoses reste difficile enARM-3D-Gd.

Les endoprothèses [11 , 18 ] artérielles sont de plus en plusrégulièrement utilisées dans les traitements endovasculairespériphériques. Ces stents provoquent des artefacts d’importancevariable suivant la nature du métal, le maillage, le diamètre et lalongueur du stent... Le nombre de stents disponibles sur le marchéaugmente rapidement avec le développement des techniques detraitement endoluminal ; ceci rend difficile la comparaison desrépercussions de ces différents stents sur la visualisation de lalumière vasculaire. De plus, les artefacts décrits pour certains stentspeuvent être d’importance variable dans les études in vitro et invivo. Au maximum, il existe un vide complet de signal segmentaire,limité au stent, qu’il ne faut pas prendre pour une thrombose ;l’absence de circulation collatérale contournant cette « thrombose »d’aspect trop net est un élément permettant de rectifier le diagnostic.L’aspect de vide de signal peut être limité aux extrémités du stent,en rapport avec des repères d’un métal différent qui matérialisentses extrémités (fig 6). Au total, même si certains stents neprovoquent pas de vide complet de signal, le diagnostic de resténoseintra-stent n’est pas actuellement réalisable par la technique d’ARM-3D-Gd. La diminution du TE, par l’augmentation de la puissancedes gradients, permettra d’améliorer la qualité de la visualisationintra-stent.

La résolution spatiale des séquences d’ARM-3D-Gd est encorelimitée. D’une résolution spatiale faible peut résulter uneinexactitude dans les mesures des diamètres vasculaires,particulièrement pour les vaisseaux de petit calibre ; la quantificationd’un degré de sténose vasculaire est également limitée par ceproblème de résolution spatiale. On peut également être gêné dansl’analyse des reconstructions avec un aspect de « marchesd’escalier » ; ceci peut, par exemple, faire porter à tort le diagnosticde dysplasie d’artère rénale.

Une des limites habituelles de l’IRM est l’absence de visualisationdes calcifications vasculaires. La méconnaissance de calcificationsartérielles peut avoir des conséquences importantes ; cescalcifications peuvent rendre difficile un clampage chirurgical lorsd’une intervention sur l’aorte abdominale par exemple. Un casparticulier est l’exploration des axes vasculaires iliaques avanttransplantation rénale, les calcifications artérielles étant souventparticulièrement importantes chez le patient insuffisant rénal ; ellespeuvent compliquer l’implantation de l’artère du greffon sur l’axeiliaque ; un scanner sans injection peut être réalisé en complémentde l’ARM-3D-Gd des axes iliaques.

5 Patient aux antécédents de pontage veineux fémoropo-plité gauche sous-articulaire.

A. Reconstruction en mode maximum intensity projec-tion d’une acquisition en angiographie par résonance ma-gnétique (ARM) 3D avec injection de gadolinium centréesur les jambes ; aspect de vide de signal (flèche) à la por-tion distale du pontage, juste en amont de son anasto-mose.B. Artériographie avec suivi de bolus, palier centré surl’anastomose distale du pontage ; perméabilité de ce pon-tage. Le vide de signal sur l’ARM est un artefact causépar le matériel métallique à l’extrémité proximale du tibiagauche.

*A *B

4 Angiographie par résonance magnétique 3D avec injection de gadolinium des ar-tères rénales, de l’aorte abdominale et des axes iliaques.

A. Reconstruction en mode maximum intensity projection (MIP) de face met-tant en évidence une sténose bilatérale des artères rénales, ostiale à droite etpostostiale à gauche ; la vue de face montre également une discontinuité de l’axeiliaque droit créant un aspect de thrombose iliaque externe droite (flèche).B. La vue en mode MIP de profil montre la portion la plus postérieure de l’axe il-iaque sortant du volume d’acquisition (flèche).

*A *B


6

Déroulement pratique de l’examen

• Préparation du patientComme pour tout examen par IRM, l’interrogatoire recherche lescontre-indications habituelles à ce type d’exploration. À côté de lapréparation habituelle du patient, il existe quelques spécificités liéesà l’examen vasculaire :

– nous avons vu que les patients « vasculaires » sont parfoisporteurs de stents métalliques ; on retient un délai de 6 semainesentre la pose d’un stent coronaire et la réalisation d’une IRM (délaid’endothélialisation du stent) ; il ne s’agit pas d’une contre-indication absolue, surtout en cas d’urgence ;– le patient est informé, en salle de préparation, du déroulement del’examen afin de limiter son anxiété, ce facteur pouvant jouer sur ledébit cardiaque ; on insiste également sur la nécessité del’immobilité pendant l’examen ;– l’apnée est nécessaire dans les explorations thoracoabdominales ;le plus souvent, la motivation du patient suffit ; des essaisd’hyperventilation sont réalisés en salle de préparation ; une ceinturede contention peut être mise en place lors de l’examen pour l’étudeabdominopelvienne ; parfois, la mise en place d’un masqued’oxygène est nécessaire ;– une voie veineuse de bon calibre est posée au pli du coude ; pourl’exploration de l’aorte thoracique ou des troncs supra-aortiques, onchoisit le bras droit pour éviter d’éventuels artefacts dus au passagedu gadolinium dans le tronc veineux innominé gauche.

• Choix de l’antenneL’antenne corps peut être utilisée à chaque fois qu’il faut privilégierune hauteur d’exploration importante, avec l’avantage d’un champmagnétique homogène, par exemple pour l’étude en un temps del’aorte thoracique et abdominale. C’est également l’antenne utiliséepar certains constructeurs pour l’acquisition avec suivi de bolusdans l’étude des artères des membres inférieurs [10].L’antenne en réseau phasé est utilisée afin de favoriser la résolutionspatiale et le rapport signal/bruit [29, 94]. Il est possible, chez despatients de taille moyenne, d’explorer l’ensemble de l’aortethoracique et abdominale en positionnant l’antenne en réseau phaséen longueur plutôt qu’en largeur. Dans tous les cas, les bras dupatient doivent être placés en dehors du volume d’acquisition afind’éviter le repliement.Il existe des antennes dédiées à l’étude des troncs supra-aortiques,avec la possibilité d’évaluer l’ensemble des vaisseaux encéphaliquesde la crosse jusqu’au polygone de Willis.Certains constructeurs proposent des antennes dédiées à l’étude desartères des membres inférieurs [42].

• « Gating » cardiaqueCertaines séquences nécessitent la mise en place préalabled’électrodes pour le recueil du signal électrocardiographique (ECG).

C’est le cas des séquences d’écho de gradient multiphases [16]. Cesséquences sont utiles lorsqu’il est nécessaire de coupler un examencardiaque à celui de l’aorte thoracique ou lorsque l’on souhaiteétudier l’aorte thoracique en mode cinémultiphase (coarctationaortique et dissection aortique par exemple).Les séquences morphologiques en écho de spin à l’étage thoraciquedonnent des images de meilleure qualité lorsqu’elles sontsynchronisées à l’ECG. Par exemple, les acquisitions en écho de spinT1 avec gating cardiaque sur l’aorte thoracique donnent alors unebonne définition de la paroi vasculaire et permettent des mesuresfiables des diamètres aortiques.Les séquences de vélocimétrie par contraste de phase nécessitentégalement un gating cardiaque [90].

• Monitorage respiratoire

Il permet de vérifier la qualité des apnées ; de plus, certainesacquisitions en IRM à l’étage thoracique peuvent être réalisées avecsynchronisation par rapport à la respiration.

• Choix des séquencesCes séquences d’ARM-3D-Gd sont rarement employées seules. Letemps vasculaire de l’examen s’intègre le plus souvent dans uneexploration plus large. Même si l’examen a une indication« vasculaire pure », l’étude de la paroi et de l’environnementvasculaire est réalisée par des séquences morphologiques. Parexemple, les séquences en écho de spin sont particulièrement utilesà l’étude de la paroi aortique à l’étage thoracique [37] ouabdominal [12]. Une prise de contraste pariétale tardive peut êtreappréciée sur des coupes morphologiques après injection degadolinium ; ceci se rencontre dans les anévrismes inflammatoireset les pathologies inflammatoires artérielles comme la maladie deTakayasu.L’acquisition en ARM-3D-Gd des coupes natives se fait selon l’axedu vaisseau pour visualiser le maximum de longueur dans unminimum de coupes. Les structures vasculaires sont repérées surces coupes morphologiques en 2D ; ceci permet de positionner laboîte matérialisant le volume d’acquisition d’ARM-3D-Gd. Lesappareils récents permettent l’acquisition rapide d’un volume dedonnées en contraste de phase ; les reconstructions immédiates enmode MIP de face et de profil ne sont pas de qualité diagnostiquesuffisante, mais servent à positionner les volumes d’ARM-3D-Gd ;cette méthode est employée pour l’exploration en trois paliers, avecsuivi de bolus, des axes artériels des membres inférieurs (fig 7).D’une manière générale, le choix du plan d’acquisition du volumed’acquisition dépend des structures vasculaires à étudier ;généralement, le plan coronal est retenu pour l’étude des artèrespulmonaires, des artères carotides, de l’aorte abdominale, des artèresrénales et des artères des membres inférieurs. Pour l’étudespécifique de l’artère mésentérique supérieure, le plan sagittal estpréférable [29]. Pour l’étude de l’aorte thoracique, le choix entre les

6 Patient aux antécédents d’angioplasties artérielles, avecmise en place de stents pour sténoses athéromateuses: angio-plastie en kissing avec deux stents en acier (Palmaz) position-nés en iliaques primitifs dès leur origine. Dans un secondtemps, angioplastie iliaque externe bilatérale avec mise enplace d’un stent Smart à droite jointif avec le stent iliaque pri-mitif droit et un stent Expander en iliaque externe gauche.

A. Radiographie numérisée lors de l’angioplastie iliaqueexterne droite ; le désilet artériel est positionné à l’originede l’artère iliaque primitive gauche ; mise en évidence desdifférents stents.B. Reconstruction en mode maximum intensity projec-tion d’une acquisition en angiographie par résonance ma-gnétique 3D avec injection de gadolinium ; vide de signaldans les deux stents Palmaz et le stent Smart en il-iaque externe droit ; rehaussement de la lumièrevasculaire dans le stent Expander en iliaque externegauche avec vide de signal à son origine en rapport avecles repères métalliques à l’origine de ce stent.

*A*B


7

plans coronal et sagittal se fait suivant l’anatomie du médiastin ; surles appareils récents, le positionnement du volume d’acquisitionpeut se faire en oblique, dans le plan de la crosse aortique.Deux options sont possibles pour la réalisation des séquencesd’ARM-3D-Gd :

– l’acquisition en mode dynamique de plusieurs séquences courtes ;nous avons vu que cette technique favorise la résolution en contrasteau détriment de la résolution spatiale ; l’avantage de cette méthodeest d’obtenir des acquisitions à des temps différents de laprogression du bolus de contraste ; ceci est particulièrementintéressant chez les enfants présentant des cardiopathies complexesopérées, avec des montages chirurgicaux parfois complexes ; lesexplorations vasculaires digestives bénéficient également de cettetechnique d’acquisition ;

– l’acquisition d’une seule séquence synchronisée au rehaussementmaximal dans la région à explorer, en favorisant cette fois larésolution spatiale.Pour les indications cardiothoraciques, les séquences en écho degradient multiphases sur le cœur et le médiastin apportent desinformations sur la cinétique cardiaque ; ces séquences apportentégalement des informations semi-quantitatives sur les vitesses parla présence de vide de signal (flow-void) dans les zonesd’accélération du flux sanguin (zone de coarctation aortique parexemple).

Les séquences de vélocimétrie par contraste de phase donnent accès,en post-traitement, à une estimation des vitesses circulatoires et desdébits. Ces séquences sont par exemple employées pour le calculdes débits aortique et pulmonaire.

Interprétation. Communication des images

L’interprétation se fait au mieux sur console de visualisation et dereconstruction.Les examens par IRM génèrent un nombre de plus en plusimportant d’images, particulièrement les séquences d’ARM-3D-Gd.Ceci pose le problème du support ou du moyen de communicationde ces images (films, CD-rom, réseau…) aux correspondants et aupatient. Le choix dépend des possibilités techniques disponibles etdes habitudes des différents intervenants.

Applications cliniques

Le scanner multibarrette avec l’angioscanner et l’IRM avec ARMarrivent à maturité grâce aux importantes évolutionstechnologiques ; leurs indications en pathologie vasculaire serecoupent fréquemment. Les deux techniques offrent la possibilitéd’étudier la lumière vasculaire, mais aussi sa paroi et sonenvironnement. L’angioscanner offre une meilleure résolutionspatiale et la possibilité de voir les calcifications vasculaires ; l’ARMprésente l’avantage d’un produit de contraste non néphrotoxique etd’être non irradiante. Dans le cadre de l’urgence, l’IRM pose leproblème de la surveillance clinique du patient ; le scanner est deréalisation rapide et est plus disponible. Ces éléments orientent versune modalité plutôt qu’une autre ; en pratique, la disponibilité et leshabitudes de chaque équipe jouent un grand rôle dans les schémasdiagnostiques (scanner ou IRM).La liste des applications cliniques de l’ARM citées dans cet articlen’est pas exhaustive.Dans certains cas, dans un cadre pathologique, l’ARM est demandéepour l’étude spécifique d’un segment vasculaire, par exemple l’étudedes artères rénales chez un patient polyathéromateux hypertendu.Dans d’autres cas, l’ARM a pour objectif de faire le bilan le pluscomplet possible d’une pathologie vasculaire étendue ; c’est le caspar exemple dans la dissection aortique. Nous rendons compte desdifférentes indications en détaillant les principales applications, soitpar territoires vasculaires, soit par pathologies. Les principalesindications actuelles de l’ARM sont reprises dans les tableaux IIet III.

EXPLORATIONS CERVICOENCÉPHALIQUES

¶ Sténose athéromateuse des artères carotides [4, 41]

Le degré d’une sténose de la carotide interne proximale est le critèreprincipal pour porter l’indication de son traitement. L’angiographieétait jusqu’alors l’examen de référence pour calculer le pourcentagede sténose en diamètre et différencier une sténose d’une occlusion.Les taux de complications de cet examen peuvent toutefoiscontrebalancer le bénéfice de la chirurgie. L’Agence nationaled’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) a publié en 2001un rapport sur la place de l’« angio-RM, angio-scanner etéchographie-doppler dans l’exploration préopératoire des sténosescarotidiennes proximales de la carotide interne cervicale » [1]. Cerapport rappelait les données essentielles tirées des grandes étudesmulticentriques randomisées américaines et européennes [59, 65]

(tableau IV).L’ARM en temps de vol était la technique IRM de référence il y aencore quelques années pour l’analyse morphologique des sténosescarotidiennes extracrâniennes. Cette technique présentant deslimites, l’ARM-3D-Gd l’a totalement remplacée dans cette indication(fig 8) [1, 54]. Cette technique permet une exploration complète destroncs supra-aortiques depuis leurs origines jusqu’au polygone deWillis grâce à l’utilisation d’un grand champ et d’une antenne

7 Acquisition en angiographie par contraste de phase de repérage. Reconstruction enmode maximum intensity projection, de face (A) et de profil (B) ; ces reconstructionspermettent de positionner les volumes d’acquisition d’angiographie par résonance ma-gnétique 3D avec injection de gadolinium pour une étude en trois paliers de l’aorte ab-dominale et des artères des membres inférieurs par la technique du suivi de bolus avecdéplacement de table automatique.

*A *B


8

vasculaire spécifique. Une technique rigoureuse d’examen estnécessaire ; le minimum requis pour l’exploration d’une sténose dela carotide interne proximale a été décrit à l’occasion d’une étuderandomisée nationale multicentrique actuellement en cours(Endartériectomie versus angioplastie chez les patients ayant unesténose carotide symptomatique Serrée [EVA-3S]) [ 1 ] ; lesrecommandations pour ce protocole sont citées dans le tableau V.L’objectif de l’IRM dans le bilan d’une sténose carotidienne estd’évaluer le degré de sténose, les suppléances artériellesintracrâniennes et le parenchyme cérébral.Les valeurs de sensibilité et de spécificité issues de la littérature del’ARM-3D-Gd pour l’évaluation du degré de sténose sont citées dansle tableau VI. L’ARM-3D-Gd est excellente pour la distinction entresténose serrée et occlusion (sensibilité et spécificité de 100 %). Dansle bilan des sténoses carotidiennes supérieures à 70 %, la sensibilitéet la spécificité varient selon les publications de 93 à 100 % et de 85à 100 %, respectivement.Le siphon carotidien est souvent d’analyse incomplète sur l’ARM-3D-Gd cervicale, en raison de sa situation haute, en bordured’antenne [53]. Une exploration par ARM-3D en temps de vol centréesur les siphons carotidiens et le polygone de Willis, dans le planaxial transverse, peut compléter l’examen. Ces séquences peuventmettre en évidence le retentissement intracrânien d’une sténose

Tableau II. – Indications de l’angiographie par résonance magnéti-que en pratique clinique (liste non exhaustive).

- Pathologies acquises de l’aorte [4, 12, 16, 37, 94, 95]

- Dissection aortique, hématome disséquant, rupture de plaque athéromateuse [19,

98]

- Maladie anévrismale (aorte thoracique et abdominale) [8, 25, 91]

- Bilan morphologique d’une rupture isthmique (en dehors du cadre de l’urgence)- Aortite inflammatoire [13] et infectieuse [23]

- Lésion sténosante et thrombose d’aorte basse [8, 78]

- Étude de la vascularisation rénale [5, 25, 94, 95]

- Recherche de sténose des artères rénales et surveillance post-revascularisation [3,

30, 58, 81, 82, 83]

- Bilan morphologique avant transplantation rénale (donneur [32] et receveur)- Surveillance après transplantation rénale [40, 43]

- Études des veines rénales : bilan d’extension d’un envahissement par thrombusnéoplasique

- Étude de la vascularisation digestive [8, 20, 25, 94, 95]

- Recherche de sténose des troncs digestifs [62]

- Bilan morphologique avant transplantation hépatique- Suivi et diagnostic des complications vasculaires après transplantation hépati-

que [88]

- Étude des artères des membres inférieurs [8, 10, 17, 36, 39, 50, 71, 77]

- Bilan d’artériopathie oblitérante, surveillance d’angioplastie et de pontage- Anévrisme poplité, artère poplitée piégée

- Cardiopathies congénitales avec pathologies des vaisseaux médiastinaux [16, 45]

- Coarctation aortique [26]

- Anomalies des arcs aortiques- Variations anatomiques congénitales des veines du médiastin- Bilan et surveillance des cardiopathies complexes opérées- Anomalies congénitales des artères coronaires [87]

- Pathologie des troncs supra-aortiques et de la vascularisation intracrânienne [4]

- Sténose athéromateuse carotidienne [1, 41, 44, 52, 54, 72, 79, 80, 84]

- Dissection carotidienne ou vertébrale- Recherche de syndrome du défilé- Étude des malformations vasculaires intracrâniennes (recherche systématique

d’anévrismes intracrâniens chez des patients porteurs d’une polykystose rénale,par exemple)

- Étude des malformations vasculaires (bilan, surveillance post-chirurgie ou embo-lisation)

- Recherche de thrombophlébite cérébrale (technique de temps de vol)

8 Angiographie par résonance magnétique 3D avec injection de gadoli-nium des troncs supra-aortiques avec une antenne neurovasculaire spécifi-que.

A. Reconstruction en mode maximum intensity projection (MIP) surtoute la hauteur d’exploration.B. Mode MIP centré sur l’axe carotidien droit, après découpage. Sténoseserrée à l’origine de l’artère carotide interne droite.

*A *B

Tableau III. – Applications en développement avec les techniquesd’angiographie par résonance magnétique (liste évolutive).

- Étude des artères pulmonaires [61]

- Embolie pulmonaire [28, 31]

- Hypertension artérielle pulmonaire- Anévrismes (maladie de Behçet [2] ...) et faux anévrismes (traumatique par sonde

de Swan-Ganz...)- Étude des artères coronaires, coronaropathie de l’adulte [16, 87]

- Étude artérielle de la main [97]

- Bilan des malformations vasculaires intracrâniennes- Étude des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs- Étude des fistules artérioveineuses

Tableau IV. – Synthèse [1] des données sur les indications du traite-ment des sténoses des carotides internes cervicales proximales issuesdes études multicentriques, randomisées américaines et européen-nes [59, 65] (North American Symptomatic Carotid EndarterectomyTrial [NASCET] et European Carotid Surgery Trial [ESCT]) ; dans cesétudes, les bifurcations carotidiennes étaient explorées enangiographie.

- Risque de survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique corrélé au degréde cette sténose exprimé en rapport de diamètre.

- Bénéfice du traitement chirurgical en complément d’un traitement médical bienconduit en présence d’une sténose supérieure ou égale à 70 % (mesure américaine,NASCET) chez un malade symptomatique.

- Existence d’un bénéfice mais plus faible en présence :- d’une sténose supérieure ou égale à 50 % chez un malade symptomatique ;- d’une sténose supérieure ou égale à 60 % chez un malade asymptomatique.

- Bénéfice opératoire d’autant plus élevé que la sténose est serrée.- Sténose très serrée considérée habituellement comme une sténose à haut risque

neurologique nécessitant une chirurgie rapide ; toutefois, l’urgence thérapeutiquedevant une sténose très serrée symptomatique associée à une réduction de calibrede la carotide interne d’aval pourrait être reconsidérée.

- Au stade d’occlusion : habituellement pas d’indication opératoire.- Pas de bénéfice du traitement chirurgical d’une sténose carotidienne si le taux de

morbidité et de mortalité postopératoires s’élève au-delà d’une valeur-seuil.- Attitude débattue face à une sténose du siphon carotidien homolatéral, à une sté-

nose symptomatique ; pas à ce jour de consensus sur l’attitude thérapeutique àadopter en cas d’association des deux lésions.


9

serrée, avec un amortissement du signal comparé au côté opposé.L’intérêt de cette séquence est également de mettre en évidence uneéventuelle sténose du siphon carotidien associée.Les séquences parenchymateuses ont pour but de dépister uninfarctus cérébral récent (rupture de la barrière hématoencéphalique)ou ancien (atrophie). Au stade précoce d’un accident vasculairecérébral ischémique, les techniques de diffusion-perfusion à l’étageencéphalique vont permettre de détecter l’accident ischémique à unstade où le scanner est encore parfois normal et de prédire sonétendue.Le dépistage d’une sténose athéromateuse est actuellement assurépar l’échographie-doppler. L’ARM-3D-Gd est indiquée lorsque cebilan ultrasonore met en évidence une sténose potentiellementchirurgicale. Le rapport de l’ANAES fait le constat que la chirurgiecarotidienne sans artériographie est devenue une réalité [1]. Laplupart des équipes s’accordent en effet pour estimer qu’uneconcordance des résultats de l’échodoppler et de l’ARM-3D-Gd estsuffisante pour poser une indication chirurgicale. Toutefois, l’analyse

de la littérature montre que la chirurgie carotidienne sansartériographie nécessite un contrôle de qualité des examensdiagnostiques réalisés. La place actuelle de l’angioscanner est moinsbien définie dans cette indication. Cet examen pourrait venir encomplément du couple échodoppler/IRM, notamment en cas dediscordance entre ces deux examens.

¶ Anévrisme intracrânien

La prévalence des anévrismes intracrâniens est augmentée parrapport à la population générale dans certaines populations dites àrisque : personnes ayant un ou plusieurs antécédents familiaux derupture anévrismale et personnes porteuses d’une polykystoserénale familiale. Le dépistage des anévrismes intracrâniensasymptomatiques peut être alors indiqué.

L’angioscanner et l’ARM ont à peu près la même sensibilité pour ladétection des anévrismes de plus de 3 mm (96 et 95 %respectivement). Pour les anévrismes inférieurs à 3 mm, la sensibilitéde l’angioscanner reste relativement élevée (61 %) alors qu’elle baissepour l’ARM à 38 % [96]. Compte tenu de ces éléments, en particulierpour les patients porteurs de polykystose rénale, et doncpotentiellement d’une insuffisance rénale, l’ARM est actuellement latechnique à utiliser pour ce dépistage [66].

La principale séquence d’ARM utilisée actuellement pour l’étude dupolygone de Willis et la détection des anévrismes intracrâniens estla séquence en temps de vol. L’acquisition doit avoir la meilleurerésolution spatiale possible. Elle doit permettre d’explorer toutes lesartères cérébrales ou cérébelleuses, sièges habituels des anévrismes.Le rôle de l’ARM est également de signaler l’existence de variantesanatomiques du polygone de Willis ; en effet, l’absence d’un segmentde ce polygone est une notion importante à connaître avantd’envisager un geste thérapeutique.

Selon une étude récente, les séquences d’ARM-3D-Gd dynamiquesavec injection de contraste en bolus seraient plus sensibles que lesséquences d’ARM-3D en temps de vol dans cette indication [63].

Dans le contexte d’anévrisme intracrânien rompu, une fois lediagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne porté, l’étapediagnostique suivante est habituellement du domaine del’artériographie, qui est la première étape du traitementendovasculaire.

En cas de traitement chirurgical d’un anévrisme intracrânien, laprésence de clips chirurgicaux sur le collet anévrismal contre-indique ou rend ininterprétable l’ARM-3D en temps de vol en raisondes artefacts générés : le modèle de clip intracrânien employé doitêtre précisé avant de réaliser l’examen afin de vérifier l’absence decontre-indication. Les coils (platine) employés pour le traitementendovasculaire ne génèrent pas d’artefact. Le suivi des patientsporteurs d’un anévrisme intracrânien traité par coils peut être réalisépar IRM avec ARM ; dans cette indication, certaines équipes neréalisent alors l’artériographie qu’en cas de doute en ARM sur uneéventuelle recanalisation du collet [4].

Tableau VI. – Performance de l’angiographie par résonance magnétique 3D avec injection de gadolinium pour le diagnostic des sténoses et desocclusions des artères carotides internes : synthèse des valeurs de sensibilité et de spécificité en fonction du degré de sténose [1].

Degré de sténose Sensibilité en % Spécificité en % Auteurs Année

Occlusion 100 100 Serfaty et al [84] 2000100 100 Scarabino et al [80] 1999100 100 Leclerc et al [53] 1998100 100 Remonda et al [72] 1998

Sténose ≥ 70 % 93 85 Huston et al [41] 200194 95 Johnson et al [44] 200094 85 Serfaty et al [84] 2000100 100 Scarabino et al [80] 1999100 100 Leclerc et al [53] 199994 96 Remonda et al [70] 1998100 100 Sardanelli et al [79] 1999

Sténose ≥ 50 % 92 74 Serfaty et al [84] 2000

Tableau V. – Recommandations pour la réalisation d’une angiogra-phie par résonance magnétique 3D avec injection de gadolinium desartères carotides, préconisées dans le protocole Endartériectomie ver-sus angioplastie chez les patients ayant une sténose carotide sympto-matique serrée (EVA-3S) [1].

- Équipement :- une IRM de 1,5 tesla (T) ;- un gradient supérieur à 25 mT/m ;- une antenne vasculaire dédiée tête-cou ;- un injecteur automatique hautement recommandé.

- Acquisition :- la séquence doit être précédée par une méthode validée de synchronisation entre

l’injection et l’acquisition (injection-test, déclenchement manuel de la séquencepar fluoroscopie IRM, déclenchement automatique à l’arrivée du bolus) ;

- la séquence est réalisée en écho de gradient 3D dans le plan coronal avec untemps de répétition inférieur à 6 millisecondes et un temps d’écho inférieur à3 millisecondes ; la résolution spatiale doit être élevée avec à un voxel inférieur à1 mm ;

- l’injection de gadolinium se fait en simple ou double dose (de 0,1 à0,2 mmol/kg).

- Reconstruction et analyse des images :- les reconstructions par le logiciel MIP sont réalisées sur l’ensemble du volume,

incluant la crosse aortique à la partie basse du volume et le polygone de Willis àsa partie haute ;

- les reconstructions MIP sont sélectives sur chaque axe carotidien afin d’éviter lesimages en superposition ;

- la lecture des coupes natives est recommandée ;- l’opacification des veines jugulaires doit être absente ou faible, toujours inférieure

à celle des artères ;- le signal artériel doit être intense et le plus homogène possible, avec un bon

contraste avec les tissus mous adjacents permettant une délimitation nette de lalumière artérielle ;

- les artefacts (mouvements, bruit de fond, repliement) doivent être absents oumineurs ;

- formation : la pratique de cet examen nécessite une formation spécifique du per-sonnel soignant.

IRM : imagerie par résonance magnétique ; MIP : maximum intensity projection.


10

DISSECTION AORTIQUE ET HÉMATOME DISSÉQUANT[16, 75, 98]

Devant une suspicion clinique de dissection aiguë de l’aorte, la oules techniques d’imagerie doivent confirmer le diagnostic,différencier les dissections concernant l’aorte thoracique ascendantedes autres types de dissection et rechercher les signes de gravité(tableau VII). La dissection de l’aorte thoracique ascendante constitueune urgence chirurgicale : remplacement de l’aorte thoraciqueascendante associé ou non à un remplacement valvulaire aortique.Lorsque l’aorte ascendante n’est pas concernée par la dissection, letraitement est suivant les cas médical seul ou associé à un traitementendovasculaire.La valeur diagnostique des différentes modalités d’imagerie estrapportée dans le tableau VIII. En contexte d’urgence, l’angioscannerest probablement l’examen le plus informatif : il permet de répondreà la grande majorité des objectifs, avec notamment l’étude desbranches viscérales de l’aorte abdominale. L’IRM avec ARM-3D-Gdpermet le diagnostic de la dissection aiguë et de ces complicationsavec une bonne sensibilité ; elle est actuellement peu utilisée commemoyen diagnostique d’urgence en raison de son manque dedisponibilité et de la difficulté de réalisation chez un patient pouvantêtre en état hémodynamique instable. L’IRM est proposée le plussouvent en bilan préthérapeutique, en postopératoire et dans lecadre de la surveillance (fig 9).Le patient doit être en état hémodynamique stable lorsqu’une IRMest réalisée dans cette indication. L’examen peut se faire parl’antenne corps ou une antenne en réseau phasé ; il doit permettrel’étude vasculaire des troncs supra-aortiques jusqu’aux axes iliaquescompris. Le tableau IX indique les éléments sémiologiques dudiagnostic et du bilan préthérapeutique.Le diagnostic de dissection en IRM [75] repose sur la mise en évidencedu voile intimal et du double chenal. Lorsque le faux chenal estrapidement circulant, la membrane intimale est visible sous la formed’une bande linéaire de signal intermédiaire en écho de spin T1,séparant deux chenaux circulants vides de signal. La visibilité de cevoile intimal peut être plus difficile si le flux au sein du faux chenalest ralenti ; toutefois, la variation du signal d’une coupe à l’autre ausein de ce faux chenal permet en général de porter le diagnostic dedissection avant la réalisation de la séquence d’ARM-3D-Gd. Lesportes d’entrée sont détectées sur les séquences en pondération T1sous la forme d’une solution de continuité de la membrane intimale

parfois associée à des phénomènes de flux (baisse localisée du signaldu faux chenal). L’ARM-3D-Gd, avec l’étude des coupes natives etdu MPR, permet de bien visualiser la membrane intimale séparantles deux chenaux rehaussés, le plus souvent de façon asynchrone.Sur cette acquisition injectée, l’orifice d’entrée se présente commeune communication entre les deux chenaux rehaussés. En cas dedissection de l’aorte thoracique descendante se prolongeant surl’aorte abdominale, il faut rechercher une extension de la dissectionaux branches viscérales de l’aorte abdominale ou une compressiondu voile intimal sur leur ostium ; l’implication thérapeutique estimportante car un traitement endovasculaire doit être réalisé en casde mauvaise perfusion digestive ou rénale.Que l’on se trouve dans la situation d’une dissection de type Aopérée, d’une dissection de type B traitée médicalement ou par voieendovasculaire, la surveillance radiologique est fondamentale.L’IRM avec ARM-3D-Gd est l’examen de choix pour cettesurveillance.La Société européenne de cardiologie a publié en 2001 desrecommandations sur le diagnostic et la prise en charge desdissections aortiques [19]. Une nouvelle classification, en cinq classes,des lésions acquises de l’aorte a été proposée (tableau X) [19]. Cetteclassification complète les classifications topographiques (De Bakeyet Stanford) (tableau XI). De nouvelles études reprises dans ce travailont démontré le lien entre l’hématome intramural et la dissectionaortique. Le tableau clinique initial peut être identique.Ces hématomes intramuraux sans rupture intimale se traduisent parun hypersignal de la paroi aortique en écho de spin T1 et unhyposignal sur des séquences en écho de gradient T1. Des coupesen pondération T2 mettent en évidence un hypersignal T2 encroissant dans la paroi aortique.

COARCTATION AORTIQUE [16, 26, 37, 38, 45]

La coarctation aortique est une atrésie congénitale de la crosseaortique. Un examen complet en IRM comporte des séquencesmorphologiques en écho de spin synchronisées à l’ECG, desséquences en écho de gradient multiphases, des séquences devélocimétrie par contraste de phase et une acquisition en ARM-3D-Gd. Cet examen permet d’éviter une artériographie et de confirmerla coarctation (diamètre de la zone rétrécie par rapport auxdiamètres de l’aorte thoracique d’amont et d’aval), d’en donner unecartographie tridimensionnelle et de préciser la localisation de lacoarctation et son extension. Les séquences de vélocité par contrastede phase donnent accès aux vitesses, notamment au pic de vitessemaximale en regard de la zone de rétrécissement ; on peut endéduire le gradient de pression transsténotique de part et d’autre dela coarctation. La sévérité de la coarctation peut également êtreappréciée par l’importance du vide de signal (flow void) sur lesséquences en écho de gradient multiphases réalisées dans le plan dela crosse aortique. La zone de coarctation est bien visualisée par laséquence d’ARM-3D-Gd ; cette séquence permet également devisualiser la circulation collatérale, avec notamment la dilatation desartères mammaires internes. Enfin, le retentissement de lacoarctation sur le cœur peut être évalué par l’étude de la massecardiaque à la recherche d’une hypertrophie ventriculaire gauche etl’étude de la contractilité ventriculaire.

Tableau VII. – Objectifs des techniques d’imagerie en cas de suspi-cion clinique de dissection aortique.

- Confirmer le diagnostic de dissection aortique- Permettre de déterminer le type de dissection et son extension longitudinale (classi-

fication de Stanford ou de Bakey)- Différencier le vrai et le faux chenal de dissection- Localiser la ou les portes d’entrée- Établir la distinction entre une dissection communicante et non communicante- Déterminer l’extension de la dissection aux branches collatérales aortiques (dont les

artères coronaires)- Détecter et quantifier une régurgitation aortique- Détecter une extravasation (un hématome périaortique ou médiastinal, un épanche-

ment pleural ou péricardique)

Tableau VIII. – Comparaison de la valeur diagnostique des différentes modalités d’imagerie dans la dissection aortique.

ETO Angioscanner IRM avec ARM-3D-Gd Angiographie

Sensibilité ++ ++ +++ ++Spécificité +++ ++ +++ ++Classification +++ +++ +++ ++Localisation des portes d’entrée +++ +++ ++ +Insuffisance aortique +++ - ++ +++Épanchement péricardique +++ ++ ++ -Hématome médiastinal ++ +++ +++ -Atteinte des collatérales aortiques + +++ ++ +++Atteinte des artères coronaires + +/- +/- +++Examen de suivi ++ ++ +++ -

ETO : échographie transœsophagienne ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; ARM-3D-Gd : angiographie par résonance magnétique 3D avec injection de gadolinium.


11

L’IRM permet de surveiller les enfants opérés dans la petite enfance.Des complications peuvent en effet survenir, notamment pendant lacroissance. Il peut exister une resténose sur les zones anastomotiquespostchirurgicales. De façon plus rare, il peut exister une dilatationdu patch ou un lâchage de suture à l’origine d’une dilatationanévrismale de la région isthmique. L’IRM est l’examenmorphologique de choix dans le suivi pour la détection desresténoses après angioplastie par ballonnet (sauf en cas de stentmétallique associé).

AORTITES INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES [2, 13, 23, 95]

Le tableau XII rapporte les principales étiologies des aortitesinflammatoires et infectieuses, ainsi que le type d’atteinte artériellerencontré.

L’IRM avec ARM-3D-Gd est utile lors du diagnostic et dans la phasede surveillance. Les acquisitions d’ARM-3D-Gd peuvent couvrirl’ensemble de l’aorte, de façon à visualiser également les troncssupra-aortiques à leur origine, notamment les artères sous-clavières,

9 Patiente de 43 ans aux antécédents de dissection aortique de type A, traitée chirurgicalement par remplacementde l’aorte ascendante, sans remplacement de la crosse aortique ; examen de surveillance.

A. Coupe native de l’acquisition en angiographie par résonance magnétique 3D avec injection de gadolinium(ARM-3D-Gd).B. Reconstruction en mode maximum intensity projection.C. Reconstruction en mode multiplanar reconstruction axiale transverse.D. Séquence de « sang noir » en pondération T1 dans le plan de la crosse aortique. Dissection au niveau de lacrosse, de l’aorte thoracique descendante et de l’aorte abdominale ; aspect laminé du vrai chenal de dissection, com-primé par le faux chenal postérieur. Net retard de rehaussement du faux chenal de dissection sur l’ARM-3D-Gd.En séquence T1, le sang circulant apparaît noir, le sang à circulation ralentie est en isosignal (flèches).

*A *B *C

*D

Tableau IX. – Dissection aortique : éléments du diagnostic et du bilan préthérapeutique en imagerie par résonance magnétique avec angiogra-phie par résonance magnétique 3D (ARM-3D-Gd) avec injection de gadolinium [75].

Diagnostic Bilanpréthérapeutique Écho de spin T1 Écho de gradient

multiphase

ARM-3D-Gd

MPR MIP

+++ + Visualisation du voile intimal ++ +++ +++ -

+++ +++ Perméabilité du vrai et du faux chenal ++ +++ +++ -

+ +++ Porte(s) d’entrée ; situation par rapportaux TSA

++ ++ +++ -

+ +++ Diamètre du vrai et du faux chenal +++ ++ +++ -

+++ + Épanchement péricardique + +++ - -

+++ + Insuffisance valvulaire aortique - +++ - -

+++ ++ Dissection des troncs supra-aortiques - - +++ -

+ +++ Naissance des branches collatérales del’aorte : vrai ou faux chenal

+ + +++ -

+++ +++ Malperfusion des branches viscérales etson mécanisme

- + +++ -

- +++ Courbure et diamètres des axes iliaques ++ - +++ +++

MPR : multiplanar reconstructions ; MIP : maximum intensity projection ; TSA : troncs supra-aortiques.


12

ainsi que les branches viscérales abdominales (artères rénales etdigestives). À la phase active d’inflammation, on met en évidencesur les coupes en écho de spin T1 un épaississement pariétalaortique aspécifique, se rehaussant après injection de gadoliniumpar rapport à la même série acquise avant injection. Les coupes enpondération T2 peuvent mettre en évidence un aspect enhypersignal T2 de la paroi aortique, en rapport avec les phénomènesinflammatoires.

ANÉVRISME DE L’AORTE THORACIQUE [16, 37]

L’IRM n’a pas de place en urgence lors de la suspicion de ruptured’un anévrisme de l’aorte thoracique.En dehors de ce contexte d’urgence, la pathologie peut êtresuspectée sur une radiographie de thorax ; le diagnostic peut êtreposé sur une échographie cardiaque, transthoracique outransœsophagienne ; l’IRM avec ARM-3D-Gd est alors demandéepour bilan morphologique précis. Un anévrisme de l’aortethoracique peut également être découvert lors du premier bilanmorphologique d’un anévrisme de l’aorte abdominale.L’athérosclérose est la première cause des anévrismes aortiques ; ilssont alors le plus souvent fusiformes, intéressant essentiellementl’aorte descendante et horizontale. Les anévrismes de l’aorteascendante sont souvent en rapport avec une maladie du tissuélastique, mais peuvent être également la conséquence d’unevalvulopathie aortique. Dans cette situation, l’examen concernel’aorte thoracique, mais également le cœur. Les coupes en écho degradient multiphase dans un plan sagittal oblique passant par laracine de l’aorte (plan parasternal gauche) permettent notammentl’étude de la valve aortique. D’une manière générale, les mesures

des diamètres aortiques sont réalisées sur les coupesmorphologiques en écho de spin T1, sur les coupes natives del’ARM-3D-Gd lorsqu’elles sont réalisées dans le plan de la crosseaortique ou sur des reconstructions en MPR. L’examen permet ainside préciser la portion de l’aorte dilatée : les mesures sont réalisées àhauteur de la valve aortique, du sinus de Valsalva, à la jonctionsinotubulaire et en amont du tronc artériel brachiocéphalique, aupied de l’artère sous-clavière gauche. La présence d’un colletsupérieur et inférieur est également à préciser.

ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE [8, 27, 94]

Dans le contexte d’urgence, devant une suspicion de fissuration oude rupture anévrismale, le scanner est l’examen d’imagerie à réaliser.Il n’y a pas actuellement de place pour l’IRM dans cette situation.L’échographie est un moyen simple et sensible pour le dépistage etle suivi du petit anévrisme, inférieur à 40 mm de diamètreantéropostérieur. Le scanner et l’IRM avec ARM-3D-Gd présentent àpeu près les mêmes avantages, en permettant à la fois une étude dela lumière vasculaire mais également de la paroi et del’environnement. L’artériographie avec sonde radiomarquée estencore réalisée lorsqu’un traitement endovasculaire est envisagé.L’IRM prend sa place dans la surveillance des anévrismes de plusde 40 mm, lors du bilan préthérapeutique ou pour la surveillanceaprès traitement par chirurgie ouverte ou traitementendovasculaire ; les stent grafts en acier ne peuvent toutefois pasêtre contrôlés par IRM. L’indication d’un traitement endovasculaired’un anévrisme de l’aorte abdominale sous-rénal est posée sur descritères cliniques (état général du patient, contre-indications à uneintervention chirurgicale classique), mais aussi sur des critèresmorphologiques précis ; l’ARM-3D-Gd fournit ces renseignementsmorphologiques nécessaires pour retenir ou non l’indication(tableau XIII). Les reconstructions (MPR et MIP) permettent uneanalyse précise des artères rénales et du collet anévrismal supérieur.Les coupes transverses en écho de gradient T1 avec suppression degraisse après injection permettent d’analyser la paroi anévrismale,ainsi que les tissus périaortiques et leur éventuel rehaussement encas de réaction inflammatoire [47]. Les coupes en pondération T2 dansle plan axial transverse permettent d’analyser la paroi et lethrombus [8]. L’association d’un anévrisme thoracique à unanévrisme de l’aorte abdominale est suffisamment fréquente pourrechercher une localisation thoracique lors d’un premier bilanmorphologique d’un anévrisme abdominal.

ÉTUDE DES ARTÈRES RÉNALES[3, 5, 8, 21, 30, 35, 40, 43, 58, 70, 82, 83, 85, 89, 94]

¶ Dépistage de sténose artérielle rénale

Il n’y a pas de consensus sur la démarche diagnostique à adopter encas de suspicion clinique ou biologique d’hypertension artériellerénovasculaire. La mise en évidence morphologique d’une sténosesur une artère rénale apparaît à elle seule un élément insuffisantpour rapporter l’hypertension artérielle à cette lésion [30]. Ceci fait

Tableau X. – Classification des lésions aiguës de l’aorte [19] selon letype d’atteinte pariétale.

Classe 1 Dissection aortique classique, avec une membrane intimale sépa-rant le vrai et le faux chenal

Classe 2 Rupture de la média, avec formation d’un hématome intramural

Classe 3 Discrète et minime dissection sans hématome, voussure excen-trique localisée à la porte d’entrée

Classe 4 Rupture de la plaque conduisant à un ulcère athéromateux péné-trant, avec hématome habituellement sous-adventitiel

Classe 5 Dissection traumatique ou iatrogène

Tableau XI. – Classifications des lésions aiguës aortiques [19] selonleur étendue.

- Classification de Stanford- type A : dissection de l’aorte ascendante et descendante- type B : dissection de l’aorte descendante

- Classification de De Bakey- type 1 : dissection de l’aorte dans sa totalité- type 2 : dissection de l’aorte ascendante- type 3 : dissection de l’aorte descendante

Tableau XII. – Étiologies des aortites inflammatoires et infectieuses[23].

- Aortites inflammatoires :- maladie de Takayasu : aortoartérite non spécifique ; association de lésions ecta-

siantes et sténosantes, avec prédominance des sténoses artérielles ; association àdes lésions des artères pulmonaires ;

- maladie de Horton : atteinte aortique classiquement rare, mais fréquence de lamaladie de Horton au sein des vascularites ; évolution vers la constitution d’ané-vrismes et de dissections ; association à des anévrismes des artères pulmonaires ;

- maladie de Behçet : atteinte artérielle rare, constituée de faux anévrismes aorti-ques, avec risque de rupture.

- Aortites infectieuses :- par diffusion bactérienne hématogène (endocardite bactérienne, septicémie à sta-

phylocoques dorés ou à salmonelles) ;- par atteinte par contiguïté (adénopathies, abcès) ;- par inoculation externe responsable de l’infection d’une prothèse vasculaire.

Tableau XIII. – Critères morphologiques à évaluer dans le bilan pré-thérapeutique d’un anévrisme de l’aorte abdominale, en vue d’un trai-tement par stent graft.

- Taille de l’anévrisme avec évaluation du diamètre maximal antéropostérieur ettransverse

- Présence d’un collet supérieur avec diamètre de celui-ci et longueur entre lesartères rénales et le début de l’anévrisme

- Angulation du collet supérieur par rapport à l’anévrisme (un angle supérieur à 60°est une contre-indication au stent graft)

- Présence d’un collet inférieur entre la fin de l’anévrisme et la bifurcation aortiqueavec évaluation de son diamètre et de sa longueur

- Diamètre des artères iliaques primitives, des artères iliaques externes (supérieur à7 mm pour monter le dispositif de stent graft)

- Sinuosités des axes iliaques- Présence d’anévrismes iliaque interne, poplité ou de lésions vasculaires des mem-

bres inférieurs


13

tout l’intérêt des recherches visant à coupler l’ARM-3D-Gd àd’autres séquences donnant des informations de naturefonctionnelle.

De nombreuses études ont déjà rapporté l’intérêt des séquencesd’ARM-3D-Gd dans la détection morphologique des sténoses desartères rénales [3, 21, 85, 89]. La sensibilité de cet examen est retrouvéeentre 90 et 100 % pour une spécificité identique. La notion desévérité de la sténose est encore à définir. La résolution spatiale del’ARM-3D-Gd apparaît encore limitée pour une évaluationuniquement morphologique du caractère significatif des sténoses desartères rénales. Différents auteurs ont cherché à quantifierdifféremment les rétrécissements vasculaires en étudiant lesconséquences de ces lésions sur le flux et le rein [30].

Une possibilité est d’étudier le flux dans les artères rénales parl’analyse des vitesses sanguines à l’intérieur des artères rénales avecdes séquences de vélocimétrie par contraste de phase. La courbeobtenue est relativement superposable à une courbe doppler. Pourpouvoir obtenir une bonne résolution temporelle entre chaque pointde la courbe (16 à 32 millisecondes) avec ce type de séquence, ladurée d’acquisition doit être relativement longue, au-delà despossibilités d’une apnée, d’où des artefacts respiratoires avec un floudans les artères rénales. Ces limites empêchent toute étude distalede débit dans les artères rénales et cantonne la technique enproximal. En pratique, le plan de coupe est positionnéperpendiculairement à l’artère rénale, à 1 ou 2 cm du mur aortique ;en cas de sténose, la coupe est positionnée 1 à 2 cm en aval de lasténose. Dans une étude récente, Schoenberg et al [83] comparaientl’ARM-3D-Gd des artères rénales couplée à des séquences devélocimétrie par contraste de phase, à l’artériographie commeméthode de référence ; l’analyse de séquences morphologique etfonctionnelle en IRM réduisait la variabilité interobservateurs etpermettait une gradation fiable et reproductible de la sévérité dessténoses des artères rénales.

L’athérome est à l’origine de la grande majorité des sténoses desartères rénales et l’ARM-3D-Gd plus ou moins associée à desséquences fonctionnelles se prête au dépistage des ces lésionsostiales ou proximales sur les artères rénales (fig 4A). La surveillanceaprès angioplastie rénale (sans stent) peut être réalisée par ARM.

Quelques cas ont été rapportés d’exploration en ARM-3D-Gd dansle cadre de la dysplasie des artères rénales, mais jusqu’à ce jouraucune étude sur cette pathologie n’a été publiée. Les lésionsclassiques sont des lésions en chapelet, des anévrismes et dessténoses concentriques chez des sujets jeunes. L’interprétation del’ARM-3D-Gd repose dans notre expérience (12 cas) sur l’associationdes reconstructions MIP, VRT et MPR dans le plan axial transverse ;une attention particulière doit être portée sur les hiles rénaux, sitesfréquents d’anévrismes. La quantification des sténoses est là aussidifficile ; la détection de ces lésions doit faire réaliser uneartériographie avec angioplastie.

¶ Bilan prétransplantation des donneurset analyse de rein transplanté

Par son côté non irradiant et ne nécessitant pas d’injection deproduit de contraste iodé, l’ARM-3D-Gd des artères rénales estproposée dans l’exploration des patients donneurs de reins pour unetransplantation rénale [32]. Cet examen doit rechercher les variantesanatomiques de la vascularisation rénale (présence d’artère polaire,situation des artères rénales), l’absence de sténose artérielle rénale,vérifier la morphologie rénale et l’absence de tumeur ou de maladierénale. Le taux de détection des artères accessoires est de l’ordre de90 %, voire 100 % selon les études.

De même, après transplantation, en cas d’échec ou de résultatdouteux de l’échodoppler, l’ARM-3D-GD du rein transplanté, le plussouvent en position iliaque, peut être réalisée avec la mêmetechnique que celle décrite précédemment. La boîte d’acquisition estadaptée au volume d’exploration souhaité afin d’obtenir la meilleurerésolution spatiale possible. L’analyse est réalisée le plus souventsur les reconstructions en mode MIP.

EXPLORATION VASCULAIRE DIGESTIVE [6, 8, 25, 51, 92, 94, 95]

Shirkhoda et al [86] démontraient, dès 1997, la capacité de l’ARM-3D-Gd à visualiser les branches viscérales digestives de l’aorteabdominale (tableau XIV). Selon l’expérience de Meaney [60], lesbranches de division principales du tronc cœliaque (artère spléniqueet hépatique) sont visualisées sur toute leur longueur, l’artèremésentérique supérieure est visualisée dans ces 5 à 8 premierscentimètres pour la plupart des patients. Les branches jéjunales sonthabituellement mal ou non visualisées et, si l’origine de l’artèremésentérique inférieure est généralement visualisée, ses branches dedivisions ne sont pas individualisables.Les principales indications actuelles de l’ARM-3D-Gd des artères etde la vascularisation digestive sont [92] :

– le bilan de l’ischémie mésentérique ;

– le bilan prégreffe hépatique ;

– la recherche de complications vasculaires après la greffehépatique.

¶ Ischémie mésentérique

L’ischémie aiguë mésentérique est une urgence chirurgicale ; sonorigine est embolique dans la plupart des cas ; l’ARM n’a pas saplace actuellement dans cette situation clinique.Les sténoses sur l’un des troncs artériels digestifs (tronc cœliaque,artères mésentériques supérieure et inférieure) sont fréquentes chezles patients athéromateux. Le système artériel digestif possède unriche réseau collatéral avec des arcades vasculaires qui compensentfacilement une sténose ou une occlusion d’une seule artère digestive.Il faut que deux troncs digestifs sur trois soient sténosés outhrombosés pour qu’un patient soit symptomatique. Meaney et al [62]

en 1997 ont montré chez des patients présentant unesymptomatologie d’angor digestif une sensibilité et une spécificitéde 100 et 95 % respectivement dans la détection de sténosesupérieure à 75 % par ARM-3D-Gd.De la même manière que pour l’évaluation de la sévérité d’unesténose de l’artère rénale, des séquences de vélocimétrie parcontraste de phase peuvent être réalisées pour l’évaluation desdébits dans les vaisseaux mésentériques. Ces débits peuvent êtreévalués à l’état base et après un repas standardisé. Dans une étuderéalisée sur volontaires sains et sur patients porteurs d’une sténosemésentérique supérieure mise en évidence par angiographie, Li etal [56] mettaient en évidence, en postprandial, une augmentationmoindre des débits veineux et artériel mésentériques supérieurschez les sujets présentant une sténose par rapport aux sujets sains.L’évaluation simultanée des débits, à la fois veineux et artériel, ainsique leur rapport apportaient plus d’information sur la circulationmésentérique (en prenant en compte notamment le réseau collatéralartériel) que l’évaluation isolée artérielle ou veineuse.En cas d’angor digestif, l’ARM-3D-Gd fournit des informationsmorphologiques sur la vascularisation digestive proximale,permettant de confirmer le diagnostic de sténose athéromateuse. Lesséquences de vélocimétrie peuvent compléter l’exploration etapporter des informations hémodynamiques.

Tableau XIV. – Cotation de la visualisation des segments artériels di-gestifs sur une échelle de 5 (avec 0 : pas vu et 4 : bien vu). Valeur enpourcentage de visualisation donnée pour les grades 3 et 4. Étude réa-lisée sur 20 examens (16 individus) [86]

Artère digestive Segment d’artère %de visualisation

Artère mésentériquesupérieure

Portion proximale 85Branches de première ordre 75Branches de deuxième ordre 60Branches de troisième ordre 50

Tronc cœliaque 75

Artère mésentériqueinférieure

25


14

¶ Greffe hépatique

L’ARM-3D-Gd est utilisée dans le cadre du bilan pré-greffehépatique. Le bilan morphologique est particulièrement importantpour le chirurgien car les variations de vascularisation artériellehépatique sont nombreuses et sont présentes chez environ 30 % despatients [20]. L’analyse de la série effectuée au temps de retourveineux est également très utile pour explorer les atteintes de l’axemésentéricoporte et les complications éventuelles d’unehypertension portale. Les possibilités de réaliser un bilan vasculairecomplet artériel et veineux, ainsi qu’un bilan morphologiquehépatique, font de l’IRM avec ARM-3D-Gd l’examen le plusinformatif pour le bilan prégreffe hépatique.

Après la transplantation hépatique, Stafford-Johnson et al [88] ontmontré qu’il était possible de diagnostiquer les complicationsvasculaires grâce à l’ARM-3D-Gd [92].

ARTÈRES DE MEMBRES INFÉRIEURS [8, 10, 17, 36, 39, 50, 71, 77]

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une maladiefréquente multifactorielle concernant 1 % de la population. Lespossibilités thérapeutiques vont du traitement médical simple à ungeste de revascularisation (chirurgical ou par techniqueendovasculaire). Actuellement, le bilan initial repose principalementsur l’échodoppler artériel ; cet examen apporte des informations à lafois morphologiques et hémodynamiques. Il existe cependant deslimites : les axes aorto-iliaques sont d’étude difficile, notammentchez les patients obèses ; la présence de sténoses ou de thromboses

multiples rend difficile la réalisation d’un examen complet.L’échodoppler doit donc souvent être couplé à un autre examenmorphologique non invasif lorsqu’une revascularisation estenvisagée. L’angioscanner et l’ARM-3D-Gd peuvent jouer ce rôle ;les deux techniques présentent des avantages et des limites(tableau XV) respectifs rendant ces deux modalités pluscomplémentaires que concurrentes.

L’artériographie diagnostique des artères des membres inférieursn’est ainsi plus à réaliser ; les gestes de revascularisation percutanéepeuvent être planifiés avec une plus grande précision qu’avec unbilan par échodoppler seul.

Le tableau XVI expose les différentes techniques d’acquisitionpossibles en ARM-3D-Gd avec leurs avantages et inconvénients.L’ARM-3D-Gd des artères des membres inférieurs offre de bonnessensibilité et spécificité dans l’étude des gros troncs et desthromboses (fig 10). Les valeurs rapportées dans la littérature sontdépendantes des techniques d’ARM-3D-Gd utilisées (tableau XVII).La présence de troubles trophiques aux pieds provoque desphénomènes inflammatoires à l’origine fréquemment d’un retourveineux précoce ; ceci peut gêner l’analyse du réseau jambier lors del’acquisition en suivi de bolus.

La réalisation d’une ARM-3D-Gd des artères des membres inférieursdoit se faire en prévision d’un acte de revascularisation. Lapossibilité d’une prise en charge endovasculaire doit être signalée etproposée dans le compte-rendu d’examen. Une collaboration avecle radiologue interventionnel est indispensable.

Tableau XV. – Avantages et limites de l’angiotomodensitométrie (angio-TDM) et de l’angiographie par résonance magnétique 3D avec injectionde gadolinium (ARM-3D-Gd) pour l’étude artérielle des membres inférieurs [50].

Angio-TDM ARM-3D-Gd

Visualisation des classifications vasculaires Oui Non- Avantage en cas d’indication d’un geste chirurgical (zone

de clampage chirurgical ou d’anastomose de pontage)- Inconvénient en cas de geste chirurgical

- Inconvénients en cas de médiacalcose rendant difficilel’étude des axes jambiers

- Avantage en cas de médiacalcose pour l’étude du réseaujambier

Contamination veineuse à l’étage jambier D’importance variable selon les patients Plus fréquente en ARM, particulièrement en cas de trou-bles trophiques distaux

Analyse des branches viscérales de l’aorte abdominale Possibilité de reconstruction de coupes zoomées, chevau-chées sur les artères rénales et les troncs digestifs pourétude spécifique

Évaluation parfois imprécise des artères rénales et destroncs digestifs sur le premier palier d’une acquisition ensuivi de bolus

Réalisation en cas d’altération de la fonction rénale Non (contre-indication à l’injection de produit de contrasteiodé)

Oui (pas de contre-indication à l’injection de gadolinium)

Post-traitement des données volumiques - Long, particulièrement à l’étage jambier - Plus rapide, notamment le MIP avec soustraction automa-tique

- Nombre élevé de coupes (plan axial), d’où la nécessité deconsole de post-traitement puissante

- Moins de coupes générées (plan coronal)

Disponibilité de la technique Grande disponibilité En augmentation, mais encore limitée

MIP : maximum intensity projection.

Tableau XVI. – Techniques d’acquisition en angiographie par résonance magnétique 3D avec injection de gadolinium pour l’étude des artères desmembres inférieurs.

Technique Avantages Inconvénients

- Acquisitions en deux ou trois paliers successifs, avecrecentrage entre chaque acquisition et injection d’unedose de produit de contraste pour chacun des paliers

- Réalisable sur tout type d’appareil, sans matériel spéci-fique

- Recentrage à chaque palier, d’où un allongement dutemps d’examen

- Utilisation possible d’une antenne en réseau phasé - Dose élevée de produit de contraste si acquisition detrois paliers

- Acquisition par suivi de bolus et déplacement manueldu plateau d’examen ou du patient

- Réalisable sur tout type d’appareil, sans matériel spéci-fique

- Imprécision possible du déplacement de table- Mauvaise synchronisation possible dans la progression

du produit de contraste entre le côté sain et le côtépathologique

- Acquisition par suivi de bolus et déplacementautomatique du plateau d’examen

- Rapidité d’acquisition - Nécessité d’un matériel spécifique- Fiabilité de la soustraction par acquisition du masque et

de la série injectée exactement au même niveau- Mauvaise synchronisation possible dans la progression

du produit de contraste entre le côté sain et le côtépathologique

- Acquisition avec une antenne spécifique - Favorise le rapport signal sur bruit - Nécessité d’un matériel spécifique


15

Perspectives et conclusionL’ARM est le plus souvent un temps de l’examen par IRM ; parmiles différentes méthodes, l’ARM-3D-Gd a pris une placeprépondérante dans la plupart des applications. Les possibilités decoupler l’analyse morphologique vasculaire à des séquencesfonctionnelles (vélocimétrie par contraste de phase…) au cours dumême examen font de l’IRM un outil diagnostique complet, enpleine évolution.L’une des limites importantes des techniques d’ARM est larésolution spatiale, inférieure à celle de l’angiographie numériséepar rayons X, mais également inférieure à celle du scanner. Uneévolution nécessaire des techniques d’ARM sera l’amélioration decette résolution spatiale, afin notamment de permettre laquantification des sténose vasculaires.

La pathologie athéromateuse est prépondérante dans la pathologievasculaire ; l’IRM en haute résolution pour l’étude et lacaractérisation de la plaque athéromateuse est une voie de recherche.Dans un travail prospectif portant sur 22 malades adressés pourendarteriectomie carotidienne, Hatsukami et al [34] ont montré lapossibilité de visualiser et de caractériser, en IRM de hauterésolution, la chape fibreuse de la plaque carotidienne, avec unebonne corrélation par rapport l’examen macroscopique etmicroscopique des pièces opératoires.

Une des difficultés de la technique d’ARM-3D-Gd est de « saisir »lors de l’acquisition le rehaussement vasculaire maximal dans leterritoire à étudier. Des produits de contraste dits « à rémanencevasculaire » sont en développement. Il s’agit d’agents de contrasteconstitués de macromolécules ou de molécules ayant la propriété dese lier à des molécules sériques ; ces molécules sont alorssuffisamment volumineuses pour retarder le passage de lacirculation sanguine vers les espaces extracellulaires et leurélimination. La demi-vie intravasculaire de l’agent de contraste estainsi prolongée.

Parallèlement au développement des techniques d’ARM, les autresmodalités d’exploration vasculaire (angioscanner et échodoppler)bénéficient également de progrès technologiques constants. Desschémas diagnostiques commencent à se dégager pour certainespathologies et dans certains territoires vasculaires ; le coupleéchodoppler/ARM-3D-Gd en pratique clinique s’est par exemplesubstitué à l’artériographie numérisée des troncs supra-aortiquesdans le bilan des sténoses carotidiennes. Dans d’autres situations, laplace des différentes modalités et des séquences diagnostiques resteà définir. Une évolution possible serait la réalisation d’une ARMcouvrant l’ensemble des axes vasculaires artériels, des artèrescarotides jusqu’aux artères de jambes, comme outil de dépistage delésions athéromateuses [76]. Secondairement, un bilan morphologiqueprécis (par échodoppler, par ARM centrée…) permettrait de préciserl’aspect morphologique de la lésion et de quantifier les sténoses.

Quelles que soient les modalités d’exploration, l’imagerie vasculairedoit être réalisée avec un objectif diagnostique mais égalementpréthérapeutique. Au terme d’un bilan vasculaire par imagerie, uneprise en charge doit pouvoir être proposée, adaptée bien sûr auxéléments cliniques : soit un traitement médical avec surveillance, soitun traitement chirurgical, soit, de plus en plus fréquemment, untraitement endovasculaire. L’angiographie numérisée par rayons X,lorsqu’elle est encore réalisée, est effectuée en milieu spécialisé(service d’imagerie vasculaire) ; la décision thérapeutique est alorsle plus souvent déterminée par l’équipe radiomédicochirurgicalerapidement dans les suites du bilan. La substitution bénéfique del’angiographie numérisée par rayons X vers des techniquesd’imagerie volumique comme l’ARM ne doit pas faire perdre devue l’objectif thérapeutique qui doit en découler.

Remerciements. – Nous remercions le docteur François Durand pour la relecture du

manuscrit et l’iconographie neuroradiologique.

Tableau XVII. – Valeurs de sensibilité et de spécificité de l’angiographie par résonance magnétique 3D avec injection de gadolinium dans l’éva-luation des sténoses et occlusions des artères des membres inférieurs [50].

Auteurs (année) Nombres de patients Technique Sensibilité en % Spécificité en %

Reid et al (2001) [71] 13 Déplacement de table automatique 100 92

Huber et al (2000) [39] 24 Acquisition de trois paliers séparés et injection répétée 100 94

Ruehm et al (2000) [77] 61 Injection unique et deux paliers 92 97

Hoe et al (1998) [36] 28 Déplacement de table automatique et soustraction 93 98

10 Patient de 47 ans présentant une ar-tériopathie oblitérante de stade IIb. Indexde pression résiduel à 0,65 à droite et 1 àgauche. Angiographie par résonance ma-gnétique 3D avec injection de gadoliniumde l’aorte abdominale et des artères desmembres inférieurs par la technique dusuivi de bolus et déplacement de table auto-matique ; injection intraveineuse par in-jecteur automatique de 20 mL de gadoli-nium à 0,8 mL/s puis de 20 mL à 0,4 mL/spoussés par 30 mL de sérum physiologiqueà 0,4 mL/s. Reconstruction en mode maxi-mum intensity projection après soustrac-tion du masque acquis avant l’injection.Sténose serrée iliaque primitive droite as-sociée à une thrombose de l’artère fémoralesuperficielle avec reprise par le réseau col-latéral. Une artériographie par voie fémo-rale droite est à programmer avec angio-plastie iliaque droite ; la symptomatologieest à évaluer à nouveau après le traitementde cette lésion.


16

Références[1] Agencenationaled’accréditationetd’évaluationensanté.

Angio-RM, angio-scanner et échographie-doppler dansl’exploration préopératoire des sténoses proximales de lacarotide interne cervicale. Paris, 2001 : 1-111

[2] Akpolat T, Danaci M, Belet U, Erkan ML, Akar H. MRimaging and MR angiography in vascular Behçet’s disease.Magn Reson Imaging 2000 ; 18 : 1089-1096

[3] Bakker J, Beek FJ, Beutler JJ, Hene RJ, De Kort GA, De LangeEE et al. Renal artery stenosis and accessory renal arteries:accuracy of detection and visualization with gadolinium-enhanced breath-hold MR angiography. Radiology 1998 ;207 : 497-504

[4] Beregi JP, Cognard C, Willoteaux S, Loubes F, Lions C,Manelfe C. Angiographie par résonance magnétique. In :Kerviler E ed. IRM pratique. Paris : Société française deradiologie, 2001 : 87-98

[5] Beregi JP, Lions C, Nicol L, Mounier-Vehier C, Carré A.Comment je fais une angio-RM des artères rénales ?Feuillets de Radiologie 1999 ; 39 : 467-473

[6] Boeve WJ, Sluiter WJ, Kamman RL. Optimization of scan-timing in abdominal breathhold contrast-enhanced MRA:an empirical guideline. Magn Reson Imaging 2001; 19 :193-200

[7] Bosmans H, Wilms G, Dymarkowski S, Marchal G. Basicprinciples of MRA. Eur J Radiol 2001 ; 38 : 2-9

[8] Boudghene F, Tassart M, Bazot M, Farres MT, Faintuch JM,Gouny P et al. Angiographie par résonance magnétique(ARM) de l’aorte abdominale et de ses branches. J Radiol1999 ; 80 : 1011-1025

[9] Brunereau L, Bousson V, Arrive L, Levy C, Marsot-DupuchK, Tubiana JM. Artefacts en angiographie par résonancemagnétique. J Radiol 1998 ; 79 : 849-859

[10] Carriero A, Maggialetti A, Pinto D, Salcuni M, Mansour M,Petronelli S et al. Contrast-enhanced magnetic resonanceangiography MoBI-trak in the study of peripheral vasculardisease. Cardiovasc Intervent Radiol 2002 ; 25 : 42-47

[11] Cavagna E, Berletti R, Schiavon F. In vivo evaluation ofintravascular stentsat three-dimensionalMRangiography.Eur Radiol 2001 ; 11 : 2531-2535

[12] Chemla P, Rousseau H, Otal P, Chabbert V, Joffre F. Image-rie de l’aorte. Rev Prat 2002 ; 52 : 1066-1072

[13] Choe YH, Han BK, Koh EM, Kim DK, Do YS, Lee WR. Taka-yasu’sarteritis: assessmentofdiseaseactivitywithcontrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2000 ; 175 :505-511

[14] Clément O, Cuénod CA, Siauve N, Frija G. IRM: quelproduit de contraste utiliser ? In : Kerviler E ed. IRM prati-que. Paris : Société Française de Radiologie, 2001 : 15-22

[15] Davis CP, Hany TF, Wildermuth S, Schmidt M, Debatin JF.Postprocessing techniques for gadolinium-enhancedthree-dimensional MR angiography. Radiographics 1997 ;17 : 1061-1077

[16] Didier D. Angio-IRM des vaisseaux du thorax y compris lesartères coronaires. Techniques et indications. J Radiol1999 ; 80 : 1042-1053

[17] DouekPC,RevelD,ChazelS,FaliseB,Villard J,AmielM.FastMRangiographyof theaortoiliacarteriesandarteriesof thelower extremity: value of bolus-enhanced, whole-volumesubtraction technique. AJR AmJ Roentgenol 1995 ; 165 :431-437

[18] Drevet D, Beck F, Streichenberger T, Liebgott M, Russier S,Celarier C et al. Stents et angiographie par résonancemagnetique. J Radiol 2000 ; 81 : 965-970

[19] ErbelR,AlfonsoF,BoileauC,DirschO,EberB,HaverichAetal. Diagnosis and management of aortic dissection: TaskForce on Aortic Dissection, European Society of Cardiol-ogy. European Heart Journal 2001 ; 22 : 1642-1681

[20] Ernst O, Asnar V, Sergent G, Lederman E, Nicol L, Paris JC etal. Comparing contrast-enhanced breath-hold MR angio-graphy and conventional angiography in the evaluation ofmesenteric circulation. AJR Am J Roentgenol 2000 ; 174 :433-439

[21] Fain SB, King BF, Breen JF, Kruger DG, Riederer SJ. High-spatial-resolution contrast-enhanced MR angiography ofthe renal arteries: a prospective comparison with digitalsubtraction angiography. Radiology 2001 ; 218 : 481-490

[22] Fain SB, Riederer SJ, Huston J III, King BF. Embedded MRfluoroscopy: high temporal resolution real-time imagingduring high spatial resolution 3D MRA acquisition. MagnReson Med 2001 ; 46 : 690-698

[23] Fiessinger JN, Paul JF. Aortites inflammatoires et infectieu-ses. Rev Prat 2002 ; 52 : 1094-1099

[24] Foo TK, Saranathan M, Prince MR, Chenevert TL. Auto-mated detection of bolus arrival and initiation of dataacquisition in fast, three-dimensional, gadolinium-enhanced MR angiography. Radiology 1997 ; 203 :275-280

[25] Glockner JF.Three-dimensionalgadolinium-enhancedMRangiography: applications for abdominal imaging. Radio-graphics 2001 ; 21 : 357-370

[26] Godart F, Labrot G, Devos P, McFadden E, Rey C, Beregi JP.Coarctation of the aorta: comparison of aortic dimensionsbetween conventional MR imaging, 3D MR angiography,and conventional angiography. Eur Radiol 2002 ; 12 :2034-2039

[27] Goeau-Brissonnière O, Bourriez A, Coggia M. Dépistage ettraitement des anévrismes de l’aorte sous-rénale. Rev Prat2002 ; 52 : 1073-1077

[28] Goyen M, Laub G, Ladd ME, Debatin JF, Barkhausen J,Truemmler KH et al. Dynamic 3D MR angiography of thepulmonary arteries in under four seconds. J Magn ResonImaging 2001 ; 13 : 372-377

[29] Goyen M, Ruehm SG, Debatin JF. MR-angiography: therole of contrast agents. Eur J Radiol 2000 ; 34 : 247-256

[30] GrenierN,TrillaudH.Méthodesactuellesdediagnosticdessténoses artérielles rénales. Rev Med Interne 2001 ; 22 :549-559

[31] GuptaA,FrazerCK,FergusonJM,KumarAB,DavisSJ,FallonMJ et al. Acute pulmonary embolism: diagnosis with MRangiography. Radiology 1999 ; 210 : 353-359

[32] Halpern EJ, Mitchell DG, Wechsler RJ, Outwater EK, MoritzMJ, Wilson GA. Preoperative evaluation of living renaldonors: comparison of CT angiography and MR angiogra-phy. Radiology 2000 ; 216 : 434-439

[33] Hany TF, Schmidt M, Davis CP, Gohde SC, Debatin JF.Diagnostic impact of four postprocessing techniques inevaluating contrast-enhanced three-dimensional MRangiography. AJR AmJ Roentgenol 1998 ; 170 : 907-912

[34] Hatsukami TS, Ross R, Polissar NL, Yuan C. Visualization offibrouscapthicknessandrupture inhumanatheroscleroticcarotid plaque in vivo with high-resolution magnetic reso-nance imaging. Circulation 2000 ; 102 : 959-964

[35] Heverhagen JT, Funck RC, Schwarz U, Zoefel P, Matschl V,Klose KJ et al. Kinetic evaluation of an i.v. bolus of MR con-trast media. Magn Reson Imaging 2001 ; 19 : 1025-1030

[36] Ho KY, Leiner T, De Haan MW, Kessels AG, Kitslaar PJ, VanEngelshoven JM. Peripheral vascular tree stenoses: evalua-tion with moving-bed infusion-tracking MR angiography.Radiology 1998 ; 206 : 683-692

[37] HoVB,PrinceMR.ThoracicMRaortography: imagingtech-niques and strategies. Radiographics 1998 ; 18 : 287-309

[38] Holmqvist C, Stahlberg F, Hanseus K, Hochbergs P, Sands-trom S, Larsson EM et al. Collateral flow in coarctation ofthe aorta with magnetic resonance velocity mapping: cor-relation to morphological imaging of collateral vessels. JMagn Reson Imaging 2002 ; 15 : 39-46

[39] Huber A, Heuck A, Baur A, Helmberger T, WaggershauserT, Billing A. Dynamic contrast-enhanced MR angiographyfrom the distal aorta to the ankle joint with a step-by-steptechnique. AJR Am. J Roentgenol 2000 ; 175 : 1291-1298

[40] HuberA,HeuckA,Scheidler J,HolzknechtN,BaurA,StanglM et al. Contrast-enhanced MR angiography in patientsafter kidney transplantation. Eur Radiol 2001 ; 11 :2488-2495

[41] Huston J III, Fain SB, Wald JT, Luetmer PH, Rydberg CH,CovarrubiasDJetal.Carotidartery:ellipticcentriccontrast-enhanced MR angiography compared with conventionalangiography. Radiology 2001 ; 218 : 138-143

[42] JankaR, Fellner F, FellnerC,RequardtM,ReykowskiA, LangW et al. Dedicated phased-array coil for peripheral MRA.Eur Radiol 2000 ; 10 : 1745-1749

[43] Johnson DB, Lerner CA, Prince MR, Kazanjian SN, Nara-simham DL, Leichtman AB et al. Gadolinium-enhancedmagnetic resonance angiography of renal transplants.Magn Reson Imaging 1997 ; 15 : 13-20

[44] JohnsonMB,Wilkinson ID,WattamJ,VenablesGS,GriffithsPD. Comparison of Doppler ultrasound, magnetic reso-nanceangiographic techniquesandcatheterangiographyin evaluation of carotid stenosis. Clin Radiol 2000 ; 55 :912-920

[45] Kastler B. IRM des malformations cardiovasculaires. Paris :Elsevier, 2001

[46] Kastler B, Patay Z, Vetter D. Imagerie du flux. In : Kastler Bed. Comprendre l’IRM. Manuel d’auto-apprentissage.Paris : Masson, 2000 : 147-176

[47] Kelekis NL, Semelka RC, Worawattanakul S, Molina PL,Mauro MA. Magnetic resonance imaging of the abdomi-nal aorta and iliac vessels using combined 3-D gadolinium-enhanced MRA and gadolinium-enhanced fat-suppressedspoiled gradient echo sequences. Magn Reson Imaging1999 ; 17 : 641-651

[48] Kopka L, Vosshenrich R, Rodenwaldt J, Grabbe E. Differ-ences in injection rates on contrast-enhanced breath-holdthree-dimensional MR angiography. AJR AmJ Roentgenol1998 ; 170 : 345-348

[49] Kreitner KF, Kunz RP, Kalden P, Kauczor HU, Schmitt S,KuroczynskiWetal.Contrast-enhancedthree-dimensionalMR angiography of the thoracic aorta: experiences after118 examinations with a standard dose contrast adminis-tration and different injection protocols. Eur Radiol 2001 ;11 : 1355-1363

[50] Laurent V, Meyer-Bisch L, Cannard L, Régent D. Angio IRMou Angio CT dans l’artérite des membres inférieurs: faut-ilchoisir ? In : Frija G ed. Cours de perfectionnement post-universitaire. Paris : Société française de radiologie, 2002 :87-95

[51] Lavelle MT, Lee VS, Rofsky NM, Krinsky GA, Weinreb JC.Dynamic contrast-enhanced three-dimensional MRimaging of liver parenchyma: source images and angio-graphic reconstructions todefinehepaticarterialanatomy.Radiology 2001 ; 218 : 389-394

[52] Leclerc X, Gauvrit JY, Nicol L, Pruvo JP. Contrast-enhancedMR angiography of the craniocervical vessels: a review.Neuroradiology 1999 ; 41 : 867-874

[53] Leclerc X, Martinat P, Godefroy O, Lucas C, Giboreau F,Ares GS et al. Contrast-enhanced three-dimensional fastimaging with steady-state precession (FISP) MR angiogra-phy of supraaortic vessels: preliminary results. AJNR AmJNeuroradiol 1998 ; 19 : 1405-1413

[54] Leclerc X, Pruvo JP. Recent advances in magnetic reso-nance angiography of carotid and vertebral arteries. CurrOpin Neurol 2000 ; 13 : 75-82

[55] Lee VS, Martin DJ, Krinsky GA, Rofsky NM. Gadolinium-enhanced MR angiography: artifacts and pitfalls. AJR Am JRoentgenol 2000 ; 175 : 197-205

[56] Li KC, Hopkins KL, Dalman RL, Song CK. Simultaneousmeasurement of flow in the superior mesenteric vein andartery with cine phase-contrast MR imaging: value in diag-nosis of chronic mesenteric ischemia. Work in progress.Radiology 1995 ; 194 : 327-330

[57] Maki JH, Chenevert TL, Prince MR. The effects of incom-plete breath-holding on 3D MR image quality. J MagnReson Imaging 1997 ; 7 : 1132-1139

[58] MarchandB,Hernandez-HoyosM,OrkiszM,DouekP.Dia-gnostic des sténoses de l’artère rénale en angiographie parrésonance magnétique et appréciation du degré desténose. J Mal Vasc 2000 ; 25 : 312-320

[59] MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Randomisedtrial of endarterectomy for recently symptomatic carotidstenosis: final results. Lancet 1998 ; 351 : 1379-1387

[60] Meaney JF. Non-invasive evaluation of the visceral arterieswith magnetic resonance angiography. Eur Radiol 1999 ;9 : 1267-1276

[61] Meaney JF, Johansson LO, Ahlstrom H, Prince MR. Pulmo-nary magnetic resonance angiography. J Magn ResonImaging 1999 ; 10 : 326-338

[62] Meaney JF, Prince MR, Nostrant TT, Stanley JC.Gadolinium-enhancedMRangiographyof visceral arteriesin patients with suspected chronic mesenteric ischemia. JMagn Reson Imaging 1997 ; 7 : 171-176

[63] Metens T, Rio F, Baleriaux D, Roger T, David P, Rodesch G.Intracranial aneurysms: detection with gadolinium-enhanced dynamic three-dimensional MR angiography-initial results. Radiology 2000 ; 216 : 39-46

[64] Neimatallah MA, Chenevert TL, Carlos RC, Londy FJ, DongQ,PrinceMRetal. SubclavianMRarteriography: reductionof susceptibility artifact with short echo time and dilutegadopentetate dimeglumine. Radiology 2000 ; 217 :581-586

[65] North American Symptomatic Carotid EndarterectomyTrial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterec-tomy in symptomatic patients with high-grade carotidstenosis. N Engl J Med 1991 ; 325 : 445-453

[66] Pierot L, Guillaume A, Breidt D, Bouquigny F. Imagerie dia-gnostique et thérapeutique des anévrismes intracrâniensrompus et non rompus. In: Frija G ed. Cours de perfection-nement post-universitaire. Paris : Société française deradiologie, 2002 : 203-208

[67] Prince MR, Arnoldus C, Frisoli JK. Nephrotoxicity of high-dose gadolinium compared with iodinated contrast. JMagn Reson Imaging 1996 ; 6 : 162-166

[68] Prince MR, Chenevert TL, Foo TK, Londy FJ, Ward JS, MakiJH. Contrast-enhanced abdominal MR angiography: opti-mization of imaging delay time by automating the detec-tion of contrast material arrival in the aorta. Radiology1997 ; 203 : 109-114

[69] Prince MR, Narasimham DL, Stanley JC, Chenevert TL,Williams DM, Marx MV et al. Breath-hold gadolinium-enhanced MR angiography of the abdominal aorta and itsmajor branches. Radiology 1995 ; 197 : 785-792

[70] Regenfus M, Ropers D, Achenbach S, Kessler W, Laub G,Daniel WG et al. Noninvasive detection of coronary arterystenosis using contrast-enhanced three-dimensionalbreath-hold magnetic resonance coronary angiography. JAm Coll Cardiol 2000 ; 36 : 44-50

[71] Reid SK, Pagan-Marin HR, Menzoian JO, Woodson J, YucelEK. Contrast-enhanced moving-table MR angiography:prospective comparison to catheter arteriography fortreatment planning in peripheral arterial occlusive disease.J Vasc Interv Radiol 2001 ; 12 : 45-53

[72] Remonda L, Heid O, Schroth G. Carotid artery stenosis,occlusion, and pseudo-occlusion: first-pass, gadolinium-enhanced, three-dimensional MR angiography--preliminary study. Radiology 1998 ; 209 : 95-102

[73] Remy-JardinM,Bonnel F,MassonP,Remy J.Techniquesdereconstruction en angioscanographie spiralée. J Radiol1999 ; 80 : 988-997

[74] Riederer SJ, Bernstein MA, Breen JF, Busse RF, Ehman RL,Fain SB et al. Three-dimensional contrast-enhanced MRangiographywithreal-timefluoroscopic triggering:designspecifications and technical reliability in 330 patientstudies. Radiology 2000 ; 215 : 584-593


17

[75] RousseauH,OtalP,SoulaP,ColombierD, JoffreF.Diagnos-tic et traitement endovasculaire de la pathologie aortiquethoracique. J Radiol 1999 ; 80 : 1064-1079

[76] Ruehm SG, Goyen M, Barkhausen J, Kroger K, Bosk S, LaddMEetal.Rapidmagnetic resonanceangiographyfordetec-tion of atherosclerosis. Lancet 2001 ; 357 : 1086-1091

[77] Ruehm SG, Hany TF, Pfammatter T, Schneider E, Ladd M,Debatin JF. Pelvic and lower extremity arterial imaging:diagnostic performance of three-dimensional contrast-enhanced MR angiography. AJR Am J Roentgenol 2000 ;174 : 1127-1135

[78] Ruehm SG, Weishaupt D, Debatin JF. Contrast-enhancedMR angiography in patients with aortic occlusion (Lerichesyndrome). J Magn Reson Imaging 2000 ; 11 : 401-410

[79] Sardanelli F, Zandrino F, Parodi RC, De Caro G. MR angio-graphy of internal carotid arteries: breath-holdGd-enhanced 3D fast imaging with steady-state preces-sion versus unenhanced 2D and 3D time-of-flight tech-niques. J Comput Assist Tomogr 1999 ; 23 : 208-215

[80] Scarabino T, Carriero A, Giannatempo GM, Marano R, DeMatthaeis P, Bonomo L et al. Contrast-enhanced MRangiography (CE MRA) in the study of the carotid stenosis:comparison with digital subtraction angiography (DSA). JNeuroradiol 1999 ; 26 : 87-91

[81] Schoenberg SO, Bock M, Knopp MV, Essig M, Laub G,Hawighorst H et al. Renal arteries: optimization of three-dimensional gadolinium-enhanced MR angiography withbolus-timing-independent fast multiphase acquisition in asingle breath hold. Radiology 1999 ; 211 : 667-679

[82] SchoenbergSO,EssigM,BockM,HawighorstH,Sharafud-din M, Knopp MV. Comprehensive MR evaluation ofrenovascular disease in five breath holds. J Magn ResonImaging 1999 ; 10 : 347-356

[83] Schoenberg SO, Knopp MV, Londy F, Krishnan S, Zuna I,Lang N et al. Morphologic and functional magnetic reso-nance imaging of renal artery stenosis: a multireader tri-center study. J Am Soc Nephrol 2002 ; 13 : 158-169

[84] Serfaty JM, Chirossel P, Chevallier JM, Ecochard R, FromentJC, Douek PC. Accuracy of three-dimensional gadolinium-enhanced MR angiography in the assessment of extracra-nial carotid artery disease. AJR Am J Roentgenol 2000 ; 175 :455-463

[85] ShettyAN,BisKG,KirschM,Weintraub J, LaubG.Contrast-enhanced breath-hold three-dimensional magnetic reso-nance angiography in the evaluation of renal arteries: opti-mization of technique and pitfalls. J Magn Reson Imaging2000 ; 12 : 912-923

[86] Shirkhoda A, Konez O, Shetty AN, Bis KG, Ellwood RA,Kirsch MJ. Mesenteric circulation: three-dimensional MRangiography with a gadolinium-enhanced multiechogradient-echo technique. Radiology 1997 ; 202 : 257-261

[87] Sinitsyn V. Magnetic resonance imaging in coronary heartdisease. Eur J Radiol 2001 ; 38 : 191-199

[88] Stafford-Johnson DB, Hamilton BH, Dong Q, Cho KJ, Tur-cotte JG, Fontana RJ et al. Vascular complications of livertransplantation: evaluation with gadolinium-enhancedMR angiography. Radiology 1998 ; 207 : 153-160

[89] Steffens JC, Link J, Grassner J, Mueller-Huelsbeck S, Brink-mann G, Reuter M et al. Contrast-enhanced, K-space-centered, breath-hold MR angiography of the renal arter-ies and the abdominal aorta. J Magn Reson Imaging 1997 ;7 : 617-622

[90] Tasu JP, Bléry M, Bittoun J. Principes de mesure de la vitesseen IRM et principales applications cliniques. Feuill Radiol2000 ; 40 : 136-146

[91] Thurnher SA, Dorffner R, Thurnher MM, Winkelbauer FW,Kretschmer G, Polterauer P et al. Evaluation of abdominalaortic aneurysm for stent-graft placement: comparison ofgadolinium-enhanced MR angiography versus helical CTangiography and digital subtraction angiography. Radio-logy 1997 ; 205 : 341-352

[92] Trillaud H, Kerioui N, Gomez C, Rey MC. Comment nousfaisonsuneangio-RMde l’aorteabdominaleetde sesbran-ches. Feuill Radiol 2002 ; 42 : 54-62

[93] Van Hoe L, De Jaegere T, Bosmans H, Stockx L, Vanbecke-voort D, Oyen R et al. Breath-hold contrast-enhancedthree-dimensionalMRangiographyof theabdomen: time-resolved imaging versus single-phase imaging. Radiology2000 ; 214 : 149-156

[94] Vosshenrich R, Fischer U. Contrast-enhanced MR angio-graphy of abdominal vessels: is there still a role for angio-graphy? Eur Radiol 2002 ; 12 : 218-230

[95] Watanabe Y, Dohke M, Okumura A, Amoh Y, Ishimori T,Oda K et al. Dynamic subtraction contrast-enhanced MRangiography: technique, clinical applications, and pitfalls.Radiographics 2000 ; 20 : 135-152

[96] White PM, Wardlaw JM, Easton V. Can noninvasiveimaging accurately depict intracranial aneurysms? A sys-tematic review. Radiology 2000 ; 217 : 361-370

[97] Winterer JT, Scheffler K, Paul G, Hauer M, Schafer O, Alte-hoefer C et al. Optimization of contrast-enhanced MRangiography of the hands with a timing bolus and ellipti-cally reordered 3D pulse sequence. J Comput Assist Tomogr2000 ; 24 : 903-908

[98] Wolf JE, Eicher JC,Rezaizadeh-BourdariatK.Dissectionaor-tique. Rev Prat 2002 ; 52 : 1084-1088


18

Health & Medicine

Techniques d’angiographie par résonance magnétique et bases