Pathologies génito-scrotales

Xavier Gamé

Service d’Urologie - Pr Rischmann

CHU Rangueil

• Torsion du cordon spermatique

• Hydrocèle vaginale

• Varicocèle

• La gangrène de Fournier

• Le traumatisme testiculaire

• Phimosis

• Paraphimosis

La torsion du cordon spermatique

• Urgence chirurgicale

• Précocité du diagnostic + Rapidité de l'intervention = Conservation du testicule

• Torsion intravaginale

• Adolescent• Adulte jeune

Torsion du cordon spermatiqueDiagnostic

• Douleur brutale, unilatérale• Intense, vive, continue, empêchant parfois la marche• Irradiation le long du cordon• Nausées, vomissements parfois

• Facteurs déclenchants rares (sport, traumatisme)

• Examen clinique:– Bourse augmentée de volume– Testicule ascensionné, rétracté à l’anneau– Abaissement du testicule impossible– Tour de spire du cordon parfois palpable– Surélévation du testicule ne soulage pas la douleur– Abolition du réflexe crémastérien

– Testicule controlatéral normal

Torsion du cordon spermatiqueFormes atypiques

• Épisodes de sub-torsion– Indication d’orchidopexie préventive

• Formes négligées– Nécrose aseptique avec atrophie progressive du

testicule– Fonte purulente avec fistulisation cutanée spontanée

• Torsion sur testicule non descendu– Douleur inguinale ou abdominale– Bourse homolatérale vide

Torsion du cordon spermatiqueDiagnostics différentiels

• Torsion des annexes testiculaires (hydatide)– Douleur moins vive, pôle supérieur du testicule

• Hernie étranglée

• Cancer du testicule– Si doute: exploration par voie inguinale

• Épididymite ou orchite

• Colique néphrétique

• Purpura rhumatoïde

torsion du cordon spermatique Examens complémentaires

• Aucun• Échographie scrotale avec examen doppler du cordon

– Ne doit pas retarder l’exploration chirurgicale– Ne peut pas éliminer formellement une torsion

• Bilan préopératoire: – consultation d’anesthésie– Bilan d’hémostase

torsion du cordon spermatiqueTraitement

• Exploration chirurgicale– Patient prévenu du risque d’orchidectomie– Voie scrotale– Détorsion du cordon et appréciation de la recoloration

du testicule

– Si testicule nécrosé: orchidectomie– Si testicule viable: orchidopexie

– Orchidopexie controlatérale systématique

Hydrocèle vaginale

• Collection de liquide péri-testiculaire intravaginale

• 2 origines:– Persistance du canal péritonéo-vaginal– Atteinte de la vaginale

• Idiopathique• Post-traumatique• Épididymite• Torsion du cordon spermatique• Cancer du testicule• Anasarque

Hydrocèle vaginaleExamens clinique et paraclinique

• Examen clinique – Masse rénitente trans-illuminable du scrotum– Indolore

• Examen paraclinique

– Échographie testiculaire• Intégrité testiculaire• Lame liquidienne ou épanchement intravaginal

Hydrocèle vaginaleTraitement

• Chez l’enfant:– Hydrocèle physiologique à la naissance– Fermeture du canal en 1 an– Si persistance: chirurgie

• Chez l’adulte:– Si gêne: chirurgie

La varicocèle

• Dilatation des veines spermatiques– Gauche dans 90 % des cas– Droite: 5 %– Bilatérale: 5 %

• Circonstances de découverte:– Gêne esthétique– Pesanteur scrotale– Simple gêne– Infertilité

La varicocèle Examens clinique et paraclinique

• Examen clinique – Palpation en position couchée puis debout– Tuméfaction molle au-dessus et en arrière du testicule– Tuméfaction augmente après manœuvre de Valsalva– Tuméfaction s’atténue en décubitus

– Palpation des fosses lombaires

• Examens paracliniques– Écho-doppler testiculaire– Échographie rénale

La varicocèleTraitement

• Indications:– Douleur, gêne– Troubles de la fertilité– Hypotrophie testiculaire

• Modalités:– Radiologie interventionnelle– Chirurgie

La gangrène de Fournier• Cellulite nécrosante des organes génitaux externes

• Etiologie– Primitive: 5 %– Secondaire: 95 %

• Fistule anale• Abcès du périnée• Sténose urétrale avec infection urinaire• Traumatisme des OGE• Lésion cutanée infectée

• Facteurs favorisants:– Diabète– Immunodépression– Éthylo-tabagisme– Insuffisance hépatique

• Germes en cause– Anaérobies (Clostridium, Bacteroides)– E. coli, Pseudomonas, Streptocoques

La gangrène de Fournierdiagnostic

• Évolution rapide et bruyante

• Début:– Gêne scrotale– Fébricule– Troubles digestifs

• En moins de 48 heures:– Œdème et inflammation des OGE– +/- crépitement sous-cutané– Fièvre

• Phase d’état:– Apparition de zones de nécrose sur le scrotum et la verge– Extension rapide des lésions– Signes inflammatoires importants gagnant la région sus-pubienne– Altération de l’état général– Fièvre et frissons

La gangrène de FournierTraitement

• Urgence médico-chirurgicale• Mise à plat chirurgicale• Colostomie et cystostomie de décharge

• Antibiothérapie triple visant les anaérobies (métronidazole, pénicilline, aminoside)

• Héparinothérapie• Oxygénothérapie hyperbare• Hospitalisation en réanimation

• Pronostic:– 50 % de mortalité

Le traumatisme testiculaire

• 2 types:– Traumatisme fermé

• Choc direct avec impact sur le pubis

– Traumatisme ouvert

Le traumatisme testiculaire Examens clinique et paraclinique

• Examen clinique

– Bourse augmenté de volume– Douloureuse, tendue– Hématome scrotal

• Examen paraclinique– Échographie scrotale en urgence

• Hématomes intra-testiculaires• Atteinte de l’épididyme• Rupture d el’albuginée• Hématocèle• Hématome de la paroi scrotale• Étude du testicule controlatéral

Le traumatisme testiculaireTraitement

• Surveillance– Atteinte isolée de la paroi scrotale– Absence d’atteinte du testicule– Absence d’hématocèle

• Exploration chirurgicale:– Volumineux hématome intra-testiculaire– Rupture de l’albuginée– hématocèle

Le traumatisme testiculaireEvolution

• Favorable

• Risques– Atrophie secondaire– Abcès– Troubles de la fertilité

• Toujours rechercher lésion associée de l’urèthre

Phimosis

• Anneau fibreux de l’orifice du prépuce

• Empêche de décalotter le gland

Phimosis

• Chez l’enfant– Physiologique à la naissance– Décalottage doux quotidien à partir de 12-18 mois– Chirurgie si persistance à 4-5 ans

• Plastie du prépuce• Circoncision

• Chez l’adulte– Insuffisance de décalottage– Diabétique– Cancer de la verge– Lichen scléro-atrophique

Paraphimosis

• Anneau fibreux de l’orifice du prépuce

• Réduire

• Circoncision

Cancer de la verge

• Lésion indurée, végétante et ulcérée du sillon balano-prépucial et du gland

• Facteurs favorisants:– Mauvais hygiène– Absence de circoncision– Infections

Cancer de la verge• Examen clinique : topographie, aspect, infiltrationcaverneuse, longueur de verge saine

• Prélèvement histologique:- biopsies profondes : type histologique, grade, stade,invasion vasculaire et lymphatique- Circoncision (lésion du prépuce)

• Imagerie :- échographie si évaluation clinique difficile- IRM verge

. Aires inguinales :-Si adénopathies palpables, réévaluation après 6 semaines d’antibiotiques- Examen clinique : nombre, taille, mobilité- TDM inguinale si examen clinique difficile (obésité)

- MÉTASTASES VISCÉRALES :- TDM thoraco-abdomino-pelvienne si pN+ ganglionnaire inguinale- Scintigraphie osseuse si signes d’appel- Calcémie et SCC si métastases viscérales

Cancer de la verge• Anatomo-pathologie:

– Cancer épidermoïde (95 %)

• TNM– T Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive– T0 Pas de signe de tumeur primitive– Tis Carcinome in situ– Ta Carcinome verruqueux non infiltrant– T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous épithélial– T2 Tumeur envahissant les corps spongieux ou caverneux– T3 Tumeur envahissant l’urètre ou la prostate– T4 Tumeur envahissant d’autres structures adjacentes

– N Nx Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (ganglions inguinaux)

– N0 Pas de signes d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux– N1 Métastase dans un seul ganglion inguinal superficiel– N2 Métastases multiples ou bilatérales au niveau des ganglions inguinaux superficiels– N3 Métastases unilatérales ou bilatérales au niveau des ganglions inguinaux profonds ou au niveau des

ganglions pelviens

– M Mx Renseignements insuffisants pour classer des métastases à distance– M0 Pas de métastases à distance– M1 Présence de métastases à distance

Cancer de la verge• Traitement

– Ta/T1 G1/G2 :posthectomie systématiqueLocalisation préputiale: posthectomie large isolée (lésion à distance du sillon balano-préputial)Autre localisation:patient compliant : traitement conservateur :laser ou biopsie excisionnellepatient non compliant : curiethérapie ou pénectomie partielle (marge 10 mm)– T1 G3:Pénectomie partielle (marge 15 mm) ou CuriethérapieAlternative si T1 G3 : possibilité de traitement conservateur chez les patients compliants– T2:Pénectomie partielle ou totale ou Curiethérapie (si lésion distale < 8 cc)

– Régions inguinales.Si réalisation d’un curage inguinal modifié: curage bilatéral et examen extemporané systématique.si pN0 : surveillancesi pN+ : curage complet du côté pN+Réalisation d’un curage pelvien homolatéral si :Plus de 3 ganglions métastasés ou si effraction capsulaire ganglionnairea) régions inguinales cliniquement normales (après éventuelle antibiothérapie)Faible risque (pTis, carcinome verruqueux, pTa G1- G2, pT1 G1/2 :patient compliant : surveillancepatient non compliant : curage modifié bilatéralRisque intermédiaire (pT1 G1/2 L1 ou V1) et risque élevé (pT2 ou G3/4): curage modifié bilatéralb) ganglions inguinaux mobiles (après éventuelle antibiothérapie):curage modifié bilatéralc) ganglions fixés :chimiothérapie première ; chirurgie si réponse et espérance de vie longue