G. Pittau10/11 juin 2016

Chirurgie : quels indicateurs de qualité

Session DPC : adénocarcinome du pancréas

Indicateurs de qualité

Critères de qualité

Cancer du pancréas: quels indicateurs?

o Critères oncologiqueso Résection R0o Curage ganglionnaire

o Morbi-mortalité

o Chimiothérapie adjuvante

Cancer du pancréas: quels indicateurs?

o Critères oncologiqueso Résection R0o Curage ganglionnaire

o Morbi-mortalité

Critères oncologiques Résection R0

“The consensus of the panel is thatpatients should be selected for surgery on the basis of

curative intent as determinedby the probability of obtaining negative (R0)

resection margins”

“Overall, the likelihood of attaining negative margins is thekey criteria for consideration when determining

whether a patient is a potential candidate for resection”

Critères oncologiques Résection R0

Marge R0?

0 mm

0.5 mm

1 mm

Critères oncologiques Résection R0

R0 = > 1mm

Ann Surg 2013

Critères oncologiques Résection R0

Comme réaliser une résection R0?

I. Bilan pré-opératoire

II. Chirurgie curativeI. Marge retro-péritonealeII. Abord premier de l’AMS

III. Encrage de la pièce opératoire

Résection R0 Bilan pre-opératoire

Absence de métastasesAbsence atteinte artérielle VMS et Veine Porte libres

Atteinte VMS et V Porte*AMS < 180°

AMS > 180°Atteinte du tronc cœliaque

Thrombose VMS ou VPEnvahissement Veine cave ou aorte

Résecable Non Résecable Borderline

XCT neoadj

Possibilité d’une résection R0

Résection R0 Bilan pre-opératoire

Discussion RCP

Rôle du radiologue +++

Identifier les pt à risque de résection R1

Résection R0 Bilan pre-opératoire

Consensus radiologique-CR type

Critères oncologiques Résection R0

Qu'est-ce que c'estUne résection carcinologique ?

Exérèse complète de la marge retroperitoneale

Résection R0 Marge retro-péritoneale

o Marge rétropéritonéale

o 50-70% des marges envahies

o Facteur pronostique de survie

Verbecke et al, BJS 2006Gaedcke et al, Arch Surg 2010Westgaard et al, BMC cancer 2008Delpero

Résection R0 Marge retro-péritoneale

Hémi circonférence droite de l’artère mésentérique supérieure

Résection R0 Marge retro-péritoneale

Dissection au contact du fascia pré-rénal gauche

Pancréas gauche

Résection R0 Pancréas gauche

Hémicirconference gauche de l’AMS

AMS

TC

Résection R0 Marge retro-péritoneale

DPC « classique »Dernier Temps dissection: lame rétro-porte et l’hémi circonférence droite AMS

Risque de résection R1 ou R2

Résection R0 Marge retro-péritoneale

DPC « oncologique »

Résection R0 Abord premier de l’AMS

Abord premier de l’AMS

I. Evite la constatation d’une exérèse palliative en fin de procédure

II. Facilite la résection veineuse mésentérico-portale

III. Contrôle a. pancréatico-duodénales

IV. Contrôle artère hépatique droite

Résection R0 Abord premier de l’AMS

Abord premier de l’AMS

Résection R0 Abord premier de l’AMS

Résection R0 encrage pièce opératoire

Encrage pièce opératoire!!!

Résection R0 encrage pièce opératoire

Résection R0 encrage pièce opératoire

R1 R1Verbeke et al. BJS 2006 53% 85%Esposito et al. Ann Surg Oncol 2008 14% 76%

Incrément % MR+0 mm 23 %

1 mm 61 %

1,5 mm 63 %

2 mm 71 %

Delpero et al. HPB 2012

Cancer du pancréas: quels indicateurs?

o Critères oncologiqueso Résection R0o Curage ganglionnaire

o Morbi-mortalité

Curage ganglionnaire

o Envahissement ganglionnaire 50-80% des pancréas

réséqués*

o Status ganglionnaire facteur indépendant de survie*

Pedrazzoli et al, Ann Surg 1998 *Wagner et al, Br Surg 2004 *Garcea et al, JOP 2008 *

Berger et al, AM Surg 2004 **Riediger et al, J Gastr Surg 2009 **Robinson et al, EJSO 2012 **

Curage ganglionnaire

Curage ganglionnaire lequel?

Régional N1 (TNM) Etendu N2 (TNM)

Curage ganglionnaire

Étude N° ptN1/N2

Survie 3 ans N1/N2

Survie mortalité morbidité

Pedrazzoli 1998

40/41 -/22% NS NS NS

Yeo 2002 146/148

36/38% NS NS Gastroparésie/durée hospitalisation/fistule

pancréatique

Farnell 2004 40/39 41/25% NS NS NS

Nimura 2004/2012

51/50 32/16% NS NS Diarrhée

4 études randomisées

Pedrazzoli Ann Surg 1998Yeo Ann Surg 2002Farnell Surg 2004Nimura et al, J HBP SURG 2012

Pas de différence

Curage ganglionnaire

Michalski et al . Br J Surg 2006Iqbal et al, EJSO 2009

2 Méta-analyses

Pas d’indication à un curage ganglionnaire étendu

Curage ganglionnaire

Recommandations SFCD et ACHBT

Lymphadénectomie régionale : relais N1≥15 ganglions

Curage ganglionnaire

p=0.041p=0.012

Picking GG interaorticocave systématique+ pas de résection

Cancer du pancréas: quels indicateurs?

o Critères oncologiqueso Résection R0o Curage ganglionnaire

o Morbi-mortalité

Morbi-mortalité

• Diminution de la mortalité• Mortalité < 5% 1,2,3,4

1Cameron et al. Ann Surg 20062 DeOliveira et al. Ann Surg 20063 Fong et al. Ann Surg 20054 Gouma et al. Ann Surg 20005PMSI O. Farges

En France 2009-20105

DPC: 9%PG: 5%

Centres expertsDPC PG

Mortalité < 3% 1%

Mortalité

Centre haut volume moins de mortalité

Swee Arch Surg 2009

Mortalité

A Simple Risk Score for Pancreatectomy. Available at:

http://www.umassmed.edu/

surgery/panc_mortality_custom.aspx. Accessed May 16, 2012.

• Morbidité 20-58.5%1,2,3,4

– Fistule pancréatique 5-40%– Gastroparésie 8-45%– Hémorragie 1-10%– Pancréatite aigue– Complications médicales

Impossibilité CT adjuvante

1Cameron et al. Ann Surg 20062 DeOliveira et al. Ann Surg 20063 Fong et al. Ann Surg 20054 Gouma et al. Ann Surg 2000

Morbidité

Conclusions

• Adénocarcinome du pancréas• Présentation en RCP

• Multidisciplinarité• Evaluation de la résécabilité: Radiologue

• Chirurgie• Résection complète du méso-pancréas: obtention R0• Abord droit de l’AMS• Curage ganglionnaire D1 (n> 15)• Encrer la pièce

• Analyse histologique• Analyse des limites de résection- Marges

Merci pour votre attention