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G. Pittau10/11 juin 2016
Prise en charge des complications post-opératoires
Session DPC : adénocarcinome du pancréas
• Diminution de la mortalité• Mortalité < 5% 1,2,3,4
1Cameron et al. Ann Surg 20062 DeOliveira et al. Ann Surg 20063 Fong et al. Ann Surg 20054 Gouma et al. Ann Surg 20005PMSI O. Farges
En France 2009-20105
DPC: 9%PG: 5%
Centres expertsDPC PG
Mortalité < 3% 1%
Introduction
Morbidité reste élevée
• DPC pour cancer Wu et al. Ann Surg Oncol 2014
n=1144 Morbidité: 49,1%
• Pancréatectomie gauche Montorsi et al. Ann Surg 2012
N=275 Morbidité: 29%
Introduction
• Complications
• Prévention
• Traitement
• Conséquences des complications
Complications post-opératoires
• Fistule Pancréatique• Gastroparésie
• Hémorragie
• Complications ischémiques
Complications post-opératoires
Fistule pancréatique
• « Talon d’Achille » de la chirurgie pancréatique
• Complication la plus fréquente et la plus grave
• Problème définition
DPC Pancréatectomie gauche
10-25% 15-40%
Fistule pancréatique- définition
Taux d’amylase dans le drain ou dans une collection abdominale > 3 le taux sérique à partir de J3
Bassi et al, Surgery 2005
FP: définition et gravité
Facteurs de risque de FP
• Diamètre du Wirsung• Consistance du Pancréas• Obésité/ Pancréas Gras• PG Niveau section
• CORPS > ISTHME
2012
2010
Prévention FP- pre-opératoire
Avant la chirurgie
Prévention FP- pre-opératoire
Facteurs de risque nutritionnels de morbi-mortalité
o - Dénutrition
o Cancer (asthenie, anorexie..)
o Ictère
o Restriction alimentaire (douleurs)
o Diabète non équilibré
o Sténose duodénale
Apprécier la sévérité de la dénutrition
o Sévère :perte de poids > 20 %, ou > 10 % en 6 mois, ou > 5 % en 1 moisou albuminémie < 30 g/Lou IMC < 18,5 kg/m2
o Modérée:perte de poids = 10-20 %, ou 5-10 % en 6 moisou albuminémie = 30-35 g/L.
o Index spécifiques (scores clinico-biologiques)
o Renutrir si perte de poids > 10% (recommandations SFCD 2005)
Prévention FP- pre-opératoire
Immunonutrition pour tous les malades!
Essai randomisé, Gianotti et al, Gastroenterology 2002
a et b) p<0,05 vs conventionnelc et d) p<0,05 vs conventionnel
Prévention FP- pre-opératoire
Immunonutrition pour tous les malades!
Aida, Surgery, 2014
Prévention FP- pre-opératoire
Prévention FP per-opératoire
Amélioration des techniques opératoiresAnastomose pancréatico-gastrique (PG) vs pancréatico-jéjunale
(PJ)
Stent
Prévention médicamenteuseInhibition de la sécrétion pancréatique
Pendant la chirurgie
Type d’anastomose
APJ APG p
Yeo Ann Surg 1995 11% 12% ns
Duffas Ann J Surg 2005 20% 16% ns
Bassi Ann Surg 2005 16% 13% ns
Topal Lancet Oncol 2013 19,8% 8% p=0,002
Figueras Br J Surg 2013 34% 15% p=0,014
Keck Ann 2015 22% 20% ns
Prévention FP- per-opératoire
Pas de différence
Prévention FP- per-opératoire
Prévention FP- per-opératoire
APG Moins morbide
APJ meilleure préservation fonction exocrine
Shen Gastr Re Pr 2012Lemaire et al, Br J Surg 2000Rault et al, J Am Coll Surg 2005Munoz-Bongrand J et al, Am Coll Surg 2004Aranha et al, J Gastrointest Surg 2003
?
Prévention FP- per-opératoire
Le choix entre PG et PJ repose sur l’habitude et
l'expérience du chirurgien
PG préférable en cas de facteurs de risque de fistule
- pancréas mou
- wirsung< 3 mm
Pose d’un stent
oui non pPoon Ann Surg 2007 6.7% 20% 0,032
Pessaux Ann J Surg 2011 26% 42% 0.03
Motoi Br J Surg 2012 6% 22% 0.02
Prévention FP- per-opératoire
Prévention médicamenteuseInhibition de la sécrétion pancréatique
• Analogues de la somatostatine
2012
Moins Fistule pancréatique de tout grade
Prévention FP- per-opératoire
• Analogues de la somatostatine2012
Moins complications
Prévention FP- per-opératoire
o Peu effets secondaires
o Faibles coûts
o Potentiel bénéfice
Prévention FP- per-opératoire• Analogues de la somatostatine
Pour quels patients?
o Patients à risque de fistule
Prévention médicamenteuseInhibition de la sécrétion pancréatique
Placebo Pasireotide PFistule Grade 3 21% 9% 0,006Fistule Grade B-C 16,9% 7,9% 0,02
2014
Prévention FP- per-opératoire
Traitement FP
• Grade A: asymptomatique– Pas de traitement spécifique
• Grade B: Traitement conservateur
• Indications de traitement chirurgical ≈ Grade C ou échec trt conservateur
Traitement conservateur
o Inhibition des sécrétions pancréatiqueso Nutrition parentérale vs entéraleo Somatostatine, analogueso IPP
o Drainage efficaceo Par les drains peropératoireso Drainage Rx vs endoscopique
2012
Etude contrôlée randomisée
• Malades avec Fistule pancréatique Grade B• NE ( sonde nasojéjunale) vs NPE pendant 30 Jours • Apports caloriques, protéiques et azotés identiques• Critère de jugement principal: Taux de fermeture à J30• Pas analogues de la somatostatine ni IPP
Inhibition des sécrétions pancréatiques
Taux de fermeture à J3060% (NE) vs 37% (NPE)
2012
N° patients
N PF Type de somatostatine
End Point
Scott 1990 16 1 Octreotide Taux fermeture
Torres 1992 40 7 Somatostatine Taux, délai
Scott 1993 19 2 Octreotide Taux
Sancho 1995 31 5 Octreotide Taux , délai
Leandros 2004 51 13 SomatostatineOctreotide
Taux, délai
Jamil 2004 33 3 Octreotide Délai
Gayral 2009 107 71 Lanreotide Taux de répondeur à 72 H≥ 50% de réduction
2012
Taux de Fermeture
2012
Pas de différence
N° patients Type Délai fermeture
Scott 1990 16 Octreotide -
Torres 1992 40 Somatostatine 14 vs 20 jours; P < 0·05
Scott 1993 19 Octreotide -
Sancho 1995 31 Octreotide 7 vs 12 jours; ns
Leandros 2004 51 SomatostatineOctreotide
10 vs 16 vs 18 J; ns
Jamil 2004 33 Octreotide 14 vs 17 jours; ns
Gayral 2009 107 Lanreotide 17 vs 26 jours; ns
2012
242 DPC31 (13 %) Fistules pancréatiques
20 symptomatiques
4 (12%) malades chirurgie ( hémorragie (2), drainage impossible (2))
27 (87%) malades traitement conservateur
• Sonde naso-gastique• Nutrition parentérale totale• Analogues de la somatostatine• Optimisation du drainage (drainage radiologique n=10)
2004
100% de succès du traitement conservateurMortalité nulleDurée moyenne fermeture fistule: 24+/- 7j
Le taux d’amylase dans le drainage et le débit > ou <200mlN’ont pas d’impact sur la
Durée hospitalisationDurée de la TPN
2004
2009
N=70Drainage percutané 16Changement de drain 49Mixte 2Chirurgie 3
97% de succès du traitement conservateurOptimisation du drainage
Traitement FP
Quand la chirurgie?
2013
Indication de re-laparotomie
DPD PGFistule Haut débit 0 0Sepsis 96% 98%Les deux 4% 2%
Sepsis
Traitement FP
Traitement FP Indications de traitement chirurgical
– Sepsis grave, péritonite, nécrose infectée– Complication de la FP
• Hémorragie
– Echec du traitement conservateur • Echec ou impossibilité du drainage radiologique et/ou
endoscopique• Echec de l’embolisation
FP-Traitement chirurgical
• Suppression anastomose et drainage
• Recoupe partielle pancréas et Wirsungostomie
• Recoupe partielle et nouvelle anastomose
• Totalisation pancréatectomie
Suppression anastomose et drainage
• Geste simple, rapide
• Risque diabète faible
• Fistule externe– Délai moyen de fermeture: 44j (7-86)
Wu et al. Hepatogastroenterology 1996.
De Castro et al. Br J Surg 2005
Recoupe partielle pancréas et Wirsungostomie
• Supprime les tissus nécrotiques +/- corps• Peu de diabète • Diminue durée fistule
– Protection cutanée– Ablation drain Escat 4 mois (2-11 mois)
• Nouvelle anastomose– Systématique*– Si persistance
• endoscopique : si pseudokyste• chirurgicale Denost et al. HPB 2012.
* Paye et al. Am J Surg 2013
Recoupe partielle et nouvelle anastomose
Bachellier et al. Arch Surg 2008.
• Techniquement plus difficile/ chirurgien sénior• Préserve la fonction pancréatique
Totalisation pancréatectomie
• Techniquement difficile• Pertes sanguines élevées: 1800 ml• Mortalité: 0 à 71%• Diabète pancréatoprive• Risque sur la vascularisation gastrique
Farley et al. Br J Surg 1996 Yeo et al. Surg Clin North Am 1995Cullen et al.Am J Surg 1994Schlit et al.Br J Surg 2002 Gueroult S et al. Arch Surg 2004De Castro et al. Br J Surg 2005Bachellier et al. Arch Surg 2008
o Fistule pancréatique o Définition consensuelle, score de gravité
o Moyens de préventiono APG, Stent, analogues somatostatine
o Traitemento Grade A: aucuno Traitement conservateur 90% des cas
o Traitement chirurgicalo Sepsis et/ou hémorragie incontrôléso Wirsungostomie
FP take home message
• Fistule Pancréatique
• Gastroparésie• Hémorragie
• Complications ischémiques
Complications post-opératoires
Wente et al, Surgery 2007Eshuis et al. Ann Surg 2014
Définition de l’ ISGPS
Incidence: 19 à 65%
Gastroparésie
• Collection intra-abdominale• Principale cause • Réalisation d’un scanner
• Gastro-entéro-anastomose Eshuis et al. Ann Surg 2014
• Rétro-colique/ Pré-colique: NS
• Préservation pylore Diener et al. Cochrane Database Syst Rev 2008
• Non
• Diabète, âge, angiocholIte pré-op, ATCD chirurgie abdominale
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
Gastroparésie- facteurs de risque
• Traitement Préventif• Controversé• Erythromycine• Diminution de 65% gastroparésie
• Traitement Curatif• Sonde nasogastrique• Erythromycine
• 250 mg x 3/jour• Délai efficacité : 1 à 3 semaines
Yeo et al, Ann Surg 1993Ohwada et al. Ann Surg 2001
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
Gastroparésie- traitement
• Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie• Complications ischémiques
Complications post-opératoires
Hémorragie • Définition de l’ ISGPS
Délai, siège, sévérité
Wente et al, Surgery 2007
Hémorragie
• Incidence
• Siège de l’hémorragie
Wente et al, Surgery 2007Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
DPC Pancréatectomie gauche
4- 16% 2-3%
Problème technique Ré-intervention
Hémorragie digestive haute Vaisseaux sous muqueux
estomac Hémostase endoscopique
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
Hémorragie- traitement Précoce
Hémorragie tardive Associée à une fistule En deux temps: Hémorragie sentinelle
Malade hémodynamiquement stable Angioscanner Artériographie (Stent, embolisation)
Malade instable Reprise chirurgicale
Mortalité: 10 à 20%Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
Hémorragie- traitement
Hémorragie- traitement
Traitement deux temps
• Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie
• Complications ischémiques
Complications post-opératoires
I. Anomalie vasculaire• Ligament arqué• Sténose athéromateuse
II. Problème peropératoire• Plaie• Dissection
Complications ischémique
Sténose / ligament arquéBilan préopératoire +++Diagnostic préopératoire
DPC: Section AGD dévascularisation territoire sus mésocolique
Complications ischémique
Gaujoux et al. Ann Surg 2009
Complication ischémique « constituées » : Mortalité très élevée ,83% (5/6)
Complications ischémique
• TDM avec reconstruction vasculaire• Sténose athéromateuse
• Traitement préopératoire• Revascularisation lors de la chirurgie
• Ligament arqué• Test de clampage de l’AGD• Si répercussion hémodynamique
• Libérer le ligament arqué
Complications ischémique
Libération lig arqué
Score prédictif
Score prédictif
Score prédictif
Sélections des malades
• Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie
• Complications ischémiques
• Conséquences des complications
Complications post-opératoires
Morbidité et survie
DPC pour cancer1995-2011N=1144
Morbidité globale: 49,1%
Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CTMorbidité facteur pronostic négatif de survie
Conclusions
• Morbidité après pancréatectomie: élevée- Fistule pancréatique- Gastroparésie
• Entrainant:- Une non administration de la CT post-opératoire- Diminution de la survie globale
• Scores prédictifs pour l’évaluer- BMI, diamètre du wirsung
• Mesures préventives- Immunonutrition, - Anastomose PG + stent, - Analogues Somatostatine
Merci pour votre attention
2013
Utilisation des antibiotiques
DPC PG0%
10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
40 36
53 53
6 7
JamaisInfectionSyst après FPSystématique
Score prédictif