Stratégie de prise en charge hospitalière initiale du polytraumatisé

J. DuranteauJ. DuranteauUniversité Paris-SudUniversité Paris-Sud

Hôpital de BicêtreHôpital de Bicêtre

Première cause de mortalité adultes < 40 ansPremière cause de mortalité adultes < 40 ans

48 000 décès/an, 46/100 000 habitants/an48 000 décès/an, 46/100 000 habitants/an

Traumatismes graves (ISS > 16) = 10-20 % Traumatismes graves (ISS > 16) = 10-20 % des blessésdes blessés

Prise en charge hospitalièrePrise en charge hospitalièredes traumatismes gravesdes traumatismes graves

Pré-hospitalièrePré-hospitalière Lésions léthales d’embléeLésions léthales d’emblée

Hospitalière précoceHospitalière précoce Hémorragie incoercibleHémorragie incoercible Lésions encéphaliquesLésions encéphaliques

Hospitalière tardiveHospitalière tardive Complications infectieusesComplications infectieuses Défaillances multiviscèralesDéfaillances multiviscèrales

Mortalité post-traumatiqueMortalité post-traumatique

Smith RF et al. J Trauma 1990;30:1066-1076Smith RF et al. J Trauma 1990;30:1066-1076

7 centres 7 centres 22 mois22 mois1634 pts1634 pts

0 100 200 300 400 5000 100 200 300 400 500Nombre de patients admisNombre de patients admis

MortalitéMortalité

4040

3030

2020

1010

r = -.93r = -.93pp = .0053 = .0053

RR = 1.71RR = 1.71IC95 = 1.29-2.27IC95 = 1.29-2.27

pp = .001 = .001

Continuité extra- et intra-hospitalièreContinuité extra- et intra-hospitalière

Prise en charge initiale (salle de déchocage)Prise en charge initiale (salle de déchocage) Prise en chargePrise en charge

respiratoirerespiratoire cardio-vasculairecardio-vasculaire

Détection et traitement des lésions vitalesDétection et traitement des lésions vitales Bilan lésionnel completBilan lésionnel complet

Prise en charge secondaire (Réanimation)Prise en charge secondaire (Réanimation) Evaluation finale du patient Evaluation finale du patient Prévention des lésions secondairesPrévention des lésions secondaires

Objectifs de la prise en chargeObjectifs de la prise en charge

Intervention(s) urgente(s) ?Intervention(s) urgente(s) ?

Monitorage complémentaire ?Monitorage complémentaire ?

Soins spécifiques ?Soins spécifiques ?

Détection et traitement des lésions vitalesDétection et traitement des lésions vitales(Evaluation n°1)(Evaluation n°1)

Détection et traitement des lésions vitalesDétection et traitement des lésions vitales(Evaluation n°1)(Evaluation n°1)

Bilan lésionnel completBilan lésionnel complet(Evaluation n°2)(Evaluation n°2)

Bilan lésionnel completBilan lésionnel complet(Evaluation n°2)(Evaluation n°2)

Intervention(s) réparatrice(s)Intervention(s) réparatrice(s)Intervention(s) réparatrice(s)Intervention(s) réparatrice(s)

Prise en charge secondairePrise en charge secondaire(Evaluation n°3)(Evaluation n°3)

Prise en charge secondairePrise en charge secondaire(Evaluation n°3)(Evaluation n°3)

StabilitéStabilitéCardio-respiratoireCardio-respiratoire

Etat cardio-respiratoireEtat cardio-respiratoireEt neurologiqueEt neurologique

Prise en chargePrise en charge respiratoirerespiratoire cardio-vasculairecardio-vasculaire

Détection et traitement des lésions vitalesDétection et traitement des lésions vitales Bilan lésionnel completBilan lésionnel complet

Prise en charge initialePrise en charge initiale

Cathéterisme artériel (5F) et veineux Cathéterisme artériel (5F) et veineux fémoral (désilet 8F court) fémoral (désilet 8F court)

Avantages de la voie fémorale en urgence:Avantages de la voie fémorale en urgence: Pas de contrôle radiographique Pas de contrôle radiographique Accès artériel simultané Accès artériel simultané Possible si troubles d’hémostasePossible si troubles d’hémostase

Mangiante J of Trauma Mangiante J of Trauma 19881988

Dorman T et al. Crit Care Med 1998;26:1646-1649Dorman T et al. Crit Care Med 1998;26:1646-1649

9090

5050

Pression artérielle moyennePression artérielle moyenne (mmHg) (mmHg)

7070

art. radiale art. fémoraleart. radiale art. fémorale

n = 14n = 14noradrénaline, 86±25 µg/minnoradrénaline, 86±25 µg/min

Compression directe d’une lésion vasculaireCompression directe d’une lésion vasculaire

Suture plaie du scalpSuture plaie du scalp Saignement insidieux toujours sous-estimé +++Saignement insidieux toujours sous-estimé +++ Agrafes automatiques - Gros points en UAgrafes automatiques - Gros points en U

Immobilisation foyer fractureImmobilisation foyer fracture

Tamponnement d ’un épistaxisTamponnement d ’un épistaxis

Hémorragies extériorisées Hémorragies extériorisées Gestes d’hémostaseGestes d’hémostase

Hémorragies non extérioriséesHémorragies non extériorisées

ThoraxThorax

AbdomenAbdomen

RétropéritoineRétropéritoine

Radiographies «standard»Radiographies «standard»

Cul-de-sac de DouglasCul-de-sac de Douglas Utérus - VessieUtérus - Vessie

EspaceEspaceintersplénorénalintersplénorénal

EspaceEspaceinterhépatorénalinterhépatorénal

Plèvre - poumonPlèvre - poumonPéricardePéricarde

« F.A.S.T. »« F.A.S.T. »Focused AssessmentFocused Assessmentof the Sonographic examinationof the Sonographic examinationof Trauma patientsof Trauma patients

Echographie « multimodale »Echographie « multimodale »

J0 J3 J7

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Le Doppler transcrânien

H, 32 ans, AVP à 16h 15H, 32 ans, AVP à 16h 15

17h17hGCS=15GCS=15

19h19hGCS=7GCS=7

Echographie « multimodale »Echographie « multimodale »

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Patient instable sur le plan cardio-respiratoirePatient instable sur le plan cardio-respiratoire

Indications d’intervention en urgenceIndications d’intervention en urgence

Hémostase d ’une lésion vasculaire périphériqueHémostase d ’une lésion vasculaire périphérique Thoracotomie exploratriceThoracotomie exploratrice

vol > 1500 ml lors de la pleurotomie vol > 1500 ml lors de la pleurotomie et production ultérieure > 150 mL/het production ultérieure > 150 mL/h

Laparotomie exploratriceLaparotomie exploratrice Epenchement intrapéritonéal rapidement progressifEpenchement intrapéritonéal rapidement progressif

Angiographie ± embolisationAngiographie ± embolisation Choc hémorragique sans hémorragie extériorisée,Choc hémorragique sans hémorragie extériorisée,

sans cause thoracique, abdominale.sans cause thoracique, abdominale. ± fracture du bassin instable± fracture du bassin instable Eventuellement précédée TDMEventuellement précédée TDM

ConclusionsConclusions

Prise en charge des traumatisés graves : structure Prise en charge des traumatisés graves : structure spécialiséespécialisée

Respecter le caractère systématique de la prise en Respecter le caractère systématique de la prise en chargecharge

Limiter la perte de tempsLimiter la perte de temps Place considérable de l’échographie-doppler Place considérable de l’échographie-doppler

généraliste: nécessité de formation +++généraliste: nécessité de formation +++