ConférencesLe raisonnement clinique des médecins en situation d’urgence

Dominique Vanpee

Le raisonnement clinique est normalement à la base de toutes décisions prises pour la résolution d’un pro-blème de santé. La tâche consiste le plus souvent à bien observer, à faire une anamnèse appropriée et un examen physique précis, à générer des hypothèses diagnostiques, à évaluer le lien entre chaque élément d’informations et chaque hypothèse, et à tenter de confirmer ou refuser les hypothèses en demandant des examens diagnostiques complémentaires appropriés (1). Dans ce cadre, le raisonnement clinique repose avant tout sur l’analyse rigoureuse et attentive de la relation entre les signes, les symptômes et les hypothèses diagnostiques. On parle de raisonnement clinique de type analytique. Si le médecin expert utilise aussi ce type de raisonnement, la littérature montre qu’il l’utilise en fonction des circonstances et parfois même de manière préférentielle un raisonnement de type non analytique. Le clinicien expert compare ici le cas actuel à ceux vu antérieurement (Pattern Recognition). Ces deux formes de raisonnement clinique ne sont pas mutuellement exclusives et doivent être vues comme complémentaires (1). Elles contribuent vraisemblablement l’une et l’autre à la décision finale concernant chaque cas clinique. Ainsi, comme le démontre très bien Nendaz et coll (2), un raisonnement clinique de qualité (figure 1) inclus le plus souvent un raisonnement mixte. Il est bien démontré que trop se fier à des approches non analytiques peut être cause d’erreur diagnostique. En effet, les impressions premières, bien qu’utiles, sont fréquemment erronées même pour le clinicien expert. Com-me exemple, je prendrai celui d’un patient non connu de 70 ans avec fibrillation auriculaire et hémiparésie droite et aphasie. Devant ce tableau clinique, l’hypothèse qui va venir immédiatement en tête de l’urgentiste expérimenté sera vraisemblablement celui d’un accident vasculaire cérébral sur embole d’origine auriculaire (pattern recogni-tion). S’il n’utilise pas un raisonnement analytique il risque d’oublier de demander une glycémie capillaire urgente et de passer à côté d’un diagnostic de syndrome hémiplégie-hypoglycémie (sauf s’il s’est déjà trompé antérieurement dans une même situation).

ConférencesLe raisonnement clinique des médecins en situation d’urgence

Dominique Vanpee

Le raisonnement clinique en médecine d’urgence présente d’autres spécificités bien étudiées notamment par Pat Croskerry (3). Celles-ci seront abordées durant la présentation orale.Figure 1

1. Ce que tout enseignant devrait savoir concernant le raisonnement clinique, Kevin W EVA Pédagogie médicale 2005 ; 6 :225-234 .

2. Le raisonnement clinique: données issues de la recherche et implications pour l’enseignement, Mathieu NENDA et col Pédagogie Médicale 2005; 6: 235-254

3. Clinical Cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Pat Croskerry. Adv in Health Sci Educ 2009 ; 14/27-35.