Hépatites virales B et C Hépatites virales B et C et transplantation cardiaqueet transplantation cardiaque

DU hépatites virales-14 Janvier 2009

Pascal LEBRAYService d’hépato-gastroentérologiePitié-Salpêtrière

Données à réactualiser +++Données à réactualiser +++

1.1. Épidémiologie des infections VHB et VHC:Épidémiologie des infections VHB et VHC:

2.2. Évolution spontanée des hépatites de novo (B ou C)Évolution spontanée des hépatites de novo (B ou C)

3.3. Progrès: le traitement du VHBProgrès: le traitement du VHB

4.4. Utilisation de greffons VHC ou VHB+ Utilisation de greffons VHC ou VHB+

1.Épidémiologie virale1.Épidémiologie virale

Modes de transmission de l’hépatite B chez Modes de transmission de l’hépatite B chez les greffés cardiaques (hors R+)les greffés cardiaques (hors R+)

avant 1986 avant 1986

Transfusion Sanguine (< 1986)Transfusion Sanguine (< 1986) Donneur Ag HBs + Donneur Ag HBs + (1% pop. médicalisée en IdF)

avant 2006avant 2006

Biopsies endomyocardiques (<1991)Biopsies endomyocardiques (<1991) Rosenheim M, GCB 2006Rosenheim M, GCB 2006 Greffe dérogatoire à donneur Ag HBs+ Greffe dérogatoire à donneur Ag HBs+ Contamination par le chirurgienContamination par le chirurgien Prentice MB, BMJ 1992, Harpaz R, NEJM Prentice MB, BMJ 1992, Harpaz R, NEJM

19961996

> 2006 : Contamination exceptionnelle > 2006 : Contamination exceptionnelle

Greffe dérogatoires à donneur anti-HBc+ Greffe dérogatoires à donneur anti-HBc+ Contage familial ou sexuelleContage familial ou sexuelle ::Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel

Séroréversion sur infection occulte (receveur anti-HBc+/ Ag HBs-) Séroréversion sur infection occulte (receveur anti-HBc+/ Ag HBs-)

> 20 ans de contage chez les patients gréffés HBV +

Rôle des biopsies endomyocardiques +++Rôle des biopsies endomyocardiques +++

4422

3355

8877

2121

1717

8899

2200 00 00 00

0

5

10

15

20

25

19841984 19851985 19861986 19871987 19881988 19891989 19901990 19911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998

Incidence:Incidence:période 1984-1994 : 3,45 % [0,9-7,17%]période 1984-1994 : 3,45 % [0,9-7,17%]période 1995-1998 : 0%période 1995-1998 : 0%

mesures d’hygiene drastiquesmesures d’hygiene drastiques

matériel à usage unique pour BEVmatériel à usage unique pour BEVNouveaux cas décrits

Modes de transmission de l’hépatite C chez Modes de transmission de l’hépatite C chez les greffés cardiaques (hors R+)les greffés cardiaques (hors R+)

avant 1991avant 1991

Transfusion SanguineTransfusion Sanguine risque de transmission = 80%risque de transmission = 80%

Donneur Ac HCV + Donneur Ac HCV + (3% population médicalisée en IdF)(3% population médicalisée en IdF) risque de transmission = 60-80% risque de transmission = 60-80% ARN HCV détectable dans le myocardeARN HCV détectable dans le myocarde

Faguioli, J Heart Lung Transplant, 2001, Ong, Hepatology 1999Faguioli, J Heart Lung Transplant, 2001, Ong, Hepatology 1999

depuis 1991depuis 1991

261 greffes dérogatoires aux USA 261 greffes dérogatoires aux USA entre 1994 et 2003 (2%) si UNOS 1 ou greffe marginale

AccessoireAccessoire en France en France car non utilisation de greffon issu de donneur Ac HCV+ car non utilisation de greffon issu de donneur Ac HCV+ si receveur VHC négatifsi receveur VHC négatif

Transmission via personnel soignantTransmission via personnel soignant (Chirurgien) Esteban, NEJM 1996Esteban, NEJM 1996

> 15 ans de greffe chez les patients HCV +

Prévalence de l'hépatite B après Prévalence de l'hépatite B après

transplantation cardiaque :transplantation cardiaque :

AuteurAuteur

Cadranel (GHPS)DrescherDrescherWedemeyerWedemeyerLunel (GHPS)GrossiGrossi

AnnéeAnnée

1991199119941994199819982000200020012001

EtudeEtude

rétrospectiverétrospectiverétrospectiverétrospective rétrospectiverétrospectiveprospectiveprospective

rétrospectiverétrospective

NN

8080243243436436874874781781

% AgHBs+% AgHBs+

16162727171799

2,52,5

3 % des Greffés cardiaques sont Ag HBs+

Prévalence de l'hépatite C après Prévalence de l'hépatite C après transplantation cardiaquetransplantation cardiaque

AuteurAuteur

CadranelCadranelLunelLunelLunelLunel

AnnéeAnnée

199119911995199520002000

EtudeEtude

rétrospectiverétrospectiverétrospectiverétrospectiverétrospectiverétrospective

NN

8080469469874874

Ac VHC+ Ac VHC+ (%) (%)

2020

PCR +PCR +(%) (%)

Pré TCPré TCAc ou PCR+Ac ou PCR+

(%) (%)

004411

Post TCPost TC

10,410,4 77

5 % des Greffés cardiaques sont PCR HCV+

2.a. Histoire naturelle 2.a. Histoire naturelle des hépatites virales des hépatites virales

pré-greffes ou de novopré-greffes ou de novo

Greffe

Contage périopératoire

infection de novo

Infection chroniqueHépatopathie chronique

(Foie cardiaque / OH / NASH )

Receveur HBV / HCV+ (1-2%)

Greffon positif (5-10% )

Contage tardif

Immunosuppression

: Facteurs influençant l’évolution spontanée: Facteurs influençant l’évolution spontanée des hépatites B des hépatites B etet C C

Evolution spontanée des hépatites Evolution spontanée des hépatites de novode novo

1.1. Infection virale B ou C chronique active +++Infection virale B ou C chronique active +++ (>60%) (>60%)

Peu d’évolution sur 2 ans mais Peu d’évolution sur 2 ans mais CIRRHOSE RAPIDE <20 ansCIRRHOSE RAPIDE <20 ans

2.2. Hépatopathie aigue, subaigue Hépatopathie aigue, subaigue Hépatite fibrosante cholestatique (5%)Hépatite fibrosante cholestatique (5%) Zylberberg, Transplantation 1997

Lau, Gastroenterology 1992 Réactivation virale B Réactivation virale B

Décès rapide

3.3. Portage asymptomatiquePortage asymptomatique Peu fréquent, charge virale souvent très élevée

sur hépatite chronique ou de novosur hépatite chronique ou de novoDébut avant M3Début avant M3Évolution subfulminanteÉvolution subfulminanteCholestase biologique et histologique (prolifération ductulaire, Cholestase biologique et histologique (prolifération ductulaire, péricholangite) mimant une obstruction biliairepéricholangite) mimant une obstruction biliaireFibrose portale extensiveFibrose portale extensiveVirémie élevée VHC ou VHB > 6 logVirémie élevée VHC ou VHB > 6 log10 10 UI /ml UI /ml PCR in situ : 80% des hépatocytes +PCR in situ : 80% des hépatocytes +

Hépatite cholestatique fibrosante après Hépatite cholestatique fibrosante après transplantation cardiaquetransplantation cardiaque

Lim et al. Gastroenterology 1994Lim et al. Gastroenterology 1994

A suspecter systématiquement si cytolyse > 5 N ou cholestase aigue A suspecter systématiquement si cytolyse > 5 N ou cholestase aigue

Diag. Différentiels: Diag. Différentiels:

dysfonction myocardique, sepsis,dysfonction myocardique, sepsis,CMV, EBV, HSV ….IgM HAVCMV, EBV, HSV ….IgM HAVhépatite médicamenteuse hépatite médicamenteuse (bactrim, IS, hypolipémiants)(bactrim, IS, hypolipémiants)NASHNASH

HBV :HBV :Apparition de l’Ag HBs et d’une virémie post-greffeApparition de l’Ag HBs et d’une virémie post-greffeHCV : PCR HCV+ (Génotype 1 (> 55%), CV forte)HCV : PCR HCV+ (Génotype 1 (> 55%), CV forte)

Cas clinique:Cas clinique: SéroréversionSéroréversion tardivetardive (receveur Ac HBs/ Ac Hbc+) possible si IS majorée: (receveur Ac HBs/ Ac Hbc+) possible si IS majorée:

(01/07) bolus CORTICO pour rejet sévère à + 10 ans de la greffe (01/07) bolus CORTICO pour rejet sévère à + 10 ans de la greffe (07/07) Ac HBs+ (07/07) Ac HBs+ Ag HBs+, PCR HBV > 10 Ag HBs+, PCR HBV > 105 5 log UI/ml, transa > 5n log UI/ml, transa > 5n (11/07) Transa nles et PCR < 3 log sous baraclude, PBH : A1F1(11/07) Transa nles et PCR < 3 log sous baraclude, PBH : A1F1Inscription pour retransplantation CŒUR+REIN Inscription pour retransplantation CŒUR+REIN

Hépatite aigue B ou C Hépatite aigue B ou C de novode novo (hors FHC) (hors FHC) Un diagnostic Un diagnostic parfois parfois trompeur !trompeur !

Faux négatif Ac VHC (2Faux négatif Ac VHC (2èmeème ou 3 ou 3èmeème génération) génération)

patient greffé depuis 15 ans,patient greffé depuis 15 ans,hépatopathie chronique post greffe (F3-F4) étiquetée NASH probablehépatopathie chronique post greffe (F3-F4) étiquetée NASH probableIRC pré dialyseIRC pré dialyseSérologie HCV - jusqu’à 2007Sérologie HCV - jusqu’à 2007PCR + sur analyse rétrospective du sérumPCR + sur analyse rétrospective du sérum

→→ ARN VHC +++ (dépistage systématique si ALTARN VHC +++ (dépistage systématique si ALT↑)↑)

Faux positif du FibroscanFaux positif du Fibroscan®® et Insuffisance cardiaque et Insuffisance cardiaque

Patient transplanté cardiaque (1987)Patient transplanté cardiaque (1987)HCV+ de novo non traité, A1F1 (1999)HCV+ de novo non traité, A1F1 (1999)Retransplantation (2007) pour insuffisance cardiaque droite et ischémiqueRetransplantation (2007) pour insuffisance cardiaque droite et ischémique

Pré greffe Post greffe M + 6

ALT nl nl 64 UI/l

Fibroscan 44,3 kPa 3,8 kPa 6,4 kPa

Fibrotest A1F1

PBH Congestion A1F1

Fagiuoli, J Heart Lung Transplant 2001Fagiuoli, J Heart Lung Transplant 2001

Padoue, 85-96, 360 patients transplantés(R): Padoue, 85-96, 360 patients transplantés(R): 47% infection prégreffe, 53% infection de novo47% infection prégreffe, 53% infection de novo

absence de signe clinico-bio-morphologique d’hépatopathie en prégreffe. absence de signe clinico-bio-morphologique d’hépatopathie en prégreffe.

Cortico-cyclo-azaCortico-cyclo-aza

suivi 5 ans (HBV) et 8 ans (HCV) suivi 5 ans (HBV) et 8 ans (HCV)

8 (7)* cirrhoses, 4 (3)* décès liés à la maladie hépatique

*( ) = de novo

R ou D HCV ou HBV+: Evolution hépatique péjorative à moyen terme

Histoire naturelle de l'hépatite B Histoire naturelle de l'hépatite B de novode novo après transplantation cardiaqueaprès transplantation cardiaque

GrossiGrossi20012001

LunelLunel20002000

WedemeyerWedemeyer

19981998

NbNb

11 11 (de novo/ R+)(de novo/ R+)

6969(95%de novo)(95%de novo)

7474(93% de novo)(93% de novo)

Apparition Apparition ag HBs ag HBs

21 mois21 mois(5-130)(5-130)

22 mois22 mois

25 mois25 mois

% hépatite % hépatite chroniquechronique

45% sévère45% sévère

84% à 1 an84% à 1 an(ALT)(ALT)

100 %100 %

HBV-DNAHBV-DNA>5 log>5 log1010

9+ / 119+ / 11

CV élevéeCV élevée

Histologie/ DécèsHistologie/ Décès

3 décès 3 décès

3 (sub)fulm 3 (sub)fulm 2 cirrhoses2 cirrhoses3 décès 3 décès

(37% des décès)(37% des décès)

F3-F4 : 56%F3-F4 : 56%17% de décès17% de décès

suivi suivi (ans)(ans)

8.58.5

99

AuteurAuteur

CadranelCadranelZeinZein

SmithSmithFagiuoliFagiuoli

OngOng

AnnéeAnnée

1991199119951995199519951997199719991999

NN

20/8020/804/594/596/?6/?

12/15512/15523/48523/485

EvolutionEvolution

1 cirrhose (M14)1 cirrhose (M14)1 FHC1 FHC

2 IHC* (M45,M87)2 IHC* (M45,M87)2 IHC* (M50,M56)2 IHC* (M50,M56)

4 FCH (3 décès4 FCH (3 décès))

* insuffisance hépatocellulaire* insuffisance hépatocellulaire

Histoire naturelle de l'hépatite C Histoire naturelle de l'hépatite C de novode novo après après transplantation cardiaquetransplantation cardiaque

2.b. Survie des hépatites 2.b. Survie des hépatites virales pré-greffes ou de virales pré-greffes ou de

novonovo

Causes de mortalité tardive après Causes de mortalité tardive après transplantation cardiaquetransplantation cardiaque

Gallo J Heart Lung Transplant 1997Gallo J Heart Lung Transplant 1997

Cirrhose Cirrhose post-hépatitique post-hépatitique

3%3% autreautre7%7%

vascularite du greffonvascularite du greffon47%47%

techniquetechnique1%1%

rejet aigu 2%rejet aigu 2%

InfectionsInfections5%5%

AffectionAffectionantérieure antérieure

8%8%

TumeursTumeurs21%21%

mort subitemort subite6%6%

Survie après transplantation cardiaque:Survie après transplantation cardiaque:pas de différence ?pas de différence ?

Lunel , Gastroenterology 2000Lunel , Gastroenterology 2000

patients plus sévères (UNOS 1)?

Hépatite B: Survie inférieure sans traitement Hépatite B: Survie inférieure sans traitement

Wedemeyer JVHepatitis 2006+ Gastroenterology 2001 +Transplantation 1998 Wedemeyer JVHepatitis 2006+ Gastroenterology 2001 +Transplantation 1998

HBV DNA élevée (85% des cas)56% de fibrose extensive ou cirrhose (F3-4) à 8 ans 2 CHC Décès liés au foie : 17% à 8 ans, 27% à 11 ans

(vs. 0% si traitement antiviral efficace)

p < 0.05

Hépatite C : Survie inférieureHépatite C : Survie inférieure

Registre US des transplantés cardiaques (1994-2003)Suivi médian de 4 ansRégression logistique + pondération selon les facteurs confondantsAjustement selon l’âge du receveur et le statut VHC du receveur

Mortalité (Donneur Ac HCV+ vs D -)• à 1 an: 16.9% vs 8.2% • à 5 years : 41.8% vs 18.5% • à 10 years : 50.6% vs 24.3% (P<.001).

• ↑ décès hépatique: 13.7% vs 0.4% • ↑ décès par coronaropathie: 8.8% vs 3.6%• ↓ rejet cardiaque: 7.8% vs 16.5%

Gasink LB: JAMA 2006

3.Prise en charge après 3.Prise en charge après transplantation cardiaque transplantation cardiaque

des hépatites viralesdes hépatites virales

Traitement de l’hépatite B active Traitement de l’hépatite B active

Lamivudine +++ (Zeffix , Epivir 100 mg/j p.o)Lamivudine +++ (Zeffix , Epivir 100 mg/j p.o) Hépatite aiguë sévère ou chronique activeHépatite aiguë sévère ou chronique active Efficace et bien toléréeEfficace et bien tolérée

Diminution de la charge virale, normalisation ALT, Diminution de la charge virale, normalisation ALT, Seroconversion AgSeroconversion AgAc anti-HBe et amélioration histologique.Ac anti-HBe et amélioration histologique.

Résistance fréquente à moyen terme Résistance fréquente à moyen terme 63% après 14 mois63% après 14 mois

Limite le risque de cirrhose ou de CHC (?) Limite le risque de cirrhose ou de CHC (?)

Avenir : Analogues nucleo(s)(t)idiques adaptés à la Cl. Créat+++Avenir : Analogues nucleo(s)(t)idiques adaptés à la Cl. Créat+++Adéfovir (Hepsera) (1cp /j ) Adéfovir (Hepsera) (1cp /j ) Entécavir (Baraclude) (1 cp/j )Entécavir (Baraclude) (1 cp/j )Ténofovir (Viread) (1 cp/j)Ténofovir (Viread) (1 cp/j)

Interferon contre indiqué !!Interferon contre indiqué !! (rejet+++) (rejet+++)Dulai, Transplantation 1999, Grossi, Transplant Proc 2001,Dulai, Transplantation 1999, Grossi, Transplant Proc 2001,

Ko, J Heart Lung Transpl 2001Ko, J Heart Lung Transpl 2001

Traitement du Traitement du receveurreceveur HBV+ HBV+ : : bons résultats à court terme bons résultats à court terme

9 patients Ag HBs+ pré greffe9 patients Ag HBs+ pré greffeALT nles, ADN HBV < 200.000 cop/mlALT nles, ADN HBV < 200.000 cop/ml

Réactivation post greffe: 7/9Réactivation post greffe: 7/9Contrôle par Lamivudine : 7/7Contrôle par Lamivudine : 7/7Réactivation (Lam-R) à 2 ans : 3/7Réactivation (Lam-R) à 2 ans : 3/7Contrôle par Adéfovir : 3/3 Contrôle par Adéfovir : 3/3

Zampino R, Transplantation 2005

• Poursuite du traitement pré greffe si efficace• Traitement prophylactique si HBV inactive

ou analogue si réactivation virale• Surveillance PCR / transa / 3 mois

Traitements de Traitements de l’hépatite B de novol’hépatite B de novo post post TC: résultats à long termeTC: résultats à long terme

20 patients Ag HBs+ , FU 8 ans (1996-2004)20 patients Ag HBs+ , FU 8 ans (1996-2004)19/20 de novo, 90% Ag HBe+19/20 de novo, 90% Ag HBe+20% F0-1, 60% F420% F0-1, 60% F4HBV inactif Non traité (5%)HBV inactif Non traité (5%)Famciclovir : RV 1 (6%) , Résistance 16Famciclovir : RV 1 (6%) , Résistance 16

Lamivudine : RV 5 (33%), Résistance 10 Lamivudine : RV 5 (33%), Résistance 10 Adéfovir : RV 3 ou Ténofovir RV 1Adéfovir : RV 3 ou Ténofovir RV 1

Séroconversion HBs (0%) ou HBe (45%) Séroconversion HBs (0%) ou HBe (45%) Régression fibrose 6/7, cirrhose 2/3Régression fibrose 6/7, cirrhose 2/3CHC 5% CHC 5% 100% des décès liés au foie (5/9) chez patients Lam R100% des décès liés au foie (5/9) chez patients Lam R

Potthoff A, J Viral Hep 2006

Indications identiques aux sujets hors greffeMonothérapie efficace avec risque de résistanceIntêret du traitement prophylactique si greffe dérogatoire Ac HBc+?

Carence de protectionCarence de protection 6% des patients transplantés sont vaccinés 6% des patients transplantés sont vaccinés

65% absence de protection65% absence de protection26% guéris 26% guéris Grossi, 2001

Déficit de réponse humoraleDéficit de réponse humorale 40% de séroconversion post vaccinale 40% de séroconversion post vaccinale 20% si NYHA 420% si NYHA 4 50% si 2 séries vaccinale50% si 2 séries vaccinale Foster, ISHLT 2005Foster, ISHLT 2005

Risque infime si vacciné ?Risque infime si vacciné ? 23 R Ac HBs + sans prophylaxie antiviralesans prophylaxie antivirale Aucune séroréversion Ag HBs + Wang, Transplantation proceedings 2004Wang, Transplantation proceedings 2004

Importance de la vaccination anti-VHB Importance de la vaccination anti-VHB en pré greffe en pré greffe

Dépister et vacciner précocement si indication TC

INTERFERON contre indiquéINTERFERON contre indiqué

Ribavirine monothérapie: pas d’étude disponibleRibavirine monothérapie: pas d’étude disponible

AVENIR AVENIR …………antiprotéases, antipolymérases ?antiprotéases, antipolymérases ?…………Interféron Pegylé + Riba à distance de la greffe ???Interféron Pegylé + Riba à distance de la greffe ???

Traitement de l’hépatite C après Traitement de l’hépatite C après transplantation cardiaquetransplantation cardiaque

Interferon Pegylé:Interferon Pegylé:Utilisable à distance de la TC ? Utilisable à distance de la TC ?

Étude pilote, Étude pilote, ALFERONALFERON®® ( (Interféron leucocytaire naturel Interféron leucocytaire naturel ): ): n = 2 HBV + 4 HCV + 1 HBV-HCV ( tous génotype 1ou anti-HBe+) n = 2 HBV + 4 HCV + 1 HBV-HCV ( tous génotype 1ou anti-HBe+) 8,5 ans post TC8,5 ans post TC [7-16] [7-16] 6 MU x 3/sem x 1 an et FU: +1 an6 MU x 3/sem x 1 an et FU: +1 anComparaison vs. Groupes non traités (9) et non infectés (14)Comparaison vs. Groupes non traités (9) et non infectés (14)Rejet :Rejet :

1/7 ACR grade 3 (ISHLT) (arrêt de la cyclosporine)1/7 ACR grade 3 (ISHLT) (arrêt de la cyclosporine)Pas d’augmentation des rejets sous alféronPas d’augmentation des rejets sous alféron vs. contrôles vs. contrôles

Réponse :Réponse :Répondeurs biologiques : 7/7Répondeurs biologiques : 7/7ALT normales persistantes à 1 an : 6/7ALT normales persistantes à 1 an : 6/7Répondeurs virologiques : 6/7Répondeurs virologiques : 6/7PCR négative à 1 an post FU : 3/7 !!PCR négative à 1 an post FU : 3/7 !! Fagiuoli, Transplantation 2003

Risque immunostimulant de l’IFN limité par phénomène de tolérance tardive ?

4. Greffe dérogatoire 4. Greffe dérogatoire Donneur Ac anti-HBc+ / Ag HBs- Donneur Ac anti-HBc+ / Ag HBs-

ou Ac anti-VHC+ou Ac anti-VHC+

Lefrere JJ, Transfusion 1997

ObjectifsObjectifs augmenter le pool de greffons disponiblesaugmenter le pool de greffons disponibles Limiter la mortalité sur listeLimiter la mortalité sur liste Ne pas augmenter la morbi-mortalité en post greffe Ne pas augmenter la morbi-mortalité en post greffe

pool de donneurs en Ile de France:pool de donneurs en Ile de France: Ac HBc + : 13% Ac HBc + : 13% Ac VHC+ : 1 à 5%Ac VHC+ : 1 à 5%

Donneur+ : Réglementations depuis 2006Donneur+ : Réglementations depuis 2006

Si urgence vitale :Si urgence vitale : Donneur Ag HBs+Donneur Ag HBs+

« Si absence d’alternative et pronostic vital engagé » « Si absence d’alternative et pronostic vital engagé » ::

Le patient (ou sa famille si nécessaire) sera au préalable informé Le patient (ou sa famille si nécessaire) sera au préalable informé des risques avec des risques avec consentement écritconsentement écrit..

Donneur Ac HBc et Ag HBs- (AcHBs + ou -) Donneur Ac HBc et Ag HBs- (AcHBs + ou -) quelque soit le statut quelque soit le statut VHB du receveurVHB du receveur

Donneur Ac HCV+ si et seulement si Donneur Ac HCV+ si et seulement si receveur PCR HCV positifreceveur PCR HCV positif

Donneur HBc+

Donneur: sérologie VHC+ Protocoles dérogatoires (AFSSAPS)

DDoonneur anti-HBc + à risque ? : NONnneur anti-HBc + à risque ? : NON

De Feo, Transplantation Proceedings 2005

• Absence de dépistage de l’anti-HBc en Italie avant 2002• Analyse rétrospective du sérum des receveurs• Greffon AgHBs- / Ac HBc+• Pas de prophylaxie

Suivi Greffes dérogatoires (2006-2008)Suivi Greffes dérogatoires (2006-2008)(tout organe)(tout organe)

Donneurs Donneurs : : 274 Donneurs 274 Donneurs anti-HBc+ anti-HBc+ utilisés dont 64 DIF (foie ou rein)utilisés dont 64 DIF (foie ou rein) 6 Donneurs Ac VHC+6 Donneurs Ac VHC+ (69 proposés…) (69 proposés…)

Receveurs :Receveurs : 572 greffes anti-HBc+ 572 greffes anti-HBc+ dont TR (412), TH (125), dont TR (412), TH (125), TC(21)TC(21), TP , TP

(13), Visage (1)(13), Visage (1) 12 greffes anti-VHC+ 12 greffes anti-VHC+ dont TH (6),TR (5), TC (1)dont TH (6),TR (5), TC (1)

Sous utilisation en TC :Sous utilisation en TC : 7.5% des greffons dérogatoires utilisés7.5% des greffons dérogatoires utilisés 2% des greffes cardiaques avec greffe dérogatoire2% des greffes cardiaques avec greffe dérogatoire

Surveillance : Surveillance :

0.8 % d’infection0.8 % d’infection (Apparition de l’Ag HBs ou PCR HBV) (Apparition de l’Ag HBs ou PCR HBV) : : (4/514) (4/514)

3.5% si naïf vs. 0.6% si R anti-HBc+ vs. 0% vacciné3.5% si naïf vs. 0.6% si R anti-HBc+ vs. 0% vacciné

2.4% si TH, 0.2% si TR, 0% si TC+P2.4% si TH, 0.2% si TR, 0% si TC+P

8,2% de séroconversion anti-HBc8,2% de séroconversion anti-HBc (30/362 dont 21 persistantes) (30/362 dont 21 persistantes)

aucun cas décrit si TCaucun cas décrit si TC (mais 21 patients seulement) (mais 21 patients seulement)

Risque faible en Transplantation cardiaquePrivilégier les Receveurs vaccinés

Hépatite B et C en Transplantation cardiaque: Hépatite B et C en Transplantation cardiaque: Conclusions Conclusions

3 groupes distincts: 3 groupes distincts: Anciens patients greffés et infectésAnciens patients greffés et infectés

traitement VHB traitement VHB dépistage F4 et CHCdépistage F4 et CHC évaluation histologique+++ si retransplantation indiquéeévaluation histologique+++ si retransplantation indiquée

Patients HBV ou HCV sur liste Patients HBV ou HCV sur liste évaluation histologique+++ évaluation histologique+++ discuter greffe combinée cœur/foie si F4discuter greffe combinée cœur/foie si F4

UNOS TH+TC (n = 47): 6 VHC+ UNOS TH+TC (n = 47): 6 VHC+ GHPS TH+TC (n = 3) : 1 VHB+ GHPS TH+TC (n = 3) : 1 VHB+

Greffes dérogatoire depuis 2006 Greffes dérogatoire depuis 2006 vaccination systématique prégreffevaccination systématique prégreffe IgHBs car réactivation virale potentielleIgHBs car réactivation virale potentielle

AU TOTAL : Prise en charge spécialisée et multidisciplinaire ++++AU TOTAL : Prise en charge spécialisée et multidisciplinaire ++++