Nouvelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans la prise en

charge de l’HTA ESH 2007/ relecture 2009

Dr Bouchama Rabeh

Unité de cardiologieservice de médecine interneEPH elhakim okbi Guelma

Guelma, 9 octobre 2012

Introduction:

- 25 % uniquement des hypertendus sont à la fois diagnostiqués, traités et dont les chiffres sont contrôlés

- 7 millions de décès annuels dans le monde.

Définition de l’HTA

ESH/ESC 2007

Epidémiologie :

-la prévalence en Algérie est de 30%.

- Après 45 ans, près d’1 Algérien sur 2 est hypertendu

- Population hypertendu connue et traitée : 1/5

HTA facteur de risque cardiovasculaire:

- le risque commence et augmente de façon linéaire à partir de PAS >115 mmHg et de PAD >75mmHG

- pour une augmentation de 20mmHg de la PAS et 10mmHg de la PAD il y a un doublement de la mortalité cardio-vasculaire

- PAS : plus prédictif de survenue de complications cardio-vasculaires. 

Physiopathologie: ???

SRAA

Retentissements de l’HTA: 1. Atteinte vasculaire : la micro et la macroangiopathie hypertensive.

2. Atteinte cardiaque : HVG, dysfonction diastolique, coronaropathie, arythmie ( ACFA) , dysfonction systolique.

3. Atteinte cérébrale : AVC

4. Atteinte rénale : microalbuminurie ( marqueur de lésions rénales, et un prédicteur puissant de mortalité totale et de morbi-

mortalité cardiovasculaire), IR. 

5. Atteinte ophtalmique: rétinopathie hypertensive.

Diagnostic positif :

- Larges variations.

- multiplier les mesures avant de confirmer le diagnostic ( quelques jours à plusieurs mois)

- en général 2 mesures par consultation, et au moins 2 à 3 consultations.

- différentes méthodes : consultation, MAPA, automésure.

Pression artérielle de consultation

ESH/ESC 2007

MAPA et automesureESH/ESC 2007

ESH/ESC 2007

Evaluation du patient hypertendu :

- Autres facteurs de risque cardiovasculaires

- Pathologies associées pouvant affecter le pronostic et orienter le traitement

- Retrouver une étiologie à l’HTA.

- Rechercher une atteinte des organes cibles ou une pathologie cardio-vasculaire.

Autres facteurs de risque cardiovasculaires

ESH/ESC 2007

Retrouver une étiologie à l’HTA

Rechercher une atteinte des organes cibles

ESH/ESC 2007

pathologies cardio-vasculaires

ESH/ESC 2007

Traitement :

Objectifs du traitement:

- Obtenir une réduction maximale du risque cardiovasculaire global (Traiter non seulement l’HTA, mais aussi

tous les facteurs de risque réversibles (tabagisme, dyslipidémie, diabète, etc.)

- traiter les pathologies associées.

- Faire passer la PAS et la PAD au-dessous de 140/90 mmHg ( 130-139……80-85)

L'attitude retenue en 2009 est de ne fixer qu'un seul objectif : moins de 140-90 mmHg dans tous les cas, c'est-à-dire chez les patients à bas, moyen et haut risque cardiovasculaire (incluant les diabétiques, les insuffisants rénaux et la prévention secondaire), sans descendre en dessous de 130-80 mmHg. L'intervalle cible retenu est de 130 à 139 pour la systolique et de 80 à 85 pour la diastolique. ( INVEST///VALUE///ONTARGET)

Bénéfices du traitement antihypertenseur

- la diminution de la PA réduit : La mortalité totale Mortalité cardiovasculaire. La morbidité cardiovasculaire ( AVC, IDM…)

Moyens thérapeutiquesRègles hygiéno-diététiques :

20 mmHg pour 10 kg de perte de poids,15 mmHg pour un régime de type DASH (fruits et

légumes et en laitages allégés),10 mmHg si les apports sodés sont limités à 6 g par jour de NaCl,10 mmHg pour une activité physique régulière (au moins 30 de marche rapide/J),5 mmHg si la consommation de boissons alcoolisées est limitée ( 3 verres par jour chez l’homme et 2

verres chez la femme).

Traitements pharmacologiques :

Les classes thérapeutiques:

5 familles pharmacologiques ont démontré, dans des essais de morbi-mortalité, un rôle de prévention des complications cardiovasculaires chez l’hypertendu.Ce sont les diurétiques, les bêtabloquants, les IEC, les antagonistes calciques et les ARAII. Ce bénéfice paraît essentiellement associé à la baisse tensionnelle induite par le traitement.

Bêtabloquants : la controverse continue

En l'absence d'indication préférentielle pour des bêtabloquants non

vasodilatateurs, il serait préférable d'utiliser des bêtabloquants avec des

propriétés vasodilatatrices (carvédilol, céliprolol, nébivolol). Cependant,

le comité de rédaction regrette qu'aucun grand essai thérapeutique n'ait

été réalisé dans l'HTA avec ces nouveaux médicaments (ESH 2009).

choix du traitement antihypertenseur :

Monothérapie via association

Les recommandations 2007 conseillaient l'utilisation d'une association fixe à faible dose en cas de pression artérielle élevée (grade II et grade III) ou chez les patients à haut, voire très haut risque cardiovasculaire. La réflexion 2009 est un peu plus volontariste, proposant à ces patients à haut risque de démarrer leur traitement d'emblée par une association de médicaments à dose habituelle, pour baisser plus rapidement la pression artérielle, et si possible d'utiliser une association fixe pour en faciliter l'observance.

Les bloqueurs du système rénine-angiotensine prennent toute leur place comme médicaments devant faire partie d'une association.

Quelle association recommander ?

L'association de bêtabloquant et de diurétique n'était déjà plus listée en 2007 comme association préférentielle.

Le schéma en « hexagone » a été simplifié pour un trapèze où ne figurent plus que 4 classes: ARAII, IEC, IC, DIU

Mise en route du traitement antihypertenseur :

Cas particuliersDiabétique

Insuffisant rénal

Hypertension du sujet âgé:

L'étude HYVET a enfin démontré que baisser la pression artérielle chez l'hypertendu de plus de 80 ans se traduit par une diminution des événements cardiovasculaires (mortalité par AVC, mortalité globale, insuffisance cardiaque).

Atteinte cérébro-vasculaire

Femme enceinte

HTA résistante Définition: Des cas où la pression artérielle demeure au-dessus de la cible fixée, alors que le traitement comporte, outre les mesures hygiéno-diététiques, trois antihypertenseurs à dose adéquate, dont un diurétique.

Causes :

Fausse HTA (erreur technique, blouse blanche…).

inobservance du traitement.

Règles hygiéno-diététiques non suivies (sel: un régime normo-sodé = 6gr/24h,

correspond à une natriurèse de 100meq/24 heures), prise de poids, alcool, etc.).

Prise de médicaments qui augmentent la PA (CTC, AINSI, contraceptifs oraux,

cocaïne, sympathomimétiques… etc.).

Cause secondaire

Urgence hypertensive

- Elévation sévère de la pression artérielle + atteinte aigue des organes cibles = TRT d’urgence parentérale.

TRT des facteurs de risque

HTA secondaire

En pratique, Il existe des exceptions, pour lesquelles il faut chercher une HTA secondaire:

- Elément évocateur durant l’évaluation initiale: interrogatoire, clinique, biologie.

- HTA sévère d’apparition brutale.

- HTA survenant chez un sujet jeune.

- HTA résistante.

ConclusionL’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et les traitements antihypertenseurs réduisent significativement ce risque.

Malgré cela les études réalisées indiquent que:1- Une population non négligeable d’ hypertendus ne sont pas au courant de leur pathologie, ou s’ils le sont ne sont pas traités2- Il est rare que la pression cible soit atteinte.

C’est sans doute la raison pour laquelle l’HTA reste la principale cause de mortalité dans le monde

Cela souligne l’absolue nécessité d’étendre les procédures qui permettent de diagnostique l’HTA, et de << capter>> un plus grand nombre de patients afin qu’ils soient soumis à un traitement efficace.