PATHOLOGIE ORTHOPEDIQUE PATHOLOGIE ORTHOPEDIQUE DE L’ENFANTDE L’ENFANT

Cours Master 2 Cours Master 2Faculté de MédecineFaculté de Médecine

ULBULB

R.ELBAUMR.ELBAUMClinique Edith CavellClinique Edith Cavell

CHU ErasmeCHU Erasme

PROGRAMME DE PROGRAMME DE COURSCOURS RAPPEL SUR LA CROISSANCE EN ORTHOPEDIE RAPPEL SUR LA CROISSANCE EN ORTHOPEDIE EXAMEN ORTHOPEDIQUE DU NOUVEAU NE EN MATERNITE EXAMEN ORTHOPEDIQUE DU NOUVEAU NE EN MATERNITE

LA LUXATION CONGENITALE DE LA HANCHELA LUXATION CONGENITALE DE LA HANCHE LE PIED BOT VARUS EQUINLE PIED BOT VARUS EQUIN LES TROUBLES DE LA STATIQUE RACHIDIENNE (SCOLIOSE , LES TROUBLES DE LA STATIQUE RACHIDIENNE (SCOLIOSE ,

CYPHOSE…)CYPHOSE…) LES TROUBLES STATIQUES DES MI et LES ANOMALIES LES TROUBLES STATIQUES DES MI et LES ANOMALIES

ROTATIONNELLES ROTATIONNELLES LA BOITERIE CHEZ L’ENFANT LA BOITERIE CHEZ L’ENFANT  L’EPIPHYSIOLYSE FEMORALE SUPERIEURL’EPIPHYSIOLYSE FEMORALE SUPERIEUR LA MALADIE DE LEGG CALVE PERTHESLA MALADIE DE LEGG CALVE PERTHES TRAUMATOLOGIE PEDIATRIQUE ET LES OSTEOCHONDROSES TRAUMATOLOGIE PEDIATRIQUE ET LES OSTEOCHONDROSES

L’ALGODYSTROPHIE CHEZ L’ENFANT L’ALGODYSTROPHIE CHEZ L’ENFANT

Références Références bibl iographiquesbibliographiques

Tachdjan. Tachdjan. Paediatric Orthopaedics 4vol Paediatric Orthopaedics 4vol Ed.Ed. Saunders. Saunders.

OrthopédiatrieOrthopédiatrie vol 1 à 5 Conférences Enseignement vol 1 à 5 Conférences Enseignement SOFCOTSOFCOT

Monographie du GEOP Monographie du GEOP (Sauramps Médical)(Sauramps Médical) Journal of Paediatric OrthopaedicsJournal of Paediatric Orthopaedics Lippincot Raven Lippincot Raven Bernard Chastan. Bernard Chastan. Réeducation des pieds botsRéeducation des pieds bots

Ed .Frison –RocheEd .Frison –Roche Lynn T. Staheli. Lynn T. Staheli. Fundamental of Pediatrics Fundamental of Pediatrics

Orthopedics Orthopedics LippincotLippincot Mercer Rang. Mercer Rang. Children’s fracturesChildren’s fractures Lippincot Lippincot ……..

« l’art de prévenir et de corriger dans les enfants les difformités du corps ».

Nicolas Andry (1741)

ORTHOPEDIE ORTHOPEDIE (PEDIATRIQUE)(PEDIATRIQUE)

< grec ortho paedos< grec ortho paedos

INTRODUCTIONINTRODUCTION

L ’enfant n’est pas un adulte en L ’enfant n’est pas un adulte en miniatureminiature

Particularités propres à l ’orthopédie Particularités propres à l ’orthopédie pédiatriquepédiatrique

Connaissance du potentiel de Connaissance du potentiel de remodelage mais ne pas le surestimerremodelage mais ne pas le surestimer

Notre acte aura des conséquences à Notre acte aura des conséquences à très long terme.très long terme.

LA CROISSANCE EN LA CROISSANCE EN ORTHOPEDIE ORTHOPEDIE PEDIATRIQUEPEDIATRIQUE

Croissance et Croissance et développement du système développement du système ostéoarticulaireostéoarticulaire

Croissance osseuseCroissance osseuse Croissance du rachisCroissance du rachis Croissance des extrémitésCroissance des extrémités Elasticité périnataleElasticité périnatale

LA CROISANCE LA CROISANCE OSSEUSEOSSEUSE

Ossif ication Primaire et Ossif ication Primaire et secondairesecondaire

LongitudinaleLongitudinale Rôle du cart i lage de Rôle du cart i lage de

croissancecroissance Noyau épiphysaireNoyau épiphysaire Rôle du périosteRôle du périoste

LA CROISSANCE LA CROISSANCE OSSEUSEOSSEUSE

OSSIFICATION PRIMAIRE OSSIFICATION PRIMAIRE - - OSSIFICATION DES MEMBRANES OSSIFICATION DES MEMBRANES

(os plats)(os plats) - OSSIFICATION ENCHONDRALE - OSSIFICATION ENCHONDRALE

(os longs ,rachis ,épiphyse et (os longs ,rachis ,épiphyse et apophyses)apophyses)

OSSIFICATION SECONDAIREOSSIFICATION SECONDAIRE -Os primaire-Os primaire

L’OSSIFICATION L’OSSIFICATION PRIMAIREPRIMAIRE

L’OSSIFICATION L’OSSIFICATION SECONDAIRESECONDAIRE

Avant la naissance Après la naissance

En conclusion, la croissance En conclusion, la croissance c’est:c’est:

LA CROISANCE STATURALELA CROISANCE STATURALE

Croissance staturale Croissance staturale prépubertaire :prépubertaire :

25 cm / 1an 25 cm / 1an 7cm/an 4ans 7cm/an 4ans

4 à 5 cm/an 10 ans 4 à 5 cm/an 10 ans (sauf pic des 7ans)(sauf pic des 7ans)

Croissance staturale Croissance staturale pubertairepubertaire : :

ǫ ǫ 11 ans 11 ans δδ 13 ans13 ans

Croissance des membres Croissance des membres inferieursinferieurs

4- 6ème semaine embryonnaire

Croissance des membres Croissance des membres inferieursinferieurs

Naissance 20 CM

Fin de croissance 80CM

9CM

7CM4CM

45CM

35CM

X 5

Croissance des membres Croissance des membres inferieursinferieurs

En longueur En longueur Prox Dist Prox Dist fémur 30% 70%fémur 30% 70%

Tibia 60% 40%Tibia 60% 40%

GENOU 65% croissance MIGENOU 65% croissance MI

La croissance vertébraleLa croissance vertébrale

Chaque vertèbre possède 3 à 4 carti lages de croissancechaque corps vertébral est constitué d’un carti lage de croissance supérieur et d’un carti lage de croissance inférieur . Ces 2 carti lages de conjugaison tendent à s’ossifier l ’un vers l ’autre, vers le centre du corps vertébral. A 10A apparaissent les l istels marginaux supérieur et inférieur qui vont progresser d’avant en arrière tout en s’ossif iant progressivement et se fusionnant au corps vertébral. L’ossif ication de toutes les vertèbres n’est définit ive que vers 20A

CROISSANCE DU RACHISCROISSANCE DU RACHIS

LA CROISSANCE LA CROISSANCE STATURALESTATURALE

0

10

20

30

40

50

60

70

NN 2ANS

TAI LLEASSI SEMEMBRESI NFERI EURS

1AN 17ANS

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

Pas de coopération Pas de coopération du patientdu patient

Conditions d’examenConditions d’examen optimalesoptimales

PatiencePatience // observatiobservati oonn Cranio caudaleCranio caudale

« LE SYNDROME DU BEBE « LE SYNDROME DU BEBE MOULE »MOULE »

(Dunn- Lyod-Roberts)(Dunn- Lyod-Roberts)

PlagocéphaliePlagocéphalie

ScolioseScoliose

LCHLCH

Déformation Déformation

postural de postural de

piedspieds

CrâneCrâne Déformations passagèresDéformations passagères Asymétries facialesAsymétries faciales plagiocéphaliesplagiocéphalies DysmorphiesDysmorphies Palpation des sutures Palpation des sutures

(craniosténose)(craniosténose) Traumatisme obstétrical Traumatisme obstétrical

(# en balle de ping pong)(# en balle de ping pong)

TORTICOLI CONGENITAL TORTICOLI CONGENITAL MUSCULAIREMUSCULAIRE

inclinaison du côté de inclinaison du côté de la lésion , regard la lésion , regard controlatérale et controlatérale et translation de la têtetranslation de la tête

Rétraction du chef Rétraction du chef sternale et sternale et claviculaireclaviculaire

asymétrie facialeasymétrie faciale

Le tort icolis congénital est Le tort icolis congénital est caractérisé par:caractérisé par:

Une oliveUne olive Une plagiocéphalieUne plagiocéphalie

•Entre la 1ère et la 8ème semaineEntre la 1ère et la 8ème semaine

•Disparition entre 2et 6 moisDisparition entre 2et 6 mois

•35%35%

Prise en charge du TCMPrise en charge du TCM < 4M Kiné ++< 4M Kiné ++

> 8M Traitement ortho > 8M Traitement ortho (minerve,corset,casque,coussin…)(minerve,corset,casque,coussin…)

mais…controversémais…controversé

> 18-24M CHIRURGIE> 18-24M CHIRURGIE Allongement en Z (Dubousset)Allongement en Z (Dubousset) Ténotomie uni ou bipolaireTénotomie uni ou bipolaire Ténotomie percutanée Ténotomie percutanée

Membre supérieurMembre supérieur

Attitude spontanéeAttitude spontanée MobiliteMobil ite Palpation espace sus-claviculairePalpation espace sus-claviculaire Réflexe archaïque Réflexe archaïque

(grasping,Moro…)(grasping,Moro…)

MembreMembre supérieur supérieur

Si impotence fonctionnelleSi impotence fonctionnelle

1. Trauma obstétrical

(# clavicule, # humérus)

2. Paralysie obstétricale

(POPB)

3. SEPSIS!!!

Paralysie du Plexus Paralysie du Plexus Brachial (POPB)Brachial (POPB)

Paralysie du Plexus Paralysie du Plexus Brachial (POPB)Brachial (POPB)

Duchenne-Erb (>80%)Duchenne-Erb (>80%)(paralysie haute)(paralysie haute)C5 à C7 C5 à C7 Adduction/RI/PronationAdduction/RI/Pronation

Klumpke (5%)Klumpke (5%)(paralysie basse)(paralysie basse)C8 et T1 Flexion du coude et C8 et T1 Flexion du coude et supination de l’avant-brassupination de l’avant-bras

Complète C5 à T1 Membre Complète C5 à T1 Membre supérieur atteint inerte avec supérieur atteint inerte avec absence de tous les réflexesabsence de tous les réflexes

Etiologie du POPB Etiologie du POPB

Etirement radiculaire lors Etirement radiculaire lors de l’accouchement soit par de l’accouchement soit par abaissement de l’épaule ou abaissement de l’épaule ou par traction sur le bras.par traction sur le bras.

Gros poids sup 4kgGros poids sup 4kg Dystocie d’épauleDystocie d’épaule SiègeSiège Obésité maternelleObésité maternelle

Coll A.Gilbert

Prise en charge du POPBPrise en charge du POPB

Physio dès les premiers jours (Pathologie E)Physio dès les premiers jours (Pathologie E)

PMS (Posture,Mobilisation,Stimulation)PMS (Posture,Mobilisation,Stimulation)

Chirugie nerveuse si Biceps=0 >3moisChirugie nerveuse si Biceps=0 >3mois >2A: Transfert Musculaire>2A: Transfert Musculaire• Libération sous scapulaireLibération sous scapulaire• Transfert Grand DorsalTransfert Grand Dorsal• Opération de SteindlerOpération de Steindler > 3/4A: Geste Osseux> 3/4A: Geste Osseux• Ostéotomie humérale de dérotationOstéotomie humérale de dérotation

LA HANCHE DU NOUVEAU NELA HANCHE DU NOUVEAU NE

LA LUXATION LA LUXATION CONGENITALE DE HANCHECONGENITALE DE HANCHE

Notions fondamentales Notions fondamentales

1/1000 à 2000 nn1/1000 à 2000 nn 6 filles pour 1 garçon6 filles pour 1 garçon De la simple dysplasie à la luxation complèteDe la simple dysplasie à la luxation complète Facteurs de risques:Facteurs de risques:• ATCD ATCD • SiègeSiège• gémellaritégémellarité• Autres déformations posturalesAutres déformations posturales Risque de luxation blancs/noirs :16/1Risque de luxation blancs/noirs :16/1

31 Mai 200631 Mai 2006

Prédisposit ions ethniquesPrédisposit ions ethniques

Indiens Navajo67/1000

Lapons 50/1000

Pays Bigouden 67/1000

ANATOMOPATHOLOGIE

Ilion

Pubis

Ischion

Diaphyse

Cotyle

Tête fémorale

LA LUXATION EST TOUJOURS POSTERO-

SUPERIEUR

I l existe différents types I l existe différents types de LCHde LCH

SANS INTERPOSITION AVEC INTERPOSITION IRREDUCTIBLE

LE DIAGNOSTIC DE LA LE DIAGNOSTIC DE LA LCH EST:LCH EST:

Clinique!!!Clinique!!!

Echographique (de la naissance à Echographique (de la naissance à

4mois)4mois)

Radigraphique (à partir du 4Radigraphique (à partir du 4 èmeème mois) mois)

RECHERCHE POSTURE RECHERCHE POSTURE INTRAUTERINEINTRAUTERINE

(R.SERINGE)(R.SERINGE)

SIEGE +++

L’ASYMETRIE !!! !! !L’ASYMETRIE !!! !! !

La Manoeuvre d’ORTOLANI (1937)La Manoeuvre d’ORTOLANI (1937)

RECHERCHE DE L’INSTABILITE

MANŒUVRE D’ORTOLANIMANŒUVRE D’ORTOLANI

RESSAUT DE REDUCTION

LE SIGNE DELE SIGNE DE BARLOW (1962)BARLOW (1962)

= Signe du Piston= Signe du Piston

SIGNES CLINIQUES SIGNES CLINIQUES ASSOCIESASSOCIES

Plis cutanés Plis cutanés asymétriquesasymétriques

Rétraction des Rétraction des adducteursadducteurs

!!! Si LCH bilat!!! Si LCH bilat Limitation Limitation

d’abductiond’abduction

SIGNES CLINIQUES SIGNES CLINIQUES ASSOCIESASSOCIES

Signe de GaleazziSigne de Galeazzi

Asymétrie de longueur

Avant 4 mois

échographie

Après 4 mois

radiographie

Confirmation du diagnostic cliniqueConfirmation du diagnostic clinique

L’échographie L’échographie

Cartilageen Y

Tête fémorale

Ilion

pubis

limbusCartilageacétabulaire

Cartilagepubien

pulvinarFC

A PARTIR DE LA 4ème SEMAINE

HANCHE NHANCHE LUXEE

LA RADIOGRAPHIELA RADIOGRAPHIE

A PARTIR DU 4ème MOIS

Prise en charge de la Prise en charge de la LCHLCH Posture de stabilisation et de recentragePosture de stabilisation et de recentrage

par culotte d’abduction (Frejka,Calin…)par culotte d’abduction (Frejka,Calin…)

Réduction progressiveRéduction progressiveambulatoire:Pavlikambulatoire:PavlikHospitalisation:Traction +PPP Hospitalisation:Traction +PPP

Réduction sanglanteRéduction sanglante Chirurgie des séquellesChirurgie des séquelles

METHODE DE METHODE DE REDUCTIONREDUCTION

► HARNAIS DE PAVLIKHARNAIS DE PAVLIK

Principe du Harnais de PavlikPrincipe du Harnais de Pavlik

•Traction progressive au zénithTraction progressive au zénith

Réduction par traction progressive au zénithRéduction par traction progressive au zénith

La mise en rotation externe et l’abduction sont très progressives afin de ménager la vascularisation de la tête

METHODE DE METHODE DE STABILISATIONSTABILISATION

Platre Pelvi Pédieux 3-4 MoisPlatre Pelvi Pédieux 3-4 Mois Orthèse d’abduction +/-4moisOrthèse d’abduction +/-4mois

•REDUCTION SANGLANTE AVEC REDUCTION SANGLANTE AVEC CAPSULORRAPHIECAPSULORRAPHIE

Ostéotomie pelvienneOstéotomie pelvienne

> 18M > 18M Ostéotomie de SALTEROstéotomie de SALTER Si dysplasie résiduelleSi dysplasie résiduelle Associée à une Associée à une

réduction sanglanteréduction sanglante Associée ou non à une Associée ou non à une

ostéotomie fémoraleostéotomie fémorale

SCHEMA SCHEMA THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

Simple instabilité: surveillanceSimple instabilité: surveillance luxabilité:culotte d’abductionluxabilité:culotte d’abduction LCH réductble:PavlikLCH réductble:Pavlik LCH irréductible<3M: Pavlik ou abstentionLCH irréductible<3M: Pavlik ou abstention LCH irréductibleLCH irréductible>3M: Traction+PPP>3M: Traction+PPP

Réduction sgl (rarrissime)Réduction sgl (rarrissime) LCH> 18M: Réduction Sgl+/_ Ostéotomie LCH> 18M: Réduction Sgl+/_ Ostéotomie

pelvienne pelvienne

LE PIED DU NOUVEAU LE PIED DU NOUVEAU NENE

PIEDS : La « Check l ist »PIEDS : La « Check l ist »

Déformations cliniqueDéformations clinique Position spontanéePosition spontanée Morphologie globaleMorphologie globale Mobilité globaleMobil ité globale Réductibil i té active et Réductibil i té active et

passivepassive Testing musculotendineuxTesting musculotendineux Souplesse articulaireSouplesse articulaire

EXAMEN CLINIQUE DES PIEDSEXAMEN CLINIQUE DES PIEDS

DEFORMATION CONGENITALE DEFORMATION CONGENITALE DES PIEDSDES PIEDS

Pied TalusPied Talus calcaneovalguscalcaneovalgus Metatarsus Metatarsus

adductus or Varusadductus or Varus

Pied bot varus Pied bot varus équinéquin

Pied convexe Pied convexe congénitalcongénital

AutresAutres

DEFORMATION DEFORMATION COMMUNECOMMUNE

MALFORMATION MALFORMATION COMPLEXECOMPLEXE

DEFORMATIONS DEFORMATIONS CONGENITALES DES PIEDSCONGENITALES DES PIEDS

0,1%0,1% Période embryonnairePériode embryonnaire Étiologie génétiqueÉtiologie génétique Non réductibleNon réductible Traitement Traitement

conservateur précoce conservateur précoce et chirurgieet chirurgie

Associé à d’autres Associé à d’autres anomalies anomalies congénitalescongénitales

1,5 – 5%1,5 – 5% Période foetalePériode foetale Facteur mécaniqueFacteur mécanique réductibleréductible Correction avec ou Correction avec ou

sans traitementsans traitement Associé à d’autres Associé à d’autres

déformations déformations posturalesposturales

MALFORMATIONMALFORMATIONDEFORMATIONDEFORMATION

La déformation du pied est parfois La déformation du pied est parfois la partie visible de l ’ iceberg!!! la partie visible de l ’ iceberg!!!

METATARSUS ADDUCTUS METATARSUS ADDUCTUS ou METATARSUS VARUS?ou METATARSUS VARUS?

ADDUCTION ADDUCTION LISFRANCLISFRANC

Traitement du Métatarsus Traitement du Métatarsus AdductusAdductus

AbstentionAbstention KinéKiné Plâtres successifsPlâtres successifs chaussures chaussures

thérapeutiquesthérapeutiques ChirurgieChirurgie

PIED BOT VARUS PIED BOT VARUS ÉQUINÉQUIN

SupinationSupination VarusVarus

AdductionAdduction

ÉquinÉquinTerminologieTerminologieTerminologieTerminologieColl F.Chotel

ANATOMO PATHOLOGIEANATOMO PATHOLOGIE

1.1. EquinEquin

2.2. Adduction du bloc calcaneo Adduction du bloc calcaneo pedieuxpedieux

3. Adduction Chopart + Lisfranc3. Adduction Chopart + Lisfranc

L’EQUINL’EQUIN

Rétraction du Rétraction du Tendon d’AchilleTendon d’Achille

Nœud Fibreux Nœud Fibreux Postéro-Externe Postéro-Externe (NFPE):(NFPE):

1.1. Capsule tibio-Capsule tibio-talienne et tibio-talienne et tibio-calcanéennecalcanéenne

2.2. Gaine des Gaine des péronierspéroniers

3.3. Faisc Post LLEFaisc Post LLE

LA ROTATION DU BLOC CALCANEO-LA ROTATION DU BLOC CALCANEO-PEDIEUX (BCP)PEDIEUX (BCP)

ADDUCTION APADDUCTION AP

--Capsule talo-naviculaireCapsule talo-naviculaire

-ligament en Y de Chopart-ligament en Y de Chopart

-l'adducteur du gros orteil-l'adducteur du gros orteil

-la loge plantaire interne-la loge plantaire interne-Le Nœud Fibreux Antéro-interne (NFAI)Le Nœud Fibreux Antéro-interne (NFAI)

CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

HAROLD AND WALKERHAROLD AND WALKER PONSETI AND SMILEYPONSETI AND SMILEY CATERALLCATERALL PIRANIPIRANI

DIMEGLIODIMEGLIOGrade I : soft soft

Grade II : soft stiff

Grade III : stiff soft

Grade IV : stiff stiff

PRISE EN CHARGE DU PRISE EN CHARGE DU PIED BOT VARUS EQUINPIED BOT VARUS EQUIN

Actuellement deux traitements Actuellement deux traitements font références: font références:

Raphael SERINGERaphael SERINGE Ignacio PONSETIIgnacio PONSETI

La Méthode PONSETILa Méthode PONSETI

LA METHODE LA METHODE FONCTIONNELLE FONCTIONNELLE

(St Vincent de Paul)(St Vincent de Paul)

La chirurgie du PBVELa chirurgie du PBVE

Type 3 et 4 ( Dimeglio) surtoutType 3 et 4 ( Dimeglio) surtout 10-20% des pieds bots sont opérés10-20% des pieds bots sont opérés Chirurgie à la carteChirurgie à la carte Après l’âge d’un an (récidives!)Après l’âge d’un an (récidives!) Libération des parties molles (Turco ou Libération des parties molles (Turco ou

Cincinati)Cincinati) Transfert TA ou chirurgie osseuse si Transfert TA ou chirurgie osseuse si

récidiverécidive Triple arthrodèse en fin de croissanceTriple arthrodèse en fin de croissance

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC ANTENATALANTENATAL

Oui mais ….Oui mais ….

DIAGNOSTIC EN DIAGNOSTIC EN MATERNITE MATERNITE

IsoléeIsolée

PolymalformatifPolymalformatif (arthrogrypose)(arthrogrypose)

Syndromique Syndromique (Apert)(Apert)

Associée Associée (neuro,rénal,cardiaque(neuro,rénal,cardiaque ……))

Syndrome Artrogrypotique Syndrome Artrogrypotique (Orphanet)(Orphanet)

1/3000 naissances1/3000 naissances Hypomobilité en période fœtaleHypomobilité en période fœtale Etiologie incertaineEtiologie incertaine Tableau clinique variable avec Tableau clinique variable avec

atteinte neuro dans 50% des casatteinte neuro dans 50% des cas Rétraction articulaire majeureRétraction articulaire majeure Typique:LCH/PBVE/Flessum Typique:LCH/PBVE/Flessum

Msup+MinfMsup+Minf Kiné/orthèse/ChirurgieKiné/orthèse/Chirurgie

Classif ications des Classif ications des malformations des membresmalformations des membres TransversalesTransversales

Amputations congénitales ou Amputations congénitales ou AMELIEAMELIE

Amputations segmentaires Amputations segmentaires PHOCOMELIEPHOCOMELIE

Hypoplasie fémoraleHypoplasie fémorale

LongitudinalesLongitudinales

Ectromélie longitudinale Ectromélie longitudinale externeexterne(Aplasie du péroné,main (Aplasie du péroné,main bote radiale)bote radiale)

Ectromélie longitudinale Ectromélie longitudinale interneinterne(Aplasie tibiale , main bote (Aplasie tibiale , main bote cubitale)cubitale)

Types de malformations Types de malformations orthopédiquesorthopédiques Membres supérieursMembres supérieurs

Types de malformations Types de malformations congénitales des membrescongénitales des membres

Membres Membres inférieursinférieurs

Types de malformations Types de malformations congénitales des membrescongénitales des membres

PiedsPieds

BILAN BILAN MULTIDISCIPLINAIREMULTIDISCIPLINAIRE

MorphogénétiqueMorphogénétique ImagerieImagerie Néonatalogie et PédiatriqueNéonatalogie et Pédiatrique Chirurgicale…Chirurgicale…

ATTITUDEATTITUDE

Information parentsInformation parents Conseil génétiqueConseil génétique Protocole thérapeutique précisProtocole thérapeutique précis Prise en charge précocePrise en charge précoce Support psychologiqueSupport psychologique

R.ELBAUMR.ELBAUMClinique Edith CavellClinique Edith Cavell

CHU ErasmeCHU ErasmeCHU TivoliCHU Tivoli

Le rachis pathologiqueLe rachis pathologique

LA SCOLIOSELA SCOLIOSE

LA CYPHOSELA CYPHOSE

Autres Autres (spondylolyse , tumeurs , (spondylolyse , tumeurs , malformations , trauma…malformations , trauma…

Formation du disque embryonnairePROCESSUS NOTOCHORDAL 16ème j

Rôle inducteur de la chorde: Rôle inducteur de la chorde: Formation de somites et Formation de somites et morphogénèse vertébralemorphogénèse vertébrale

LA SCOLIOSE CHEZ LA SCOLIOSE CHEZ L’ENFANT ET L’ENFANT ET

L’ADOLESCENTL’ADOLESCENT

Définit ion de la ScolioseDéfinit ion de la Scoliose

C’est une déformation C’est une déformation tridimentionnelletridimentionnelle de la de la colonne vertébrale dans colonne vertébrale dans le plan frontal et sagittal le plan frontal et sagittal associant une déviation associant une déviation latérale et une rotation latérale et une rotation vertébrale avec gibbosité.vertébrale avec gibbosité.

CECI N’EST PAS UNE SCOLIOSE!!!

L’Examen cl inique L’Examen cl inique

Reconnaissance de la déviationReconnaissance de la déviation Affirmation de son caractère structuréAffirmation de son caractère structuré Attribution d’une étiologieAttribution d’une étiologie Décision thérapeutiqueDécision thérapeutique Fiche Bilan ScolioseFiche Bilan Scoliose

C7C7

EE

• Déséquilibre globalDéséquilibre global du tronc : Edu tronc : E• Au fil à plombAu fil à plomb

• Pli de la taillePli de la taille

Examen du troncExamen du tronc« de dos »« de dos »

C7C7

T5T5

L2L2

S3S3

« de profil »« de profil »

Examen du troncExamen du tronc

• Appréciation Appréciation des courburesdes courbures sagittalessagittales

Flèches sagittalesFlèches sagittales

SCOLIOSSCOLIOS E=GIBBOSITEE=GIBBOSITE=ROTATION VERTEBRALE=ROTATION VERTEBRALE

Rotation vertébrale et Rotation vertébrale et gibbosité costalegibbosité costale

Bilan GénéraleBilan Générale

Exclure pathologie associée par un Exclure pathologie associée par un examen clinique systémiqueexamen clinique systémique

Bilan neurologique complet (RCA)Bilan neurologique complet (RCA) Recherche d’une hyperélasticité Recherche d’une hyperélasticité

tissulaire (collagénose,Marfan,Ehler tissulaire (collagénose,Marfan,Ehler Denlos…)Denlos…)

Taches café au lait Taches café au lait (Neurofibromatose)(Neurofibromatose)

Type de ScoliosesType de Scolioses

Scoliose « Idiopathique » Scoliose « Idiopathique » 85%85%• Infanti le <3A surtt Infanti le <3A surtt δδ <5% <5%• Juvénile 4A – 10A Juvénile 4A – 10A δδ = ǫ 15% = ǫ 15%• Adolescence > 10A surtt ǫ 80%Adolescence > 10A surtt ǫ 80%

Scoliose congénitale ou malformativeScoliose congénitale ou malformative Scoliose Neuromusculaire Scoliose Neuromusculaire

(IMOC,DSM,AMS…)(IMOC,DSM,AMS…) Scoliose associée à d’autres pathologies Scoliose associée à d’autres pathologies

(Neurofibromatose, Marfan, Prader (Neurofibromatose, Marfan, Prader Wil ly…)Willy…)

Etiologie de la scoliose Etiologie de la scoliose « idiopathique »« idiopathique »

Histoire familiale Histoire familiale (30%)(30%)

Facteurs Facteurs hormonauxhormonaux

Facteurs Facteurs neurologiquesneurologiques

Glande Pinéale et Glande Pinéale et Mélatonine Mélatonine (J.Dubousset)(J.Dubousset)

La scoliose du nourrissonLa scoliose du nourrisson

Associée à un Associée à un syndrome postural et/ou syndrome postural et/ou une plagiocéphalie.une plagiocéphalie.

Grande courbure Grande courbure uniqueunique

dorsolombaire Gdorsolombaire G Spontanémént Spontanémént

résolutive en 12 à 18 résolutive en 12 à 18 moismois

Scoliose Infanti leScoliose Infanti le

Scoliose JuvénileScoliose Juvénile

La scoliose de La scoliose de l ’adolescencel’adolescence

Scoliose congénitaleScoliose congénitale

BILAN BILAN RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE

DE FACE ET DE PROFIL !!!

Mesure des courbures: Mesure des courbures: Angle de CobbAngle de Cobb

TEST de réductibi l i té TEST de réductibi l i té (Bending)(Bending)

Test de Risser + Age Test de Risser + Age OsseuxOsseux

5A 12 A

Classif ication des Classif ication des courbures scoliotiquescourbures scoliotiques

Scoliose à courbure unique:Scoliose à courbure unique:Thoracique (T5-L1) Droite surtt Thoracique (T5-L1) Droite surtt Thoracolombaire (T6-L3,T5-L2,T11-L2)Thoracolombaire (T6-L3,T5-L2,T11-L2)Lombaire (T12-L3,L1-L4)Lombaire (T12-L3,L1-L4)

Scoliose à double courbure ou double majeureScoliose à double courbure ou double majeure Thoracique prédominante DroiteThoracique prédominante Droite Lombaire prédominante GaucheLombaire prédominante Gauche Double thoracique Double thoracique Scoliose à triple coubureScoliose à triple coubure

cervico thoracique D Thoracique G Lombaire Dcervico thoracique D Thoracique G Lombaire D

Classif ication Ponseti/SRS/GES

Evolutivité des Scolioses Evolutivité des Scolioses Courbe de Duval Courbe de Duval BeaupèreBeaupère

Traitement de la scoliose: Traitement de la scoliose: PrincipePrincipe

Arrêter la progression de la courbure Arrêter la progression de la courbure (corsets)(corsets)

Réduire la courbure (Plâtre)Réduire la courbure (Plâtre) Corriger la courbure (Chirurgie)Corriger la courbure (Chirurgie) Éviter les complications tardives (cardio-Éviter les complications tardives (cardio-

pulmonaire, neurologique)pulmonaire, neurologique) Améliorer l'esthétique (gibbosité)Améliorer l'esthétique (gibbosité)

Réduction des Scolioses par Réduction des Scolioses par corset plâtré Elongation corset plâtré Elongation

Dérotation Flexion (EDF)Dérotation Flexion (EDF)

Les corsets orthopédiquesLes corsets orthopédiques

Le corset orthopédiqueLe corset orthopédique

Si courbure sup 20° et avant Risser 3Si courbure sup 20° et avant Risser 3 Freine ou arrête la progression des Freine ou arrête la progression des

scoliosesscolioses Port Port nocturne et diurne !!! nocturne et diurne !!! (sauf Bending (sauf Bending

corset)corset) 23H/24H au début et 16H/24H en vitesse de 23H/24H au début et 16H/24H en vitesse de

croisièrecroisière Jusqu’à Risser 4,5Jusqu’à Risser 4,5 Sevrage progressifSevrage progressif

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Arthrodèse vertébrale Arthrodèse vertébrale postérieur (Harrington,CD…)postérieur (Harrington,CD…)

Arthrodèse antérieurArthrodèse antérieur Arthrodèse temporaireArthrodèse temporaire Epiphysiodèse vertébraleEpiphysiodèse vertébrale Chirurgie thoracoscopiqueChirurgie thoracoscopique

Et la kiné dans tout ça?Et la kiné dans tout ça?

Indication thérapeutiqueIndication thérapeutique

Scoliose du nourrisson: pas d’indication sauf si Scoliose du nourrisson: pas d’indication sauf si risque d’évolutivitérisque d’évolutivité

Scoliose infantile et juvénile: Scoliose infantile et juvénile: indication chirurgicale fréquente . indication chirurgicale fréquente . Corset de Milwaukee en port nocturne si <30° Corset de Milwaukee en port nocturne si <30°

et 23H/24H si >40°et 23H/24H si >40° Scoliose de l’adolescence: Scoliose de l’adolescence: >20° Corset monocoque >20° Corset monocoque

(Cheneau,TLSO,Lyonnais,Boston,Charleston…(Cheneau,TLSO,Lyonnais,Boston,Charleston…))

> 45° Artrodèse vertébrale postérieur> 45° Artrodèse vertébrale postérieur

LES CYPHOSES EN LES CYPHOSES EN PERIODE DE PERIODE DE CROISSANCECROISSANCE

Evolution des courbures Evolution des courbures sagittales depuis la naissancesagittales depuis la naissance

cyphose en clordose cervicale

lordose lombaire

Les courbures Les courbures physiologiquesphysiologiques

C1-C7C1-C7 Th1-TH12Th1-TH12 L1-L5L1-L5 SacrumSacrum CoxyxCoxyx

•C’est quoi une C’est quoi une cyphose?cyphose? Déformation sagittaleDéformation sagittale « atti tude cyphotique»# cyphose vraie« atti tude cyphotique»# cyphose vraie

Cyphose Normal ou Cyphose Normal ou pathologique?pathologique?

Cyphose thoracique N = 30/40°

L’examen du rachisL’examen du rachis

•La mesure des f lèches sagittales

Maladie de Scheuermann ou Maladie de Scheuermann ou Epiphysite vertébrale de Epiphysite vertébrale de croissancecroissance

cyphose Dcyphose D ++ chez un garçon en période de chez un garçon en période de croissancecroissance

Aspect cl iniqueAspect cl inique

« Dos rond » et raide« Dos rond » et raide Cyphose >40°Cyphose >40° Percussion rachis D+Percussion rachis D+ Hyperlordose cervicale et lombaire Hyperlordose cervicale et lombaire

compensatricecompensatrice Rétraction des ischiojambiers et du Rétraction des ischiojambiers et du

psoaspsoas

Particularités de la Maladie de Part icularités de la Maladie de ScheuermannScheuermann

Comment traiter?Comment traiter?

Arrêt des sports en phase aigueArrêt des sports en phase aigue Natation ++Natation ++ Rééducation posturale++ Rééducation posturale++ Renforcement musculature abdominale Renforcement musculature abdominale Chaines musculaires post.Chaines musculaires post. Corset ou plâtre anticyphose avant le Corset ou plâtre anticyphose avant le

pic pubertairepic pubertaire Chirurgie si sup 70° (rarrissime!)Chirurgie si sup 70° (rarrissime!)

STATIQUE DES MEMBRES STATIQUE DES MEMBRES INFERIEURS ET INFERIEURS ET

TROUBLES DE TORSIONSTROUBLES DE TORSIONS

STATIQUE DES MEMBRES STATIQUE DES MEMBRES INFERIEURS ET INFERIEURS ET

TROUBLES DE TORSIONSTROUBLES DE TORSIONS

R.ELBAUMR.ELBAUMC.H.I.R.E.C.C.H.I.R.E.C.CHU ErasmeCHU ErasmeCHU Tivol iCHU Tivol i

TROUBLE STATIQUE DES TROUBLE STATIQUE DES MEMBRES INFERIEURSMEMBRES INFERIEURS

Déviations FrontalesDéviations Frontales Anomalies rotationnelles IN/OUTAnomalies rotationnelles IN/OUT

Inégalité de longueur Membres Inégalité de longueur Membres inférieurs (ILMI)inférieurs (ILMI)

Troubles statiques des piedsTroubles statiques des pieds

DEVIATIONSDEVIATIONS FRONTALESFRONTALES

VARUS

VALGUS

AXES MECANIQUESAXES MECANIQUES

EVOLUTION EVOLUTION MORPHOLOGIQUE MORPHOLOGIQUE

- 5°

0°

+ 5°

2 Y 4 Y 12 Y 15 Y

G. Varum

G. Valgum

M

EVOLUTION OF THE TF ANGLE IN THE CORONAL PLANE

F

GENU VARUMGENU VARUM

Genu varum constitutionnelGenu varum constitutionnel

-physiologique-physiologique

< 2A< 2A

-mesure EIC -mesure EIC

- correction spontanée- correction spontanée

- traitement: nihil- traitement: nihil

Trouble statique MI

forme grand enfantforme grand enfant

-morphotype-morphotype

- garçons- garçons

-évolution arthrogène-évolution arthrogène

-indication chirurgicale-indication chirurgicale

Trouble statique MI

Maladie de BlountMaladie de Blount = Tibia vara = Tibia vara congénitalecongénitale

noirs ou nordiquesnoirs ou nordiques forme infanti le bilatforme infanti le bilat forme adolescent unilatforme adolescent unilat Traitement ortho ou Traitement ortho ou

chirchir

Trouble statique MI

RACHITISME

•Genu varum•Chapelet costal•Nouures•Radio: Elargissement de la physe++

GENU VALGUM

forme du jeune enfantforme du jeune enfant

--physiologiquephysiologique

-bilatéral et symétrique-bilatéral et symétrique

-18 mois -18 mois >>4ans 4ans << 10ans10ans

-traitement: nihil-traitement: nihil

Trouble statique MI

Laxité ligamentaireSurpoids

Variations des mesures

10 cm 4 cm Coll Cahuzac

VARIATIONS Adolescents obèses = faux genoux en X

Répartition anormales des graisses

10cm

Coll Cahuzac

forme de la seconde enfance et forme de la seconde enfance et adolescenceadolescence

-F>>G -F>>G -surcharge pondérale-surcharge pondérale-problème cosmétique?-problème cosmétique?-Evolution arthrogène -Evolution arthrogène

compartiment externecompartiment externe-indication d’épiphysiodèse?-indication d’épiphysiodèse?

Trouble statique MI

Genu Valgum Genu Valgum PathologiquePathologique

RachitismeRachitismeCarentielCarentielNeurologiqueNeurologiqueDysplasie Dysplasie polyépiphysairepolyépiphysaireChondromatoses Chondromatoses ……

Correction chirurgicale des Correction chirurgicale des Déviations FrontalesDéviations Frontales

L’agraphage de L’agraphage de BLOUNTBLOUNT

Le vissage Le vissage transépiphysairetransépiphysaire

L’Epiphysiodèse L’Epiphysiodèse définitive de Bowendéfinitive de Bowen

Les ostéotomiesLes ostéotomies

Principe des EpiphysiodèsesPrincipe des Epiphysiodèses

Blocage des Blocage des cartilages de cartilages de croissance du genou croissance du genou temporaire ou définitif temporaire ou définitif pour corriger des pour corriger des déviations frontales déviations frontales ou des inégalités de ou des inégalités de longueur des longueur des membresmembres

ANOMALIES ANOMALIES ROTATIONELLESROTATIONELLES

IN/OUT TOEINGIN/OUT TOEING

Torsion fémorale et t ibiale Torsion fémorale et t ibiale physiologiquesphysiologiques

EVOLUTION DES EVOLUTION DES TORSIONS FEMORALES TORSIONS FEMORALES ET TIBIALESET TIBIALES

IN et OUT TOEINGIN et OUT TOEING

motif fréquent de consultationmotif fréquent de consultation inqiétude parentaleinqiétude parentale chutes fréquentes ??chutes fréquentes ?? inesthétiqueinesthétique étiologie «supra pedis»étiologie «supra pedis»

Trouble statique MI

ANGLE DE PROGRESSION DU PAS (FPA)

Valeur N entre +5° et 20°

Decubitus vental.G troch at its greatest Vertical line / axes leg

Torsion fémorale:Torsion fémorale:Mesure cl iniqueMesure cl inique

Medial rotation / AntetorsionNetter method

MESURE DE MESURE DE L’ANTEVERSIONL’ANTEVERSION

40° chez nouveau-né40° chez nouveau-né

15° chez adulte15° chez adulte

Trouble statique MI

HYPERANTEVERSION COL HYPERANTEVERSION COL FEMORALFEMORAL

« Posit ion en W» + «Strabisme rotulien»« Posit ion en W» + «Strabisme rotulien»

Trouble statique MI

HYPERANTEVERSION COL HYPERANTEVERSION COL FEMORALFEMORAL

-soit évolution spontanément résolutive

(2à3°/an)

-soit compensation (TTE+PPV) «triple torsion de JUDET»

-indication d’ostéotomie: rarrissime! Trouble statique MI

Decubitus dorsalTransverse patellar axis

/ Bimalleolar axis

Torsion tibiale: Torsion tibiale: Mesure cl iniqueMesure cl inique

Décubitus ventral Thigh-foot angleAxis foot/ thigh

TORTION TIBIALE INTERNETORTION TIBIALE INTERNE

-mesure clinique et angle de pas-mesure clinique et angle de pas-physiologique chez nn et petit -physiologique chez nn et petit

enfantenfant-associée au varum de la petite -associée au varum de la petite

enfanceenfance-correction spontanée-correction spontanée ( ( 5-6 ans5-6 ans ))-indication opératoire rarrissime!-indication opératoire rarrissime!

Trouble statique MI

Correction chirurgicale des Correction chirurgicale des troubles de torsiontroubles de torsion

Ostéotomie fémorale de dérotationOstéotomie fémorale de dérotation

Ostéotomie tibiale de dérotationOstéotomie tibiale de dérotation

Correction chirurgicale des Correction chirurgicale des troubles de torsiontroubles de torsion

INEGALITE LONGEUR INEGALITE LONGEUR DES MEMBRES DES MEMBRES

INFERIEURS (ILMI)INFERIEURS (ILMI)

BILAN D’UNE INEGALITE BILAN D’UNE INEGALITE DES MEMBRES DES MEMBRES INFERIEURSINFERIEURS1.1. Mesure de l’inégalitéMesure de l’inégalité2.2. Recherche de l’étiologieRecherche de l’étiologie3.3. Evaluation de l’inégalité en fin de Evaluation de l’inégalité en fin de

croissancecroissance4.4. Proposition thérapeutique Proposition thérapeutique

(épiphysiodèse versus allongement)(épiphysiodèse versus allongement)

Mesure clinique de l ’ inégalitéMesure clinique de l ’ inégalité

En position couchée: En position couchée: De l’EIAS vers Mall De l’EIAS vers Mall intint

En position debout: En position debout: Equilibre pelvien avec Equilibre pelvien avec planchetteplanchette

Mesure segment par Mesure segment par segment segment

ATTENTION AUX ATTENTION AUX ATTITUDES ATTITUDES VICIEUSES !!! VICIEUSES !!! (Flessum hanches, (Flessum hanches, genou,equin)genou,equin)

Mesure Radiologique de Mesure Radiologique de l ’ inégalitél ’ inégalité

Bassin de FaceBassin de Face RX Membre RX Membre

inférieur en entierinférieur en entier Scaniométrie MIScaniométrie MI

Etiologie de l ’ ILMIEtiologie de l ’ ILMI

ACQUISEACQUISE TraumatismesTraumatismes InfectionsInfections TumeursTumeurs NeurologiqueNeurologique Séquelle LCP,EFS…Séquelle LCP,EFS… Fausses ILMI Fausses ILMI

CONGENITALECONGENITALE Malformations (Fémur Malformations (Fémur

court,Hypoplasie court,Hypoplasie tibiale,ectromélie…)tibiale,ectromélie…)

Vasculaire (Klippel Vasculaire (Klippel TrenaunayTrenaunay

Hémihypertrophie Hémihypertrophie corporellecorporelle

Mécanisme de l ’ ILMIMécanisme de l ’ ILMI

Freinage ou accélérationFreinage ou accélération

Atteinte isolée ou diffuse d’une Atteinte isolée ou diffuse d’une

physephyse

Hyper ou hypovascularisationHyper ou hypovascularisation

Evolution des Inégalités Evolution des Inégalités de de longueurlongueur Evolution à pourcentage constant Evolution à pourcentage constant

(malformatives ou vasculaires)(malformatives ou vasculaires) Destruction complète d’une physe Destruction complète d’une physe

(fractures,infections,purpura (fractures,infections,purpura fulminans…)fulminans…)

Hypercroissance temporaire (fracture Hypercroissance temporaire (fracture tibia ou fémur)tibia ou fémur)

Croissance anarchique (séquelle Croissance anarchique (séquelle polio,neuro,ostéoarthrite)polio,neuro,ostéoarthrite)

Technique ChirurgicaleTechnique Chirurgicale

Epiphysiodèse Epiphysiodèse réversibleréversiblepar vissagepar vissage

par agraphage par agraphage

Epiphysiodèse Epiphysiodèse irréversibleirréversible

par curetagepar curetage

Technique ChirurgicaleTechnique Chirurgicale

IllizarovIllizarov OrthofixOrthofix Clou Clou

centromédullaire centromédullaire (Albizzia)(Albizzia)

Taylor Spatial Taylor Spatial Frame (TSF)Frame (TSF)

INDICATION INDICATION THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

<10 mm pas de compensation <10 mm pas de compensation

10-20mm compensation par talonnettes10-20mm compensation par talonnettes >20<50mm Epiphysiodèse>20<50mm Epiphysiodèse >>>>5cm Allongement5cm Allongement >>15cm Amputation + appareillage15cm Amputation + appareillage

Allongement mais échec+++ Allongement mais échec+++

TROUBLES STATIQUES DES TROUBLES STATIQUES DES PIEDSPIEDS

Trouble statique MI

PIED PLAT VALGUSPIED PLAT VALGUS

<3- 4 ans <3- 4 ans PPV physiologique + PPV physiologique +

GV !!!GV !!!

5-6 ans 5-6 ans 90% se corrigent!!!90% se corrigent!!!

La souplesse et la réductibilitésont de bon pronostic

PIED PLAT PIED PLAT VALGUSVALGUS

Trouble statique MI

5% PPV rebelles: familiales ou déformation posturales (pied convexe,talus valgus)<5% origine anatomiques ou neuro (synostoses,Achil le court, unilatérale )

ASYMETRIE!!!ASYMETRIE!!!

• PIED PLAT VALGUS: PIED PLAT VALGUS: BILANBILAN

Big toe test et pointe des piedspodoscope ou podométrieRX + CT SCAN

Trouble statique MI

Pied plat valgusPied plat valgus

La semelle n'a aucun intérêt en cas de pied plat valgus hypotonique,"banal", physiologique

Wenger D. et al. Corrective shoes and inserts as treatment of flexible flatfoot. J. Bone Joint Surg. 71:A 1989

la chirurgie du PPVla chirurgie du PPV Si gène Si gène

fonctionnelle ou D+fonctionnelle ou D+ Si usure++Si usure++ Si trouble trophiqueSi trouble trophique Après 8-10AAprès 8-10A

Coll M.Peeters

TRAUMATOLOGIE DE TRAUMATOLOGIE DE L’ENFANT ET DE L’ENFANT ET DE l ’ADOLESCENTl’ADOLESCENT

R.ELBAUMR.ELBAUMORTHOPEDIE PEDIATRIQUEORTHOPEDIE PEDIATRIQUE

CHIREC ORTHOPAEDIC GROUPCHIREC ORTHOPAEDIC GROUPHOPITAL ERASMEHOPITAL ERASME

NOTIONS PRELIMINAIRESNOTIONS PRELIMINAIRES

• La traumatologie infanti le représente la La traumatologie infanti le représente la première cause de décès chez l ’enfant.première cause de décès chez l ’enfant.

• C’est également la première cause de C’est également la première cause de séquelle et d’indemnisation du dommage séquelle et d’indemnisation du dommage corporel chez l ’enfant. corporel chez l ’enfant.

• C’est aussi le premier motif d’hospitalisation C’est aussi le premier motif d’hospitalisation de l ’enfant.de l ’enfant.

NOTIONS PRELIMINAIRESNOTIONS PRELIMINAIRES• FRACTURES = 10 à 25% trauma chez l ’enfantFRACTURES = 10 à 25% trauma chez l ’enfant• Risque pour un enfant de se fracturer entre 0 et 16 Risque pour un enfant de se fracturer entre 0 et 16

A:A:• 45% chez le garçon45% chez le garçon

27% chez la f i l le27% chez la f i l le• La fracture est plus fréquente du côté non La fracture est plus fréquente du côté non

dominant.dominant.• La fracture du poignet : 20 à 35 % des fractures de La fracture du poignet : 20 à 35 % des fractures de

l ’enfant.l ’enfant.• Le coude est une localisation fréquente de Le coude est une localisation fréquente de

fractures nécessitant un traitement chirurgical.fractures nécessitant un traitement chirurgical.

FACTEURS ETIOLOGIQUESFACTEURS ETIOLOGIQUES

• JEUX JEUX 25%25%

• SPORT SPORT

21%21%

• AVP AVP 12%12%

CARACTERISTIQUE DE L’OS CARACTERISTIQUE DE L’OS DE L’ENFANTDE L’ENFANT

• Os pédiatrique = structure modelable et Os pédiatrique = structure modelable et élastique , moins rigide mais moins élastique , moins rigide mais moins résistante que l ’adulterésistante que l ’adulte

• Ligaments plus résistants chez l  ’enfant .Ligaments plus résistants chez l  ’enfant .• Décollements épiphysaires plus fréquents, Décollements épiphysaires plus fréquents,

entorses et luxations plus rares.entorses et luxations plus rares.• Potentiel de remodelage fonction de l  ’âge, Potentiel de remodelage fonction de l  ’âge,

distance par rapport à la physe, distance par rapport à la physe, localisation...localisation...

POTENTIEL DE POTENTIEL DE REMODELAGEREMODELAGE

Différence biomécanique par Différence biomécanique par rapport à l   ’adulterapport à l   ’adulte

• Os pédiatrique plus poreuxOs pédiatrique plus poreux• Porosité osseuse diminue la propagation Porosité osseuse diminue la propagation

du trait fracturairedu trait fracturaire• existence de déformations élastiques existence de déformations élastiques • Rôle du périoste plus épais:Rôle du périoste plus épais:1.1. Stabil isateurStabil isateur2.2. Favorise la consolidationFavorise la consolidation3.3. Rôle actif dans l ’ostéogénèse réparatriceRôle actif dans l ’ostéogénèse réparatrice

I l faut donc le préserver !!!I l faut donc le préserver !!!

LE ROLE DU PERIOSTELE ROLE DU PERIOSTE

ROLE DU PERIOSTEROLE DU PERIOSTE

CLASSIFICATION DES CLASSIFICATION DES FRACTURES CHEZ FRACTURES CHEZ

L ’ENFANTL ’ENFANT

TRAUMATOLOGIE TRAUMATOLOGIE OBSTETRICALEOBSTETRICALE

• # Clavicule# Clavicule• # Décollement # Décollement

épiphysaire Ext épiphysaire Ext sup humérussup humérus

• Fracture crâneFracture crâne• Paralysie Paralysie

obstétricale obstétricale Plexus brachialPlexus brachial

• ……..

FRACTURE EN MOTTE DE FRACTURE EN MOTTE DE BEURREBEURRE

• Impaction au niveau de Impaction au niveau de la jonction la jonction

métaphyso-diaphysaire métaphyso-diaphysaire • radius distal , fémur radius distal , fémur

distal t ibia distaldistal t ibia distal• «Pliure» corticale «Pliure» corticale • Manchette platrée 2/3 Manchette platrée 2/3

semsem

FRACTURE EN FRACTURE EN BOIS BOIS VERTVERT

• Rupture corticale Rupture corticale convexeconvexe

• Intégrité corticale Intégrité corticale concaveconcave

• Surtout au niveau Surtout au niveau de l  ’avant-brasde l  ’avant-bras

DECOLLEMENTS DECOLLEMENTS EPIPHYSAIRESEPIPHYSAIRES

(SALTER et HARRIS)(SALTER et HARRIS)

SALTER 1 SALTER 2 SALTER 3 SALTER 4 SALTER 5

DEFORMATION PLASTIQUEDEFORMATION PLASTIQUE

Cubitus ou péronéCubitus ou péroné remodelage spontané remodelage spontané

possible si < 4 ans et possible si < 4 ans et < 20°< 20°

Peu de formation de calPeu de formation de cal

FRACTURES SUR TERRAIN FRACTURES SUR TERRAIN PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE

Ostéogénèse imparfaite Ostéogénèse imparfaite Maladies osseuses métaboliques Maladies osseuses métaboliques

(Rachit isme...)(Rachit isme...) Dysplasies f ibreusesDysplasies f ibreuses Maladies métaboliques généraliséesMaladies métaboliques généralisées Maladies neuro-musculairesMaladies neuro-musculaires Tumeurs osseuses benignes et malignesTumeurs osseuses benignes et malignes immobil isation.....immobil isation.....

Ex: # sur tumeur osseuse bénigneEx: # sur tumeur osseuse bénigne

Cortical bone defect

Kyste anévrysmal

LA PRONATION LA PRONATION DOULOUREUSEDOULOUREUSE

QUE FAIRE DEVANT ?QUE FAIRE DEVANT ? Avant tout Avant tout

comment traite-t-comment traite-t-on une fracture on une fracture chez l ’enfant?chez l ’enfant?

Avec sa têteAvec sa tête Avec du plâtre Avec du plâtre

surtoutsurtout Avec des broches Avec des broches

souventsouvent Avec des vis Avec des vis

parfoisparfois Avec un fixateur Avec un fixateur

externe plus externe plus rarementrarement

MEMBRE SUPERIEURMEMBRE SUPERIEUR

 

 •Très Très fréquentes chez l 'enfantfréquentes chez l 'enfant (30 % des (30 % des fractures).fractures).

•Chute sur la mainChute sur la main ou ou chocs directschocs directs sur le sur le

moignon de l 'épaule (vélo)moignon de l 'épaule (vélo)

•localisation : localisation : 1/3 externe1/3 externe (75 %) (75 %) distale (20 %)distale (20 %)

•Indication chirurgicale rarrissime!!!Indication chirurgicale rarrissime!!!

FRACTUREFRACTURE DE CLAVICULEDE CLAVICULE

le procédé de PICCHIO 

Bandage en 8

FRACTURE CLAVICULEFRACTURE CLAVICULE

FRACTURE EXT SUP FRACTURE EXT SUP HUMERUSHUMERUS

ECHARPE DE DESSAULT OU DUJARIER PLATRE

FRACTURE DIAPHYSAIRE FRACTURE DIAPHYSAIRE HUMERUSHUMERUS

E.C.M.E.S. HUMERUSE.C.M.E.S. HUMERUS

•ADOLESCENT•INSTABLE•DEPLACEMENT+++•CONFORT

FRACTURE FRACTURE SUPRACODYLIENNESUPRACODYLIENNE

•Fréquence +++Fréquence +++•5 - 10 ans5 - 10 ans•Classif ication de Rigault Classif ication de Rigault Lagrange Lagrange (type 1 à 4) (type 1 à 4) •Mécanisme:Mécanisme: • en extension (90%) en extension (90%) déplacement postdéplacement post• en f lexion (10%) en flexion (10%) déplacement ant.déplacement ant.

METHODE DE BLOUNT

Type 2

Type 1

•ATTELLE PLATREE POST 8J•CONTRÔLE RX•PLATRE BAB 2 A 3 SEM•CONTRÔLE RX

Type 3

Type 4

•Complications des FSCComplications des FSC

► Syndrome de Volkmann!!!Syndrome de Volkmann!!!

► complications vasculo-nerveuses complications vasculo-nerveuses aiguesaigues

► Cubitus Varus = séquelleCubitus Varus = séquelle

Syndome de VolkmannSyndome de Volkmann

► Rétraction ischémique Rétraction ischémique des muscles des muscles f léchisseurs par f léchisseurs par hyperpression tissulairehyperpression tissulaire

► Si PIC> 30mm Hg Si PIC> 30mm Hg pendant 6 à 8 heurespendant 6 à 8 heures

► Premiers symptômes: Premiers symptômes: Extension doigts D++ Extension doigts D++

ParesthésiesParesthésies

ATTITUDEATTITUDE

Fendre ou enlever plâtre Fendre ou enlever plâtre ou pansement compressifou pansement compressif

Mesure PICMesure PIC Aponévrotomie Aponévrotomie

décompressive décompressive chirurgicalechirurgicale

Mobilisation précoce et Mobil isation précoce et orthèses dynamiquesorthèses dynamiques

Traitement des séquellesTraitement des séquelles

CUBITUS VARUSCUBITUS VARUS

FRACTURE 2 OS AVANT BRASFRACTURE 2 OS AVANT BRAS

Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

FRACTURE 2 OS AVANT BRASFRACTURE 2 OS AVANT BRAS

•Fracture 1/4 distal:Fracture 1/4 distal: réduction ortho+platre réduction ortho+platre

•Fracture 1/4 distal:Fracture 1/4 distal: réduction chirurgicale +ostéosynthèseréduction chirurgicale +ostéosynthèse

FRACTURE DE MONTEGGIAFRACTURE DE MONTEGGIA

FRACTURE DE MONTEGGIAFRACTURE DE MONTEGGIA

FRACTURE DU POIGNETFRACTURE DU POIGNET

« Motte de beurre »

MEMBRE INFERIEURMEMBRE INFERIEUR

FRACTURE DIAPHYSAIRE FRACTURE DIAPHYSAIRE FEMURFEMUR < 6A < 6A

FRACTURE DIAPHYSAIRE FRACTURE DIAPHYSAIRE FEMURFEMUR >> 6A 6A

AVULSION TTAAVULSION TTA

FRACTURE DU TIBIAFRACTURE DU TIBIA•Traitement orthopédique

•Traitement chirurgical

•SI # OUVERTE

•SI POLYTRAUMA

•SI >12A

•SI DEPLACEMENT ++

FRACTURE DU TIBIAFRACTURE DU TIBIA

Coll Peeters

FRACTURE DE CHEVILLEFRACTURE DE CHEVILLE

TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE :Réduction +PlâtreTRAITEMENT ORTHOPEDIQUE :Réduction +Plâtre

→→ →→ REDUCTION + OSREDUCTION + OS

•# TRIPLANE =SALTER 4# TRIPLANE =SALTER 4

→→Indication opératoire si >2mm

• intérêt du CT hélicoidal

ATTITUDE EN SALLE ATTITUDE EN SALLE D’URGENCED’URGENCE

Examen clinique: M S V + examen Examen clinique: M S V + examen systémiquesystémique

Immobil isation (attelle provisoire)Immobil isation (attelle provisoire) Antalgiques IVAntalgiques IV Bilan RX (comparatifs !)Bilan RX (comparatifs !) Expliquer et rassurer les parentsExpliquer et rassurer les parents Réduction ortho ou chir en salle d’op!Réduction ortho ou chir en salle d’op! Intérêt du MEOPAIntérêt du MEOPA Garder à jeun!!!Garder à jeun!!!

ATTITUDE EN SALLE ATTITUDE EN SALLE D’URGENCED’URGENCE

L’ENFANT L’ENFANT POLYTRAUMATISEPOLYTRAUMATISE

Différence de stratégie<1980 et Différence de stratégie<1980 et > 1980> 1980 Progrès des méthodes de réanimationProgrès des méthodes de réanimation Progrès méthodes Progrès méthodes

diagnostic:echo,CT,IRMdiagnostic:echo,CT,IRM Progrès techniques d’ostéosynthèses: Progrès techniques d’ostéosynthèses:

ECMES , Fixateurs externesECMES , Fixateurs externes> > stabil isation précoces des #stabil isation précoces des #

L’ENFANT POLYFRACTUREL’ENFANT POLYFRACTUREStratégieStratégie

Priorité selon axe vital:Priorité selon axe vital: TC>rachis cervical > trauma thoracique > TC>rachis cervical > trauma thoracique >

trauma abdominal ># bassin >lésions trauma abdominal ># bassin >lésions ostéoarticulairesostéoarticulaires

Fémur Fémur > humérus >jambe >chevil le >AB> humérus >jambe >chevil le >AB 10% # ouvertes10% # ouvertes Traitement adapté et stabil isation précoce Traitement adapté et stabil isation précoce

des #des # Chirurgie précoce et immédiate ssi lésion Chirurgie précoce et immédiate ssi lésion

vasculaire ou # ouverte.vasculaire ou # ouverte.

L’ENFANT POLYFRACTUREL’ENFANT POLYFRACTUREPrincipe de TraitementPrincipe de Traitement

Immobil iser rachis cervicalImmobil iser rachis cervical Indication OS plus systématiques Indication OS plus systématiques

car: car: -diff iculté de nursing et de -diff iculté de nursing et de surveil lance avec platres surveil lance avec platres - - r isque accru du syndrome des loges; r isque accru du syndrome des loges; -nécessité -nécessité de transporter l ’enfant pour des de transporter l ’enfant pour des examens complémentairesexamens complémentaires

Technique de choix: FE,ECMES ???Technique de choix: FE,ECMES ???

ENFANTS BATTUSENFANTS BATTUS

Syndrome de Silverman (1953)Syndrome de Silverman (1953) Passage réguliers aux urgencesPassage réguliers aux urgences Anciens cals visibles RX, hématomes Anciens cals visibles RX, hématomes

internes et cérébrauxinternes et cérébraux Fractures pathognomoniques (shaking Fractures pathognomoniques (shaking

babies, fractures costales…)babies, fractures costales…) !!! Ostéogénèse imparfaite (Maladie !!! Ostéogénèse imparfaite (Maladie

de Lobstein)de Lobstein)

L’Algodystrophie chez L’Algodystrophie chez l ’enfant et l ’adolescentl ’enfant et l ’adolescent

Rappel: Rappel: Algoneurodystrophie de l ’adulteAlgoneurodystrophie de l ’adulte Ensemble de syndrome douloureux vaso-moteurs Ensemble de syndrome douloureux vaso-moteurs

et trophiques d’origine sympathique localisé et trophiques d’origine sympathique localisé essentiellement au membre supérieur, faisant essentiellement au membre supérieur, faisant suite à un traumatisme, une intervention suite à un traumatisme, une intervention chirurgicale…chirurgicale…

Syn: Syndrome Epaule main, Syndrome de Syn: Syndrome Epaule main, Syndrome de Sudeck, Dystrophie sympathique réflexe…. Sudeck, Dystrophie sympathique réflexe….

(le Dictionnaire des termes médicaux Garnier-Delamare)(le Dictionnaire des termes médicaux Garnier-Delamare)

Mais chez l ’enfant , i l s’agit d’une:Mais chez l ’enfant , i l s’agit d’une:

« Pseudo-algodystrophie »« Pseudo-algodystrophie » Atteinte élective au niveau du membre inférieurAtteinte élective au niveau du membre inférieur Suite à un traumatisme mineure dans la plupart des Suite à un traumatisme mineure dans la plupart des

cascas Enfants présentant un profil psychologique Enfants présentant un profil psychologique

particulier (enfants surinvestis par leurs parents)particulier (enfants surinvestis par leurs parents) Tableau clinique parfois frustes ou pseudo-Tableau clinique parfois frustes ou pseudo-

ischémieischémie Membre froid+++/Hyperesthésie cutanée/Refus de Membre froid+++/Hyperesthésie cutanée/Refus de

mobiliser;mobiliser; Diagnostic scintigraphique: Hypocaptation diffuse Diagnostic scintigraphique: Hypocaptation diffuse

en phase précoce (Algo froide)en phase précoce (Algo froide)

Algoneurodystrophie

Enfant: 80 % cas phase hypovasculaire précoce (algo « froide »)

Coll E.Laurent Dépt Scinti CHIREC

early

Algoneurodystrophie

Coll E.Laurent Dépt Scinti CHIREC

Que faire face à une algo Que faire face à une algo chez l ’enfant?chez l ’enfant? Surtout ….ne pas immobiliser!!!!Surtout ….ne pas immobiliser!!!! Calcitonine parfois mais souvent mal Calcitonine parfois mais souvent mal

tolérétoléré Pas de corticothérapie!Pas de corticothérapie! Physiothérapie/Chaleur/mobilisation Physiothérapie/Chaleur/mobilisation

doucedouce Prise en charge psy souvent Prise en charge psy souvent

nécessairenécessaire

• Traitement orthopédique = N°1Traitement orthopédique = N°1• Indications opératoires absolues et Indications opératoires absolues et

relativesrelatives• Kiné rarement indiqué chez petit Kiné rarement indiqué chez petit

enfantenfant• Bonne connaissance de la pathologie Bonne connaissance de la pathologie

et de l  ’anatomie de l  ’os en et de l  ’anatomie de l  ’os en croissancecroissance

• Chaque geste aura une conséquence Chaque geste aura une conséquence fonctionnelle ou morphologique à long fonctionnelle ou morphologique à long terme!terme!

QUE RETENIR EN QUE RETENIR EN TRAUMATO PEDIATRIQUETRAUMATO PEDIATRIQUE

BILAN D’UNE BOITERIEBILAN D’UNE BOITERIE

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

<2ANS 2-6ANS 6-10ANS 10-15ANS

DDHOM#TIBIASTALEGGPERTHESTRAUMAARTHRITEEFS

+ arthrite septique, ILMI, neuro, spondylodiscite, tumeur.....+ arthrite septique, ILMI, neuro, spondylodiscite, tumeur.....

DysplasieDévelopementale de la DysplasieDévelopementale de la Hanche (DDH)Hanche (DDH)•GALEAZZI+

• ILMI/

•Abd limitée

•!!! si luxation bilat.

•boiterie dès les 1ers pas

Pièges et signes d’alarmes

Fracture spiroide sous périostée Fracture spiroide sous périostée

du tibiadu tibia •1 à 2 ans

•Rx svt -

•! lit à barreau

Pièges et signes d’alarmes

Synovite Transitoire AigueSynovite Transitoire Aigue •boiterie matinale sans notion traumatique ni septique•3 à 6 ans•gonalgie irradiée •Diagnostic échoraphique •! LEGG CALVE PERTHES•tjrs RX bassin

Pièges et signes d’alarmes

La Maladie de Legg Calve La Maladie de Legg Calve PerthesPerthes

Nécrose aseptique partielle ou totale de la Nécrose aseptique partielle ou totale de la tête fémoraletête fémorale

L'affection se déclare entre 2 et 10ans (4A-L'affection se déclare entre 2 et 10ans (4A-8A)8A)

> 10A = nécroses idiopathiques de l'adulte > 10A = nécroses idiopathiques de l'adulte dont l'évolution est plus péjorative. dont l'évolution est plus péjorative.

Plus fréquente chez le garçon (ratio 4/1)Plus fréquente chez le garçon (ratio 4/1) Sa fréquence varie selon les ethnies. Sa fréquence varie selon les ethnies.

(En Europe: 1 pour 2000 enfants). (En Europe: 1 pour 2000 enfants). L'atteinte est bilatérale dans 10 à 15% des L'atteinte est bilatérale dans 10 à 15% des

cas. cas.

ETHIOPATHOGENIEETHIOPATHOGENIE  

vasculaire embolie artérielle ?vasculaire embolie artérielle ?

thrombose in situ ?thrombose in situ ?

compression des vaisseaux nourriciers ?  compression des vaisseaux nourriciers ?  

Protéine C?Protéine C?

mécanique mécanique

Activité Sport ive?Activité Sport ive?

CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

CATERALL (1971)CATERALL (1971)

STULBERG (1981)STULBERG (1981)

SALTER @ THOMSON (1984)SALTER @ THOMSON (1984)

HERRING (1989)HERRING (1989)

……

Clinique Clinique

Début insidieuxDébut insidieux Gonalgie !!!Gonalgie !!! Boiterie douloureuse ou Boiterie douloureuse ou nonnon Limitation ABD et RILimitation ABD et RI Rétraction des adducteursRétraction des adducteurs Amyotrophie Amyotrophie ILMIILMI Biologie: normaleBiologie: normale

BILAN ET IMAGERIEBILAN ET IMAGERIE

TRAITEMENTTRAITEMENT ReposRepos DéchargeDécharge TractionTraction Mobil isationMobil isation Ostéotomie pelvienne Ostéotomie pelvienne

et/ou fémoraleet/ou fémorale Butée ostéoplastique Butée ostéoplastique

type Bowentype Bowen ……

Que dire de la LCPQue dire de la LCP La maladie de Perthes demeure un problème La maladie de Perthes demeure un problème

thérapeutique complexe. thérapeutique complexe. Cette affection présente des expressions Cette affection présente des expressions

cliniques et des évolut ions variables selon les cliniques et des évolut ions variables selon les tranches d'âge. tranches d'âge.

I l n’existe pas de consensus dans la prise en I l n’existe pas de consensus dans la prise en charge thérapeutique.charge thérapeutique.

Les objectifs du traitement visent à diminuer Les objectifs du traitement visent à diminuer la sévérité de la maladie et de ses séquelles, la sévérité de la maladie et de ses séquelles, d'en modif ier l 'histoire naturelle et si possible d'en modif ier l 'histoire naturelle et si possible d'en raccourcir l 'évolution. d'en raccourcir l 'évolution.

Epiphysiolyse Fémorale Epiphysiolyse Fémorale Supérerieure Supérerieure

•boiterie subaigue ou chronique

•surcharge pondérale,facteurs hormonaux…

•garçon de 10 à 15 ans

•«attitude en ROT. EXT. automatique»

•RX profil !!!

Pièges et signes d’alarmes

Epiphysiolyse Fémorale SupérerieureEpiphysiolyse Fémorale Supérerieure

Pièges et signes d’alarmes

OstéomyéliteOstéomyélite • D+ / T°/ impotence fonctionnelle

• atteinte métaphysaire élective• parfois chaleur locale• mais!!!! forme atypique et subaigue

Pièges et signes d’alarmes

ArthriteArthrite

• impotence fonctionelle +++

• Dolor

• Calor

• Rubor

• Diagnostic urgent!

Pièges et signes d’alarmes

Tumeurs osseusesTumeurs osseuses80 % benignes80 % benignes exostosesexostoses

kystes solitaireskystes solitairesostéomes ostéoidesostéomes ostéoidesgranulomesgranulomes éosinophileséosinophiles

20% malignes ostéosarcomes20% malignes ostéosarcomes EWINGEWING

métaméta

Pièges et signes d’alarmes

Garçon de 13AGarçon de 13A

SportifSportif Gène genou /jambe D Gène genou /jambe D

depuis plusieurs moisdepuis plusieurs mois D+ élective au niveau de D+ élective au niveau de

la patte d’oiela patte d’oie Traité pour tendinite de la Traité pour tendinite de la

patte d’oiepatte d’oie Gonflement progressifGonflement progressif

A quoi pensez-vous?A quoi pensez-vous? Sarcome d’Ewing