Plan thérapeutique dans les

accès graves de paludisme

KAMA BOULAMATARI NADIA

PNLP (GABON)

1

8ème édition du cours international

« Atelier Paludisme » 08 avril 2011

Plan

Introduction

définitions

I) Hôpitaux

Traitement étiologique

Initial (quinine, dérivés d’ artémisinine)

Suivi (CTA, doxycycline, clindamycine)

Traitement symptomatique

II) Structure périphérique

Conclusion 2

Introduction

• 225 millions de cas de paludisme (OMS, 2010)

• 781 000 décès (exclusivement Plasmodium .falciparum) (OMS, 2010)

• F. enceinte, enfant

grave insuffisance des principaux organes du corps (urgence médicale)

3

Introduction

4

Formes asexuées du parasite associé dans le sang à au moins un des critères suivants

(OMS) 2000. Trans R Soc MedHyg. 2010

Prise en charge dans

les Hôpitaux

5

Traitement étiologique initial du Paludisme àfalciparum grave

• Quinine (I.V ou I.M)

• Dérivés d’ artémisinine

Artéméther (I.M)

Artésunate (I.V ou I.M)

Artésunate (suppositoire )OMS, 2010

6

Quinine (I.V ou I.M)

• classiquement utilisés

• Intra veineuse Intramusculaire

perfusion 10mg/kg

dose de charge de 20 mg (quinine base)

/ kg nécessaires puis 10 mg / kg,

à 8 h d'intervalle (7jrs)

( Van Der Torn et al.1996)

)

7

Quinine (I.V ou I.M)

• Hypoglycémie (+++) sévère, surtout chez la femme enceinte (Dondorp A. et al.2010)

• Cinchonisme # surdosage de quinine, à doses classiques

désagréments bénins et réversibles, complexes ( acouphène, surdité, vertiges , vomissements, fièvre bilieuse hémoglobinurique ) (Alkadi et al.2007)

• Troubles du rythme cardiaque, cécité, coma, mort

• I.M douloureuse, infirmité/nerf sciatique, (Mishra et al.2006; Alkadi et al.2007)

)8

Dérivés d’ artémisinine

• Destruction des jeunes parasites

circulant avant leur séquestration dans le

système micro vasculaire profond

9

Utilisation des dérivés d’artémisinine

10

Arthéméther(I.M)

Quinine(I.V)

DCD (%) 14 17 p=0,08

Coma

pas de différence Fièvre

Séquelles neurologiques

Elimination parasite Plus rapide -

Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001 Nov-Dec;95(6):637-50.

Arthéméther aussi efficace que quinine, moins d’effets secondaires (11 études, adultes, asie)

Utilisation des dérivés d’artémisinine

AS OMS faible endémie; 2°et 3°T grossesse

(Days N. et al .2007 Am. J. Trop. Med)

11

Artésunate(I.V)

Quinine(I.V)

DCD% 15 22 P=0,02

Réduction de 34,7% de la mortalité avec Artésunate

Artésunate mieux toléré que quinine (hypoglycémie)

(Dondorp A. et al.2005, The Lancet, SEQUAMAT)

Utilisation des dérivés d’ artémisinine

• Adjuvants dans les suspicions de sensibilitédiminuée à la quinine ( Asie du sud-est, Amazonie)

• Doxyxycline: 100mg/12H I.V / 7 jrs

• Clindamycine: 10 mg/Kg/8H I.V / 5 jrs

• contre indiqué chez les enfants et F.E

• Hors AMM

12

Utilisation des dérivés d’artémisinine (2)

• AQUAMAT, ( méta-analyse 11 C.S, 9 pays africains, )

Réduction de la mortalité chez enfants africains

(Dondorp et al.2010, The Lancet 2010)

• Artésunate I.V : traitement de choix pour le paludisme grave pour les enfants et adultes dans le monde.

(Sinclair D et al. 2011, the Cochrane Collaboration)13

Artésunate(I.V)

Quinine (I.V)

DCD %

8,5 10,9 P=0,0022

Traitement relais

14Trampuz A. et al.2003 Critical Care 2003, 7:315-323

Traitement symptomatique

15

• Ventilation artificielle - coma profond ( (CGS9)adulte, score de Blantyre 2 chez l’enfant)

Kenya (mannitol + agent osmotique: dimunition pression intracranienne

- œdème aigu du poumon

• Support hémodynamique (algid malaria), mortalitéélevée adultes et enfants

- remplissage vasculaire

(Days et al .2007 Am. J. Trop. Med. Hyg; Bruneel F et al. 2010 Plos ONE)

Traitement symptomatique

• Epuration extra-rénale (fréquent chez non immuns)

- hémodialyse

- hémofiltration continue

- surveillance de la glycémie

• Anticonvulsivants

- diazépam (Valium) 10 mg IV adulte, 0,15 mg/kg chez l’enfant

(phénobarbital (gardénal) /prévention: 3,5mg/kg)

(Days et al .2007 Am. J. Trop. Med. Hyg; Bruneel F et al. 2010 Plos ONE)

16

Prise en charge dans

les structures périphériques

17

Défis

27% d’accès graves diagnostiqués

18% de doses de charge de quinine dans 5% dextroses

appui et supervision nécessaires

18

Mars 2011

Artermisinine rectal

• Déploiement dans zones rurales précoce et efficace traitement précoce et efficace du paludisme,

• Stratégie pour atteindre cet objectif:

� Lieu d’administration

� Acceptation sociale et culturelle

19

Dérivés d’artémisine rectales

20

Artésunate et artésiminine éliminent plus rapidement le parasite que la quinine parentérale pendant les 1ères 24 heures de traitement

Gomes M. et al. 2008 BMC Infectious Diseases 2008, 8:39

Conclusion

900 000 accès palustre/ an, persistance

Mortelle même si bien traité

Inverser la tendance

Améliorer l’accès au diagnostique

Assurer un traitement prompt et correct des cas simples

21

Merci de votre aimable attention

22